Pochodne sulfonylomocznika

Leki te mogą być stosowane u chorych z eGFR >30 ml/min/1,73 m², jednak pod warunkiem częstszego monitorowania funkcji nerek. Niekiedy konieczne jest zmniejszenie dawki w celu uniknięcia hipoglikemii. Intensywna kontrola cukrzycy typu 2 przy użyciu gliklazydu o zmodyfikowanym uwalnianiu (MR – modificated release; badanie ADVANCE) spowodowała zmniejszenie progresji PChN do stadium 5 o 65%, mikroalbuminurii – o 9%, a makroalbuminurii – o 30%.²⁸

Tiazolidinediony

Pioglitazon może być stosowany nawet w zaawansowanej chorobie nerek (wg ChPL do eGFR >4 ml/min/1,73 m²), jako że jest metabolizowany głównie przez wątrobę.

Akarboza

Akarboza jest wydalana z moczem w stanie niezmienionym. Nie powinno się jej stosować u osób z eGFR <30 ml/min/1,73 m².

Insulina

Wykazano następujące korzyści z intensywnego leczenia insuliną: częściowe odwrócenie przerostu kłębuszków nerkowych i hiperfiltracji oraz opóźnienie rozwoju albuminurii.²⁹ W PChN mogą być stosowane wszystkie dostępne insuliny i analogi insulin.

Inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4)

Pacjenci z PChN mogą przyjmować sytagliptynę, saksagliptynę, wildagliptynę i alogliptynę, jednak przy obniżeniu eGFR <50 ml/min/1,73 m² konieczne jest zmniejszenie dawki. Nie dotyczy to linagliptyny, metabolizowanej przez wątrobę. Wykazano potencjalne działanie nefroprotekcyjne wszystkich inhibitorów DPP-4, przejawiające się zmniejszeniem albuminurii.³⁰

Agoniści glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1)

Liraglutyd, albiglutyd i dulaglutyd mogą być stosowane bez zmiany dawkowania w 2 i 3 stadium PChN. Eksenatyd i liksysenatyd wymagają zmniejszenia dawki przy eGFR wynoszącym 30-50 ml/min/1,73 m².³⁰ Wszystkie leki z tej grupy są jednak przeciwwskazane, gdy eGFR spadnie <30 ml/min/1,73 m². Podczas 16-tygodniowej terapii eksenatydem obserwowano istotne 24-godzinne zmniejszenie wydalania albumin z moczem.³⁰ Również liraglutyd stosowany przez 12 miesięcy wpłynął korzystnie na wielkość albuminurii pacjentów z cukrzycą i prawidłową funkcją nerek oraz z 2 stadium PChN.³⁰ W badaniu LEADER w 2016 r. liraglutyd znacząco zmniejszył liczbę epizodów nerkowych (zdefiniowanych jako: wystąpienie makroalbuminurii, zdwojenie stężenia kreatyniny w surowicy, spadek eGFR <45 ml/min/1,73 m², konieczność ciągłej dializoterapii, zgon w przebiegu choroby nerek). W grupie leczonej liraglutydem obserwowano 1,5 wydarzeń vs 1,9 wydarzeń/100 pacjentów/rok w grupie placebo, p=0,003).³¹

Inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2)

Inhibitorów SGLT2 zasadniczo nie stosuje się u pacjentów z eGFR <60 ml/min/1,73 m², przede wszystkim ze względu na zmniejszoną skuteczność.³⁰ Wiele badań klinicznych wskazuje na właściwości nefroprotekcyjne tej grupy leków. Dapagliflozyna, empagliflozyna i kanagliflozyna istotnie zmniejszają albuminurię. Mechanizm działania obejmuje normalizację stężenia chlorku sodu (NaCl) w plamce gęstej oraz obniżenie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego z następczym zmniejszeniem hiperfiltracji.³⁰ W badaniu EMPA-REG-RENAL empagliflozyna spowodowała znaczne zmniejszenie ACR u pacjentów z 2 i 3 stadium PChN; większy odsetek chorych z PChN w stadium 3 przesunął się z grupy z makroalbuminurią do tej z mikroalbuminurią, a z grupy z mikroalbuminurią – do tej z prawidłowym wydalaniem albumin z moczem.³²

Czekamy na wyniki kolejnych badań z udziałem inhibitorów DPP-4, analogów GLP-1 oraz inhibitorów SGLT2. Najbardziej znane to: CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study with Linagliptin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus), MARLINA (Efficacy, Safety and Modification of Albuminuria in Type 2 Diabetes Subjects with Renal Disease with Linagliptin), RENALIS (Renal Effects on DPP-4 Inhibitor Linagliptin in Type 2 Diabetes), CANVAS-R (A Study of the Effects of Canagliflozin [JNJ-28431754] on Renal Endpoints in Adult Participants with Type 2 Diabetes Mellitus), CREDENCE (Evaluation of the Effects of Canagliflozin on Renal and Cardiovascular Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy), ELIXIRS (Effects of Lixisenatide on the Renal System) oraz AWARD-7 (A Study Comparing Dulaglutide with Insulin Glargine on Glycemic Control in Participants with Type 2 Diabetes [T2D] and Moderate or Severe Chronic Kidney Disease [CKD]) – badanie oceniające skuteczność dulaglutydu w porównaniu z glarginą u pacjentów z cukrzycą typu 2 i PChN.

Kontrola ciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego w przebiegu cukrzycy to terapia zindywidualizowana mająca na celu optymalizację stosunku korzyści do ryzyka podczas jej stosowania.⁵ Optymalna kontrola ciśnienia tętniczego wpływa na opóźnienie rozwoju i progresji CChN oraz zmniejszenie śmiertelności. W badaniu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) wykazano 37% redukcję ryzyka mikroangiopatii, przy skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego (<144/82 mmHg).³³ W ostatnich latach trwa dyskusja o docelowych wartościach ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą. Przedstawiono je w tabeli 5.

Tabela 5. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą, rekomendowane przez towarzystwa naukowe