lek. Justyna Janocha-Litwin

dr n. med. Anna Szymanek-Pasternak

prof. zw. dr hab. n. med. Krzysztof Simon

Czynnik etiologiczny

Tężec (tetanus) jest chorobą bakteryjną wywoływaną przez Gram(+), bezwzględnie beztlenową laseczkę tężca Clostridium tetani. Do rozwoju i namnażania się wymaga więc warunków bezwzględnie beztlenowych, bez dostępu do tlenu atmosferycznego. Bakteria występuje jako saprofit w przewodzie pokarmowym (jelitach) zwierząt (głównie ssaków, np. koni, owiec, psów, kotów, szczurów, świni i kur) oraz powszechnie na całym świecie w glebie (gdzie przedostaje się wraz z odchodami zwierząt, głównie koni); jest ponadto obecna w zanieczyszczonej heroinie (lub innych substancjach psychoaktywnych).

Laseczka wytwarza neurotoksynę (tetanospazminę), tetanolizynę i fibrynolizynę. Tetanolizyna powoduje hemolizę erytrocytów oraz prowadzi do miejscowej martwicy tkanek. Tetanospazmina przedostaje się do tkanek wokół zranienia, następnie do narządów limfatycznych i innych tkanek drogą krwiopochodną. Wiąże się z połączeniami mięśniowo-nerwowymi, wnika do neuronów ruchowych i wędruje do rogów przednich rdzenia kręgowego lub jąder ruchowych nerwów czaszkowych aż do pnia mózgu. Tetanospazmina doprowadza do zablokowania zakończeń nerwowych w mechanizmie nieodwracalnego zablokowania wydzielania neurotransmiterów (kwas γ-aminomasłowy [GABA – γ-aminobutyric acid], glicyna) w strefie płytko aksonalnej neuronów ruchowych. Prowadzi to do stałego nadmiernego pobudzenia neuronów ruchowych, czego konsekwencją są napady skurczów/prężeń i wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. Ta utrata hamowania (tj. odhamowanie) komórek rogu przedniego i neuronów autonomicznych powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego, bolesne skurcze i powszechną niestabilność autonomiczną. Brak kontroli nerwowej nadnerczowego uwalniania katecholamin wywołanego przez toksynę tężcową skutkuje pobudzeniem układu sympatycznego, co objawia się poceniem, tachykardią i nadciśnieniem tętniczym.

Clostridium tetani wytwarza endospory (przetrwalniki) zlokalizowane na jednym z jej końców. Spory pozwalają na przetrwanie w trudnych warunkach atmosferycznych (zimno/ciepło); są też odporne na środki dezynfekcyjne. Mogą przetrwać nawet kilka do kilkuset lat. Nie da się ich wyeliminować ze środowiska, stąd niezwykle istotną rolę w zapobieganiu rozwinięciu się choroby odgrywają szczepienia, skuteczna profilaktyka po powstaniu rany oraz właściwe postępowanie po zranieniu. Przebycie choroby nie pozostawia odporności.

Epidemiologia

Choroba występuje u osób bez historii szczepień lub z niepełnymi szczepieniami przeciw tężcowi w przeszłości. Może też stanowić skutek niewłaściwej profilaktyki poekspozycyjnej po zranieniu. Większość przypadków tężca występuje w krajach rozwijających się Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Rocznie notuje się tam około 1 mln przypadków, z czego 300 000-500 000 chorych umiera (w krajach afrykańskich jest to druga po udarach przyczyna hospitalizacji na oddziałach neurologicznych). Wzrost zachorowań często następuje po katastrofach naturalnych, tj. tsunami czy trzęsieniu ziemi.

Każdy przypadek podejrzenia zakażenia i rozpoznania tężca w Polsce powinien być zgłaszany do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej zgodnie z wykazem chorób zakaźnych i zakażeń, które podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu na podstawie załącznika 1 do Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

W Polsce co roku zgłaszalność zachorowań i podejrzenia zachorowania na tężca sięga od kilkunastu do kilkudziesięciu przypadków. Liczba ta znacząco się zmniejszyła po wprowadzeniu w 1961 r. szczepień obowiązkowych w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) (jeszcze na początku lat 60. XX w. liczba zachorowań wynosiła >300 przypadków rocznie). W Polsce ostatni przypadek tężca noworodków zgłoszono w 1983 r.

Śmiertelność

Śmiertelność związana z tężcem sięga w krajach rozwijających się od 8 do 50%, natomiast w krajach wysoce cywilizowanych jest ona znacznie niższa. W postaci noworodkowej sięga 3-88%. U ozdrowieńców mogą utrzymywać się zaburzenia pamięci, deficyty intelektualne i niewielkie niedowłady.

Obraz kliniczny

Tężec to choroba zakaźna (wywołana przez czynnik infekcyjny), ale nie zaraźliwa (nie przenosi się z człowieka na człowieka). Jest zakażeniem przyrannym; wrota infekcji stanowi uszkodzona skóra. Na tężec najczęściej chorują osoby nigdy nieszczepione oraz szczepione w dzieciństwie, które nie otrzymywały dawek przypominających co 10 lat.

Czynniki ryzyka

Czynniki sprzyjające rozwojowi tężca:

• nieadekwatne szczepienia przeciw tężcowi lub ich nieotrzymanie
• uraz penetrujący (rany kłute, postrzałowe, złamania otwarte, niejałowe iniekcje domięśniowe i podskórne, pogryzienia przez zwierzęta, ukłucia przez owady)
• koinfekcja innymi bakteriami
• ciało obce w ranie
• miejscowe niedotlenienie
• zakażenie poporodowe u kobiet (wrotami są drogi rodne)
• immunosupresja.