Temat numeru
Podwójna terapia przeciwpłytkowa w udarze niedokrwiennym mózgu i przemijającym niedokrwieniu mózgu
Aktualne standardy i najczęstsze wątpliwości
dr hab. n. med. Kamil Chwojnicki
- W niniejszym artykule podjęto temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) jako narzędzia do wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego (IS – ischemic stroke) i przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu (TIA – transient ischemic attack). Przedstawiono wyniki prowadzonych w tym zakresie światowych badań z użyciem poszczególnych leków oraz opracowane na ich podstawie wytyczne
Terapia przeciwpłytkowa ma ugruntowaną pozycję w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu pochodzenia niekardiogennego i w prewencji wtórnej IS. Wcześnie wdrożona DAPT może być korzystna dla pacjentów z niewielkim udarem (MIS – minor IS) lub przemijającym atakiem niedokrwiennym. Dokładne wskazania, wybór leków, czas jej prowadzenia, a także ryzyko krwawienia pozostają jednak niepewne.
Przegląd badań klinicznych dotyczących udaru niedokrwiennego i przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu
Badania z klopidogrelem
Od niemal 20 lat są prowadzone badania poświęcone skuteczności DAPT w udarze niedokrwiennym (ostra faza i profilaktyka) oraz TIA. W badaniach klinicznych testowano leki przeciwpłytkowe z grupy inhibitorów P2Y12 w różnych kombinacjach.
CAPRIE i MATCH
Klopidogrel był pierwszym inhibitorem P2Y12 na rynku. Po raz pierwszy jego skuteczność została wykazana w badaniu CAPRIE, w którym porównano go z kwasem acetylosalicylowym pod względem zmniejszania częstości zdarzeń niedokrwiennych u pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową1. Po uzyskaniu wyników zarówno CAPRIE, jak i innych badań, w których analizowano terapię DAPT w chorobie wieńcowej, uzyskując również obiecujące rezultaty, zaprojektowano badanie MATCH2. Kryteriami włączenia były IS lub TIA przebyte w ciągu 3 ostatnich miesięcy oraz wywiad choroby wieńcowej, cukrzycy lub objawowej choroby tętnic obwodowych w ciągu 3 ostatnich lat. Wykluczono chorych w wieku <40 lat, a także z poważnymi chorobami współistniejącymi oraz zwiększonym ryzykiem krwawienia (ciężka niewydolność wątroby, aktywna choroba wrzodowa, koagulopatia). Randomizacją objęto łącznie 7599 uczestników, a po 18 miesiącach obserwacji nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między klopidogrelem z kwasem acetylosalicylowym (16%; n = 596) a placebo z klopidogrelem (17%; n = 636) w profilaktyce IS lub TIA. W grupie DAPT miało jednak miejsce znacznie więcej krwawień zagrażających życiu (3% vs 1%; p <0,0001).
MATCH było pierwszym dużym badaniem oceniającym DAPT zastosowaną u pacjentów z IS, a jego wyniki wykazały negatywny stosunek korzyści do ryzyka w profilaktyce wtórnej. Jako jedną z przyczyn niekorzystnego wyniku badań autorzy wskazali analizowanie...
