Rozwój organizacji wzrokowo-sensomotorycznych w pierwszych sześciu miesiącach życia

Rycina 1. Reguła stabilizacji i mobilności wg koncepcji Neurodevelopmental Treatment – Bobath (NDT-Bobath) i Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)

Umiejętności motoryczne kształtują się wg określonych praw rozwoju: cefalokaudalnego, zakładającego rozwój dziecka od głowy w kierunku stóp, oraz proksymalno-dystalnego, mówiącego o rozwoju od linii środka do części obwodowej. Warto wspomnieć również o regule stabilizacji i mobilności, na której opierają się koncepcje neurorozwojowe. Odnosi się ona też bezpośrednio do rozwoju umiejętności wzrokowych i zależności wzrokowo-posturalnych, takich jak izolowany ruch oczu czy stabilizacja głowy (ryc. 1).

Jak zatem należy rozumieć te zależności? Otóż dziecko, które zaczyna aktywnie oporować w podłoże przedramionami (dzieje się to od 6-8 tygodnia życia) podczas leżenia na brzuchu, czyli przeciwdziałać sile grawitacji, jednocześnie aktywizuje globalny wzorzec pchania. Efektem korzystania z tego wzorca jest przeniesienie pierwotnie zwiększonego obwodowo napięcia mięśniowego do centrum ciała. W tym czasie u dziecka obserwujemy symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS), który pozwala na doświadczenia w budowaniu symetrii względem linii środka. Warto zauważyć, że proces tworzenia symetrii w układzie wzrokowym jest ukończony w tym samym czasie. Trzymiesięczne dziecko zdobywa zatem umiejętność fiksacji obuocznej, na tym etapie rozwinięta jest też fuzja obrazów (drugi etap rozwoju widzenia obuocznego). W tym czasie dziecko nie powinno już zezować. Jednocześnie ręce dziecka są przygotowane do łączenia ich w osi ciała²⁹.

Podczas leżenia na brzuchu 3-4-miesięczne dziecko dzięki umiejętności pchania w podłoże stabilizuje obręcz barkową z wykorzystaniem przedniej ściany klatki piersiowej (stabilność). To stanowi doskonałą bazę dla rozwoju dysocjacji, czyli niezależnej pracy głowy względem barków (mobilność). Stabilna, dobrze kontrolowana i niezależnie poruszająca się głowa jest bazą dla rozwoju umiejętności wzrokowych w aspekcie funkcjonalnym, np. ruchy sakkadowe czy wodzenie (budowanie mobilności na stabilizacji).

Rycina 2. Aktywny podpór na przedramionach

Rycina 3. Nieaktywny podpór na przedramionach

Osłabiona stabilizacja obręczy barkowej często jest wynikiem nieprawidłowego napięcia mięśniowego, w konsekwencji którego powstaje niewłaściwa jego dystrybucja w ciele (zwiększone napięcie obwodowe) i obniża się jakość systemu podporowo-wyprostnego, czyli aktywnego podporu na przedramionach. Jakość ruchu jest również związana z siłą mięśni i wytrzymałością. Dzięki aktywnemu naciskowi dziecka na podłoże następuje integrowanie kolejnych funkcji wzrokowo-motorycznych. Podczas pchania w podłoże ustawia się miednica dziecka z tyłopochylenia do przodopochylenia (w późniejszym etapie rozwoju pozwala to na aktywny siad dziecka), jednocześnie rozwijają się konwergencja i umiejętność skierowania oczu do dołu (dzięki ustawieniu miednicy i pracy mięśni zginaczy, w tym mięśni brzucha). To sprzężenie w rozwoju fuzji, konwergencji, globalnego wzorca pchania jest bazą dla prawidłowej organizacji wzrokowo-motorycznej, w tym rozwoju koordynacji oko–ręka i rozwoju manipulacji u niemowląt. Dzieci, które słabo pracują przeciwko sile grawitacji, często korzystają z tylnej powierzchownej taśmy (TPT) mięśniowej (wyprostnej). Składa się ona z dwóch części – od palców do kolan i od kolan do brwi – i przebiega wzdłuż ściany kręgosłupa oraz tylnej płaszczyzny kończyn dolnych. Tylna powierzchowna taśma jest zintegrowana z pracą gałek ocznych i wspomaga funkcję wodzenia. Jest zdecydowanie silniejsza niż taśma powierzchniowa zgięciowa. W sytuacjach, w których dziecko głównie korzysta z TPT, np. w przypadku nieprawidłowego napięcia mięśniowego, często zatem odchyla głowę do tyłu, oczy podążają wtedy za głową, co znacząco utrudnia obuoczną fiksację ku dołowi w kierunku brzucha, a tym samym opóźnia rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej i manipulacji (ryc. 2 i 3)³⁰.

Należy również w tym miejscu wspomnieć o ostatnich elementach niezbędnych do rozwoju motorycznego, tj. o sile i wytrzymałości mięśni. Oba te parametry są istotne podczas nabywania umiejętności motorycznych i wzrokowych oraz bezpośrednio wpływają na jakość ruchu. U dzieci, u których obserwujemy obniżoną wytrzymałość mięśniową charakteryzującą się np. niską jakością ruchu, trudnościami w ssaniu piersi, nadmierną płaczliwością, często występuje nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego. Z obserwacji autorki wynika, że u dzieci mających osłabione napięcie centralne stwierdza się specyficzne zaburzenia akomodacji, w tym gorszą sprawność akomodacji i jej nieadekwatnie niską odpowiedź. Obserwacje autorki pokrywają się ze spostrzeżeniami innych badaczy, które głównie odnoszą się do dzieci niepełnosprawnych^31,32.

Kiedy podczas badania specjalista zauważa okresowe zezowanie po 3 miesiącu życia, trudności w nawiązywaniu kontaktu wzrokowego, osłabiony rozwój motoryczny, w tym rozwój manipulacji, koordynacji wzrokowo-ruchowej, wskazane są: ocena refrakcji po cykloplegii, odpowiedzi akomodacji (skiaskopia dynamiczna), fuzji (test 20Δ baza do skroni), ruchomości oczu, konwergencji, obecności zeza (cover test) oraz ocena funkcjonalna procesów wzrokowo-motorycznych.

Rycina 4. Chwytanie przeciwko sile grawitacji u 4,5-miesięcznego dziecka. Niemowlę aktywnie obciąża i wydłuża lewą stronę, dzięki czemu może swobodnie unosić i rotować prawą rękę i kierować ją w stronę zabawki

Kolejnym ważnym krokiem do chwycenia zabawki pod kontrolą wzroku jest nabycie umiejętności przenoszenia ciężaru ciała z jednej strony na drugą, dzięki czemu dziecko może wyciągnąć rękę podczas leżenia na brzuchu w kierunku zabawki, nie tracąc przy tym równowagi (4 miesiąc życia). Początkowo dziecko sięga siłą grawitacji – kładzie się na barku, który wydłużając się, przylega do podłoża (3 miesiąc życia). Wraz z poprawą umiejętności pchania w podłoże i rozwojem reakcji prostowania pojawia się sięganie przeciwko sile grawitacji w leżeniu z podporem na jednej ręce. Transfer środka ciężkości jest tym płynniejszy, im lepsze są świadomość i kontrola pracy mięśni w obrębie tułowia, większa siła i wytrzymałość mięśniowa. Przenoszenie ciężaru ciała stanowi bazę do rozwoju mechanizmów równoważnych i posturalnych, znacząco też ułatwia pracę rąk pod kontrolą wzroku (ryc. 4).

Na podstawie doświadczeń motorycznych dziecka organizuje się układ przedsionkowy i proprioceptywny. Wraz z dojrzewaniem układu wzrokowego poprawia się ostrość widzenia, a następnie rozwija się umiejętność akomodowania. Dzieje się to średnio od 4 miesiąca życia niemowlęcia. Dziecko jest gotowe, aby lepiej percypować przestrzeń dzięki możliwości dynamicznej pracy mięśnia rzęskowego i zdobytym umiejętnościom motoryczno-sensorycznym. W 5 miesiącu życia pojawia się świadome chwytanie pod kontrolą wzroku. Występuje ono jednak już dużo wcześniej w formie chwytania wzrokowego. Termin ten określa umiejętność utrzymania aktywnej fiksacji na bodźcu, często z dodatkową aktywną pracą ciała, np. dziecko w pozycji na brzuchu zaczyna bujać się w przód i tył, wpatrując się w zabawkę. Również na tym przykładzie widać silną determinantę wzrokową aktywizującą rozwój motoryczny. Następnie dziecko doskonali umiejętność wypuszczania przedmiotu z ręki, a śledząc go w przestrzeni, doskonali sprawność akomodacji.

W 6-7 miesiącu życia rozwija się widzenie stereoskopowe, które pociąga za sobą kolejne umiejętności motoryczne, tj. lokomocję i rozwijanie precyzji chwytu aż do uzyskania chwytu pęsetkowego i gestu wskazywania. Z doświadczenia autorki wynika, że dzieci, które mają niższą ostrość wzroku lub zaburzenia stereoskopii, zdecydowanie później zaczynają używać gestu wskazywania i korzystać z precyzyjnych sposobów chwytania przedmiotów. Później pojawia się również rotacja zewnętrzna w kończynie górnej, a także obserwuje się obniżone reakcje równoważne i czworakowanie.

W jaki sposób przełożyć wiedzę na temat rozwoju widzenia u dzieci w aspekcie integracji sensomotorycznej podczas praktyki okulistycznej?

Rycina 5. Wsparcie posturalne polegające na ustawieniu miednicy w przodopochyleniu, wydłużeniu TPT i zgięciu w stawach biodrowych

Rycina 6. Aktywizacja dziecka do linii środka

• Jeżeli zauważasz, że dziecko słabo fiksuje lub podczas fiksacji odgina głowę do tyłu, warto zmienić pozycję podczas badania. Często bodźcem do odginania głowy ku tyłowi jest trudność z utrzymaniem stabilizacji podczas siedzenia na kolanach u rodzica. Dotyczy to zarówno dzieci niesiedzących samodzielnie, jak i ze słabą kontrolą głowy. Zastosowanie tzw. wsparcia posturalnego, polegającego np. na „zebraniu” dziecka do linii środka (ryc. 5) ułatwi dziecku fiksację dzięki aktywizacji mięśni zgięciowych. Odginanie głowy do tyłu może wynikać również z zaburzeń akomodacji (tzw. wzrokowe reakcje obronne). Można też spróbować umieścić np. piłkę na brzuszku dziecka i zachęcić je do jej trzymania. Należy pamiętać, że ta pozycja będzie problematyczna dla dziecka, które ma trudności z dystrybucją napięcia mięśniowego. Harmonijnie rozwijające się 6-miesięczne niemowlę nie powinno mieć problemu z utrzymaniem obiema rączkami zabawki. Przy właściwej integracji sensomotorycznej dziecko powinno spojrzeć w dół, czyli w kierunku piłki (ryc. 6).
• Ważne, aby oceniać umiejętności wzrokowo-motoryczne w różnych pozycjach dziecka, dzięki czemu oszacujemy jego potencjał. Często bowiem dzieci niepełnosprawne nie są w stanie np. wyciągnąć ręki do zabawki czy fiksować wzroku na przedmiocie bez właściwego wsparcia posturalnego.
• Rozwój dystrybucji napięcia mięśniowego jest istotną wiadomością również dla okulistów czy ortoptystów. Autorka na podstawie obserwacji dzieci, u których występowały zaburzenia napięcia mięśniowego w pierwszym roku życia lub później, stwierdzała specyficzne zaburzenia akomodacji. W tej grupie pacjentów niewątpliwie zatem należy ocenić parametry akomodacji i oszacować, czy nie wymagają oni zastosowania wsparcia akomodacji w postaci korekcji okularowej.
• Terapia zarówno niemowląt, jak i starszych dzieci z zaburzeniami integracji sensomotorycznej i z osłabionymi umiejętnościami wzrokowymi (takimi jak brak płynnego wodzenia, obniżona sprawność ruchów sakkadowych czy akomodacji) zdaniem autorki powinna obejmować usprawnianie nie tylko samych parametrów wzrokowych, ale też funkcji wzrokowo-motorycznej. Ważne, aby w procesie ustalania rozpoznania ocenić, czy obserwowane opóźnienie psychoruchowe u dziecka jest determinowane przez nieprawidłowo dojrzewający układ wzrokowy, dotyczy procesów integracji sensomotorycznej czy ma inną przyczynę.
• U starszych dzieci rozwój i doskonalenie umiejętności sensomotorycznych opierają się na tych samych prawach i regułach neurofizjologicznych jak u niemowląt. Co więcej, często zaburzenia posturalne i/lub dotyczące integracji sensorycznej diagnozowane u starszych dzieci są konsekwencją nieprawidłowości zachodzących właśnie w pierwszych miesiącach życia.
• Podczas pracy diagnostyczno-terapeutycznej ze starszymi dziećmi, u których obserwuje się trudności w organizacji bodźców sensorycznych, np. z nadpobudliwością, trudnościami w koncentracji, opóźnionym rozwojem motorycznym, obniżonym lub wzmożonym napięciem mięśniowym czy problemami edukacyjnymi, warto pamiętać o zależnościach posturalno-wzrokowych. Dzieci, które mają problemy z utrzymaniem pozycji podczas badania, „zapadają się” w miednicy (ustawienie w tyłopochyleniu; ryc. 7A), aktywizują TPT i w konsekwencji unoszą brodę do góry oraz wysuwają głowę do przodu. Aktywizacja mechanizmu wyprostnego powoduje odruchową stabilizację gałek ocznych. Fakt ten jest istotny podczas oceny wyrównawczego ustawienia głowy u dziecka i funkcji motorycznych oka.
• Podczas aktywnej pracy TPT niezwykle trudno pracować swobodnie gałką oczną. W praktyce specjalista może obserwować trudności z utrzymaniem fiksacji czy płynnym wodzeniem. Właściwa pozycja znacząco ułatwi pracę wzrokową dziecku i badanie specjaliście. Można wykorzystać klin (ryc. 7B), dzięki któremu łatwiej można ustawić miednicę w pozycji pośredniej. Pozycja ta równoważy pracę TPT i w konsekwencji głowa ustawia się w osi ciała, a oczy funkcjonalnie są „zwolnione” z utrzymywania stabilizacji i mogą aktywnie pracować. Można ustalić odpowiednią pozycję poprzez aktywną pracę stóp (ryc. 8).

Rycina 8. Przybieranie odpowiedniej pozycji poprzez aktywną pracę stóp