Sympozjum leczenia raka pęcherza moczowego, listopad 2013, Tuluza, Francja

Rak pęcherza moczowego należy do nowotworów o poważnym rokowaniu. Postacie o najniższym zaawansowaniu (CIS, carcinoma in situ) ulegają klinicznej progresji i po około 10 latach u blisko 80 proc. chorych będzie to już postać raka inwazyjnego. Wystąpienie inwazji prowadzi z kolei do 50-proc. śmiertelności w ciągu 18 miesięcy od jej rozpoznania. Wprowadzenie chemioterapii adjuwantowej pozwoliło na opóźnienie nawrotu choroby o 8-12 miesięcy. Brak jednak ewidentnych danych z badań klinicznych, które pokazywałyby wpływ tego typu chemioterapii na wydłużenie przeżycia całkowitego. Zastosowanie chemioterapii na wcześniejszym etapie leczenia jako terapii neoadjuwantowej pozwala na poprawę przeżyć odległych (badanie fazy III Southwest Oncology Group z chemioterapią M-VAC).

W przypadku zaawansowanej choroby zastosowanie chemioterapii opartej o cisplatynę pozwala na uzyskanie blisko 45 proc. całkowitych remisji klinicznych. Niestety u prawie wszystkich chorych dochodzi do nawrotu choroby w ciągu dwóch lat. Podejmowane były próby stosowania II linii chemioterapii, ale ich efekty nie miały wpływu na wydłużenie przeżycia chorych. Nowe nadzieje wzbudzała winflunina, która wiążąc się z tubuliną w miejscu lub blisko miejsc wiązania alkaloidów Vinca hamuje jej polimeryzację w mikrotubule, zaburza dynamikę mikrotubuli, powoduje postępujące hamowanie tworzenia wrzeciona mitotycznego i w efekcie zatrzymanie mitozy komórek oraz obumarcie komórki przez apoptozę. Wstępne badania nad winfluniną doprowadziły do powstania badania III fazy – w grupie 370 chorych porównano skuteczność winfluniny w połączeniu z BSC (best supportive care) ze skutecznością BSC u chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego po niepowodzeniu chemioterapii opartej o cisplatynę.

W trakcie listopadowego sympozjum poświęconego terapii raka pęcherza moczowego, które odbyło się w Tuluzie we Francji, zaprezentowano uaktualnione dane dotyczące przeżycia chorych leczonych winfluniną. Mediana przeżycia chorych leczonych winfluniną wyniosła 6,9 miesiąca, a w przypadku chorych otrzymujących jedynie BSC 4,3 miesiąca (HR: 0,78; 95 proc. CI: 0,61 – 0,96; p = 0,0227), co wskazuje na 22-proc. redukcję ryzyka zgonu. Aktualnie terapia winfluniną po niepowodzeniu związków platyny jest rekomendowaną przez European Association of Urology terapią w II rzucie zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Należy jednak pamiętać, że skuteczność i bezpieczeństwo winfluniny nie zostało określone u pacjentów ze stanem sprawności (PS) ≥ 2.

Należy zaznaczyć, że trwają badania nad zastosowaniem winfluniny w innych nowotworach, w tym w raku piersi oraz niedrobnokomórkowym raku płuca. W 2013 roku ukazały się publikacje dotyczące wstępnych wyników tych badań.

Sympozjum SABCS (San Antonio Breast Cancer Symposium), grudzień 2013, San Antonio, USA

Liczba badań klinicznych, ale także badań o charakterze podstawowym, dotyczących zwłaszcza możliwości blokowania szlaków sygnałowych związanych z progresją raka piersi, rośnie lawinowo. W ciągu roku odbywa się kilkanaście konferencji i sympozjów międzynarodowych poświęconych tej problematyce. SABCS gromadzi corocznie – już od 37 lat – najwybitniejszych badaczy i klinicystów zajmujących się rozpoznawaniem i leczeniem raka piersi.

W tym roku pojawiło się szereg bardzo istotnych doniesień. Jedno z nich dotyczyło roli adjuwantowej terapii bisfosfonianami u kobiet z wczesnym rakiem piersi z grupy wysokiego ryzyka. Tego typu terapia bywa również stosowana w celu zmniejszenia ryzyka komplikacji kostnych u kobiet poddawanych długotrwałemu leczeniu inhibitorami aromatazy. Dotychczasowe badania przynosiły sprzeczne obserwacje. Dopiero obserwacja, że tego typu leczenie przynosi szczególną korzyść u kobiet, które biologicznie są w głębokiej menopauzie lub doszło do jej wywołania terapią hormonalną, pokazuje na synergistyczny związek bisfosfonianów ze środowiskiem hormonalnym. W tak analizowanej grupie terapia bisfosfonianami nie tylko zmniejsza ryzyko przerzutów do kości lub opóźnia ich występowanie, ale wpływa na wydłużenie przeżycia całkowitego, a także na redukcję ryzyka wystąpienia innych nowotworów w tej grupie pacjentek.

Jedna z najciekawszych sesji nosiła tytuł „Terapia miejscowa: czy mniej znaczy lepiej?”. Coraz wcześniejsze stadia, w których wykrywa się raka piersi i coraz bardziej spersonalizowane leczenie systemowe powodują, że podejmuje się na nowo dyskusję o rozległości leczenia chirurgicznego. Zaprezentowano konsensus Society of Surgical Oncology oraz American Society for Radiation Oncology, z którego jasno wynika, że jakkolwiek ujemny margines chirurgiczny wiąże się z optymalną kontrolą miejscową, to jego poszerzanie nie poprawia wyników, nawet w grupie pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi. Innym omawianym tutaj zagadnieniem było porównanie efektywności usunięcia węzłów wartowniczych oraz zabiegu oszczędzającego u chorych z przerzutami do węzłów pachy w porównaniu z pełną limfangiektomią pachową. Leczenie oszczędzające i adekwatne leczenie systemowe nie pogarszało odległych wyników w tej grupie chorych. Zaprezentowano również wyniki badania PRIME2 (Postoperative Radiotherapy In Minimum-risk Elderly), które próbowało odpowiedzieć na pytanie „Czy można odstąpić od pooperacyjnego napromieniania całego gruczołu piersiowego u wyselekcjonowanych pacjentek w podeszłym wieku, które otrzymają adekwatne leczenie systemowe?”. Wykazano, że radioterapia w niewielkim stopniu, ale istotnym statystycznie, zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej, ale pozostaje bez wpływu na odsetek wznów lokoregionalnych, przerzutów odległych i całkowitego przeżycia. W ciągu lat zmieniał się pogląd na leczenie lokoregionalne u chorych z pierwotnie uogólnionym rakiem piersi. Aktualnie zaprezentowane wyniki dwóch badań wskazują na brak poprawy rokowania u chorych poddawanych leczeniu miejscowemu, być może z wyjątkiem kobiet z rozsiewem ograniczonym do kości. W innych wypadkach może dojść nawet do progresji choroby po zastosowaniu tego typu leczenia.

Przez szereg lat uważano, że rak piersi nie należy do tzw. nowotworów immunogenicznych. Dopiero obserwacja o gorszym przebiegu klinicznym u chorych z immunosupresją doprowadziła do badań w tym zakresie. Przeanalizowano liczbę tzw. tumor-infiltrating lymphocytes u chorych na raka piersi w dwóch prowadzonych badaniach klinicznych (GeparQuattro oraz FinHER). Zwiększona liczba TILs korelowała z lepszą odpowiedzią na leczenie systemowe. Każdy wzrost TILs o 10 proc. powodował wzrost odsetka patologicznych kompletnych odpowiedzi (pCR) o 16 proc. Można wstępnie przyjąć, że odsetek tych komórek jest dobrym predykatorem odpowiedzi na leczenie neoadjuwantowe.

Dwa lata temu wyniki badania NeoALTTO pokazały, że podwójna blokada dróg sygnałowych w grupie pacjentek HER-2 dodatnich za pomocą jednoczesnej terapii trastuzumabem i lapatynibem poprawia znacząco odsetek chorych z pCR (29,5 proc. dla trastuzumabu, 24,7 proc. dla lapatynibu, 51 proc. dla kombinacji obu leków). Obecnie przedstawiono wyniki czteroletniej obserwacji, z której wynika, że chore, które uzyskały pCR osiągają znaczące wydłużenie czasu wolnego od progresji oraz przeżycia całkowitego, co potwierdza sensowność podwójnej blokady sygnałowej. W przyszłym roku spodziewane są wyniki kolejnego badania (ALTTO), które powinny ostatecznie uzasadnić skuteczność takiej strategii terapeutycznej.

Zaprezentowano także negatywne badanie z zastosowaniem kombinacji chemioterapii adjuwantowej z bewacyzumabem i następową terapią trastuzumabem. Dodanie leku antyangiogennego nie poprawiło wyników terapii. Innym negatywnym badaniem było ROSE/TRIO-012. W tym wieloośrodkowym badaniu fazy III stosowano ramucyrumab, rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy IgG I wiążące receptor VEGF2, w grupie chorych z HER-2 ujemnym rakiem piersi, z nieresekcyjną wznową miejscową lub rozsiewem.

Oba te badania pokazują brak, jak na razie, skuteczności terapii antyangiogennej w raku piersi.

Zaobserwowano, że u blisko 75 proc. chorych z przerzutowym rakiem piersi obecne są krążące komórki nowotworowe (CTCs, circulating tumor cells). W badaniu SWOG S0500 oceniano ich poziom przed leczeniem chemioterapią oraz po pierwszym jego cyklu. W przypadku nieobniżania się ich poziomu zmieniano rodzaj chemioterapii. Wstępne wyniki pokazują, że taktyka wymiany schematu chemioterapii nie poprawia wyników. Badanie pozwoliło jednak na potwierdzenie hipotezy, że obecność CTCs jest złym czynnikiem prognostycznym.