W zabiegu uczestniczył ośmioosobowy zespół, a operowali chirurg dziecięcy i chirurg onkolog prof. nadzw. dr hab. med. Jan Godziński oraz kardiochirurg dziecięcy z Medinetu, lek. med. Cyprian Augustyn. Stając do stołu operacyjnego, lekarze mieli wprawdzie precyzyjny plan zabiegu, ale musieli liczyć się z wieloma niewiadomymi. Trudno było np. przewidzieć, czy czop nowotworowy nie wrósł w ściany naczyń, co powodowałoby dodatkową trudność przy jego usunięciu. Pewne było natomiast, że nie uda się usunąć guza, oszczędzając nerkę lub choćby jej część – zasadnicze naczynia nerkowe były zajęte przez nowotwór.
Konieczny był rozległy dostęp operacyjny – bo w jednym polu musiały się znaleźć: serce, żyła czcza i nerkowa oraz sama nerka. Dziecko musiało być operowane w krążeniu pozaustrojowym. Problemem był fakt, iż guz zamykał światło żyły czczej dolnej. W tej sytuacji możliwe było założenie kaniuli żylnej tylko do żyły czczej górnej. Niestety, wiązało się to ze zmniejszeniem rzutu minutowego krwi przez maszynę płuco-serce. W celu zapewnienia maksymalnej ochrony narządów (głównie mózgu), temperaturę ciała pacjenta obniżono do 28°C.
– Mieliśmy pełną świadomość, jak ryzykowna jest sama operacja – mówi lek. med. Cyprian Augustyn. – Fragment skrzepliny mógł się urwać nawet podczas najmniejszych manipulacji na sercu i dużych naczyniach. Żeby usunąć bezpiecznie czop, musieliśmy zatrzymać serce.
Plan zakładał rozpoczęcie zabiegu od otwarcia klatki piersiowej i wyjęcia czopu ze skrzepliną z serca. Ten element przebiegł bez problemów. Następnym krokiem miało być usunięcie czopu z żyły czczej. Na tym etapie rozlegle, szerokim poprzecznym cięciem, otwarto brzuch. Operatorom zależało, żeby czas zatrzymania serca był jak najkrótszy, więc wkrótce po otwarciu brzucha serce zaczęło bić. Wtedy można było założyć poniżej żyły nerkowej drugą kaniulę żylną, żeby uzyskać większy spływ krwi, a co za tym idzie – należny rzut minutowy. Wówczas też zaczęto wygrzewać pacjenta.
– Hipotermia jest bronią obosieczną – tłumaczy Cyprian Augustyn. – Z jednej strony zwalnia metabolizm, chroniąc komórki organizmu, ale z drugiej – niekorzystnie wpływa na krzepliwość krwi. Dlatego podwyższyliśmy temperaturę pacjenta najszybciej, jak to było możliwe.
Kolejnym etapem było podwiązanie tętnicy nerkowej zajętej guzem nerki, dla zmniejszenia jej ukrwienia. Następnie wydzielono ją całkowicie, wraz z otaczającym ją krwiakiem i bez naruszenia pseudotorebki guza, tak że ostatnim połączeniem pomiędzy tym narządem a pacjentem była zajęta czopem nowotworowym żyła nerkowa. Żyłę czczą poniżej i powyżej ujścia żył nerkowych oraz przeciwległą żyłę nerkową zabezpieczono taśmami, aby móc zmniejszyć wypływ krwi przy wyjmowaniu czopa i wreszcie otwarto żyłę nerkową i częściowo czczą. Warto dodać, że wielkość zakrzepu była ogromna: zwykle żyła nerkowa w tym wieku ma około 1 cm średnicy, u wrocławskiego pacjenta czop nowotworowy rozciągał ją do 3,5 cm.
Po nacięciu żyły nerkowej i czczej olbrzymi zakrzep łatwo wysunął się z żyły czczej, a w końcowym momencie jakby wyskoczył z naczynia, wypychany ciśnieniem zalegającej w tym obszarze krwi.
Zeszycie żyły czczej i zakończenie krążenia pozaustrojowego oznaczały sukces pierwszej fazy leczenia. Teraz trzeba było poczekać na wyniki biopsji regionalnych węzłów chłonnych i wycinków, by ustalić dalszą strategię leczenia uzupełniającego.
Po zabiegu pacjent został poddany chemioterapii. Aktualnie chłopiec ma dobre wyniki, nie stwierdzono też przerzutów ani skutków ubocznych pozostawania w krążeniu pozaustrojowym, czyli np. deficytów neurologicznych. Zabieg został przeprowadzony z maksymalną protekcją. Statystycznie chłopiec ma 70 proc. szans na całkowite wyzdrowienie.
– Wyniki leczenia dzieci z nerczakami są zaskakująco dobre – dodaje prof. Godziński. – Oczywiście, jeśli zdąży się na czas z diagnozą i terapią.
– Technicznie z mojej strony to był prosty zabieg – twierdzi Cyprian Augustyn, który po raz pierwszy miał do czynienia z podobnym przypadkiem. – Najtrudniejsze, ale i kluczowe dla powodzenia tego zabiegu, było opracowanie krok po kroku każdej czynności, bo najmniejszy błąd, np. w technice podłączania krążenia pozaustrojowego oraz jego prowadzeniu, mógł się źle skończyć – dodaje.