Prof. dr hab. med. Andrzej Kawecki

Głównym tematem dyskusji i niepokoju w środowisku lekarskim jest pakiet kolejkowy i onkologiczny. Nie wyczerpuje on jednak problemów, które pojawiły się w bieżącym roku. Wśród nich niejako pochodną pakietu stanowi zmiana wyceny hospitalizacji do radioterapii. W ostatnich latach podkreślano, i słusznie, problem, jakim są nieuzasadnione hospitalizacje w trakcie napromieniania, których przyczyną jest jedynie miejsce zamieszkania chorego, odległe od ośrodka onkologicznego, co uniemożliwia prowadzenie radioterapii w trybie ambulatoryjnym. W ferworze dyskusji na ten temat pojawiły się osobliwe głosy, czasem osób, które trudno nazwać ekspertami, sugerujące, że hospitalizacja do radioterapii jest w ogóle zbędna, a napromienianie w 99 proc. (sic!) przypadków może i powinno być prowadzone ambulatoryjnie. Siła, a może atrakcyjność takiego przekazu, zapewne stała się przyczyną zaskakującej środowisko onkologów radioterapeutów decyzji radykalnie zmieniającej wycenę hospitalizacji chorych w trakcie napromieniania. Otóż hospitalizacja została zrównana cenowo z zakwaterowaniem typu hostelowego, na poziomie 3 punktów dziennie. Oznacza to kwotowo 156 zł, co stanowi praktycznie trzykrotną redukcję wyceny w porównaniu z poprzednimi latami. Taka sytuacja automatycznie przekłada się na drastyczny spadek przychodów ośrodków onkologicznych, co jest szczególnie odczuwalne w tych największych, realizujących na szeroką skalę złożone procedury leczenia skojarzonego.

Jak jest z tą hospitalizacją do radioterapii w rzeczywistości? Medyczne wskazania dotyczą kilku grup chorych. Są to bez wątpienia chorzy kwalifikowani do agresywnego leczenia skojarzonego (jednoczesna chemioradioterapia), chorzy z wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (przykładowo istotna część przypadków guzów ośrodkowego układu nerwowego), pacjenci obciążeni ciężkimi chorobami współistniejącymi oraz chorzy, u których wystąpiły nasilone powikłania już w trakcie napromieniania. Sumarycznie, to zdanie nie tylko moje, ale również wielu doświadczonych kolegów, dotyczy to 25-30 proc. wszystkich napromienianych chorych. Wymagają oni intensywnego leczenia wspomagającego, ukierunkowanego leczenia z powodu powikłań oraz stałego, często intensywnego nadzoru medycznego. Dochodzą do tego bezpośrednie koszty obsługi chorego, czyli wyżywienie itd. I na to ma wystarczyć 156 zł dziennie. Przepraszam, wycena dopuszcza dodatkowe 3 punkty dziennie w przypadku wystąpienia odczynów o nasileniu G3. To i tak śmiesznie mało dla chorego wymagającego ukierunkowanej antybiotykoterapii, czasem czynników wzrostu i szeregu innych leków, o kosztach intensywnego nadzoru pielęgniarskiego nie wspominając. Zaś całość leczenia wspomagającego, mającego na celu właśnie niedopuszczenie do wystąpienia nasilonych powikłań pozostaje na poziomie 3 punktów, czyli 156 zł.

Szczególnie jaskrawym przykładem nielogiczności i bezzasadności obowiązującej obecnie wyceny jest jednoczesna chemioradioterapia. Metoda ta została szeroko wprowadzona do schematów terapeutycznych w latach 90. ubiegłego wieku i obecnie jest postępowaniem z wyboru w wielu miejscowo zaawansowanych nowotworach, do których zalicza się płaskonabłonkowe raki narządów głowy i szyi, raki płuca, raki szyjki macicy czy raki kanału odbytu. Chemioradioterapia cechuje się skutecznością, ale również skutkuje wysokim, nieporównywalnie wyższym niż w wyłącznej radioterapii, ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, które przekładają się na chorobowość i śmiertelność zależną od leczenia. W minionych latach opracowano schematy leczenia wspomagającego redukujące ryzyko tych niekorzystnych zjawisk, niemniej stanowią one niezmiennie istotny problem kliniczny, pomimo że indeks terapeutyczny uległ znaczącej poprawie. Całość postępowania wspomagającego i leczenie powikłań jest procesem w każdym zakresie kosztochłonnym. Przez lata środowisko onkologiczne postulowało, aby jednoczesna chemioradioterapia stanowiła procedurę wydzieloną i wycenianą na poziomie uwzględniającym rzeczywiste koszty leczenia. Pozostało to niestety bez echa. I w tej chwili na leczonego agresywnie tą metodą chorego ośrodek otrzymuje 156 zł (równowartość zakwaterowania hostelowego), co nie pokrywa nawet części kosztów, które są zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej generowane.

Sytuacja taka uderza przede wszystkim w duże, interdyscyplinarne ośrodki, w których chorzy agresywnie leczeni stanowią znaczący odsetek wszystkich poddawanych radioterapii. Przychody oddziałów radioterapii niejako „z automatu” spadają do poziomu około 30 proc. w porównaniu z ubiegłym rokiem. Konsekwencje tej sytuacji nietrudno przewidzieć. Nie może mieć ona wpływu na zachowanie standardu leczenia chorych zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej, a więc ośrodki w szybkim tempie będą generować znaczące straty finansowe. Trudno oczekiwać, aby wyrównało je „uwolnienie” limitów, ograniczane biurokratycznymi wymogami funkcjonowania karty DiLO.