dr n. med. Agata Wawrzyniak

dr hab. n. med. Bolesław Kalicki

Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych u dzieci. Może rozwinąć się w każdym wieku, aczkolwiek u większości chorych pierwsze objawy pojawiają się przed ukończeniem 5 roku życia¹. Ze względu na odmienny przebieg kliniczny oraz ograniczone metody diagnostyczne astma wczesnodziecięca stanowi odrębny, trudny problem w praktyce klinicznej.

Przebieg kliniczny astmy u małych dzieci jest inny niż u dorosłych. Różnice te uwarunkowane są odmienną budową anatomiczną dróg oddechowych oraz niedojrzałością układu immunologicznego. Zmniejszona przewodność oskrzeli i zmniejszona sprężystość płuc sprzyjają rozwojowi obturacji dróg oddechowych. Dodatkowo niewystarczająco rozwinięta wentylacja oboczna, spowodowana niedoborami porów Kohna i kanałów Lamberta, predysponuje do częstszego występowania niedodmy². Dlatego też jednym z najczęstszych objawów astmy u małych dzieci są nawracające epizody obturacyjnego zapalenia oskrzeli w przebiegu zakażeń wirusowych dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym w tej grupie wiekowej oprócz typowych dla obturacji zjawisk osłuchowych, jakimi są świsty, mogą wystąpić furczenia, spowodowane hipersekrecją gruczołów śluzowych.

Mimo stosowania leków pozwalających kontrolować przebieg choroby astma w wieku dziecięcym wpływa na gorszą czynność płuc w późniejszych latach. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Tagiyevą i wsp.³ udowodniono, że astma u dzieci predysponuje do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w starszym wieku. Dlatego też tak istotne jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie każdego zaostrzenia. Ocena ciężkości zaostrzenia może być szczególnie trudna u niemowląt z powodu braku umiejętności zgłaszania przez tych pacjentów odczuwanego dyskomfortu oddechowego. Dodatkowo badanie podmiotowe dziecka opiera się głównie na informacjach o objawach przekazanych przez opiekunów. Udowodniono, że aż 85% rodziców dzieci, u których obiektywnie potwierdzono obecność kaszlu nocnego (nagranie wizualno-głosowe), nie zauważyło tego objawu⁴.

Zgodnie z raportem Global Initiative for Asthma (GINA) z 2020 roku osiągnięcie kontroli astmy jest jednym z najważniejszych elementów leczenia⁵. Pomocna w tym jest dwustopniowa ocena kontroli choroby związana z:

• obecnością objawów astmy w ciągu ostatnich 4 tygodni (tab. 1A) – odnosi się do określenia aktualnego stanu pacjenta poprzez ocenę nasilenia objawów astmy i aktywności życiowej
• obecnością czynników ryzyka złej kontroli w przyszłości (tab. 1B) – odnosi się do prawdopodobieństwa wystąpienia zaostrzeń astmy, działań ubocznych stosowanego leczenia czy stopniowego pogarszania się wskaźników wentylacji.

Równocześnie eksperci GINA podkreślają, że ryzyko zaostrzenia astmy istnieje nawet w przypadku dobrej kontroli choroby.

Tabela 1. Kontrola astmy według GINA 2020

Zaostrzenie astmy u dziecka do ukończenia 5 roku życia definiowane jest jako ostre lub podostre pogorszenie kontroli objawów, wywołujące niepokój lub stwarzające zagrożenie, wymagające wizyty u lekarza albo podania glikokortykosteroidów (GKS) ogólnie⁵. Zaostrzenie może rozwijać się stopniowo (np. w przebiegu infekcji dróg oddechowych) bądź wystąpić nagle (np. po ekspozycji na alergen).

Ocena ciężkości zaostrzenia

Do oceny ciężkości zaostrzenia astmy stosuje się różne skale. International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) podaje szczegółowe kryteria zaostrzenia na podstawie objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych (tab. 2)⁶. W praktyce klinicznej skala ta jest jednak rzadko używana ze względu na konieczność wykonania badań dodatkowych, które nie zawsze są dostępne w praktyce ambulatoryjnej.

Tabela 2. Stopnie zaostrzenia astmy według ICON

Prawidłowa ocena ciężkości zaostrzenia warunkuje wybór dalszego postępowania z chorym. Dlatego też narzędzia do jej pomiaru powinny być proste, oparte na ocenie klinicznej. Kryteria te spełniają skale opracowane przez GINA oraz zaproponowane przez 5 polskich towarzystw naukowych: Polskie Towarzystwo Pneumonologii Dziecięcej, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Alergologiczne i Polskie Towarzystwo Pediatryczne (KOMPAS POZ)⁷.

Według polskich wytycznych, zawartych w dokumencie KOMPAS, stopień ciężkości zaostrzenia astmy ocenia się na podstawie:

• badania podmiotowego: oceny świadomości/wysiłku oddechowego/mowy
• badania przedmiotowego: obecności świstów i sinicy lub ich braku
• pomiaru SaO₂ oraz częstości rytmu serca (tab. 3).