Tabela 3. Szczepienia osób z bliskiego otoczenia pacjenta onkologicznego – strategia kokonu

Rodzeństwo powinno być szczepione zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień, a do przeciwwskazanych należy jedynie doustna szczepionka przeciw polio (OPV)^8,12. W sytuacji gdy pacjent onkologiczny mieszka z niemowlętami szczepionymi przeciw rotawirusom, zaleca się, aby przez 4 tygodnie unikał bezpośredniego kontaktu z pieluszkami niemowlęcia ze względu na wydalanie wirusa wraz ze stolcem^8,12. Biorąc pod uwagę ryzyko, jakie niesie ze sobą wirus ospy wietrznej u osób w immunosupresji, wszyscy domownicy, którzy nie chorowali w przeszłości na ospę lub u których poziom przeciwciał jest niski, powinni zostać zaszczepieni. Izolacja po szczepieniu wskazana jest tylko w przypadku wystąpienia po nim wysypki, do czasu ustąpienia zmian skórnych¹². Szczepienie przeciw grypie rekomendowane jest wszystkim członkom rodziny każdego roku przed rozpoczęciem sezonu grypowego¹¹. W związku z obecną sytuacją pandemiczną priorytetem jest zaszczepienie wszystkich osób z bliskiego otoczenia pacjenta przeciw chorobie koronawirusowej 2019 (COVID-19 – coronavirus disease 2019) wywoływanej zakażeniem koronawirusem ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)¹³.

Szczepienia przeciw SARS-CoV-2 u pacjentów onkologicznych

Dane na temat przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 u dzieci z rozpoznaniem choroby nowotworowej nie są jednoznaczne w przeciwieństwie do informacji dotyczących tej infekcji u dorosłych pacjentów onkologicznych¹⁴. Wyniki większości badań sugerują większą śmiertelność i wyższą liczbę powikłań u tych pacjentów, a także częstszą potrzebę wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19¹³. Według najnowszych doniesień zarówno długotrwałe stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów, jak i chemioterapia wielolekowa stanowią czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19^13,15.

Biorąc pod uwagę coraz większą liczbę przypadków COVID-19 wśród dzieci, a także częste hospitalizacje i kontakt z personelem medycznym, co wiąże się z ryzykiem transmisji SARS-CoV-2, pacjenci oddziałów onkologii dziecięcej stają się grupą priorytetową, u której w pierwszej kolejności powinno się wykonywać szczepienia ochronne przeciw COVID-19^13,15.

Obecnie trwa badanie kliniczne II fazy (NCT04895982), którego przedmiotem jest ocena profilu bezpieczeństwa i immunogenności szczepionki mRNA (Pfizer) u pacjentów w immunosupresji po przeszczepieniu narządów lub komórek hematopoetycznych (2-18 lat)¹³. We wnioskach z badania klinicznego z udziałem osób dorosłych z rozpoznaniem choroby nowotworowej podkreślono wysoką immunogenność i bardzo dobrą tolerancję szczepionki¹⁴. W ostatnim czasie Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology, mając na uwadze specyfikę grupy pacjentów oddziałów onkologii dziecięcej, zatwierdziło szczepienia BNT162b2 (preparat Comirnaty firmy Pfizer/BioNTech) oraz mRNA-1273 (preparat Spikevax firmy Moderna) do stosowania u młodzieży między 12 a 17 rokiem życia, a dodatkowo BNT162b2 u dzieci w wieku 5-11 lat¹⁶. Zaobserwowano gorszą odpowiedź na szczepienie u pacjentów, którzy otrzymali terapię przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD20, pozostających w głębokiej hipogammaglobulinemii oraz limfopenii¹⁴.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do szczepienia pozostają ciężka reakcja alergiczna oraz wstrząs anafilaktyczny¹⁴, natomiast nie wykazano związku z wcześniejszą reakcją alergiczną na stosowanie preparatów asparaginazy, będących elementem leczenia onkologicznego, dlatego również w tej grupie nie jest konieczna premedykacja lekami antyhistaminowymi¹⁷.

Szczepienia a nowe terapie w onkologii dziecięcej

W ostatnich latach nastąpił rozwój rewolucyjnych metod terapeutycznych i immunoterapii, których wyniki są bardzo obiecujące, szczególnie dla pacjentów z nowotworami hematologicznymi z komórek B, opornymi na konwencjonalne leczenie, a także dla osób ze wznową choroby^2,4. Jedną z nich jest terapia limfocytami T z chimerycznym receptorem antygenowym (CAR-T – chimeric antigen receptor T-cell therapy). Dotychczas nie zostały opublikowane wytyczne odnośnie do szczepień u pacjentów, u których zastosowano CAR-T. Ryzyko infekcji w tej grupie chorych jest jednak bardzo duże ze względu na zarówno chorobę podstawową, jak i poprzedzające nieskuteczne terapie immunosupresyjne, przedłużającą się hipogammaglobulinemię i cytopenię¹⁸. Bezpośrednio przed rozpoczęciem CAR-T należy wstrzymać się od szczepień, z wyjątkiem: szczepienia przeciw grypie w okresie epidemicznym, przeciw pneumokokom (ze względu na ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej), a także przeciw WZW B¹³. Po zakończeniu terapii szczepienia zarówno żywymi, jak i atenuowanymi szczepionkami powinny zostać wdrożone po ustąpieniu deplecji limfocytów B¹⁹.

Przeciwwskazania do szczepień u pacjentów onkologicznych

Nie rekomenduje się podawania pacjentom onkologicznym szczepionki przeciwko gruźlicy ze względu na jej wysoką reaktywność¹⁰. Poza tym przeciwwskazania do szczepień są spójne z tymi dla zdrowej populacji pediatrycznej. Bezwzględnym i trwałym przeciwwskazaniem jest wstrząs anafilaktyczny po uprzednim podaniu szczepionki, natomiast czasowym – ostra infekcja z gorączką¹⁰.

Podsumowanie

Szczepienia u pacjentów oddziałów onkologii dziecięcej oraz ozdrowieńców są kluczowym elementem profilaktyki i prewencji ciężkich powikłań infekcyjnych. Chociaż temat immunizacji dzieci w immunosupresji może budzić wątpliwości, nie należy odraczać szczepień bez jednoznacznych przeciwwskazań. W dobie ruchów antyszczepionkowych szczególnie ważna jest też edukacja rodziców i opiekunów, którzy często niesłusznie obawiają się rewakcynacji po zakończonym leczeniu onkologicznym. Na każdym etapie terapii należy podkreślać konieczność przeprowadzania szczepień u osób z bliskiego otoczenia w celu stworzenia tzw. kokonu ochronnego dla pacjenta.