Wprowadzenie

Rola wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus) w rozwoju zmian przed- i nowotworowych szyjki macicy, okolicy anogenitalnej, głowy i szyi oraz innych jest od lat niekwestionowalna¹. W latach 70. ubiegłego stulecia po raz pierwszy wysunięto hipotezę o onkogennym potencjale tego wirusa. Wraz z upływem czasu pojawiały się coraz liczniejsze doniesienia o różnych genotypach HPV, ich charakterystyce oraz mechanizmach odpowiedzialnych za inicjowanie zakażeń i rozwoju nowotworów^2-6. Klinicyści i badacze poszukują coraz bardziej skutecznych metod badań przesiewowych, opcji terapeutycznych w zakażeniu HPV, ale przede wszystkim szczepionki, o której wiemy, że jest jednym z największych osiągnięć zdrowia publicznego⁷. Do tej pory w pełni zsekwencjonowano ponad 200 typów HPV^8-10. Badanie typów wirusów stanowi podstawę skriningu w kierunku raka szyjki macicy opartego na genotypowaniu HPV^11,12, leczenia zakażeń HPV oraz stosowania szczepionek przeciwko HPV¹³, a w przyszłości być może przysłuży się opracowaniu nowych, wysoce spersonalizowanych szczepień profilaktycznych i terapeutycznych.

Według najnowszych danych do zakażenia tym wirusem dochodzi u ponad 90% osób w pewnym momencie życia, co sprawia, że patogen ten jest niezwykle rozpowszechniony w populacji ogólnej¹⁴. W przypadku infekcji szyjki macicy wirusy wnikają do komórek warstwy podstawnej nabłonka, powodując miejscowe zakażenie, które u wielu kobiet ma charakter przejściowy. Jednak przetrwałe zakażenie obserwujemy u 10-20% pacjentek z wykrytym HPV^15-17. W literaturze podano konkretne czynniki i mechanizmy ochronne przed przetrwałym zakażeniem; są to: limfocyty T CD4+ swoiste dla peptydu E7¹⁸, przeciwciała śluzówkowe i ogólnoustrojowe (surowicze) przeciwko wybranym antygenom HPV, miejscowe i ogólnoustrojowe przeciwciała IgA i IgG swoiste dla HPV oraz przeciwciała szczepionkowe (IgA, IgG)¹⁹.

Dzięki przyspieszeniu badań przesiewowych, standaryzacji i poprawie jakości próbek cytologia na podłożu płynnym (LBC – liquid-based cytology) zastąpiła konwencjonalny wymaz cytologiczny w krajach rozwiniętych^8,20. Ponadto pobrany w ten sposób wymaz może być jednocześnie badany na obecność materiału genetycznego HPV i dodatkowo oceniany pod kątem oznaczenia typu wirusa i jego stopnia metylacji^8,21-23. Odbywa się to poprzez amplifikację kwasów nukleinowych metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) lub techniki amplifikacji sygnału. W coraz większej liczbie programów przesiewowych zaleca się stosowanie samodzielnych testów w kierunku wysokoonkogennych typów HPV (HPV HR – high-risk human papillomavirus) zamiast cytodiagnostyki opartej na LBC. Według aktualnych danych, prezentowanych m.in. w czasopiśmie „Journal of the National Cancer Institute”, wartość dodana tzw. co-testingu (test HPV połączony z LBC) w stosunku do samodzielnego testu HPV w wykrywaniu wczesnego raka szyjki macicy dotyczy niezwykle małej liczby kobiet²⁴. Polska jest jednak krajem, w którym panuje silne przywiązanie do konwencjonalnej cytologii, a wysokie koszty diagnostyki molekularnej niestety ograniczają jej dostępność w naszych warunkach. Jak dotąd testy w kierunku HPV nie zostały włączone do krajowego programu badań przesiewowych. Częściej są stosowane w ramach prywatnego skriningu oportunistycznego.

W 2018 roku na całym świecie odnotowano 570 000 nowych przypadków raka szyjki macicy i 310 000 zgonów z powodu tego nowotworu²⁵. Z kolei w 2020 roku raka szyjki macicy wykryto aż u 604 000 kobiet, a 342 000 umarło z jego powodu. Autorzy tej analizy stwierdzili, że rak szyjki macicy był najczęściej rozpoznawanym nowotworem w 23 krajach i główną przyczyną zgonów z powodu raka w 36 krajach²⁶. Z danych opublikowanych w październiku 2021 roku wynika, że w Polsce co roku rak szyjki macicy rozpoznawany jest u 3862 kobiet, a 2137 umiera na tę chorobę. Co więcej, jest to trzecia najczęstsza przyczyna zgonów z powodu raka wśród kobiet w wieku 15-44 lat w Polsce, a 88,1% inwazyjnych nowotworów szyjki macicy przypisuje się genotypom HPV 16 lub 18²⁷. Dane te pochodzą z finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy skierowanego do kobiet w wieku 25-59 lat, które w ciągu ostatnich 2 lat nie wykonywały cytologii i nie były leczone z powodu raka szyjki macicy²⁸. Trudno oszacować zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy wśród Polek w nadchodzących latach, ponieważ odsetek kobiet poddających się badaniom przesiewowym drastycznie spadł podczas pandemii COVID-19²⁹, a ponadto nie dysponujemy danymi z tzw. skriningu oportunistycznego prowadzonego z finansowania prywatnego.

Celem niniejszego badania jest identyfikacja genotypów HPV w obserwowanej populacji. Ponadto poszukiwaliśmy najbardziej czułego i swoistego testu do oceny częstości występowania zmian śródnabłonkowych dużego stopnia (HSIL). Być może w przyszłości możliwe będzie walidowanie programów badań przesiewowych i planowanie diagnostyki zmian przednowotworowych szyjki macicy w sposób najbardziej korzystny dla pacjentek, a także opłacalny pod względem ekonomicznym.

Materiały i metody

Plan badania

Jest to prospektywne, trwające 48 miesięcy, nierandomizowane badanie pilotażowe z udziałem kobiet, które zgłaszały się do indywidualnego specjalistycznego gabinetu lekarskiego w latach 2018-2022. Wszystkim badanym (n = 2969) zaproponowano wykonanie LBC i genotypowania HPV, ale to one podejmowały decyzję dotyczącą zakresu przeprowadzonych badań. Wszystkie pacjentki z grupy badanej poddano testom diagnostycznym weryfikującym nieprawidłowe wyniki LBC, podejrzany obraz kliniczny szyjki macicy lub obecność onkogennego genotypu HPV za pomocą biopsji celowanej szyjki macicy. Zgodnie z klasyfikacją Bethesda za nieprawidłowe wyniki LBC uznano:

• atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym charakterze (ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance)
• atypowe komórki nabłonka gruczołowego (AGC – atypical glandular cells)
• zmiany śródnabłonkowe małego stopnia (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion)
• atypowe komórki nabłonkowe, w których nie można wykluczyć zmian dużego stopnia (ASC-H – atypical squamous cells – cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion)
• zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion)
• raka szyjki macicy.

Wizualna ocena szyjki macicy została przeprowadzona przez doświadczonego kolposkopistę z co najmniej 15-letnim doświadczeniem.

Rycina 1. Rozkład wykonanych badań: LBC, genotypowania HPV i biopsji szyjki macicy

Na rycinie 1 przedstawiono rozkład wykonanych badań w grupie badanej: LBC, genotypowania HPV i biopsji szyjki macicy. Protokół badania o numerze 540/22 został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Do badania włączono pacjentki spełniające następujące kryteria:

• wiek powyżej 18 lat
• osoby niebędące w ciąży i w połogu
• wyrażające zgodę na proponowaną diagnostykę chirurgiczną w przypadku wskazań i ewentualne następowe leczenie chirurgiczne.

Kryteria wyłączenia obejmowały:

• odmowę ewentualnego leczenia śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (SIL – squamous intraepithelial lesion)
• brak technicznych możliwości wykonania badania.

Pobieranie próbek i postępowanie z nimi

Genotypowanie HPV i LBC