Techniki relaksacyjne oraz związane z terapią poznawczo-behawioralną stanowią leczenie pierwszego rzutu w przypadku bezsenności, często okazują się jednak niewystarczające. Niebenzodiazepinowe leki nasenne są dobrą opcją terapeutyczną, ale głównie w leczeniu bezsenności krótkotrwałej (do miesiąca) o typie zaburzeń zasypiania i utrzymania snu. Leki przeciwdepresyjne o komponencie nasennej są klinicznie preferowane w długoterminowej terapii bezsenności, jednak działają przede wszystkim w zakresie trudności z utrzymaniem snu.

Definicja bezsenności

Bezsenność określa się jako utrzymujące się trudności z zasypianiem i zachowaniem ciągłości snu (przy zapewnieniu odpowiednich warunków do spania), czego konsekwencją jest skrócenie czasu snu i zaburzenie funkcjonowania w ciągu dnia o różnym obrazie (np. pod postacią trudności z koncentracją uwagi czy drażliwego nastroju). Rozróżnia się bezsenność ostrą i przewlekłą – punktem odcięcia między nimi są 3 miesiące¹.

Bezsenność niewątpliwie stanowi bardzo częsty problem kliniczny, przy czym od 6 do 10% osób z populacji ogólnej spełnia kryteria bezsenności, a nawet do ok. 50% może doświadczać jakichkolwiek jej objawów². Adekwatne postępowanie z bezsennością powinno być zatem wpisane w praktykę ogólnomedyczną, a nie tylko psychiatryczną.

Uwagi wstępne

Terapia szyta na miarę wymaga dobrze skrojonej diagnozy. Dlatego też należy wziąć pod uwagę ramy określone przez definicję i kryteria zaburzenia z bezsennością. Ponadto warto rozważyć następujące kwestie:

1. W samej definicji bezsenności zwraca uwagę subiektywność zgłaszanych objawów (zarówno dotyczących samego snu, jak i dysfunkcji w ciągu dnia). Co do zasady nie jest konieczne przeprowadzenie dodatkowej diagnostyki obiektywizującej dolegliwości, niemniej może ona być niejednokrotnie przydatna. Minimalnym wymiarem badań dodatkowych jest zastosowanie kwestionariusza (np. Ateńskiej Skali Bezsenności [AIS – Athens Insomnia Scale] jako narzędzia przesiewowego albo Skali Nasilenia Bezsenności [ISI – Insomnia Severity Index] do oceny ciężkości objawów) bądź dziennika snu przez co najmniej 2 tygodnie³.
2. Konsekwencje bezsenności w ciągu dnia mogą do złudzenia przypominać epizod depresyjny, a zarazem zaburzenia snu stanową jedno z kryteriów dużej depresji⁴. Ta dwukierunkowa zależność wymaga szczegółowej oceny klinicznej. Należy również wykluczyć współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych, chociażby zaburzenia lękowego uogólnionego. Taka współchorobowość może bowiem wpłynąć na decyzje dotyczące wyboru farmakoterapii, mimo że zbiory leków stosowanych w bezsenności, zaburzeniach lękowych i depresyjnych pokrywają się⁵.
3. Obturacyjny bezdech senny, szczególnie w stopniu lekkim i u kobiet, objawowo może przypominać bezsenność – pacjenci zgłaszają bowiem częste wybudzenia w nocy, uczucie nieefektywnego snu, senność lub dysfunkcję w ciągu dnia o przewlekłym charakterze⁶. W takim wypadku włączenie farmakoterapii okaże się nie tylko nieskuteczne, lecz także może nasilić dolegliwości w ciągu dnia. Część pacjentów zgłaszających się z objawami bezsenności wymaga zatem diagnostycznej polisomnografii lub poligrafii⁷. Wobec ciągle ograniczonej dostępności tych badań przydatne okazują się skale kliniczne, np. NoSAS (Neck, Obesity, Snoring, Age, Sex)⁸. Należy zaznaczyć, że najsilniejszym czynnikiem ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego jest otyłość, a ciężkość zaburzeń oddychania w czasie snu rośnie wraz ze wskaźnikiem masy ciała⁹. Warto o tym również pamiętać w kontekście stosowania leków psychiatrycznych indukujących wzrost masy ciała.
4. Pacjenci cierpiący na zespół niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrome) mogą przez wiele lat nie zgłaszać odczuwanych dolegliwości, a kiedy to robią – mówią jedynie o bezsennych nocach. Dzieje się tak, ponieważ objawy RLS są postrzegane jako wstydliwe. Ocena pacjenta pod kątem RLS jest tym bardziej konieczna, że większość psychofarmakoterapeutyków może powodować lub nasilać jego objawy (w tym mianseryna, mirtazapina, trazodon, doksepina). Dzieje się tak również w przypadku kwetiapiny, która jest kojarzona z niskim ryzykiem zaburzeń ruchowych. Z kolei benzodiazepiny nasilają RLS z odbicia, mimo początkowo dobrego efektu. Wysunięcie podejrzenia RLS wymaga zatem dodatkowej diagnostyki, a następnie odmiennego postępowania terapeutycznego¹⁰.
5. Bezsenność u adolescentów i młodych dorosłych może rozwijać się na podłożu zespołu opóźnionej fazy snu, czyli skrajnie wieczornej preferencji okołodobowej. W rozpoznaniu mogą pomóc dokładny wywiad oraz prowadzenie dziennika snu. Leki typowo nasenne mają w takim wypadku względnie niską skuteczność. Podstawę leczenia powinny stanowić wówczas interwencje behawioralne, a pomocniczo można zastosować melatoninę do przesunięcia fazy snu (w najniższej skutecznej dawce i przez najkrótszy możliwy czas, przy czym nawet kilkuletnie jej stosowanie nie zostało powiązane z istotnymi niekorzystnymi efektami)^11-13.
6. Objawy bezsenności często są też wtórne do innych dolegliwości somatycznych. Przykładem są trudności z zaśnięciem i liczne wybudzenia w wyniku orthopnoë (w przebiegu niewydolności serca), nykturii (w łagodnym rozroście gruczołu krokowego) czy ostrego i przewlekłego bólu o rozmaitej etiologii. Możemy zatem zaszkodzić pacjentowi farmakoterapią, nieprawidłowo rozpoznając jego pierwotny problem. Podkreśla to nieodzowną potrzebę przeprowadzenia wywiadu dotyczącego współchorobowości oraz zwrócenia uwagi na stan ogólny pacjenta¹.

Leczenie bezsenności

Postępowaniem pierwszego rzutu, stanowiącym podstawę leczenia bezsenności, jest wdrożenie interwencji niefarmakologicznych, a zatem zasad higieny snu i metod z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBTi – cognitive behavioral therapy for insomnia)¹. W minimalnym wymiarze CBTi oznacza ocenę przekonań na temat snu i czynników nań wpływających, technikę kontroli bodźców, restrykcji snu i intencji paradoksalnej. Takie interwencje z powodzeniem może przeprowadzić każdy lekarz¹. Niestety, ograniczony czas, niska dostępność pełnowymiarowej CBTi oraz oczekiwania pacjenta dotyczące przede wszystkim uzyskania recepty mogą utrudniać efektywne stosowanie technik niefarmakologicznych. W związku z tym warto mieć pod ręką rzetelne źródła dotyczące higieny snu, a także polecać pacjentowi sprawdzone i dostępne metody samopomocowe, np. książki lub zeszyty ćwiczeń¹⁴.