Znaczenie udzielania informacji

Ofiary urazu mają podstawowe trudności w przystosowaniu się do nowej, zaskakującej dla nich sytuacji, w której się znalazły. Nie potrafią nazwać i zinterpretować dystresu, który ich dotyczy, i konieczne jest dostarczenie im informacji w tym zakresie. Większa wiedza na temat samego urazu i jego możliwych psychicznych konsekwencji pozwoli ofiarom nie tylko na lepsze zrozumienie tego, co się stało, lecz także na osiągnięcie większej kontroli nad objawami intruzyjnymi i objawami unikania. Edukacyjna rola terapeuty musi być w tym krótkim czasie od urazu skupiona na objawach fizjologicznych, które towarzyszą pobudzeniu i mogą prowadzić do somatycznej koncentracji na urazie.

Nie można pomijać spustowego wpływu symbolicznych doznań fizjologicznych i somatycznych na rozwijanie się ponownych urazowych wyobrażeń. Przeszkodą w rozpoczęciu psychologicznej interwencji może stać się niepokój ofiary związany z niezakończonym poszukiwaniem dla siebie bezpiecznego miejsca lub chęcią do ratowania i zabezpieczania dóbr materialnych (domu, samochodu, sprzętów, pieniędzy czy dokumentów). Przekazanie ofiarom i ich rodzinom (często „zarażonym urazem”) informacji może stanowić o sukcesie lub porażce terapeutycznej interwencji^20,21.

Plan terapeutyczny

Psychoterapeutyczne oddziaływania, choć podejmowane bardzo szybko, nie mogą być prowadzone chaotycznie. Wcześniejsze przeszkolenie osób zaangażowanych w terapię powinno stanowić gwarancję postępowania zaplanowanego i zdecydowanego. Podstawą planu jest założenie intensywności terapii wynikające z uwzględnienia niszczącego dla ofiary dystresu, w którym się znalazła, oraz jej eskalujące się zaburzone zachowanie. Kwalifikując ofiarę do określonej grupy ryzyka, możemy wcześniej przygotować się na wystąpienie spodziewanych objawów.

Plan terapeutyczny musi uwzględniać:

• biologiczny, psychologiczny i społeczny wymiar urazu
• etapowość podejmowanych działań
• wyzdrowienie bez leczenia i specjalistycznej interwencji
• unikanie lub odrzucanie psychoterapii
• terapie w trakcie somatycznej hospitalizacji.

W procesie terapeutycznym konieczne jest posiadanie takiej wiedzy na temat objawów ASD, by można było zrealizować zaplanowane zadania edukacyjne wobec ofiary. Edukacja powinna uwzględniać możliwość odpowiedzi na pytania:

• Jak przystosować się do sytuacji dystresu?
• Jak osiągnąć kontrolę nad objawami intruzyjnymi i unikania?
• Jak objawy fizjologiczne wpływają na somatyczną koncentrację na urazie?
• Czy rezydualne skutki zranienia stanowią czynnik spustowy nawracających wspomnień?

W pierwszej kolejności przed rozpoczęciem terapii konieczne będzie zapewnienie ofierze fizycznego bezpieczeństwa. Wiąże się to najczęściej ze zmianą miejsca pobytu. Nawet gdy miejsce nie jest już zagrażające, warto założyć taką zmianę. By uniknąć niepokoju ofiary, w miarę możliwości staramy się ochraniać jej dobra materialne.

Przed rozpoczęciem terapii konieczna jest ocena sytuacji rodzinnej ofiary, również w kontekście pośredniego wpływu traumy na członków rodziny. Do rozważenia pozostaje wówczas terapia rodzinna. Niekiedy bez oceny sytuacji prawnej trudno podejmować działania terapeutyczne. Ma to szczególne znaczenie np. w sytuacji, gdy dziecko jest ofiarą przemocy w rodzinie, lub w stosunku do ofiar gwałtu^20,21.

Przed przystąpieniem do opracowania planu terapii warto mieć świadomość ograniczeń związanych z bezpośrednią interwencją. Bardzo prawdopodobne jest, że psychologiczna ostra terapia nie przyniesie całkowitego rozstrzygnięcia problemu bycia ofiarą. Ograniczeniem mogą być oczekiwania ofiary – zasadniczo liczy ona na konkretną pomoc, a nie na terapię, której celu początkowo nie rozumie i nie rozróżnia zadań poszczególnych osób zaangażowanych w działania ratownicze. Z kolei terapeuta mający realizować konkretne zadania psychologiczne nie może preferować pomocy ratowniczej i materialnej. Ograniczająco na efekty bezpośredniej interwencji może wpływać także niejako naturalny rozwój osobowości związany z załamaniem dotychczasowego systemu i modelu świata oraz koniecznością budowania nowego. Fakt, że trudno coś zbudować z gruzów, powinien skłaniać raczej do kreowania nowego spojrzenia na siebie i świat przez ofiarę niż do jego mozolnej rekonstrukcji. Przeżycie traumy powoduje, że ani człowiek, ani świat nie jest już taki sam jak przed urazem.

Debriefing – psychologiczna pierwsza pomoc

W ostrych zagrożeniach nawet wczesna, jednorazowa pomoc psychologiczna (debriefing), następująca w ciągu 48-72 godzin po traumie, z zasady musi być prowadzona w sposób fachowy i opierać się na specyficznej relacji pomiędzy bezpośrednim, wciąż bliskim, niezakończonym urazem a będącą w szoku pourazowym ofiarą. Przydatność debriefingu rozumianego jako wysłuchanie osoby narażonej na traumę i umożliwienie jej przepracowania niekiedy staje się wątpliwa. Podstawowa zasada wskazuje, że pomoc w pierwszej kolejności powinna skupiać się na zaspokojeniu autentycznych potrzeb osób narażonych. Zatem zanim włączy się wczesną pomoc psychologiczną, powinny zostać podjęte działania zapewniające szerokie poczucie bezpieczeństwa. Bezwzględnie należy pamiętać o ochronie życia osoby narażonej i zabraniu jej z obszaru potencjalnego zagrożenia. W drugiej kolejności można pozwolić, by poszkodowany wyrzucił z siebie przerażenie, smutek czy wściekłość, a następnie należy go zabezpieczyć przed możliwymi działaniami autodestrukcyjnymi^20,21.

Interwencja psychologiczna nie może zmuszać ofiary do ponownego przeżywania urazu, gdy nie jest ona do tego odpowiednio przygotowana. Jeśli ofiara zbiorowego narażenia nie ma informacji o losie swoich bliskich lub nie wie, gdzie może uzyskać potrzebną pomoc medyczną, debriefing nie tylko nie pomoże, lecz może wręcz zaszkodzić.

Warto zaznaczyć, że stosowanie debriefingu przez nieprzeszkolonych terapeutów przestaje być metodą bezpieczną i może doprowadzić do zagrażającego odnowienia się traumy. Nie zmienia to faktu, że osoba doświadczająca urazu o dużej sile stresora wymaga natychmiastowego wsparcia, wyeliminowania stresorów towarzyszących i ograniczonego w czasie podawania leków przeciwlękowych lub nasennych. Stosowana zwykle wtedy krótkotrwała, ekspresyjna, dynamiczna terapia wspierająca i wzmacniająca nakierowana jest na odreagowanie urazu oraz zintegrowanie się z nim („oswojenie”). Pozwala to na obniżenie poziomu lęku, wzmocnienie mechanizmów obronnych i przywrócenie równowagi emocjonalnej związanej z bezpieczeństwem, przewidywalnością i spójnością siebie.

Doświadczenia mające związek z rozwojem PTSD (traumy wojenne) wskazują, że w następstwie urazu uruchamiana jest naturalna reakcja przystosowawcza, co powoduje, że 70-80% ofiar samodzielnie lub przy pomocy swojej sieci społecznej poradzi sobie z konsekwencjami traumy. Pozostałe 20-30% ujawni reakcję nieprzystosowania. Niewykluczone, że będą one wymagały terapii długoterminowej²¹.

Terapia ekspozycyjna

Terapia ekspozycyjna jest wartościową długoterminową metodą leczenia PTSD. Jest ona prowadzona w formie 6-16 sesji przeznaczonych dla ofiar szerokiego spektrum zdarzeń urazowych, m.in. ofiar gwałtów, weteranów działań wojennych, a także ofiar zamachów terrorystycznych. Pacjenci, którzy w sposób powtarzalny są początkowo uczeni umiejętności relaksacji, a następnie przez 45 minut poddawani ekspozycji w wyobraźni, po której następuje faza relaksacyjna, osiągają redukcję poziomu lęku. Poprawie ulegają objawy unikania (wzrasta umiejętność przystosowawcza) oraz zmniejsza się ilość doznawanych intruzji. Leczenie ekspozycją przewiduje np. w ciągu 9 indywidualnych sesji odbywających się co 2 tygodnie przypominanie traumy w obecności terapeuty. Pacjent powraca myślami do urazu i przeżywa go ponownie w swojej wyobraźni. Po tym doświadczeniu opisuje przeżywany w wyobraźni uraz, tak jakby zdarzenie miało miejsce w obecnej chwili. Wśród sposobów realizowania zadań terapeutycznych wykorzystuje się nie tylko werbalne przedstawianie traumatycznych doświadczeń, lecz także techniki audiowizualne.

Warto zauważyć, że terapeutyczny charakter ma zarówno ekspozycja w wyobraźni, jak i ekspozycja w realności na związane z urazem zdarzenia. Przyjęcie założenia, że bolesne przeżywanie urazu poprzez powtarzanie ekspozycji zatraca swoją bolesność, wiąże się ze specyficznym zadaniem domowym dla pacjentów, którzy po nagraniu w trakcie sesji własnej relacji z urazu muszą ją jeszcze kilkakrotnie odsłuchać w domu^21,22.