Dr n. med. Joanna Bagińska

Profilaktyka chorób jamy ustnej wymaga integracji z działaniami profilaktycznymi innych chorób przewlekłych na podstawie wspólnych czynników ryzyka

Przez wiele lat próchnicę zębów definiowano jako chorobę infekcyjną i transmisyjną. Podstawą takiego zaklasyfikowania było odkrycie, że głównym czynnikiem etiologicznym choroby są bakterie. Badania nad rolą mikroorganizmów w rozwoju ubytków próchnicowych zapoczątkował pod koniec XIX wieku Miller, który zauważył, że bakterie ze śliny w procesie fermentacji węglowodanów wytwarzają kwasy wystarczające do wywołania demineralizacji tkanek zęba. Dalsze badania wykazały, że bakterie próchnicowe mogą się przenosić z jednego osobnika na innego. Obserwacje na zwierzętach znalazły potwierdzenie m.in. w badaniach flory bakteryjnej jamy ustnej członków tych samych rodzin. Najczęstszym źródłem zakażenia dla dzieci są ich rodzice i opiekunowie. Wczesna kolonizacja przez bakterie próchnicotwórcze jest jednym z głównych czynników ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa.

Teorie rozwoju próchnicy

Dotychczas opracowano kilka teorii dotyczących roli bakterii w rozwoju próchnicy zębów:[1,2]

• Teoria niespecyficznej płytki bakteryjnej. Zakładała ona, że za rozwój próchnicy odpowiada aktywność wszystkich bakterii obecnych w płytce nazębnej, które wytwarzają czynniki powodujące degradację tkanek zęba i stymulujące rozwój zapalenia dziąseł i przyzębia. Według tej teorii czynnikiem decydującym o rozwoju choroby nie jest skład, ale raczej masa płytki nazębnej.
• Teoria specyficznej płytki nazębnej. Dalsze badania nad rolą mikroorganizmów w rozwoju próchnicy wykazały, że skład płytki nazębnej w okolicy zmian próchnicowych różni się od pobranej ze zdrowego szkliwa. W latach 50. XX wieku jako głównego winowajcę próchnicy wskazano bakterie z gatunku Streptococcus, głównie S. mutant, a w 1979 roku Loesch zaproponował teorię specyficznej płytki nazębnej. Zakładała ona, że tylko niektóre bakterie spośród występujących w jamie ustnej są odpowiedzialne za powstawanie ubytków próchnicowych. Drobnoustroje takie powinny cechować się zdolnością do tworzenia płytki nazębnej, brakiem wrażliwości na czynniki obronne gospodarza, zdolnością przemiany węglowodanów dostarczanych z diety do kwasów oraz zdolnością przeżycia w silnie zakwaszonym środowisku. Jednak teoria specyficznej płytki nazębnej ma pewne słabe punkty. Zmiany próchnicowe mogą się rozwinąć przy braku drobnoustrojów uważanych za próchnicotwórcze. Z drugiej strony bakterie kariogenne są izolowane także z płytki pobranej z powierzchni klinicznie zdrowego szkliwa.
• Ekologiczna teoria płytki nazębnej. Obecnie uważa się, że fizjologiczna flora jamy ustnej ma korzystne znaczenie dla gospodarza poprzez rozwój oporności kolonizacyjnej. Jest ona zróżnicowana, zawiera także pewną liczbę drobnoustrojów potencjalnie patogennych. Ekologiczna teoria płytki bakteryjnej tłumaczy rozwój choroby zachwianiem stabilności ekosystemu bakteryjnego. Za przesunięcie składu płytki na korzyść drobnoustrojów patogennych odpowiadają przede wszystkim spadki pH w płytce związane z częstym spożywaniem cukrów, ale także zaburzenia wydzielania śliny lub niewłaściwe oczyszczanie jamy ustnej.

Czy w takim wypadku próchnica zębów rzeczywiście spełnia kryteria choroby infekcyjnej? Według definicji jest to takie schorzenie, które jest wywoływane przez obcy, ściśle określony patogen. Do klasycznych chorób infekcyjnych zalicza się gruźlicę, grypę, wirusowe zapalenie wątroby czy malarię. Najskuteczniejszą formą zapobiegania chorobom infekcyjnym jest całkowita eradykacja patogenu, skuteczne są także szczepienia ochronne. W próchnicy zębów nie można wyodrębnić konkretnego czynnika bakteryjnego wywołującego zmiany i całkowicie wyeliminować go ze środowiska. Do dziś pomimo wieloletnich prób nie udało się opracować szczepionki przeciwko próchnicy.[2]

Choroby jamy ustnej mają natomiast wiele wspólnych czynników etiologicznych z najczęściej występującymi schorzeniami o charakterze niezakaźnym (ang. non-communicable diseases – NCDs), czyli:

• cukrzycą,
• chorobami układu krążenia,
• nowotworami,
• przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych.[3]
  
  

Tabela 1. Cztery czynniki ryzyka/pięć chorób o charakterze niezakaźnym (według FDI, poz. 3).

Wymienione powyżej choroby cywilizacyjne, podobnie jak próchnica i choroby przyzębia, należą do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń i stanowią ogromny problem społeczny. Jak pokazuje tabela 1,

choroby jamy ustnej dzielą ze schorzeniami przewlekłymi trzy z czterech głównych czynników etiologicznych. Wspólne czynniki ryzyka to niewłaściwa dieta, palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu. Nieprawidłowe nawyki doprowadzają do rozwoju choroby przewlekłej lub pogarszają jej przebieg. Czynniki te często działają synergistycznie i trudno jest wyodrębnić jedną główną przyczynę etiologiczną choroby.[3,4]

Próchnicowe lobby

Próchnicę zębów i inne chorzenia jamy ustnej (periodontopatie, utrata zębów, schorzenia błon śluzowych, nowotwory ustno-gardłowe) z chorobami cywilizacyjnymi łączą nie tylko wspólne czynniki ryzyka. Schorzenia ogólne wpływają na stan jamy ustnej, zmiany w jej obrębie mogą być sygnałem, a nawet mogą służyć jako wskaźniki występowania chorób ogólnych. Prowadzone są badania nad rolą płytki nazębnej w rozwoju np. chorób układu sercowo-naczyniowego czy niektórych nowotworów układu pokarmowego. Wpływ chorób jamy ustnej na NCDs jest znaczny i prowadzi do upośledzenia funkcjonowania osoby chorej, obniżenia jej jakości życia oraz wzrostu kosztów leczenia.

W 2011 roku Organizacja Narodów Zjednoczonych w 19 paragrafie „Deklaracji Politycznej na temat zapobiegania i kontrolowania chorób niezakaźnych” zaliczyła próchnicę zębów i inne choroby jamy ustnej do grupy NCDs.[5] Zostało to poprzedzone intensywnym lobbingiem ze strony FDI World Dental Federation za przyjęciem takiego podejścia do schorzeń stomatologicznych. Dokument sygnowany przez 193 państwa zobowiązuje rządy do podjęcia działań na rzecz ograniczenia występowania chorób niezakaźnych. Należy podkreślić, że zaliczenie chorób jamy ustnej do NCDs w żaden sposób nie neguje roli bakterii jako czynników etiologicznych tych schorzeń. Jest to raczej decyzja o charakterze politycznym, która otwiera drogę do włączenia zdrowia jamy ustnej do programów profilaktyki chorób cywilizacyjnych.[2]

Działania ukierunkowane na redukcję poziomu narażenia na główne czynniki ryzyka chorób przewlekłych umożliwiają zapobieganie, kontrolowanie przebiegu oraz leczenie wszystkich NCDs. Dlatego profilaktyka chorób jamy ustnej wymaga integracji z działaniami profilaktycznymi innych chorób przewlekłych na podstawie wspólnych czynników ryzyka (ang. common risk factors approach – CRFA).[3] Promocja zdrowia jamy ustnej powinna być integralną częścią ogólnej promocji zdrowia. Wzorując się na strategiach zapobiegania chorobom przewlekłym, WHO zaleca podjęcie wielokierunkowych działań mających na celu ograniczenie występowania próchnicy i innych chorób jamy ustnej.[6] Wśród działań zaleca się promocję zdrowej diety, szczególnie ograniczanie spożycia cukrów i zwiększanie spożycia owoców i warzyw. Dentyści powinni włączać się w programy nakłaniające do przerwania palenia i zniechęcające młodych ludzi do uzależnienia się od tytoniu. W wielu regionach świata trzeba zapewnić ludziom dostęp do czystej wody pitnej i polepszyć warunki sanitarne, umożliwiając utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej. Należy stworzyć narodowe plany stosowania fluoru oparte na fluorkowaniu wody pitnej i innych produktów spożywczych lub używaniu fluoru w pastach do zębów. W ramach świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii kluczową rolę powinny odgrywać profilaktyka, wczesna diagnoza i interwencja lecznicza, a taka podstawowa opieka stomatologiczna w krajach o dużych brakach personelu mogłaby być zapewniana dzięki przeszkolonym pracownikom podstawowej opieki zdrowotnej. Promocję zdrowia jamy ustnej należy kierować zarówno do dzieci i młodzieży, jak i do osób starszych. Szkoły powinny być miejscem, w którym stawia się czoło wspólnym czynnikom ryzyka, a uczniowie „zarażają się” zdrowym stylem życia i nabywają nawyków samokontroli.

Biorąc pod uwagę światową epidemię chorób niezakaźnych oraz możliwości zmniejszenia ich występowania poprzez wyeliminowanie wspólnych czynników ryzyka, należy jak najszybciej wdrożyć powszechne i oparte na dowodach naukowych działania skierowane na eliminację społecznych determinant NCDs. Promocja prawidłowej diety, ograniczania palenia papierosów i nadużywania alkoholu przyczyni się w sposób bezpośredni i pośredni do poprawy zdrowia jamy ustnej. Tak więc pomimo istotnej roli bakterii jako czynników etiologicznych w celu wypracowania globalnych programów profilaktycznych próchnicę zębów należy traktować jako chorobę niezakaźną.