dypl. hig. mgr Marta Leśna

dr n. med. Jakub Kwiatek

dr n. med. Aleksandra Jaroń

dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci implanty stają się najpopularniejszą formą uzupełniania braków zębowych. Wynika to przede wszystkim z rosnącej świadomości stomatologicznej społeczeństwa. Dla pacjenta uzupełnienie zębów utraconych w wyniku próchnicy, chorób przyzębia czy urazów ma być nie tylko funkcjonalne, ale i estetyczne, zapewniające komfort funkcjonowania w kontaktach osobistych i zawodowych. Implantacja jako jedyna z dostępnych metod rekonstrukcji uzębienia pozwala na uniknięcie lub zminimalizowanie procesu zanikania kości wyrostka zębodołowego, poprawia ochronę zębów sąsiadujących i łatwość utrzymania higieny. Dzięki temu efekt estetyczny jest przewidywalny i trwały¹. Jednocześnie dla klinicystów oznacza to coraz częstszą realną konieczność mierzenia się z powikłaniami leczenia implantologicznego, które są naturalną konsekwencją czynników miejscowych lub ogólnych zaburzających proces osteointegracji, sprzyjających akumulacji płytki nazębnej czy zwiększających podatność na rozwój infekcji².

Powikłania leczenia implantologicznego dzielimy na periimplant mucositis, czyli stan zapalny tkanek miękkich wokół wszczepu, oraz periimplantitis, przy którym dochodzi do resorpcji kości dookoła implantu, co w skrajnych przypadkach może powodować jego utratę. Według metaanalizy uwzględniającej raporty z badań 11 niezależnych ośrodków uniwersyteckich częstość występowania periimplant mucositis jest oceniana na 43%, natomiast periimplantitis na 22%³. Częstsze, ale i łatwiejsze w leczeniu jest periimplant mucositis, natomiast periimplantitis to powikłanie poważne, jego terapia jest trudna do prowadzenia, obejmuje kilka protokołów klinicznych, a rokowania są zdecydowanie gorsze, z ryzykiem wtórnej dezintegracji implantu włącznie. Periimplantitis jest konsekwencją postępującego periimplant mucositis, a wśród przyczyn występowania dysfunkcji dookoła wszczepu wymienia się czynniki miejscowe (płytka bakteryjna zalegająca w okolicy implantu oraz pozostawione przy osadzaniu korony resztki cementu), a także czynniki ogólne zwiększające podatność na wystąpienie infekcji⁴.

Opis przypadku

Kobieta, lat 35, zgłosiła się do gabinetu w 2014  r. w celu ekstrakcji próchnicowo zniszczonych korzeni zęba 24 oraz implantacji tej okolicy. Przeprowadzono analizę kliniczną przypadku oraz dogłębny wywiad medyczny, w którym wykluczono występowanie czynników miejscowych i ogólnych potencjalnie zmniejszających szansę na powodzenie zabiegu, jak palenie papierosów⁵ czy problemy periodontologiczne obecne aktualnie lub w przeszłości⁶. Podczas zabiegu użyto implantu Alpha Bio Tec. Uzyskano stabilizację pierwotną i wtórną implantu.

Pacjentka zgłaszała się na regularne wizyty kontrolne. Podczas jednej z wizyt osadzono pełnoceramiczną koronę na łączniku standardowym, zacementowaną najpierw tymczasowo z użyciem preparatu Implantlink Semi, a następnie ostatecznie – wykorzystując cement szkołojonomerowy Ketac Cem Radiopaque. Pacjentka dalej dotrzymywała terminów okresowych wizyt kontrolnych i higienizacyjnych, nie zgłaszała też żadnych dolegliwości dotyczących okolicy korony na implancie. W badaniach potwierdzano trwałość osiągniętej osteointegracji i dobrą kondycję tkanek miękkich otaczających koronę. W 2018 r. podczas wizyty kontrolnej zauważono w obrazie klinicznym prześwitywanie metalowego łącznika (ryc. 1), a w obrazie RTG utratę kości dookoła implantu (ryc. 2).

Rycina 1. Sytuacja początkowa – prześwitywanie metalowego łącznika

Rycina 2. Obraz radiologiczny periimplantitis

Według tzw. protokołu leczenia okołowszczepowego (CIST – cumulative interceptive supportive therapy) postępowaniem przy ubytku kostnym dookoła implantu wynoszącym powyżej 2 mm jest leczenie regeneracyjne⁷. Utrata kości u opisywanej pacjentki – widoczna na zdjęciu RTG wykonanym metodą kąta prostego w stosunku do osi długiej implantu – wynosiła od 2 do 2,8 mm, co było podstawą do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu wymienionej terapii. Zabieg wykonano w osłonie antybiotykowej amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin 1000-875 mg + 125 mg). Koronę zdjęto (ryc. 3), a w znieczuleniu miejscowym lidokainą z adrenaliną (Xylodont 2% 1:50 000) odpreparowano płat pełnej grubości, ukazując odsłoniętą powierzchnię implantu (ryc. 4).

Rycina 3. Obraz kliniczny po zdjęciu korony protetycznej

Rycina 4. Obraz kliniczny implantu po odpreparowaniu płata

Po wyeksponowaniu implantu oczyszczono go z ziarniny zapalnej oraz wykonano dekontaminację wszczepu. Postępowanie to zlecono higienistce stomatologicznej pracującej pod nadzorem lekarza dentysty. Użyto sprzętu Air Flow Master Piezon. Podczas zabiegu korzystano z końcówki skalera typu PI (ryc. 5), który jest wykonany z tworzywa typu PEEK i nie powoduje uszkodzeń na tytanowej powierzchni implantów. Kwestia ta jest szczególnie istotna, ponieważ ryzyko uszkodzenia powierzchni implantu/łącznika podczas higieny profesjonalnej jest na tyle duże, że musi być ona wykonana z największą starannością, delikatnością i z użyciem odpowiednich narzędzi. Każde ewentualne zarysowanie staje się bowiem dodatkowym miejscem retencji płytki nazębnej⁸.

Rycina 5. Oczyszczanie implantu – końcówka skalera PI