dr n. med. Ewa Krasuska-Sławińska

lek. dent. Ronald Lukaševič

Jednym z największych wyzwań dla współczesnej medycyny i zdrowia publicznego na świecie jest pojawianie się, selekcja i rozprzestrzenianie opornych na antybiotyki szczepów kluczowych patogenów bakteryjnych odpowiedzialnych za zakażenia u ludzi (gronkowiec złocisty, pneumokoki, enterokoki, pałeczki jelitowe, pałeczka ropy błękitnej), co skutkuje brakiem możliwości terapii zakażeń przez nie wywoływanych. Dlatego bardzo ważne jest, aby za każdym razem przed podjęciem decyzji o podaniu antybiotyku rozważyć bilans potencjalnych korzyści i ryzyka wynikających z jego zastosowania. W stomatologii korzyść dla pacjenta z podania leku w profilaktyce lub leczeniu zakażenia w większości przypadków nie jest większa od potencjalnych strat związanych z ryzykiem selekcji szczepów opornych i tym samym utratą możliwości korzystania z wartościowych leków przez całe społeczeństwo.

Antybiotyki nie mogą być stosowane jako alternatywa dla interwencji lekarskiej, raczej powinny być traktowane jako wspomaganie procedur klinicznych. Według Oberoi i wsp. powszechne wśród dentystów jest stosowanie antybiotyków w przypadkach, które nie stanowią wskazań do ich podania, np. wtedy, gdy dochodzi do krwawienia w jamie ustnej, a także w ostrych zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych, a nawet suchym zębodole czy zapaleniu miazgi¹.

Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) oraz założenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków podkreślają, iż w profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znaczenie mają właściwa higiena jamy ustnej oraz zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej, natomiast w leczeniu zakażeń zębopochodnych – miejscowe leczenie przyczynowe. Stosowanie antybiotyków nie jest substytutem któregokolwiek z powyższych postępowań².

Według Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDCP – The Centers for Disease Control and Prevention) antybiotyki są najczęstszą przyczyną wizyt na oddziałach ratunkowych z powodu zdarzeń niepożądanych u dzieci w wieku poniżej 18 r.ż. (ok. 140 000 wizyt rocznie)³.

Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control) i Europejska Agencja Leków (EMA – European Medicines Agency) szacują, że oporne na antybiotyki bakterie mogą powodować w Europie nawet 25 000 śmiertelnych przypadków zakażeń rocznie.

Antybiotykooporność jest efektem nierozważnego stosowania antybiotyków wynikającego z następujących czynników:

• wyboru nieodpowiedniego antybiotyku
• niedopasowania do czynnika wywołującego zakażenie, działającego na inne drobnoustroje
• stosowania w nieodpowiednich dawkach
• niewłaściwego czasu trwania terapii (zbyt krótkiego lub za długiego)
• wydłużania profilaktyki okołooperacyjnej
• niepotrzebnego stosowania, np. w leczeniu objawów zakażeń wirusowych^4-6.

Wskazania do antybiotykoterapii

Wskazania do stosowania antybiotyków w stomatologii dziecięcej są profilaktyczne i lecznicze. Wskazania lecznicze obejmują leczenie zmian infekcyjnych jamy ustnej o etiologii bakteryjnej, w których terapia miejscowa jest nieskuteczna, lub gdy objawom miejscowym towarzyszy nasilona reakcja ogólna organizmu. Profilaktycznie antybiotyki są stosowane w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się mikroorganizmów jamy ustnej z ogniska miejscowego do narządów odległych u pacjentów z niedoborem odporności.

Specyfika antybiotykoterapii u dzieci jest spowodowana następującymi czynnikami:

• u dzieci występuje większa zawartość wody w tkankach i zwiększona ilość kości gąbczastej, co umożliwia szybsze rozprzestrzenianie się i uogólnianie infekcji, a to powinno się wiązać z koniecznością modyfikacji dawek leków
• dzieci nie posiadają historii medycznej mogącej przewidzieć wystąpienie reakcji alergicznych czy działań niepożądanych
• niedostateczna higiena jamy ustnej mająca miejsce u większości dzieci oraz spożywanie pokarmów bogatych w cukier przyczyniają się do zwiększenia obecności mikroorganizmów w jamie ustnej, a tym samym do wzrostu ryzyka bakteriemii⁷.

Dlatego przy decyzji o podaniu antybiotyku dziecku ważne jest ustalenie ścisłych wskazań do jego stosowania, z uwzględnieniem zakresu działania, a także wybór skutecznego i jednocześnie bezpiecznego leku. Ważne są także w przypadku tej grupy pacjentów postać i sposób podania leku, określenie dawki w przeliczeniu na kilogram masy ciała oraz częstości jego podawania.

Ze względu na specyfikę zakażeń u dzieci, zwłaszcza w przypadku pacjentów najmłodszych, często istnieje konieczność leczenia szpitalnego. Wskazaniem do hospitalizacji są szybko rozprzestrzeniające się infekcje, utrzymująca się temperatura powyżej 38°C oraz brak współpracy dziecka z lekarzem. Hospitalizacja wskazana jest także w sytuacji niepowodzenia rozpoczętego leczenia lub pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta immunoniekompetentnego⁸.

Wskazania lecznicze – leczenie infekcji zębo- i niezębopochodnych

Międzynarodowe towarzystwa ekspertów oraz Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego ściśle określają wskazania odnośnie do stosowania antybiotyków. Przed podjęciem decyzji o jego podaniu należy wziąć pod uwagę stopień nasilenia infekcji w momencie zgłoszenia się na wizytę oraz stan immunologiczny pacjenta. Ważne jest także ustalenie ścisłych wskazań do stosowania leku, uwzględniając zakres działania oraz wybranie tego skutecznego i bezpiecznego. Należy także zdecydować o drodze jego podania oraz określić maksymalną dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Opóźnione leczenie u dzieci może spowodować szybkie rozprzestrzenianie się procesu zapalnego i ciężkie objawy uogólnione, z niedrożnością dróg oddechowych włącznie⁸.

Zarówno międzynarodowe, jak i polskie wytyczne oraz zalecenia dotyczące stosowania antybiotyków w przypadku infekcji zębopochodnych właściwie się nie różnią. Według wszystkich opracowań powinny być włączone jako uzupełnienie leczenia miejscowego wówczas, gdy objawom miejscowym towarzyszą ostre objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka, złe samopoczucie, limfadenopatia, szczękościsk, tachykardia, dysfagia, niewydolność oddechowa. W wymienionych przypadkach, szczególnie u dzieci, zalecana jest hospitalizacja i podanie antybiotyku z grupy penicyliny drogą dożylną. W sytuacji zakażenia drobnoustrojami beztlenowymi można rozważyć włączenie metronidazolu. Cefalosporyny mogą być rozważane jako alternatywa w zakażeniach zębopochodnych⁹. Grupa robocza PTS w przypadku antybiotykoterapii empirycznej zaleca w pierwszej kolejności stosowanie amoksycyliny bez kwasu klawulanowego, terapię klindamycyną wyłącznie u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe. Natomiast według Dzierżanowskiej-Fangrat pomimo obserwowanej wysokiej wrażliwości na penicyliny (>80%) flory bakteryjnej, będącej przyczyną infekcji zębopochodnych, preferowanym antybiotykiem w leczeniu infekcji zębopochodnych powinna być klindamycyna, a w przypadku infekcji niezębopochodnych amoksycylina z kwasem klawulanowym¹⁰. W leczeniu infekcji zębopochodnych u dzieci, wyjątkowo, przy braku możliwości wdrożenia natychmiastowego leczenia przyczynowego (np. silny szczękościsk, brak skuteczności znieczulenia miejscowego), zaleca się rozważenie podania antybiotyku w celu ograniczenia zakażenia, a następnie niezwłoczne podjęcie leczenia przyczynowego, gdy tylko stan miejscowy na to pozwala².

Zakażenia bakteryjne jamy ustnej wywołane są najczęściej przez bakterie oportunistyczne (paciorkowce, gronkowce oraz Enterococcus spp.), a sprzyjają im stany przebiegające z obniżeniem odporności. Dlatego podejmując decyzję o wdrożeniu antybiotykoterapii u dzieci w przypadku zakażeń w obrębie jamy ustnej o etiologii niezębopochodnej, należy brać pod uwagę przebieg i stopień nasilenia infekcji oraz kondycję układu odpornościowego pacjenta⁸. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA – American Dental Association) wymienia infekcje jamy ustnej oraz schorzenia ogólnoustrojowe z wysokim ryzykiem infekcji, w których decyzję o antybiotykoterapii należy podjąć nawet przy mniejszym nasileniu, jako ochronę przed kolonizacją w narządach odległych. Do tych schorzeń należą: wrodzone wady serca, sztuczne zastawki, protezy stawowe, dializoterapia, protezy naczyniowe, immunosupresja, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1⁸. Przy infekcji zębopochodnej u pacjentów w trakcie chemioterapii przeciwnowotworowej antybiotyk powinien być podawany przez mniej więcej tydzień. Przy liczbie granulocytów obojętnochłonnych <1,000/mm³, jeśli to możliwe, należy odroczyć leczenie stomatologiczne, w stanach ostrych konieczna jest osłona antybiotykowa. Przeprowadzenie zabiegów może wymagać hospitalizacji pacjenta⁹.