Yanina Vyshnevska

dr n. med. Katarzyna Olczak

Celem leczenia endodontycznego jest utrzymanie aseptyki kanałów korzeniowych albo ich dezynfekcja, po to aby zapobiec kolonizacji mikroorganizmów i zablokować bakteriom dostęp do otworu wierzchołkowego i kanalików zębinowych^1,2. Wypełnienie kanałów może niejako zamurować przetrwałe bakterie oraz zapobiec przeciekowi wierzchołkowemu i koronowemu³. W nieszczelnie wypełnionych kanałach bakterie i ich toksyny mogą wywołać zapalenie tkanek okołowierzchołkowych⁴. Rozwój nowoczesnych technologii (takich jak użycie mikroskopu, narzędzi niklowo-tytanowych, tomografii stożkowej [CBCT – cone beam computed omography] i in.) zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu w leczeniu endodontycznym⁵. Niemniej należy pamiętać, że wciąż istnieje ryzyko pojawienia się powikłań podczas zabiegu albo po nim i może to być związane np. z niewłaściwym wypełnieniem kanałów, działaniem cytotoksycznym materiałów do wypełniania, jatrogennymi błędami^6,7.

Powikłania podczas wypełniania kanałów i po tym zabiegu

Przepchnięcie materiału

Jednym z powikłań na etapie wypełniania kanałów korzeniowych jest przedostanie się materiału poza wierzchołek korzenia zęba. Wyróżnia się dwa typy takiego powikłania: przepełnienie (overfilling) i przepchnięcie (overextrusion).

Przepełnienie to przedostanie się materiału do wypełnienia kanałów poza otwór wierzchołkowy z jednoczesnym wypełnieniem części wierzchołkowej⁸. Nie zawsze postrzegane jest ono jako powikłanie. W artykule Malangino przedstawiono 6 przypadków klinicznych przepełnienia kanałów korzeniowych uszczelniaczem, które nie skutkowało niepowodzeniem leczenia endodontycznego⁹. Zęby pacjentów były okresowo badane – wykonywano zdjęcia rentgenowskie. Po długotrwałym badaniu z wykorzystaniem radiologii (trwającym do 35 lat) wyniki wykazały prawidłowe gojenie tkanek okołowierzchołkowych oraz stopniową resorpcję uszczelniacza poza otworem wierzchołkowym. We wszystkich przypadkach klinicznych stwierdzono, że przepełnienie nie miało negatywnego wpływu na sukces leczenia endodontycznego. Warunkiem była właściwie przeprowadzona dezynfekcja kanałów korzeniowych oraz szczelna trójwymiarowa obturacja w części wierzchołkowej korzenia⁹.

Przepchnięcie jest przedostaniem się materiału do obturacji poza otwór wierzchołkowy z pozostawieniem niewypełnionych przestrzeni kanału i nieuszczelnionego wierzchołka korzenia⁸. W przypadku przepchnięcia puste przestrzenie stają się miejscem zasiedlenia bakterii, co skutkuje pogorszeniem stanu klinicznego zęba po leczeniu endodontycznym⁹.

Przepełnienie można odróżnić od przepchnięcia za pomocą zdjęcia RTG. W przypadku overextrusion radiologiczny obraz materiału do obturacji jest nieciągły w części wierzchołkowej, bo nie wypełnia kanałów korzeniowych całkowicie. Natomiast overfilling wykazuje na RTG jednolity kontrast na całej długości kanału⁹.

Niektórzy lekarze preferują wypełnienie kanału korzeniowego nie do miejsca połączenia cementowo-zębinowego w części wierzchołkowej, ale do radiologicznego wierzchołka korzenia (czyli wierzchołka korzenia widocznego na zdjęciu rentgenowskim) lub nieco poza nim⁸. W taki sposób w okolicy wierzchołka korzenia powstaje tzw. puff. Mimo że wypełnienie kanałów korzeniowych do radiologicznego wierzchołka korzenia teoretycznie jest przepełnieniem, niektórzy lekarze preferują taki wynik obturacji, szczególnie w przypadku wypełnienia kanałów uplastycznioną gutaperką. Tworzenie puff ma na celu skompensowanie skurczu materiału wypełniającego. Ponadto według niektórych lekarzy pojawienie się puff wskazuje na to, że gutaperka została odpowiednio skondensowana w części wierzchołkowej korzenia zęba⁹.

Wyniki niektórych badań wskazują, że metoda wypełniania kanałów ciepłą gutaperką jest związana z większym ryzykiem przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy niż w przypadku metody kondensacji bocznej gutaperki na zimno¹⁰. Czasami takie powikłanie może skutkować uszkodzeniem sąsiednich struktur anatomicznych (np. zatoki szczękowej lub nerwu zębodołowego dolnego)¹. Objawy uszkodzenia tych struktur zostały opisane w tym artykule. Ponieważ leczenie wspomnianego powikłania jest trudniejsze niż zapobieganie mu, lekarz przed leczeniem kanałowym musi najpierw ustalić właściwy rozmiar i kształt kanału, a później podczas opracowania kanału nadać mu kształt stożka i wytworzyć apical stop¹. Należy pamiętać, że ryzyko przepchnięcia materiału zależy również od metody obturacji kanałów. Przy wyborze techniki kondensacji ciepłej gutaperki istnieje ryzyko przepchnięcia materiału związane nie tylko z właściwościami ciepłej gutaperki, ale i z siłą, z którą jest ona kondensowana^1,11,12. Trzeba przy tym pamiętać, że również podczas wypełniania kanałów metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki lub techniką pojedynczego ćwieka gutaperkowego o zwiększonej rozszerzalności istnieje ryzyko przepchnięcia materiału do otaczających struktur anatomicznych. W każdym przypadku należy wykazać się wiedzą i odpowiednimi umiejętnościami praktycznymi.

Jeśli usunięcie przepchniętego materiału przez otwór wierzchołkowy jest niemożliwe, należy obserwować stan pacjenta i zalecić okresowe badania. Natychmiastowa interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana¹. Leczenie chirurgiczne należy wdrożyć dopiero wtedy, gdy pojawią się takie niepokojące objawy jak zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych niepoddające się leczeniu zachowawczemu¹.

Jeśli do przepchnięcia materiału doszło w górnym zębie, materiał ten może znaleźć się nawet w zatoce szczękowej¹. Przepchnięta może być zarówno gutaperka, jak i uszczelniacz^13,14. Takie powikłanie może objawiać się bólem zatoki, ostrym lub przewlekłym zapaleniem zatoki, nadwrażliwością w trakcie badania palpacyjnego, bólem podczas żucia, a nawet bólem oka, głowy i zatkanym nosem^1,13.

Rzadkim powikłaniem jest aspergiloza zatoki szczękowej, którą zaobserwowano m.in. u immunoniekompetentnych pacjentów w wyniku przepchnięcia materiału na bazie tlenku cynku¹⁵.

W przypadku wystąpienia ww. objawów leczenie polega na chirurgicznym usunięciu materiału z zatoki szczękowej¹⁶. Przy aspergilozie zatoki szczękowej u zdrowych pacjentów wystarczy usunąć masy grzybicze, ponieważ po tym zabiegu nie obserwuje się nawrotu infekcji. Systemowe leczenie przeciwgrzybicze w przypadku nieinwazyjnej postaci aspergilozy (która występuje głównie u osób zdrowych z zajęciem jednej zatoki) nie jest wymagane. Natomiast przy inwazyjnej postaci aspergilozy zalecane jest całkowite oczyszczenie zatoki szczękowej oraz systemowa terapia przeciwgrzybicza. Inwazyjna postać aspergilozy występuje u pacjentów z obniżoną odpornością, a obecna w zatokach prowadzi do zniszczenia kości¹⁵.

Jeżeli doszło do przepchnięcia materiału w dolnym zębie, może to skutkować pojawieniem się niedoczulicy, parestezji lub dyzestezji w obrębie twarzy unerwianym przez gałązki nerwu zębodołowego dolnego. Jest to związane z uszkodzeniem nerwu¹. Najczęstszym powikłaniem jest parestezja, czyli zaburzenie czucia. Manifestuje się ono pieczeniem, mrowieniem, kłuciem, drętwieniem albo innym odchyleniem od normalnego czucia¹⁷.

Najlepszym sposobem zapobiegania powstawaniu takiego powikłania jest przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego, wykonanie zdjęcia radiologicznego w dobrej jakości, użycie odpowiedniego zestawu narzędzi oraz prawidłowe przeprowadzenie techniki płukania i wypełniania kanałów^1,18. Natomiast jeśli doszło do uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, zalecane są metody niechirurgiczne, takie jak: leki przeciwbólowe, zimne okłady, glikokortykosteroidy (GKS) (np. deksametazon w celu zapobiegania wystąpieniu stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych spowodowanego ciałem obcym) oraz antybiotyki w celu przeciwdziałania infekcji wtórnej¹. W niektórych przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna: usunięcie ciała obcego z tkanek okołowierzchołkowych lub ekstrakcja zęba¹⁸.

Powikłania ustępują w ciągu kilku miesięcy. Przykładem omawianego powikłania jest m.in. przypadek opisany w artykule Moona¹⁹. Pacjentka (lat 36) zgłosiła się do lekarza dwa dni po rozpoczętym leczeniu endodontycznym dolnego drugiego prawego przedtrzonowca. Miała następujące objawy: drętwienie dolnej wargi po prawej stronie i bródki oraz dziwne uczucie łaskotania podczas żucia. Po badaniu stwierdzono niedoczulicę oraz zalecono doustną steroidoterapię przez tydzień. Siedem dni później pacjentka zgłaszała poprawę, ale pozostało dziwne uczucie łaskotania. Stwierdzono proces wyzdrowienia, więc nie wprowadzono dodatkowego leku. Po 4 miesiącach niedoczulica całkowicie ustąpiła.