dr n. med. Monika Rutkowska

dr n. med. Aleksandra Jaroń-Prażuch

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Rak płaskonabłonkowy dna jamy ustnej stanowi istotny problem kliniczny oraz jeden z najczęściej spotykanych nowotworów złośliwych jamy ustnej. Charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, dużym ryzykiem lokalnych nawrotów oraz wczesnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Według aktualnych danych epidemiologicznych powoduje on wysoką śmiertelność, co wynika głównie z późnej diagnozy i ograniczonych możliwości leczenia w zaawansowanych stadiach choroby¹. W ostatnich latach obserwuje się zmiany w profilach etiologicznych omawianego schorzenia, głównie ze względu na rosnącą liczbę przypadków jednoczesnego zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus), co wpływa na sposób prowadzenia diagnostyki i leczenia². W przypadku raka dna jamy ustnej wysoka śmiertelność po leczeniu chirurgicznym wymaga zastosowania nowoczesnych metod rekonstrukcyjnych w celu poprawy jakości życia pacjenta, funkcji i estetyki tkanek jamy ustnej³.

Na proces rozwoju raka jamy ustnej wpływa wiele czynników wewnętrznych i zewnętrznych, w tym: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, zakażenie HPV oraz przewlekłe stany zapalne i uszkodzenia tkanek okolicy jamy ustnej¹. Szczególne znaczenie w kontekście zmian patologicznych ma przewlekła kamica ślinianki podżuchwowej, schorzenie powszechne i często bagatelizowane, które może prowadzić do przewlekłych zapaleń, a w konsekwencji do uszkodzenia błony śluzowej dna jamy ustnej. Długotrwałe podrażnienie oraz stany zapalne mogą sprzyjać kancerogenezie, tworząc podłoże dla rozwoju raka płaskonabłonkowego^4,5.

Kamica ślinianki podżuchwowej charakteryzuje się formowaniem kamieni w przewodach wyprowadzających ślinę, co utrudnia jej wydzielanie oraz powoduje ból i obrzęk⁴. Przewlekłe epizody zapalenia z towarzyszącym uszkodzeniem tkanek oraz ich stałym drażnieniem stanowią poważny czynnik ryzyka rozwoju zmian nowotworowych⁵. Pomimo wysokiej rozpoznawalności i wdrażania leczenia, jej potencjalny wpływ na kancerogenezę w jamie ustnej jest tematem wymagającym dalszych badań i uważnej obserwacji klinicznej.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostyka raka dna jamy ustnej obejmuje kompleksowe badanie kliniczne wraz z obrazowaniem (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), biopsję materiału tkankowego oraz ocenę stopnia zaawansowania nowotworu, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru optymalnej metody leczenia. Standardem postępowania jest radykalna resekcja zmiany wraz z dyssekcją węzłów chłonnych, zarówno w obrębie strony zajętej zmianą, jak i przeciwległej, gdy są do tego wskazania kliniczne⁶.

Rekonstrukcja ubytków po resekcyjnych zabiegach chirurgicznych raka dna jamy ustnej stanowi integralną część leczenia i ma na celu przywrócenie integralności anatomicznej oraz funkcjonalnej jamy ustnej, co znacząco wpływa na proces rehabilitacji pacjenta. Wykorzystanie w celu rekonstrukcji regionalnych płatów, takich jak płat nadobojczykowy, zyskuje coraz większą popularność ze względu na dobre wyniki funkcjonalne i estetyczne oraz stosunkowo niską śmiertelność w porównaniu z bardziej złożonymi rekonstrukcjami mikrochirurgicznymi⁷.

Przedstawiony w artykule przypadek dotyczy 72-letniego pacjenta, u którego na tle przewlekłej kamicy ślinianki podżuchwowej rozwinął się rak płaskonabłonkowy dna jamy ustnej w stadium cT3N2bM0. Kompleksowe leczenie obejmowało radykalną resekcję guza wraz z odcinkową resekcją żuchwy, rozległą dyssekcję szyjną oraz rekonstrukcję ubytku regionalnym płatem nadobojczykowym. Ten przykład kliniczny ilustruje wyzwania związane z diagnostyką i terapią pacjentów z zaawansowanym rakiem dna jamy ustnej powiązanym z przewlekłymi procesami zapalnymi, podkreślając znaczenie strategicznego planowania leczenia i wyboru odpowiednich technik rekonstrukcyjnych.

Opis przypadku

72-letni pacjent zgłosił się do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego (WSK) we Wrocławiu po uprzedniej diagnostyce i badaniach przeprowadzonych w innym ośrodku. W wywiadzie klinicznym pacjent zgłaszał pojawienie się owrzodzenia błony śluzowej dna jamy ustnej mniej więcej pół roku wcześniej. Ponadto zgłaszał utratę ok. 25 kg masy ciała w ostatnich 6 miesiącach, a pierwsze bóle w okolicy guza wystąpiły już w 2021 r., kiedy był leczony z powodu kamicy lewej ślinianki podżuchwowej.

Pacjent został przyjęty 2 miesiące wcześniej na Oddział Otolaryngologii Szpitala w Lubinie, gdzie wykonano biopsję wycinkową zmiany nowotworowej dna jamy ustnej oraz badania obrazowe: tomografię komputerową (TK) twarzoczaszki i szyi z kontrastem, ultrasonografię (USG) jamy brzusznej oraz radiografię klatki piersiowej.

Na podstawie wyników badań pacjent został skierowany do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w 4. WSK, gdzie po zbadaniu oraz analizie dokumentacji medycznej zakwalifikowano go do radykalnego leczenia chirurgicznego z powodu raka płaskonabłonkowego (G1, HPV(+) cT3N2bM0) dna jamy ustnej.

W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono operację obejmującą tracheotomię, ablację guza dna jamy ustnej, języka i dziąsła dolnego po stronie lewej oraz odcinkową resekcję żuchwy. Wykonano także dyssekcję szyjną w zakresie stref I-V (MRND typ III) po stronie lewej oraz w zakresie stref I-III po stronie prawej (SOHND – supraomohyoid neck dissection) z rekonstrukcją ubytku regionalnym płatem nadobojczykowym z lewej strony. Powstały ubytek tkankowy zrekonstruowano przeszczepem regionalnym płatem nadobojczykowym z lewej strony.

Pacjent dzień po zabiegu został przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIT), gdzie monitorowano jego stan i prowadzono opiekę pielęgniarską oraz rehabilitację przez kolejne dni.

Ryciny 1-3 przedstawiają skany tomografii komputerowej twarzoczaszki i szyi z kontrastem, które szczegółowo dokumentują lokalizację oraz zaawansowanie zmiany nowotworowej. Ponadto materiał uzupełniają fotografie wykonane podczas zabiegu chirurgicznego, obrazujące zakres przeprowadzonej resekcji (ryc. 4 A-D).

Rycina 1. Przekrój horyzontalny widoczny w obrazie tomografii komputerowej (TK) – przedzabiegowo

Rycina 2. Przekrój strzałkowy TK – przedzabiegowo