lek. Olga Olszak

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kalinka

Krztusiec – nadal niebezpieczny dla noworodka

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych wywołaną przez Gram(–), tlenową pałeczkę Bordetella pertussis¹. Rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową oraz przez kontakt bezpośredni. Pałeczki krztuśca wytwarzają toksynę odpowiedzialną za martwicę komórek nabłonka dróg oddechowych, wskutek czego zaburzona zostaje produkcja śluzu oraz nasileniu ulega odruch kaszlowy². Tak zwany klasyczny przebieg krztuśca obejmuje trzy fazy: nieżytową, kaszlu napadowego oraz zdrowienia. W pierwszych tygodniach choroby objawy przypominają przeziębienie. Później można zaobserwować napady gwałtownego, długotrwałego kaszlu. Faza ta może trwać nawet wiele tygodni. Następnie napady kaszlu występują coraz rzadziej i stopniowo dochodzi do wyzdrowienia. Najciężej krztusiec przechodzą niemowlęta oraz małe dzieci. To u nich najczęściej występują powikłania, m.in.: wtórne infekcje bakteryjne (głównie zapalenia płuc), powikłania ze strony układu nerwowego (napady padaczkowe, niedowłady, afazje, ślepota, ataksja, śpiączka), wymioty prowadzące do zasadowicy metabolicznej, a także związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego powstawanie przepuklin pępkowych i pachwinowych¹. U pacjentów dorosłych objawem krztuśca może być wyłącznie kaszel.

Według informacji publikowanych przez Państwowy Zakład Higieny (dziś: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy [NIZP PZH – PIB]) w latach 80. XX wieku liczba zachorowań na krztusiec w Polsce nie przekraczała 500 przypadków w roku. W drugiej połowie lat 90. odnotowano stopniowy wzrost liczby chorych, ze szczytem w 2016 roku, gdy zarejestrowano 6856 przypadków³. Analogiczne tendencje dostrzegalne były w innych krajach o wysokim stopniu wyszczepienia, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Australii^4-6. Szczególnie zauważalny jest przyrost zachorowań wśród osób w wieku 15 lat i starszych, co związane jest prawdopodobnie z wygaszaniem odporności poszczepiennej po 5-10 latach od przyjęcia ostatniej dawki szczepionki. Po przechorowaniu naturalna odporność utrzymuje się zwykle 10-15 lat³.

Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych szczepienie przeciw krztuścowi rozpoczyna się dawkami podstawowymi w 2, 3-4, 5-6, a także w 16-18 miesiącu życia. Dawki przypominające podaje się w 6 i 14 roku życia⁷. Według obserwacji u prawie 90% dzieci immunizacja następuje dopiero po trzeciej dawce⁸. Do tego czasu dziecko znajduje się w tak zwanym oknie serologicznym i istnieje duże ryzyko infekcji o ciężkim przebiegu. Niemowlęta do 6 miesiąca życia są w grupie największego ryzyka wystąpienia powikłań w przebiegu krztuśca⁹, natomiast do 3 miesiąca życia ryzyko hospitalizacji i zgonu jest zwiększone¹⁰. Źródłem zakażenia są najczęściej osoby z najbliższego otoczenia dziecka, w 33-45% przypadków są to matki, w 12-21% – ojcowie, w dużo mniejszym odsetku rodzeństwo¹¹.

Przebieg krztuśca u ciężarnych podobny jest do przechorowania u kobiet w wieku rozrodczym, ale niebędących w ciąży. W badaniu z 2020 roku przeprowadzonym przez Skoff i wsp. odnotowano, że więcej pacjentek w ciąży w porównaniu z nieciężarnymi chorymi zgłaszało krztuszenie się (41,9% vs 31,3%), wymioty po kaszlu (58,1% vs 47,9%) i bezdech (37,3% vs 29%). Różnice te jednak nie były istotne statystycznie¹².

Czy ciężarna powinna obawiać się wirusa grypy?

Grypa jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusy z rodziny Orthomyxoviridae¹³. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową. Wirusy po dotarciu do dróg oddechowych wnikają do ich nabłonka, ulegają replikacji, by następnie zostać uwolnione i zakażać kolejne komórki. Uszkodzenie tkanki nabłonkowej toruje drogę rozwojowi wtórnych infekcji bakteryjnych. Grypa wywołuje objawy ogólne, takie jak nagła, wysoka gorączka, dreszcze, bóle głowy, mięśniowo-stawowe oraz miejscowe, w tym kaszel i ból gardła. Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć brak apetytu, nudności, wymioty. Ciężki przebieg związany jest z wystąpieniem powikłań pogrypowych, w tym z zapaleniem oskrzeli, płuc, zapaleniem mięśnia sercowego i osierdzia, z powikłaniami ze strony układu nerwowego oraz z pogorszeniem kontroli istniejących wcześniej chorób przewlekłych⁷.

Co roku oficjalnie rejestrowanych jest w Polsce od kilkuset tysięcy do kilku milionów chorych na grypę⁷. Szczyt zachorowań przypada od stycznia do marca. Rocznie na świecie odnotowywanych jest 3-5 mln przypadków o ciężkim przebiegu oraz 300 000-700 000 zgonów rocznie¹⁴. Należy jednak pamiętać, że większość przypadków nie zostaje ujęta w oficjalnych statystykach. Mimo że grypa rozpoznawana jest u kobiet w ciąży z taką samą częstością jak w populacji ogólnej, to ciężarne, szczególnie w III trymestrze, są w grupie ryzyka ciężkiego i powikłanego przebiegu^15,16. Wynika to m.in. ze zmian fizjologicznych zachodzących w ustroju kobiety w czasie trwania ciąży, w tym zwłaszcza ze zmniejszonej objętości oddechowej, zwiększonej frakcji wyrzutowej serca, zwiększonego zużycia tlenu, a także ze zmian w układzie immunologicznym (głównie takich jak: osłabienie odporności komórkowej, supresji limfocytów Th1 i zmniejszenie liczby limfocytów B)¹⁷.

Dużo informacji na temat przebiegu grypy zebrano podczas pandemii wywołanej przez szczep AH1N1 w sezonie 2009-2010. Takie analizy przeprowadzane były w wielu krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Francji, Hiszpanii, a także w Chinach i Australii¹⁸. Na podstawie danych ze Stanów Zjednoczonych oceniono, że w populacji ogólnej hospitalizowanych było 8% chorych oraz aż 32% ciężarnych, w tym 9% kobiet w ciąży wymagało opieki na oddziale intensywnej terapii, głównie z powodu ostrej niewydolności oddechowej¹⁹. Zgony ciężarnych stanowiły prawie 5% wszystkich zgonów związanych z pandemią odnotowanych w okresie od kwietnia do sierpnia 2009 roku w Stanach Zjednoczonych²⁰. Należy podkreślić, że były to kobiety poza tym zdrowe, bez schorzeń przewlekłych. Mazagatos i wsp. po przeanalizowaniu danych z Hiszpanii stwierdzili, że ryzyko hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu grypy jest 7,8-krotnie większe u ciężarnych niż w populacji niebędących w ciąży kobiet w wieku rozrodczym²¹. W wielu badaniach odnotowano, że ryzyko powikłań było największe w III trymestrze ciąży – wynosiło 55%, ponadto duże było także w II trymestrze oraz w okresie połogu^17,20-22. Interesujących danych dostarczyło również retrospektywne badanie ze stanu Tennessee polegające na analizie danych dotyczących przebiegu grypy u kobiet w wieku rozrodczym (w 15-44 roku życia) z lat 1974-1993. Potwierdzono w nim zwiększone ryzyko hospitalizacji ciężarnych powyżej I trymestru. W przypadku kobiet w III trymestrze ciąży bez schorzeń dodatkowych ryzyko to było niemal takie samo jak dla nieciężarnych, jednak obarczonych schorzeniami przewlekłymi²³.

Grypa ma również wpływ na przebieg ciąży. Infekcje wirusowe, w tym wirusem grypy, zwiększają ryzyko: poronienia i porodu przedwczesnego, urodzenia martwego płodu, urodzenia dziecka o małej masie ciała (poniżej 2500 g; LBW – low birth weight)^24-26. Występująca u matki gorączka może powodować zaburzenia rytmu serca u płodu, głównie o charakterze tachyarytmii²⁷. Wpływ zakażenia wirusem grypy na płód pozostaje nie do końca poznany, wydaje się jednak, że nie wykazuje bezpośredniego działania teratogennego, a uszkodzenia płodu mogą być skutkiem działania czynników ogólnoustrojowych, takich jak gorączka²⁸.

Grupą narażoną na ciężki przebieg grypy są również niemowlęta. Dzieci mogą zostać zakażone wirusem grypy przez kontakt bezpośredni, drogą kropelkową, a nawet drogą wertykalną^29,30. Według danych zebranych przez Poehling i wsp. w latach 2000-2004 w Stanach Zjednoczonych hospitalizacji z powodu grypy wymagało 1 na 200 dzieci do 5 miesiąca życia³¹. Z kolei Bhat i wsp. oszacowali wskaźnik śmiertelności chorych niemowląt w pierwszym półroczu życia na 0,88/100 000³². Warto podkreślić, że 2/3 zmarłych dzieci nie było obarczonych żadnymi schorzeniami przewlekłymi.

Szczepionki przeciw grypie oraz wpływ szczepienia na przebieg ciąży i ryzyko dla płodu

Od wielu lat próbowano odpowiedzieć na pytanie, czy szczepienia przeciw grypie i krztuścowi można bezpiecznie wykonywać u ciężarnych. Ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu kobiety w ciąży są wyłączane z badań klinicznych przedrejestracyjnych. Jednak dzięki licznym badaniom obserwacyjnym oraz monitorowaniu niepożądanych odczynów poszczepiennych zebrano dane potwierdzające bezpieczeństwo szczepień przeciw grypie oraz krztuścowi, co w następnej kolejności umożliwiło uwzględnienie ich w programach szczepień ochronnych w wielu krajach, w tym w Polsce.

Obecnie na naszym rynku dostępne są szczepionki przeciw grypie inaktywowane, podawane domięśniowo lub podskórnie, typu split (zawierające rozszczepione wiriony) oraz typu subunit (z elementami glikoprotein powierzchniowych wirusa)³³. Od 2019 roku dostępna jest również atenuowana donosowa szczepionka przeciw grypie⁷, której nie zaleca się jednak ciężarnym. Skład szczepionek pod względem podtypów wirusa jest we wszystkich dostępnych produktach w danym sezonie epidemicznym identyczny. Szczepionki przeciw grypie zawierają obecnie antygeny 4 szczepów wirusa grypy rekomendowane każdego roku producentom szczepionek przez World Health Organization⁷.

Szczepionki inaktywowane są bezpieczne dla kobiety w ciąży oraz płodu, a immunogenność zbliżona jest do skuteczności w innych okresach życia. W retrospektywnym badaniu z lat 1998-2005 Munoz i wsp. analizowali przebieg szczepienia w grupie 225 ciężarnych. Autorzy nie odnotowali żadnych działań niepożądanych³⁴. Pool i Iskander ocenili bezpieczeństwo szczepień w sezonie 2002-2003 na podstawie analizy bazy Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), w której gromadzone są informacje o niepożądanych odczynach poszczepiennych. Zaszczepionych zostało około 2 mln ciężarnych Amerykanek (dane Centers for Disease Control and Prevention [CDC] z tego okresu), a zgłoszono jedynie 20 niepożądanych odczynów poszczepiennych, w tym 9 było odczynami miejscowymi, a 8 ogólnymi (gorączka, ból głowy i/lub mięśni). Odnotowano również 3 poronienia samoistne, jednak nie potwierdzono ich związku przyczynowo-skutkowego ze szczepieniem³⁵. Dane z VAERS z późniejszego okresu przeanalizowali również Moro i wsp. W latach 2010-2016 zgłoszono jedynie 544 niepożądane odczyny poszczepienne, co świadczy o ich relatywnie rzadkim występowaniu. Dominowały dolegliwości miejscowe oraz objawy ogólne w postaci gorączki³⁶. Kharbanda i wsp. po przestudiowaniu danych prawie 75 000 ciężarnych w latach 2002-2009 stwierdzili, że szczepionki inaktywowane nie zwiększały ryzyka wystąpienia u kobiet w ciąży: niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, nadciśnienia, cukrzycy ciążowej, preeklampsji i infekcji w obrębie układu moczowego³⁷. W innych badaniach nie zaobserwowano u szczepionych kobiet w ciąży zwiększonego ryzyka cięć cesarskich^11,38,39, poronienia^34,40,41, porodu przedwczesnego, wad wrodzonych u płodu ani nie odnotowano negatywnego wpływu szczepienia na rozwój psychomotoryczny dziecka³⁶.

Według aktualnego polskiego Programu Szczepień Ochronnych szczepieniami przeciw grypie powinny zostać objęte m.in.: kobiety w ciąży lub planujące ciążę, przewlekle chore dzieci od ukończenia 6 miesiąca życia, a także zdrowe dzieci od ukończenia 6 miesiąca życia do 18 roku życia⁷. Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy z 2020 roku szczepić przeciw grypie należy kobiety w ciąży niezależnie od czasu jej trwania, optymalnie w II lub III trymestrze, z wykorzystaniem szczepionki czterowalentnej inaktywowanej z rozszczepionym wirionem (typu split) lub podjednostkowej (typu subunit)³³.