Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 2

choroby lub jako postępowanie przygotowujące do leczenia zasadniczego albo u chorych niekwalifikujących się do innego postępowania. Wstrzykiwanie botuliny jest bezpieczne, ale nie przynosi zadowalających wyników odległych, dlatego powinno być zalecane jedynie chorym, którym nie można zaproponować leczenia inną metodą. Wśród metod zachowawczych najskuteczniejsze, lecz równocześnie obarczone największym odsetkiem powikłań, jest rozszerzanie przełyku. Wprowadzanie stentu do przełyku nie jest zalecane u chorych leczonych z powodu achalazji. Laparoskopowa miotomia jest bezpieczna, a przeprowadzona przez doświadczonego chirurga powoduje niewiele powikłań, zapewnia przy tym większości chorych leczonych tą metodą zadowalającą remisję zaburzeń połykania i poprawę jakości życia. Skojarzenie tej operacji z częściową fundoplikacją przynosi wyniki lepsze od uzyskiwanych innymi metodami, powinno być zatem zalecane jako postępowanie z wyboru. Wyniki fundoplikacji częściowej (przedniej lub tylnej) są lepsze od rezultatów fundoplikacji całkowitej. Miotomię laparoskopową powinno się wykonywać nie przez klatkę piersiową, lecz z dostępu brzusznego. Jest ona skuteczniejsza od klasycznych operacji przeprowadzanych z dostępu drogą laparotomii. Autorzy niniejszego opracowania wymienili jedynie te spośród zaleceń opublikowanych przez Stefanidisa i wsp., które bardzo dobrze udokumentowano i uznano za zalecenia o sile A.

W prospektywnym randomizowanym wieloośrodkowym badaniu, przeprowadzonym z udziałem 60 chorych z achalazją przełyku poddanych laparoskopowej miotomii sposobem Hellera, Rawlings i wsp.  ² porównali wyniki uzupełnienia miotomii fundoplikacją metodą Dora (u 36 chorych) z wynikami uzupełnienia jej fundoplikacją Toupeta (u 24 chorych). Badano nasilenie objawów choroby refluksowej ocenianej na podstawie 5-stopniowej skali Likerta oraz wyników 24-godzinnej pH-metrii. Chorych badano przed operacją oraz po 2-6 tygodniach i 6-12 miesiącach od zakończenia leczenia. Obie metody fundoplikacji równie skutecznie zmniejszyły nasilenie dysfagii i zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. W grupie operowanych metodą Dora częściej odnotowano nieprawidłowe wyniki pH-metrii, ale różnice w porównaniu z metodą Toupeta okazały się nieznamienne statystycznie, co, jak sądzą autorzy, mogło być skutkiem włączenia do udziału w badaniu zbyt małej liczby chorych.

Tekin i wsp.  ³ przedstawili wyniki prospektywnego badania, w którym oceniali wpływ otyłości na wyniki laparoskopowego leczenia choroby refluksowej. Wśród chorych poddawanych pierwotnej operacji antyrefluksowej wyróżnili 3 grupy w zależności od wartości wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI): grupę o prawidłowej masie ciała (BMI <25), grupę z nadwagą (BMI 25-29,9) i grupę chorych otyłych (BMI ≥30). Od maja 2004 r. do sierpnia 2009 r. do badania włączono ogółem 1000 chorych, z których do wymienionych grup zaliczono odpowiednio 484, 384 i 132 chorych. Uzyskanie wartości BMI przekraczającej 35 wykluczało z uczestnictwa w badaniu, ponieważ tacy chorzy wymagali rozpoczęcia leczenia od operacji bariatrycznej. Wśród chorych poddanych laparoskopowej operacji antyrefluksowej u 684 zabieg wykonano metodą Nissena, a u 316 metodą Toupeta. U żadnego z nich nie była konieczna konwersja do operacji otwartej, nie obserwowano też zgonów. Przeprowadzona przez autorów analiza wykazała wpływ wartości BMI na wybór metody operacyjnej, ponieważ chorych z wysokim BMI znamiennie częściej kwalifikowano do fundoplikacji metodą Toupeta, znamiennie rzadziej natomiast przecinano u nich naczynia żołądkowe krótkie. W trakcie obserwacji trwającej średnio 53,33±17,21 miesiąca między trzema grupami chorych nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w powikłaniach śród- i pooperacyjnych ani uzyskanych wynikach odległych. Zdaniem autorów u chorych otyłych laparoskopowe operacje antyrefluksowe są bezpieczne, choć nieco trudniejsze technicznie niż u chorych z prawidłową masą ciała.

Koch i wsp.  ⁴ porównali wyniki operacji Nissena z wynikami operacji Toupeta, uwzględniając punktację w skali GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), nasilenie objawów, rezultaty manometrii przełyku oraz niestosowanego dotychczas w takiej analizie wielokanałowego pomiaru impedancji wewnątrzprzełykowej (multichannel intraluminal impedance, MII). Ogółem 100 chorych przydzielono losowo do grupy operowanej sposobem Nissena (50%) lub do grupy operowanej sposobem Toupeta (50%). Grupę kontrolną stanowili zdrowi. Ocenę wymienionych wyżej parametrów przeprowadzono przed operacją i 3 miesiące po niej. W obu grupach badanych odnotowano podobną poprawę jakości życia i remisję objawów choroby refluksowej. Autorzy podkreślili, że chociaż wybiórcza ocena oparta na wynikach manometrii i MII sugeruje przewagę fundoplikacji Nissena, po operacji tą metodą zaburzenia połykania i trudności z wydalaniem połkniętego powietrza są częstsze niż po fundoplikacji Toupeta.

Khatri i wsp.  ⁵ oceniali wpływ przecięcia naczyń krótkich żołądka na wyniki laparoskopowej fundoplikacji sposobem Nissena u osób leczonych z powodu choroby refluksowej przełyku. W metaanalizie uwzględnili 5 randomizowanych badań, w których uczestniczyło ogółem 388 chorych. U 194 z nich przecięto naczynia żołądkowe krótkie, a u pozostałych 194 zachowano je. Uczestników 2 badań (odpowiednio 84 i 86 chorych) obserwowano przez 10 lat, a uczestników dalszych 3 badań (pozostałych 230 chorych) przez rok. Przecięcie naczyń żołądkowych krótkich wydłużało czas trwania operacji oraz pobyt w szpitalu, a różnice te były znamienne statystycznie w porównaniu z wynikami uzyskanymi u pozostałych chorych. Miedzy grupami nie odnotowano natomiast znamiennych statystycznie różnic w ocenie nasilenia dysfagii i piekących bólów za mostkiem, trudności z wydalaniem połkniętego powietrza oraz częstości występowania regurgitacji. Wydaje się zatem, że rutynowe przecinanie naczyń żołądkowych krótkich nie jest konieczne.

Stefanidis i wsp.  ⁶ przedstawili wyniki leczenia osób z nawrotem objawów choroby refluksowej po wykonanej pierwotnie fundoplikacji, u których podczas reoperacji wytworzono pomost jelitowy omijający żołądek (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB). Była to grupa 25 chorych, w tym 22 kobiet i 3 mężczyzn w wieku od 36 do 72 lat (średnio 55 lat). Wartość BMI wyniosła od 22 do 50 kg/m ² (średnio 34,4 kg/m ² ), w tym u 6 przekraczała 30 kg/m ² . Wcześniej poddano ich ogółem 40 operacjom antyrefluksowym zakończonym niepowodzeniem. Piekące bóle za mostkiem zgłaszali wszyscy chorzy, zaburzenia połykania 40%, regurgitacje 32%, a ból w klatce piersiowej 15%. Zabiegi ominięcia żołądka za pomocą pętli jelita przeprowadzono od marca 2007 r. do lipca 2011 r., przy czym jednego z chorych od razu zakwalifikowano do operacji otwartej, u dwóch była konieczna konwersja (obaj przebyli co najmniej dwukrotnie fundoplikację, a następnie laparotomię z powodu powikłań), zaś pozostałych 22 chorych operowano całkowicie laparoskopowo. Zabieg trwał średnio 345 minut (180-600 min), a pobyt w szpitalu 7 dni (2-30 dni). Żaden z chorych nie zmarł w okresie okołooperacyjnym. Powikłania śródoperacyjne to przedziurawienie ściany przełyku (u 1 chorego) i przedziurawienie ściany żołądka (u 3 chorych). U 10 (40%) chorych po operacji wystąpiły powikłania, które u 5 z nich wymagały ponownej operacji. Ubytek masy ciała był u chorych otyłych podobny do obserwowanego u chorych z prawidłową masą ciała. Wszyscy zgłosili ustąpienie dysfagii i regurgitacji po ponownej operacji, a u 24 (96%) nastąpiła wyraźna poprawa jakości życia. Niewielka liczba uczestników tego badania i brak grupy kontrolnej uniemożliwiają uwzględnienie go w opracowaniach statystycznych. Autorzy są zwolennikami ocenianego w badaniu postępowania, choć przyznają, że ponowna operacja może być trudna technicznie, a przez to obarczona znacznym odsetkiem powikłań.

Ibele i wsp.  ⁷ porównali wyniki pierwotnej operacji LRYGB z uzyskanymi u chorych, u których wykonano ją z powodu niepowodzenia wcześniejszej fundoplikacji. Celem ich pracy była ocena, czy fundoplikacja przebyta z powodu choroby refluksowej może być istotnym przeciwwskazaniem do wykonania LRYGB. Grupę leczoną z powodu niepowodzenia fundoplikacji Nissena tworzyło 14 chorych, a grupę kontrolną 28 porównywalnych chorych wyłonionych spośród 673 osób leczonych z powodu otyłości w ośrodku chirurgii bariatrycznej. Wśród operowanych ponownie odnotowano częstsze powikłania, a ich operacja oraz pobyt w szpitalu trwały dłużej, autorzy uważają jednak, że wykonanie LRYGB po fundoplikacji jest możliwe i bezpieczne.

Antoniou i wsp.  ⁸ przedstawili wyniki endoskopowej gastroplikacji w leczeniu choroby refluksowej jako metody alternatywnej dla fundoplikacji laparoskopowej. Zabieg endoskopowy polegał na zdwojeniu szwami polipropylenowymi pełnej grubości ściany żołądka w odległości około 2-3 cm od linii połączenia żołądkowo-przełykowego. W celu porównania obu technik posłużyli się skalą jakości życia i oceną stopnia remisji objawów chorobowych dokonaną przed leczeniem oraz 3 i 12 miesięcy po nim. Metodę endoskopową zastosowali u 29 chorych, a laparoskopową fundoplikację metodą Nissena u 27 chorych. Po 3 miesiącach ocena jakości życia wypadła w obu grupach podobnie, natomiast ustąpienie piekących bólów zamostkowych i regurgitacji było częstsze po fundoplikacji laparoskopowej, zaś nasilenie biegunki i zaburzeń połykania mniejsze po zabiegu endoskopowym. Po roku jakość życia chorych należących do obu grup była podobna. Uzyskane wyniki pozwoliły autorom na uznanie gastroplikacji endoskopowej za skuteczną i bezpieczną metodę operacji antyrefluksowej.

Wśród osób dotkniętych chorobą refluksową Musunuru i Gould  ⁹ porównali wyniki reoperacji wykonywanej z powodu nawrotu objawów po fundoplikacji z wynikami pierwotnej fundoplikacji. W każdej z grup znalazło się 38 chorych. Najczęstszą przyczyną nawrotu choroby refluksowej była przepuklina rozworu przełykowego przepony (u 79% operowanych ponownie). Reoperacjami były: ponowna fundoplikacja Nissena (u 32 chorych, 84%), LRYGB u 5 chorych i gastroplastyka sposobem Collinsa u 1. Ponowne operacje trwały dłużej, wydłużały czas pobytu chorych w szpitalu i powodowały więcej powikłań (18,4 vs 0%). Poza tym wyniki uzyskane w obu grupach nie różniły się znamiennie statystycznie, a zadowolenie chorych było po nich podobne.

Wassenaar i wsp.  ¹⁰ przedstawili wyniki laparoskopowego leczenia chorych z dużymi przepuklinami rozworu przełykowego przepony, którym wszczepiano siatkę biologiczną. Do badania włączono 126 chorych poddanych takiej operacji, obserwowanych przez co najmniej rok (średnio 45 miesięcy), a pełne dane z okresu obserwacji pochodziły od 73 chorych. U żadnego z chorych nie wystąpiły powikłania będące bezpośrednim następstwem wszczepienia siatki. U 6 chorych zaburzenia połykania nasiliły się po operacji, wnikliwa analiza każdego z nich nie ujawniła jednak zależności tego objawu od wszczepienia siatki. Jeden chory wymagał ponownej operacji z powodu nawrotu przepukliny i powodowanych przez nią objawów choroby refluksowej. Wynik leczenia uznano za zadowalający u 89% chorych. Z doświadczenia autorów wynika, że wszczepianie siatek biologicznych chorym z dużymi i powikłanymi przepuklinami rozworu przełykowego przepony jest bezpieczne i przynosi dobre wyniki, a pozostawienie siatki nie stwarza zagrożenia powikłaniami.

Juhasz i wsp.  ¹¹ omówili wyniki leczenia dużych i objawowych nawrotowych przepuklin rozworu przełykowego. Przeanalizowali retrospektywnie dane 220 chorych wymagających ponownej interwencji chirurgicznej w ciągu 6 lat po operacji pierwotnej, z powodu nawrotu objawów choroby refluksowej. U 44 z nich stwierdzono nawrót przepukliny. Włączano chorych, u których stwierdzono przemieszczenie ponad przeponę co najmniej 5-centymetrowego fragmentu żołądka. W analizie uwzględniono wynik wyjściowej oceny stanu chorego sprzed operacji naprawczej, rodzaj takiej operacji oraz dane pochodzące z półrocznej operacji chorych, u których ją przeprowadzono. U 21 chorych powtórzono fundoplikację, a u pozostałych 23 wykonano zespolenie omijające sposobem Roux-Y. U 16 chorych z krótkim przełykiem (6/21 poddanych fundoplikacji i 10/23 z zespoleniem omijającym) zabieg uzupełniono gastroplastyką metodą Collinsa. U wszystkich operowanych poszerzenie rozworu przełykowego przepony zamknięto szwami pojedynczymi, a u dwóch linię szwów wzmocniono wszczepieniem siatki. Po pół roku ocena wyników leczenia była możliwa u 34 (77%) chorych. W obu grupach odnotowano znaczne złagodzenie objawów choroby refluksowej. Częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych była w obu grupach zbliżona. Obserwowane między grupami różnice w wynikach leczenia nie były znamienne statystycznie.

Miholic i wsp.  ¹² usiłowali określić czynniki ryzyka nawrotu choroby refluksowej po fundoplikacji laparoskopowej. W tym celu przeanalizowali wyniki uzyskane w trakcie trwającej od 12 do 158 miesięcy obserwacji grupy 271 chorych poddanych takiej operacji. Punktem końcowym wykorzystywanym w analizie statystycznej był czas upływający od operacji do dnia, w którym było konieczne ponowne leczenie. Na podstawie analizy krzywej Kaplana-Meiera oszacowano, że w ciągu 108 miesięcy nawrót objawów wystąpił u 15% operowanych. W analizie czynników ryzyka nawrotu posłużono się modelem proporcjonalnego ryzyka Coxa. Niezależnymi czynnikami takiego ryzyka okazały się współistnienie przełyku Barretta (jeśli zmiany zajmowały odcinek błony śluzowej dłuższy niż 3 cm) oraz średnica wrót przepukliny rozworu przełykowego przepony przekraczająca 3 cm.

Makris i wsp.  ¹³ przeanalizowali wyniki laparoskopowej fundoplikacji Nissena przeprowadzonej w latach 1991-2000 u 1223 chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym w celu ustalenia, czy występowanie dysfagii we wczesnym okresie po operacji pozwala przewidzieć nawrót refluksu w przyszłości. W ostatecznej analizie uwzględniono wyniki 821 chorych, w tym 423 z zaburzeniami połykania w ciągu 30 dni po operacji i 398, u których takie zaburzenia nie wystąpiły. W odległym czasie po zabiegu obu grupach oceniono występowanie piekących bólów za mostkiem, regurgitacji, zaburzeń połykania oraz wyniki pH-metrii. Zdaniem autorów zaburzeń połykania, często obserwowanych we wczesnym okresie po operacji antyrefluksowej, nie można uznać za czynnik pogarszający odległe wyniki takiej operacji.

Shaligram i wsp.  ¹⁴ porównali wyniki miotomii Hellera wykonywanej u 2683 chorych z achalazją przełyku jedną z trzech metod: klasyczną techniką otwartą (u 418 chorych), laparoskopowo (u 2116 chorych) lub za pomocą robota (u 149 chorych). Między grupą operowaną laparoskopowo a grupą operowaną z użyciem robota nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic dotyczących śmiertelności, chorobowości, konieczności leczenia na oddziale intensywnej terapii, czasu pobytu w szpitalu ani pojawienia się wskazań do ponownego przyjęcia do szpitala, natomiast koszt laparoskopii był znamiennie mniejszy niż koszt zastosowania robota. W grupie operowanej metodą otwartą stwierdzono większą chorobowość, częstsze wskazania do leczenia na oddziale intensywnej terapii i dłuższy czas pobytu chorych w szpitalu niż w grupie operowanej za pomocą robota. Zdaniem autorów miotomia Hellera wykonywana z użyciem robota jest równie bezpieczna i skuteczna jak miotomia laparoskopowa, a koszt jej zastosowania można zmniejszyć dzięki współpracy chirurgów z przedstawicielami firm produkujących roboty chirurgiczne.

Laparoskopowe leczenie otyłości

Otyłość jest poważną chorobą cywilizacyjną. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania otyłości wśród dzieci zwiększyła się z 4% w 1965 r. do 13% w 1999 r., a wśród dorosłych z 5% w 1970 r. do 13% w 1999 r. Automatycznie zwiększa się zatem częstość występowania chorób towarzyszących otyłości i ściśle z nią związanych, takich jak cukrzyca i insulinooporność, zespół bezdechu sennego, stłuszczenie wątroby, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, nowotwory przewodu pokarmowego i inne. W związku z występowaniem objawów chorób towarzyszących po zabiegach bariatrycznych wprowadzono określenia chirurgia metaboliczna, a nawet chirurgia diabetologiczna. Coraz częściej procedury zarezerwowane niegdyś dla chorych otyłych są stosowane z dobrym skutkiem u chorych na cukrzycę, których masa ciała jest prawidłowa. W doniesieniach opublikowanych w 2012 r. omówiono zagadnienia dotyczące zabiegów tzw. pierwszego rzutu w chirurgii bariatrycznej (LAGB, czyli laparoskopowego umieszczania na żołądku regulowanej opaski oraz LGB, czyli laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka), a także operacji bardziej skomplikowanych, wykonywanych najczęściej na dalszym etapie leczenia (np. LRYGBP, czyli laparoskopowego wytworzenia małego żołądka z zespoleniem omijającym z pętlą Roux-Y). Wiele opracowań poświęcono powikłaniom pooperacyjnym i sposobom ich leczenia. Pojawia się coraz więcej doniesień opisujących operacje wykonywane u dzieci i młodzieży.

W ciekawym doniesieniu Rao i wsp.  ¹⁵ przedstawili najnowsze tendencje w chirurgii bariatrycznej i diabetologicznej. W Stanach Zjednoczonych chorzy na cukrzycę stanowią 8% populacji. Okazało się, że jeśli wartość BMI przekracza 35 kg/m ² , ryzyko zachorowania na cukrzycę zwiększa się 40-krotnie w porównaniu z obserwowanym wśród osób o BMI poniżej 23 kg/m ² . Koszty społeczne leczenia chorych na cukrzycę są ogromne, sięgają bowiem 174 bilionów dolarów rocznie. Dlatego w leczeniu chorych na cukrzycę z BMI poniżej 35 kg/m ² zaczęto wykorzystywać zabiegi chirurgiczne. Ostatnio opisywano wyniki zespolenia omijającego dwunastniczo-czczego (duodeno-jejunal bypass), często kojarzonego z laparoskopowym rękawowym wycięciem żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG), a także LSG połączonego z użyciem wstawki z jelita krętego omijającej dwunastnicę. Operacje te przyczyniają się do znacznego zmniejszenia stężeń hemoglobiny glikowanej, leptyny, rezystyny i greliny oraz zwiększenia stężeń insuliny, amyliny, adiponektyny i peptydów glikogenopodobnych. W leczeniu chorych na cukrzycę z powodzeniem stosuje się również klasyczne zabiegi bariatryczne, np. LRYGBP (Shah uzyskał 100% dobrych wyników) oraz wyłączenie trzustkowo-żółciowe (biliopancreatic diversion, BPD) (w badaniu Scopinaro 83% chorych mogło po operacji przerwać przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych). Ogólnie uznaje się, że w leczeniu chorych na cukrzycę operacje wyłączające są skuteczniejsze od restrykcyjnych (np. skuteczność LRYGB sięga 60-90%, podczas gdy LSG około 60%). Za najskuteczniejsze uważa się skojarzenie BPD z przełączeniem dwunastniczym (duodenal switch, DS). Ciekawym rozwiązaniem zaproponowanym w ostatnich latach jest tzw. metoda endoluminal (duodeno-jejunal) sleeve. Polega ona na wprowadzeniu do przewodu pokarmowego rękawa nieprzepuszczalnego dla składników odżywczych, rozciągającego się przez całą długość dwunastnicy i początkowy odcinek jelita czczego. Już po 24 godzinach obserwuje się poprawę parametrów cukrzycy u 75% operowanych. Natomiast system stymulacji żołądka TANTALUS był mniej skuteczny w zwalczaniu cukrzycy i otyłości. Wyniki te są wprawdzie bardzo zachęcające, ale czas obserwacji chorych jest krótki (rezultaty najdłuższej dotychczas, 14-letniej obserwacji przedstawił Hig). Konieczne jest zatem potwierdzenie przydatności tych zabiegów w leczeniu chorych na cukrzycę, uzyskane w badaniach o długotrwałej obserwacji.

Brak wieloletnich obserwacji chorych po operacji LRYGB skłonił Obeida i wsp.  ¹⁶ do przeanalizowania wyników osób operowanych tą metodą w latach 2001-2006. Badaną grupę tworzyło 172 chorych, których średnia wielu wyniosła 41 lat, a średnia wartość BMI 46 kg/m ² . Oceniano ich w trakcie wizyt kontrolnych przeprowadzonych w okresie od ≤2 do ≥5 lat po zabiegu, uwzględniając utratę nadmiernej masy ciała wyrażoną w procentach (% excess weight loss, % EWL), powikłania pooperacyjne oraz złagodzenie przebiegu lub ustąpienie chorób towarzyszących otyłości, takich jak cukrzyca typu 2 (przed leczeniem u 77% chorych), nadciśnienie tętnicze (u 64%), zespół bezdechów sennych (u 72%) i hiperlipidemia (u 38%). Mediana czasu krótkotrwałej i długotrwałej obserwacji wyniosła odpowiednio 12 i 75 miesięcy, a % EWL w tym czasie odpowiednio 69 i 65% (p=0,0032). Różnica ta była znamienna statystycznie, ale zarówno wczesny, jak i późny wynik % EWL uznano za dobry w porównaniu z wyjściowymi wartościami BMI. W obu badanych okresach uzyskano poprawę lub ustąpienie współistniejących chorób (np. wśród chorych na cukrzycę wczesną poprawę lub wyleczenie u 97%, zaś późną poprawę lub wyleczenie u 91%), ale różnice między wczesnymi a późnymi wynikami nie były znamienne statystycznie. U 66 spośród 172 chorych odnotowano 81 powikłań pooperacyjnych, w tym 33 przepukliny wewnątrzbrzuszne powodujące objawy (od 2004 r. u wszystkich operowanych zamykano otwory w krezce w trakcie pierwotnej operacji, nie uzyskano jednak znamiennej poprawy wyników), 19 zwężeń zespolenia żołądkowo-jelitowego (chorzy ci wymagali rozszerzania zespolenia balonem), 22 owrzodzenia w zespoleniu, a także 7 innych powikłań, w tym udar mózgu i podniedrożność jelita cienkiego. Autorzy uznali LRYGB za metodę leczenia pozwalającą na osiągnięcie znaczącej poprawy zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie po operacji.

Jednym z najczęstszych powikłań operacji LAGB jest zsunięcie się opaski i jej przemieszczenie oraz związane z tym wymioty i zaburzenia połykania. Zaburzenia te opisywano u 1-20% operowanych tą metodą. Mają im zapobiegać takie działania, jak przeprowadzanie opaski przez część wiotką (pars flaccida) więzadła żołądkowo-wątrobowego oraz wykonywanie jednoczesnej plastyki rozworu przełykowego przepony. Dzięki zastosowaniu pierwszej z tych technik autorom jednego z doniesień udało się zmniejszyć odsetek przemieszczeń opaski z 20,5 do 1,4%. Dodatkowym zabezpieczeniem jest założenie pionowych szwów zbliżających ścianę żołądka na krzywiźnie większej po obu stronach opaski. Zagzag i wsp.  ¹⁷ uzyskiwali plikację ściany zakładając od 1 do 3 poziomych szwów na ścianę przednią żołądka w jego krótkiej osi poniżej opaski. Były to szwy surowicówkowo-mięśniówkowe poprowadzone szeroko od krzywizny większej do mniejszej. Zagzag i wsp. przeanalizowali wyniki uzyskane u 1365 chorych operowanych w latach 2007-2010 przez dwóch chirurgów, z których jeden wykonał opisaną plikację ściany żołądka u 589 chorych (grupa 1), drugi zaś nie zastosował jej u 776 chorych (grupa 2). Opaskę na żołądek zakładali klasyczną metodą laparoskopową lub techniką SILS. U chorych ze współistniejącą przepukliną rozworu przełykowego przepony rutynowo wykonywano plastykę rozworu. Doświadczenie i umiejętności obu chirurgów były zbliżone. Obserwacja chorych po operacji trwała średnio 22 miesiące. Przez pierwsze 2 tygodnie chorzy otrzymywali dietę płynną, przez kolejne 2 przecieraną. Badanie radiologiczne przełyku i żołądka wykonywano po 4 tygodniach od zabiegu. Zsunięcie się opaski podejrzewano na podstawie pojawienia się takich objawów, jak wymioty, dysfagia i nietolerancja żywienia podawanego doustnie, a rozpoznanie potwierdzano radiologicznie. Postępowanie z takimi chorymi polegało na usunięciu płynu z opaski przez port, a jeśli objawy utrzymywały się, podejmowano interwencję zabiegową. Obserwowane zmniejszenie masy ciała było w obu grupach podobne. Ponownej operacji wymagało 9 chorych z grupy 1 i 4 z grupy 2. Autorzy uznali, że plikowanie przedniej ściany żołądka szwami zakładanymi poprzecznie poniżej opaski nie poprawia uzyskiwanych wyników leczenia.

Innym powikłaniem opasywania żołądka jest przemieszczenie opaski do światła żołądka, co może się zdarzyć u około 2% chorych. Możliwości ich leczenia są trojakie: 1) proste laparoskopowe usunięcie opaski, 2) laparoskopowe usunięcie opaski przez osobną gastrotomię oraz 3) endoskopowe usunięcie opaski.

Kohn i wsp.  ¹⁸ omówili laparoskopowe leczenie chorych, u których doszło do takiego powikłania. Przeanalizowali wyniki 2097 operacji LAGB wykonanych w latach 2000-2011. Erozję opaski do żołądka odnotowano 53-krotnie, a rozpoznawano ją średnio po 31,5 miesiąca od zabiegu. Objawami nasuwającymi rozpoznanie były: brak ubytku masy ciała (u 53% chorych), ból brzucha (u 26,5%) oraz zakażenie portu służącego dopełnianiu opaski (u 20,4%). Do analizy włączono 49 chorych, u których powikłanie leczono laparoskopowo średnio 20 dni po ustaleniu rozpoznania. Przed operacją rutynowo podawano profilaktycznie cefazolin i metronidazol. Po wytworzeniu odmy w jamie otrzewnej i uwidocznieniu pola operacyjnego preparowano zrosty aż do odsłonięcia klamry na opasce. Klamrę otwierano lub, jeśli nie było to możliwe, przecinano opaskę nożyczkami. Następnie usuwano opaskę z jamy brzusznej, pociągając za klamrę. Po odświeżeniu brzegów ubytku w ścianie żołądka zamykano go pojedynczymi szwami. Do ściany żołądka rutynowo doszywano płatek sieci przykrywający linię szwów. Wykonywano próbę szczelności, pompując powietrze przez zgłębnik żołądkowy. W polu operacyjnym pozostawiano dren. Klarowne płyny podawano do picia w 1 dniu po operacji. Powikłania wystąpiły u 7 operowanych – u 4 było to powierzchowne zakażenie rany pooperacyjnej, a u pozostałych trzech odpowiednio przeciek treści żołądkowej (leczony zachowawczo), wysięk w lewej jamie opłucnej oraz krwiak okołośledzionowy (leczony zachowawczo). Celem tego badania było wykazanie przewagi leczenia laparoskopowego nad endoskopowym usunięciem opaski. Przed podjęciem leczenia endoskopowego należy zaczekać aż erozja spowoduje odsłonięcie przynajmniej 50% obwodu opaski i jej klamry w świetle żołądka. Zwłoka ta może mieć duże znaczenie dla chorych z istotnymi objawami. Poza tym endoskopowe usunięcie nie zawsze udaje się za pierwszym razem i trzeba je powtarzać.

Ostatnio coraz większą popularność, zwłaszcza w pierwotnym leczeniu otyłości, zyskuje laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG). Zaletą tego zabiegu jest zmniejszenie wytwarzania greliny przez komórki dna żołądka, poza tym jest on prosty technicznie i nie obciąża powikłaniami operacji wyłączających, takimi jak owrzodzenia zespoleń, zespół poposiłkowy, niedobory wchłaniania witamin lub powstawanie przepuklin wewnętrznych. Do wad należą możliwość krwawienia z linii zszywek (u 1,6-10% chorych), przeciek treści żołądkowej (u 0-7%), rozwój choroby refluksowej przełyku (gastro-esophageal reflux disease, GERD) oraz zwężenie lub przeciwnie, nadmierne poszerzenie zredukowanego żołądka. Ubytek nadmiernej masy ciała jest również nieco mniejszy niż po zastosowaniu innych metod. Operacjom bariatrycznym coraz częściej poddawane są otyłe dzieci, ale uzyskiwane u nich wyniki porównano w niewielu opracowaniach z obserwowanymi u dorosłych. Powodem podejmowania leczenia chirurgicznego otyłych nastolatków jest m.in. to, że młodzi, otyli ludzie w wieku 14-19 lat znacznie częściej niż ich szczupli rówieśnicy umierają wkrótce po przekroczeniu 30 r.ż., nawet jeśli w trzeciej dekadzie życia osiągają prawidłową masę ciała, a stosowane przez nich diety najczęściej są nieskuteczne. Niestety, nie ustalono dotychczas odległych następstw zabiegów bariatrycznych dla wzrostu i rozwoju dziecka.

Alqahtani i wsp.  ¹⁹ podjęli jedną z pierwszych prób porównania wyników operacji bariatrycznych wykonywanych u dzieci z wynikami uzyskiwanymi u dorosłych. Co ciekawe, górną granicą wieku w grupie dzieci było 21 lat (średnia wieku 13,9±4,3 roku), do grupy dorosłych zaś zaliczono osoby w wieku powyżej 21 lat (średnia wieku 32,2±9,4roku). Średnia wartość BMI wyniosła w tych grupach odpowiednio 49,6 i 48,3 kg/m ² . Obie grupy badanych operowano metodą LSG z użyciem 5 trokarów. W trakcie zabiegu do żołądka wprowadzano zgłębnik (34 lub 36 F) i posługiwano się staplerem liniowym z magazynkami zielonym, złotym oraz niebieskim (w kierunku ku górze) u dorosłych oraz magazynkami złotym i niebieskim u dzieci w wieku poniżej 12 lat, u których ściana żołądka była cieńsza. Nie obszywano dodatkowo linii zszywek. W grupie młodszej nie odnotowano poważnych powikłań po operacji, natomiast wśród starszych ponownej interwencji wymagało dwóch chorych – jeden z powodu krwawienia z linii zszywek, a drugi z powodu nieszczelności zespolenia i przecieku treści żołądkowej. Ponieważ w grupie chorych w wieku rozwojowym uzyskano dobre wyniki LSG, a operacja nie powodowała ilościowych ani jakościowych zaburzeń wchłaniania, wydaje się, że można ją proponować chorym w tej grupie wiekowej.

Duża liczba wykonywanych LSG jest przyczyną proporcjonalnego odsetka powikłań, które omówiono w kilku doniesieniach  ^{3, 7, 9} . Średni odsetek poważnych powikłań LGS wynosi 4,6% i jest niewielki w porównaniu z odsetkiem powikłań po LRYGB (10,6%) lub przełączeniu dwunastniczym (DS) (39,3%).

Aurora i wsp.  ²⁰ przeanalizowali zawarte w bazie MEDLINE dane dotyczące 4888 przeprowadzonych zabiegów LSG pochodzące z 29 doniesień. Zwracali przy tym uwagę na występujące po operacji przecieki w linii zszywek. Powikłanie to odnotowali u 2,4% operowanych, ale ryzyko zwiększało się do 2,9% w grupie chorych, u których wartość BMI przekraczała 50 kg/m ² . Na częstość występowania przecieku nie wpływała wysokość zszywki staplera ani wzmocnienie linii zszywek. Pozostawienie po zabiegu zgłębnika żołądkowego 40 F lub szerszego zmniejszało ryzyko powstania przecieku do 0,6%, ale po użyciu węższego zgłębnika odnotowano przeciek u 2,8% chorych. U 89% operowanych przeciek wystąpił w bliższej części żołądka. Kliniczne objawy przecieku stają się dostrzegalne na ogół już po wypisaniu chorego ze szpitala (u 50% chorych między 11 a 31 dniem). Autorzy 7 doniesień nie obserwowali ani jednego przecieku wśród obserwowanych przez siebie chorych. Zalecają oni używanie w dalszej części żołądka zszywek o wysokości 4,1-4,5 mm, zaś w jego części bliższej i dnie zszywek o wysokości 3,5 mm. Trzeba jednak dodać, że podobnie postępowano w ośrodkach, w których stwierdzano przeciek. Leczenie chorych, u których wystąpiło to powikłanie, polega obecnie na zastosowaniu drenażu przezskórnego, zastąpieniu żywienia doustnego pozajelitowym oraz wprowadzeniu stentów do światła żołądka. Wyniki prostego zszycia miejsca nieszczelności są na ogół złe z powodu kruchości zmienionych odczynowo tkanek. Stosowano też klej tkankowy, ale jego skuteczność była różna.

Gentileschi i wsp.  ²¹ przedstawili wyniki randomizowanego badania, w którym oceniali przydatność różnych metod wzmacniania zszywek w celu zapobiegania przeciekom po LSG. Uczestniczyło w nim 120 osób w wieku średnio 44,6±9,2 roku, których średnia wartość BMI wyniosła 47,2±6,6 kg/m ² . Przydzielono ich losowo do jednej z trzech grup: A – obszywania linii zszywek, B – obłożenia magazynku staplera materiałem wzmacniającym i przeszywania tkanek wraz z materiałem (kwas poliglikolowy/węglan trimetylenu, Gore Seamguard), C – pokrywania linii zszywek materiałem żelatynowo-fibrynowym (Floseal). Uwzględniano czas, jaki zajmowało wzmocnienie linii zszywek oraz powikłania po zabiegu. Stosowano typową technikę operacji, czyli po wprowadzeniu do żołądka zgłębnika 40 F rozpoczynano odcinanie żołądka w odległości 3 cm od odźwiernika posługując się staplerem z zielonym magazynkiem, po czym wykorzystywano magazynki niebieskie. W grupie B na szczęki zielonego magazynka staplera nakładano materiał Seamguard i nie używano magazynków niebieskich. Po przeprowadzeniu próby szczelności zespolenia, polegającej na zaciśnięciu klemem odźwiernika, a następnie podaniu do żołądka pod ciśnieniem roztworu błękitu metylenowego, w grupie A obszywano całą długość linii zszywek szwem wchłaniającym się, a w grupie C pokrywano ją klejem Floseal. Operacja trwała średnio 58,5±12,7 min. Wzmacnianie linii zszywek trwało najdłużej w grupie A (8-18 min) w porównaniu z 1-4 min 3-6 min odpowiednio w grupach B i C. Powikłaniami były: w grupie A przeciek (u 1 chorego) i krwawienie w linii zszywek (u 1), w grupie B krwawienie (u 1), a w grupie C przeciek (u 1). Chorych z krwawieniem leczono zachowawczo, u chorego z grupy A z powodu przecieku zastosowano drenaż przezskórny i całkowite żywienie pozajelitowe, natomiast u chorego z grupy C leczenie przecieku polegało na powtórzeniu laparoskopii, w trakcie której zespolenie uszczelniono pojedynczym szwem i pozostawiono dren. W następstwie wzmocnienia linii zszywek koszt zabiegu zwiększył się w grupach A, B i C odpowiednio o 8, 580 i 120 euro. Zdaniem autorów opracowania nie można uznać przewagi którejkolwiek z ocenianych metod nad pozostałymi dwiema.

Innym powikłaniem LSG jest zwężenie pozostawionej rurowatej części żołądka obserwowana u 0,26-4% operowanych tą metodą. Postępowanie zależy od długości zwężenia, ponieważ zwężenia krótkie można rozszerzać endoskopowo, długie zaś bywają wskazaniem do wykonania LRYGBP. Odmiennym typem jest zwężenie powstałe w następstwie skręcenia się i zagięcia żołądka (tzw. spiral sleeve), których rozszerzanie najczęściej jest nieskuteczne, ponieważ po wycofaniu wziernika zagięcie powraca. Parikh i wsp.  ²² przeanalizowali wyniki LSG uzyskane u 230 chorych. Ich średni wiek wyniósł 49,5 roku, średnia wartość BMI 43 kg/m ² , a 83% z nich stanowiły kobiety. Podczas LSG wykorzystywano zgłębnik żołądkowy 36 F, a u 50% chorych, u których później rozpoznano zwężenie, linię zszywek wzmocniono miejscami szwem ciągłym. Zwężenie rozpoznano po operacji u 8 kobiet (3,5%). U wszystkich przeprowadzono skuteczne endoskopowe rozszerzanie zwężenia balonami wielkości 15-18 mm, jedno- lub dwukrotnie. Pierwsze rozszerzanie wykonywano średnio po niemal 50 dniach od LSG, po czym upływało około 50 dni do rozpoczęcia podawania pokarmów stałych. U chorych, u których była konieczna konwersja do LRYGBP, te odstępy czasowe wyniosły odpowiednio 77 i 82 dni. Autorzy leczyli też dwóch chorych ze zwężeniem powstałym po operacji przeprowadzonej w innym ośrodku. U jednego z nich było ono powikłane rozległym krwiakiem utworzonym w okolicy linii zszywek, który nie wymagał interwencji zabiegowej. Początkowo zwężenie próbowano rozszerzyć endoskopowo, balonem o średnicy 18 mm, a w żołądku pozostawiono stent przełykowy o wymiarach 18 × 100 mm. W drugim etapie, po 89 dniach od pierwotnej operacji, powtórzono laparoskopię, podczas której stwierdzono skręcenie żołądka tuż poniżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Wykonano LRYGBP i uzyskano dobry wynik. U drugiego chorego przyczyną zwężenia była nieszczelność zespolenia w następstwie niewłaściwego zamknięcia się szczęk staplera. Po kilkakrotnym endoskopowym rozszerzaniu balonami o średnicy 9 i 12 mm oraz pozostawianiu w żołądku stentu o wymiarach 18 × 70 mm, ostatecznie w 65 dniu po pierwotnym zabiegu wykonano LRYGBP. Zdaniem autorów do powstania zwężeń przyczyniły się wymiana zgłębnika szynującego 40 F na zgłębnik 36 F oraz obszywanie linii zszywek szwem ciągłym po usunięciu zgłębnika.

Interesującym postępowaniem jest zespolenie omijające dwunastniczo-czcze (duodeno-jejunal bypass, DJB). Najczęściej wykorzystuje się je w chirurgii metabolicznej, czyli operacyjnym leczeniu chorych na cukrzycę, którzy nie są otyli. Praveen Raj i wsp.  ²³ opublikowali wyniki badania przeprowadzonego w Indiach, w których mieszka około 18% wszystkich chorych na cukrzycę na świecie, często też rozpoznaje się raka żołądka. W leczeniu chorych na cukrzycę, a jednocześnie obciążonych otyłością olbrzymią, autorzy zastosowali DJB połączone z LSG. Operacja polega na przecięciu pierwszej części dwunastnicy i połączeniu przeciętej części bliższej (zaodźwiernikowej) z alimentacyjną pętlą Y z jelita czczego. Jest wykonywana z dostępu przez 5 trokarów (podobnie jak LRYGBP). Rozpoczyna się od LSG, po czym staplerem przecina dwunastnicę za odźwiernikiem, a odcinek dalszy zamyka na głucho. Jelito czcze przecina się 50 cm za więzadłem Treitza, tworząc pętlę enzymatyczną. Dalszą część jelita przeprowadza się zaokrężniczo i zespala jednowarstwowym szwem PDS 2-0 z przeciętym za odźwiernikiem bliższym odcinkiem dwunastnicy – tworzy ona pętlę alimentacyjną. Długość tego odcinka zależy od wartości BMI i wynosi on 75 cm dla chorych z BMI poniżej 50 kg/m ² , a 150 cm dla chorych z BMI powyżej 50 kg/m ² . Na koniec staplerem liniowym zespala się pętlę alimentacyjną z enzymatyczną. Metodę tę zastosowano u 38 chorych w wieku 31-48 lat, u których średnia wartość BMI wyniosła 42,3±3,5 kg/m ² . Osiągnięto zmniejszenie masy ciała u 72% chorych, a wyleczenie cukrzycy lub złagodzenie jej przebiegu u 92%. W trakcie średnio 17-miesięcznej obserwacji stwierdzono też poprawę parametrów lipemicznych we krwi i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Jedynym poważnym powikłaniem odnotowanym przez autorów było powstanie przepukliny wewnątrzbrzusznej w otworze krezki poprzecznicy, skutecznie leczone chirurgicznie. Zdaniem autorów opracowania może to być postępowanie ostateczne i nie trzeba go dzielić na dwa etapy (LSG, potem LRYGBP). Pociąga ono za sobą znacznie mniejsze koszty, powoduje też mniej powikłań. Dodatkową zaletą jest możliwość kontroli endoskopowej dalszej części żołądka, w przeciwieństwie do LRYGB, a także zachowanie mechanizmu odźwiernikowego zapobiegające wystąpieniu zespołu pętli odprowadzającej.

Ortega i wsp.  ²⁴ porównali wyniki operacji LRYGB z LSG. Metodę LRYGB zastosowali u 307 chorych, u których średnia wartość BMI wyniosła 46 kg/m ² , zaś LSG u 100 chorych ze średnią wartością BMI wynoszącą 53 kg/m ² . Zastosowano technikę operacyjną typową dla każdej z metod, ale w trakcie odcinania krzywizny większej żołądka u chorych z grupy LSG żołądek kalibrowano szerokim zgłębnikiem (46-50 F). Po roku autorzy obserwowali znaczniejsze zmniejszenie nadmiernej masy ciała wśród chorych podanych LRYGB i nieobciążonych cukrzycą. Po przeprowadzeniu prostej analizy Spearmana nie wykazali znamiennej statystycznie zależności między zmniejszeniem nadmiernej masy ciała a wiekiem chorych, wartością BMI, obwodem pasa, stężeniem glukozy we krwi na czczo, stężeniem hemoglobiny glikowanej, triglicerydów i cholesterolu, a także ciśnieniem tętniczym krwi. Natomiast wielokrotna analiza regresji ujawniła najwyraźniejsze zmniejszenie nadmiernej masy ciała u osób młodych, z mniejszą wartością BMI lecz większym obwodem pasa, niewielkim stężeniem hemoglobiny glikowanej i triglicerydów. W tej grupie najczęściej osiągano też tzw. utratę masy ciała (zmniejszenie nadmiernej masy ciała o ponad 60%).

Mimo niepowodzeń w leczeniu otyłości dietą Parikh i wsp.  ²⁵ starali się wykazać wpływ poprzedzającej operację edukacji chorego i stosowania przez niego diety na wynik opaskowania żołądka. Stworzono program MSWM (nadzór medyczny nad kontrolą masy ciała, medically supervised weight management). Do udziału w badaniu włączono 55 chorych, z których tylko 23 przeszło całą zaplanowaną procedurę. Brano pod uwagę czynniki demograficzne, behawioralne, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną i masę ciała. Chorych przydzielono losowo do jednej z 3 grup. W pierwszej z nich przez pół roku co miesiąc prowadzono edukację grupową, w drugiej w tym samym czasie edukację indywidualną, w trzeciej zaś nie zastosowano programu MSWM (grupa kontrolna). Następnie chorych operowano, po czym oceniano po 3 i 6 miesiącach. Uzyskane wyniki nie potwierdziły korzystnego wpływu programu na wynik opaskowania żołądka, edukacja zwiększyła natomiast aktywność ruchową chorych po zabiegu.

Nowatorską pracę opublikowali Javed i wsp.  ²⁶ z Indii. Nie jest ona wprawdzie poświęcona chirurgii bariatrycznej, warto jednak ją omówić, ponieważ autorzy jako pierwsi podali wyniki laparoskopowego leczenia chorych ze zwężeniem przełyku przez zastąpienie go żołądkiem przeprowadzonym za mostkiem i zespolonym z kikutem przełyku na szyi. Opisali czterech chorych ze zwężeniem przełyku niespowodowanym przez nowotwór, u których nie stwierdzono nieprawidłowości w żołądku. Zabieg wykonywano z dostępu przez 4 trokary wprowadzone w nadbrzuszu oraz przez cięcie na szyi. Za pomocą elektronarzędzia mobilizowano żołądek, przecinając więzadło żołądkowo-okrężnicze, ale pozostawiając nieuszkodzone tętnice żołądkowo-sieciowe. Naczynia żołądkowe lewe przecinano między klipsami, a połączenie żołądkowo-przełykowe staplerem. Po zaznaczeniu szwem poziomu wyrostka mieczykowatego likwidowano odmę otrzewnej i wytwarzano kanał między mostkiem a osierdziem i opłucnymi, preparując na ostro i tępo po kontrolą laparoskopu. Następnie wykonywano poprzeczne nacięcie na szyi 2 cm powyżej mostka. Przecinano przyczep obojczykowy mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego oraz mięśnie krótkie szyi. Podwiązywano tętnicę tarczową dolną i żyłę tarczową środkową i odsuwano tarczycę przyśrodkowo, odnajdywano przy tym i oszczędzano nerw krtaniowy wsteczny. Przełyk przecinano na szyi i usuwano, a jego kikut zamykano. Do kanału wytworzonego za mostkiem wprowadzano zgłębnik, do którego laparoskopowo doszywano górny biegun żołądka. Żołądek przeciągano na szyję, popychając go od dołu grasperami jelitowymi. Zespolenie na szyi wykonywano jedną warstwą pojedynczych szwów, doszywając koniec żołądka do boku przełyku. Rutynowo pozostawiano jejunostomię odżywczą, którą usuwano po około 6 tygodniach. Operacja trwała średnio 260 minut, a czas pobytu w szpitalu po niej 7,75 dnia. Chorych obserwowano po zabiegu średnio przez 6,5 miesiąca. Dobrze tolerowali oni pokarmy stałe.

Laparoskopowa gastrektomia

W 2012 r. na łamach Surgical Endoscopy opublikowano kilkanaście doniesień poświęconych laparoskopowej chirurgii żołądka z powodu raka. W porównaniu z nowotworami dalszej części żołądka, nowotwory położone w górnej części jego trzonu występują rzadziej, a operacje wykonywane z ich powodu są trudniejsze technicznie, obarczone większym ryzykiem obfitego krwawienia i ciężkich powikłań. Dlatego laparoskopowe operacje chorych na tak umiejscowione nowotwory są wykonywane jedynie w kilku ośrodkach. Znacznie rzadziej publikowane są również doniesienia opisujące wczesne i późne wyniki laparoskopowej totalnej gastrektomii (laparoscopic total gastrectomy, LTG), uzyskiwane u chorych na wczesnego raka żołądka, a także jej powikłania.

Jeong i wsp.  ²⁷ przedstawili wczesne wyniki LTG przeprowadzonych w ich ośrodku w latach 2007-2011 w grupie 118 chorych, przeanalizowali też czynniki ryzyka tej operacji oraz powodowaną przez nią śmiertelność. W trakcie operacji powikłania wystąpiły u 3 chorych (krwawienie u 2 i uszkodzenie śledziony u 1), a jeden chory wymagał konwersji. Operacja trwała średnio dłużej niż laparoskopowe obwodowe wycięcie żołądka (laparoscopic distal gastrectomy, LDG) (292 vs 220 min, p <0,001) i powodowała większą utratę krwi (256 vs 191 ml, p=0,002). Przebieg pooperacyjny był po LTG znamiennie częściej ciężki niż po LDG (22,9 vs 12,7%, p=0,002). We wczesnym okresie po LTG zmarło 2 chorych, a wynik ten nie był znamiennie różny od uzyskanego w grupie LDG. Najczęstszymi powikłaniami były: nieszczelność zespolenia (n=9), krwawienie do światła przewodu pokarmowego (n=9), zwężenia zespoleń (n=4) oraz zakażenia wewnątrzbrzuszne (n=3). Analizy jedno- i wieloczynnikowe wykazały, że niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań po zabiegu były wiek chorego powyżej 65 lat, utrata ponad 200 ml krwi w trakcie operacji oraz wykonywanie limfadenektomii D2. Zdaniem autorów opracowania LTG jest wykonalną i akceptowalną metodą leczenia chorych na nowotwór umiejscowiony w środkowej lub górnej części trzonu żołądka. Uznanie jej za rutynową metodę operacyjną u takich chorych wymaga jednak udoskonalenia techniki zespolenia oraz uzyskania większego doświadczenia w jej wykonywaniu.

Dotychczas zaledwie w kilku opracowaniach porównano wczesne wyniki leczenia chirurgicznego i przeżycie odległe chorych poddanych operacji całkowitego usunięcia żołądka wspomaganej laparoskopowo (laparoscopy-assisted total gastrectomy, LATG) z rezultatami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą (open total gastrectomy, OTG). Eom i wsp.  ²⁸ przeprowadzili badanie kliniczno-kontrolne, w którym porównali wyniki 100 LATG z wynikami 348 OTG w grupie chorych operowanych z powodu raka żołądka w I stopniu zaawansowania. Chorych kontrolowano co pół roku przez 5 lat po zabiegu. W analizie uwzględniono dane kliniczno-patomorfologiczne, wczesne wyniki leczenia chirurgicznego, powikłania, przeżycie całkowite oraz przeżycie wolne od objawów nowotworu. Powikłania wystąpiły u 27 (27%) chorych z grupy LATG i 82 (23,6%) chorych z grupy OTG. Najczęstszym z nich było zwężenie zespolenia po LATG (9%). Na podstawie analizy wieloczynnikowej, uwzględniającej wiek chorego, płeć, BMI, choroby współistniejące i stopień zaawansowania nowotworu, stwierdzono, że wybrana metoda operacyjna nie wpływała znamiennie na częstość występowania powikłań. Nie stwierdzono też znamiennych różnic w przeżyciu całkowitym i przeżyciu wolnym od objawów nowotworu. Autorzy uznali LATG za technikę możliwą do wykorzystania w leczeniu chorych na raka żołądka w I stopniu zaawansowania, zapewniającą przy tym akceptowalne przeżycie odległe chorych.

Techniczną wykonalność i skuteczność onkologiczną gastrektomii wspomaganej laparoskopowo (laparoskopy-assisted gastrectomy, LAG) w porównaniu z gastrektomią otwartą (open gastrectomy, OG) oceniali również Kunisaki i wsp.  ²⁹ . Przeanalizowali dane pochodzące od 212 spośród 623 chorych poddanych gastrektomii R0 z powodu raka żołądka. U 106 z nich wykonano LAG, a u pozostałych 106 OG. Badani byli dobrani pod względem wieku, płci, zakres wykonanej limfadenektomii oraz patologicznego stopnia zaawansowania nowotworu. Oceniano czynniki śródoperacyjne, powikłania po zabiegu, jakość życia (quality of life, QOL) w okresie odległym po operacji oraz przeżycie. Parametry te porównywano również między chorymi operowanymi metodą LATG (27 osób) a chorymi poddanymi OTG (30 osób). W trakcie operacji laparoskopowych chorzy tracili znamiennie mniej krwi niż podczas operacji otwartych (143 vs 288 ml), natomiast LAG trwała znamiennie dłużej niż OG (273 vs 231 min). Zakres przeprowadzonej limfadenektomii ani liczba usuniętych węzłów chłonnych nie różniły się między grupami. Nie obserwowano też znamiennych różnic w przebiegu pooperacyjnym, przeżyciu całkowitym (89,8 vs 83,6%, p=0,0886) ani przeżyciu swoistym dla nowotworu (100 vs 95,2%, p=0,1073), poza czasem odejścia gazów jelitowych i czasem przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Po roku od operacji chorzy z grupy LAG zgłaszali też mniejsze dolegliwości bólowe ze strony rany. Porównanie LATG z OTG przyniosło podobne wyniki. Zdaniem autorów u chorych na raka żołądka LAG jest operacją wykonalną i bezpieczną, konieczne są jednak dalsze porównania wczesnych i późnych wyników LAG z wynikami OG w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych w dużych grupach chorych.

Laparoskopowa gastrektomia połączona z limfadenektomią D2 jest trudna technicznie, a za jej doszczętnością onkologiczną przemawia zaledwie niewiele danych, dlatego przydatność tej operacji w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka budzi kontrowersje. Dotychczas ukazało się jedynie kilka doniesień oceniających wyniki zastosowania LAG w tej grupie chorych. Jednym z nich jest artykuł Parka i wsp.  ³⁰ , przedstawiający rezultaty wieloośrodkowej retrospektywnej analizy 1485 LAG przeprowadzonych w latach 1988-2005. Na podstawie badania histopatologicznego tkanek usuniętych w trakcie operacji zaawansowanego raka żołądka rozpoznano ostatecznie u 239 spośród tych chorych. Grupę tę tworzyło 155 mężczyzn i 88 kobiet w wieku średnio 57,1 roku. U 193 z nich wykonano gastrektomię niecałkowitą, u 41 całkowitą, a u 5 wycięcie bliższej części żołądka. Limfadenektomię D1+α, D1+β lub D2 przeprowadzono odpowiednio u 14, 62 i 163 chorych. Obserwacja chorych po zabiegu trwała średnio 55,4 miesiąca. Pięcioletnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie 239 chorych 78,8%, a przeżycie swoiste dla nowotworu 85,6%. Pięcioletnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, ocenianego według VII wydania klasyfikacji TNM, wyniosło: 90,5% dla 86 chorych na raka w stopniu IB, 86,4% dla 53 chorych na raka w stopniu IIA, 78,3% dla 44 chorych na raka w stopniu IIB, 52,8% dla 24 chorych na raka w stopniu IIIA, 52,9% dla 24 chorych na raka w stopniu IIIB i 37,5% dla 8 chorych na raka w stopniu IIIC (p <0,001). Przeżycie odległe chorych poddanych LAG okazało się podobne do opisywanego wcześniej dla chorych po otwartej gastrektomii. Potwierdzenie przydatności LAG w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka wymaga jednak przeprowadzenia dobrze zaprojektowanego badania III fazy.

Znaczenie LAG połączonej z limfadenektomią D2 u chorych na zaawansowanego raka żołądka oceniali również Hamabe i wsp.  ³¹ . W retrospektywnym badaniu kohortowym porównali wyniki gastrektomii z limfadenektomią D2 uzyskane u 66 chorych operowanych metodą laparoskopową z wynikami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą u chorych na raka żołądka w stopniu zaawansowania IB-IIIB. Korzystając z krzywych Kaplana-Meiera, oszacowali przeżycie bez nawrotu nowotworu i przeżycie całkowite. Różnice między wynikami obu metod operacyjnych oszacowali na podstawie stratyfikowanego statystycznego testu logarytmicznego rang (log-rank), po uwzględnieniu histologicznego utkania nowotworu, patologicznego stopnia zaawansowania T i N oraz zastosowania chemioterapii uzupełniającej operację. Ilorazy zagrożeń (hazard ratio, HR) LAG obliczyli na podstawie skorygowanej analizy regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Pięcioletnie przeżycie wolne od nawrotu nowotworu wyniosło dla chorych z grup LAG i OG odpowiednio 89,6 i 75,8% (różnica nieznamienna statystycznie, stratyfikowany statystyczny wynik log-rank 3,11, p=0,0777). Skorygowany HR nawrotem wyniósł dla LAG w porównaniu z OG 0,389 (95% przedział ufności [PU] 0,131-1,151). Pięcioletnie przeżycie całkowite wyniosło dla chorych z grup LAG i OG odpowiednio 94,4 i 78,5% (różnica nieznamienna statystycznie, stratyfikowany statystyczny wynik log-rank 0,4817, p=0,4877). Dostosowany HR zgonem wyniósł dla LAG w porównaniu z OG 0,633 (95% PU 0,172-2,325). Częstość powikłań, takich jak nieszczelność zespolenia i powstanie przetoki trzustkowej, była w obu grupach podobna, natomiast wśród chorych poddanych LAG odnotowano mniejszą utratę krwi w trakcie zabiegu i krótszy czas pobytu w szpitalu po operacji. Zdaniem autorów LAG połączona z limfadenektomią D2 przynosi akceptowalne odległe wyniki leczenia chorych na zaawansowanego raka żołądka i można zalecać jej wykonywanie w tej grupie chorych. Dostrzegają pewne niedoskonałości swej pracy, takie jak krótszy czas obserwacji chorych po LAG oraz większą w grupie OG liczbę chorych na nowotwory rozległe i bardziej zaawansowane miejscowo. Podkreślają konieczność przeprowadzenia dalszych randomizowanych badań z grupą kontrolną porównujących odległe wyniki obu metod.

U chorych operowanych z powodu wczesnego lub zaawansowanego raka żołądka Sato i wsp.  ³² zwrócili szczególną uwagę na wyniki odległe uzyskiwane po LAG i OG, zwłaszcza połączonych z limfadenektomią D2. Badaną grupę stanowiło 332 chorych operowanych w latach 2001-2010. LAG z limfadenektomią D1, D1+ lub D2 zgodnie z klasyfikacją JCGC wykonano u 158 chorych, zaś OG z D1, D1+ oraz OG z limfadenektomią D2 u 174. Ogółem limfadenektomię D2 przebyło 22,8% chorych poddanych LAG (36/158) i 74,7% chorych poddanych OG (130/174) z powodu zaawansowanego raka żołądka. Operacje łączące LAG z D2 trwały znamiennie dłużej niż operacje OG+D2 (376±112 vs 300±73 min, p <0,001). Objętość utraconej krwi była w trakcie operacji LAG była znamiennie mniejsza niż w trakcie operacji OG (166±192 vs 456±371 ml). Nie obserwowano znamiennych różnic w liczbie węzłów chłonnych usuniętych podczas LAG i OG połączonych z limfadenektomią D2 (32±12 vs 35±16), częstości występowania powikłań i zgonów po operacji, a także częstości przeżycia chorych i nawrotów nowotworu. Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki wczesne i późne, autorzy uznali obie metody operacyjne za równie skuteczne w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka.

W ocenie jakości procedur chirurgicznych najczęściej uwzględnia się częstość występowania i rodzaj powodowanych przez nie powikłań oraz ciężkość przebiegu pooperacyjnego. Niestety, nawet w tym samym ośrodku zdarza się posługiwanie różnymi definicjami powikłań, co niezwykle utrudnia rzetelną ocenę przeprowadzonych zabiegów. Porównujący wyniki LADG z ODG Lee i wsp.  ³³ wykorzystali standaryzowany system klasyfikacji ciężkości powikłań, tzw. system Clavien-Dindo z 1992 r., by uwiarygodnić ocenę. Zgodnie z tą klasyfikacją stopień ciężkości powikłania zależy od podejmowanych działań terapeutycznych niezbędnych do wyleczenia chorego. Autorzy przeanalizowali wyniki uzyskane u 629 chorych poddanych ODG i 1002 chorych poddanych LADG. Częstość występowania powikłań po LADG okazała się mniejsza z obserwowaną po ODG (25,3 vs 40,1%, p <0,001). Powikłania uznawane za cięższe (≥IIIa w klasyfikacji Clavien-Dindo) były znamiennie rzadsze po LADG niż po ODG (2,1 vs 5,4%, p <0,001). Czynnikami najbardziej utrudniającymi przebieg po operacjach wykonywanych u chorych na raka żołądka w I stopniu zaawansowania były wiek, schorzenia współistniejące, czas trwania zabiegu (autorzy podkreślają znaczenie doświadczenia chirurga w przeprowadzaniu ocenianych operacji) oraz rodzaj zabiegu (ODG vs LADG, p <0,001). Za niezależny czynnik sprzyjający cięższemu przebiegowi po leczeniu uznano zastosowanie klasycznego dostępu operacyjnego.

Wprowadzenie zrobotyzowanego systemu chirurgicznego do zabiegów minimalnie inwazyjnych okazało się jednym z najbardziej udanych rozwiązań, pozwalającym na uniknięcie wielu niedogodności laparoskopii. Przyczyniło się to do coraz częstszego wykorzystywania robota chirurgicznego podczas operacji przewodu pokarmowego, w chirurgii dziecięcej, ginekologii, urologii, kardiochirurgii, a ostatni również w trudnych technicznie operacjach stosowanych u chorych na raka żołądka. Park i wsp.  ³⁴ opublikowali pierwsze doniesienie poświęcone nauczaniu wykonywania gastrektomii przy użyciu systemu da Vinci u chorych na raka żołądka. Przeanalizowali wyniki pierwszych 20 operacji wycięcia obwodowej części żołądka, podczas których zastosowano ten system. Przeprowadzili je trzej chirurdzy z dużym doświadczeniem w gastrektomii laparoskopowej (wykonali oni odpowiednio 400, 177 i 68 takich zabiegów). Średni czas trwania operacji wyniósł 247,3±45,7 min, w zależności od doświadczenia chirurga oraz cech chorego. Po przeanalizowaniu takich czynników utrudniających zabieg, jak wiek i płeć chorego, wartość BMI, rodzaj odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego oraz wykonanie zabiegu w połączeniu z limfadenektomią lub bez niej, obliczony średni czas trwania operacji wyniósł 211,8 min, a osiągano go po wykonaniu średnio 8,2 operacji. Zdaniem autorów chirurdzy doświadczeni w wykonywaniu gastrektomii laparoskopowej potrzebują średnio 10 operacji przeprowadzonych w systemie da Vinci, by osiągnąć stabilny czas trwania ocenianych operacji. Im większe doświadczenie chirurga w operacjach laparoskopowych, tym szybciej osiąga on stały poziom krzywej nauczania operacji w zrobotyzowanym systemie chirurgicznym.

Autorzy wielu badań przedstawili bezpieczeństwo wykonania i dobre wyniki odległe laparoskopowych resekcji żołądka u chorych na nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor, GIST) o średnicy mniejszej niż 2 cm. Vogelaere i wsp.  ³⁵ ocenili możliwość zastosowania laparoskopii u chorych na takie nowotwory o większej średnicy. W latach 1997-2010 operowali 31 chorych z powodu pierwotnego GIST żołądka, niezależnie od wielkości jego ogniska pierwotnego. Do zabiegu laparoskopowego kwalifikowali chorych na nowotwór dobrze odgraniczony, bez przerzutów odległych i bez cech naciekania sąsiadujących narządów, wpustu oraz odźwiernika na obrazach tomografii komputerowej. Mediana średnicy ogniska nowotworu osiągnęła wielkość wynoszącą dla całej grupy 4,4 cm (0,4-11 cm), przy czym u 26 badanych przekraczała 2 cm. Mediana objętości krwi utraconej w trakcie zabiegu wyniosła w obu grupach 20 ml, natomiast operacje przeprowadzone z powodu GIST mniejszego niż 2 cm trwały krócej, krótszy był też czas pobytu chorych w szpitalu (odpowiednio 60 vs 103 min dla GIST >2 cm i 6 vs 8 dni dla GIST >2 cm). W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 52 miesiące, u żadnego z badanych nie odnotowano nawrotu nowotworu ani pojawienia się przerzutów. Uzyskane wyniki pozwalają autorom uznać operację laparoskopowego częściowego wycięcia żołądka za bezpieczną i skuteczną u chorych na GIST, nawet jeśli średnica pierwotnego ogniska nowotworu przekracza 2 cm.