Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 3

wypreparowaniu naczyń i węzłów chłonnych w przestrzeni analogicznej do TME.

Tematem pracy Adaminy i wsp.  ¹ była prospektywna analiza wyników leczenia 52 chorych poddanych laparoskopowej hemikolektomii prawostronnej z powodu raka. Jelito usuwano w jednym bloku z siecią, a po wysokim podwiązaniu prawej gałęzi tętnicy okrężniczej środkowej całkowicie usuwano krezkę resekowanego jelita. Jelito kręte zespalano z poprzecznicą techniką staplerową. U 4 chorych konieczne było rozszerzenie zakresu operacji z uwagi na naciekanie przez nowotwór pętli jelita cienkiego, esicy i bocznej ściany jamy brzusznej, natomiast jeden chory wymagał konwersji z powodu zrostów. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 136 minut, a mediana czasu pobytu w szpitalu 3 dni. Mediana marginesu chirurgicznego wyniosła 12 cm, a mediana liczby usuniętych węzłów chłonnych 22. We wczesnym okresie po operacji sześciu chorych wymagało ponownego przyjęcia do szpitala, a u dwóch rozpoznano nieszczelność zespolenia jelitowego. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 38 miesięcy, u żadnego z operowanych nie stwierdzono miejscowej wznowy nowotworu, ale u 4 wystąpiły przerzuty odległe. Wznowę odległą odnotowano u dwóch spośród 14 chorych z przerzutami w węzłach chłonnych krezki. Autorzy zwracają uwagę na doszczętność laparoskopowego usunięcia krezki okrężnicy, bezpieczeństwo tej operacji i jej dobry wynik onkologiczny w trakcie 3-letniej obserwacji, podkreślają jednak znaczenie wysokiego poziomu umiejętności laparoskopowych operującego chirurga.

Feng i wsp.  ² ocenili retrospektywnie wyniki laparoskopowego usunięcia prawej połowy okrężnicy połączonego z całkowitym wycięciem krezki (complete mesocolic excision, CME) z powodu raka. Wśród 64 operowanych do analizy włączono 35, którzy spełniali kryteria badania. Siedmiu z nich operowano z powodu raka kątnicy, 10 z powodu raka wstępnicy, a 18 z powodu raka zagięcia wątrobowego okrężnicy. W ocenie jakości techniki chirurgicznej wykorzystano nagrania przebiegu operacji na taśmie wideo, natomiast doszczętność CME oceniało trzech niezależnych obserwatorów na podstawie zdjęć preparatów. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 2,6 godziny, mediana objętości utraconej krwi 80 ml, mediana liczby usuniętych węzłów chłonnych 19, a mediana czasu pobytu w szpitalu 12 dni. U 35 chorych CME uznano za doszczętną, ponieważ krezkę okrężnicy wypreparowano w odpowiednich płaszczyznach, a jej szypułę naczyniową podwiązano wysoko. Wśród powikłań po operacji u jednego z chorych odnotowano krwawienie, u jednego wyciekanie chłonki, a u jednego zapalenie płuc. Autorzy zwracają uwagę na konieczność usuwania węzłów chłonnych pododźwiernikowych oraz preparowania od linii pośrodkowej w kierunku bocznym. Dostrzegają potrzebę opracowania standardów techniki CME zarówno podczas operacji otwartych, jak i laparoskopowych, co wymaga przeprowadzenia randomizowanych badań z długotrwałym okresem obserwacji.

Tematem pracy Polignano i wsp.  ³ były operacje laparoskopowe wykonywane u chorych na raka jelita grubego z synchronicznymi przerzutami do wątroby. W zależności od resekcyjności zmian w wątrobie jelito grube i przerzut w wątrobie usuwano jednocześnie (zabieg rozpoczynano wówczas od usunięcia przerzutu), sekwencyjnie (najpierw jelito, a w trakcie ponownej operacji przerzut) lub wykonywano resekcję jelita wraz z guzem, a przerzut poddawano ablacji falami o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RFA) w trakcie tego samego zabiegu (jeśli wycięcie przerzutu okazało się niemożliwe). Głównymi punktami końcowymi badania były: chorobowość i umieralność w trakcie pobytu w szpitalu, łączny czas pobytu w szpitalu, śródoperacyjna utrata krwi, czas trwania zabiegu oraz stan marginesu chirurgicznego po resekcji. Do udziału w badaniu włączono 28 chorych. Wśród nich 13 poddano operacji jednoetapowej, 7 operowano w 2 etapach, a u 8 przerzut w wątrobie poddano RFA, ponieważ w trakcie zabiegu okazał się on nieresekcyjny. Mediana czasu trwania operacji wyniosła w poszczególnych grupach odpowiednio 370, 530 i 310 minut, a mediana czasu pobytu w szpitalu odpowiednio 7, 14 i 8 dni. Żaden z chorych nie wymagał konwersji do operacji otwartej. W grupie poddanej resekcji margines R0 uzyskano u 91% chorych. W ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu nie odnotowano zgonu żadnego z chorych, ale u 3 nastąpił przeciek z zespolenia jelitowego, a u jednej chorej powstała przetoka jelitowo-pochwowa. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 26 miesięcy 19 chorych (90%) żyje bez objawów nowotworu. Zdaniem autorów zastosowana przez nich metoda radykalnego leczenia laparoskopowego chorych na raka jelita grubego w IV stopniu zaawansowania jest wykonalna, skuteczna z onkologicznego punktu widzenia i obarczona niewielkim odsetkiem powikłań. Podkreślają jednak konieczność właściwego doboru chorych – wśród 113 chorych leczonych przez nich w ośrodku specjalistycznym z powodu raka jelita grubego z synchronicznymi przerzutami do wątroby jedynie 25% zakwalifikowano do jednoczesnej operacji usunięcia pierwotnego ogniska nowotworu i przerzutu.

Zastosowanie dostępu laparoskopowego umożliwia rozszerzenie zakresu operacji. Kim i wsp.  ⁴ przedstawili wyniki wielonarządowych operacji laparoskopowych uzyskanych przez pojedynczy zespół chirurgów przygotowanych do znacznego rozszerzenia zakresu operacji, m.in. o usunięcie nacieczonego przez nowotwór gruczołu krokowego. Przeanalizowano wyniki leczenia 54 chorych na miejscowo zaawansowanego raka jelita grubego naciekającego narządy sąsiadujące, z których 38 operowano laparoskopowo, a 16 metodą otwartą. W trakcie zabiegów laparoskopowych doszczętne usunięcie pierwotnego ogniska nowotworu wymagało całkowitego lub częściowego wycięcia jelita cienkiego (u 4 chorych), pęcherza moczowego (u 6), tkanek bocznej ściany miednicy (u 1), dwunastnicy (u 1), pęcherzyków nasiennych (u 7), gruczołu krokowego (u 3), esicy (u 2), pochwy (u 1), macicy (u 1) i odbytnicy (u 1). U 4 chorych nowotwór naciekał okołonerkową tkankę tłuszczową. U 3 chorych konieczna była konwersja do operacji otwartej. Operacje laparoskopowe trwały znamiennie dłużej niż otwarte (330,4 vs 257,5 min, p=0,010) i powodowały mniejszą utratę krwi (269 vs 638 ml, p=0,000), natomiast czas pobytu w szpitalu wyniósł dla każdej z grup średnio 21 dni. W grupach operacji laparoskopowych i otwartych resekcję R0 osiągnięto odpowiednio u 68,4 i 68,8% chorych, resekcję R1 u 0 i 0%, zaś resekcję R2 odpowiednio u 31,6 i 31,2%. Najczęstszym powikłaniem po laparoskopii i laparotomii była niedrożność jelita cienkiego (odpowiednio u 7,9 i 18,7% chorych), obserwowano też zakażenie rany (7,9 vs 6,2%), a u 2 chorych (5,3%) z grupy laparoskopowej powstanie przetoki moczowej. Dobór chorych do obu badanych grup nie pozwala na obiektywne porównanie, autorzy zwracają jednak uwagę na rzadsze występowanie nawrotów wśród chorych operowanych laparoskopowo (7,7 vs 27,3% wśród operowanych tradycyjnie).

Fuji i wsp.  ⁵ oceniali wczesne wyniki międzyzwieraczowych resekcji odbytnicy u chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania 0 lub I. Przeprowadzona przez nich analiza jest elementem większego wieloośrodkowego nierandomizowanego badania. Poza stopniem zaawansowania nowotworu kryteriami włączenia do udziału w badaniu były: wielkość pierwotnego ogniska nowotworu <8 cm, wiek od 20 do 75 lat i brak objawów niedrożności przewodu pokarmowego, chorzy nie mogli również przebyć chemio- ani radioterapii. Do analizy włączono 77 chorych, u których odstąpiono od planowanego zespolenia dwustaplerowego i wykonano resekcję międzyzwieraczową. Laparoskopowo preparowano możliwie jak najniżej, starając się, by margines dalszy mierzył co najmniej 1 cm, po czym realizowano kroczowy etap operacji. Preparat usuwano przez odbyt, a zespolenie wykonywano ręcznie od strony krocza. Dopuszczano wspomaganie ręką, jeśli pojawiały się trudności techniczne. Decyzja o wyłonieniu odbarczającej przetoki kałowej lub wytworzeniu zbiornika jelitowego należała do operatora (przetokę kałową wytworzono u 88% operowanych, przy czym u 98,5% z nich była to ileostomia). Konwersja była konieczna u 4 chorych – dwaj z nich wymagali wykonania limfadenektomii, a u dwóch pozostałych wskazaniem było uporczywe krwawienie trudne do opanowania metodą laparoskopową. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 345 minut, a mediana objętości utraconej krwi 100 ml. U wszystkich chorych uzyskano ujemne marginesy chirurgiczne bliższe, dalsze i radialne. Nieszczelność zespolenia jelitowo-jelitowego była powikłaniem obserwowanym u 2,6% chorych. Żaden z chorych nie zmarł we wczesnym okresie po zabiegu. Jest to pierwsze prospektywne wieloośrodkowe badanie, którego autorzy ocenili bezpieczeństwo i wczesne wyniki laparoskopowej międzyzwieraczowej resekcji odbytnicy z powodu raka w stopniu zaawansowania 0 lub I.

W leczeniu chorych na nowotwory jelita grubego istotną rolę odgrywa właściwie wykonana limfadenektomia. Cahill i wsp.  ⁶ przedstawili wyniki badania oceniającego przydatność obrazowania w bliskiej podczerwieni w trakcie laparoskopii. Uczestniczyło w nim 14 chorych z potwierdzonym histologicznie rozpoznaniem raka jelita grubego oraz 4 chorych z dysplazją jelita niemożliwą do usunięcia metodą endoskopową. Standardową resekcję laparoskopową poprzedzało wziernikowanie jelita i wstrzyknięcie zieleni indocyjanowej w okolicę guza. Następnie włączano laparoskopowy system do obrazowania w bliskiej podczerwieni i analizowano spływ chłonny z tej okolicy, oznaczając go klipsami naczyniowymi. Operację laparoskopową kontynuowano w standardowym oświetleniu. Wśród usuniętych węzłów chłonnych odrębnie oznaczano węzły uznane za wartownicze na podstawie fluorescencji. Metoda pozwoliła na identyfikację średnio 3,6 węzła, najczęściej w okolicy głównego zaopatrującego naczynia tętniczego, a wielkość węzła wyniosła średnio 3,7 mm. U dwóch chorych węzeł wartowniczy znajdował się wyżej, w krezce. U 4 chorych odnaleziono podejrzane węzły chłonne poza konwencjonalnym polem resekcji: u jednego z nich były to węzły bocznej ściany miednicy, a u trzech węzły chłonne okołoaortalne. We wszystkich miejscach uwidocznionych w bliskiej podczerwieni badaniem histopatologicznym potwierdzono występowanie węzłów chłonnych. U trzech chorych rozpoznano przerzuty do krezki jelita grubego i u wszystkich odpowiadały one uwidocznionemu miejscu położenia węzła wartowniczego. Opisana metoda budzi dużą nadzieję, zwłaszcza że istotnym ograniczeniem laparoskopii jest niemożność oceny węzłów chłonnych dotykiem. Mapowanie węzłów utrudniają takie czynniki, jak otyłość chorego, nadmiernie rozwinięta tkanka tłuszczowa krezki oraz znaczne zaawansowanie nowotworu.

Chirurgia laparoskopowa wątroby

Gumbs i wsp.  ⁷ przedstawili dotychczasowe doświadczenie w wykonywaniu laparoskopowej resekcji wątroby po 5 latach realizacji programu szkolenia w nabywaniu umiejętności posługiwania się minimalnie inwazyjnymi technikami podczas operacji wątroby, trzustki i dróg żółciowych. Oceniono retrospektywnie wyniki 50 hepatektomii laparoskopowych przeprowadzonych przez chirurga, który przebył takie szkolenie w ośrodku specjalistycznym. Uwzględniono wszystkie operacje, które zaplanowano przeprowadzić wyłącznie laparoskopowo. W okresie od listopada 2008 r. do października 2010 r. wykonano 53 laparoskopowe operacje resekcji miąższu wątroby. Podczas czterech z nich konieczne było wspomaganie ręką, a trzej chorzy wymagali konwersji do operacji otwartej. Całkowicie laparoskopowo przeprowadzono 48 (87%) zabiegów. Operowani byli w wieku od 35 do 87 lat (średnio 60 lat), a u 50 z nich wskazaniem do zabiegu było ognisko nowotworu złośliwego w wątrobie: u 11 był to nowotwór pierwotny, zaś u 39 przerzut. Średnia wielkość zmiany wyniosła 3,5 cm (0,3-11,3 cm). Małą resekcję miąższu wątroby (<3 segmenty) przeprowadzono u 53% chorych, dużą u 47%. Małe resekcje wątroby trwały średnio 160 minut, średnia utrata krwi w ich trakcie wyniosła 100 ml, a średni czas pobytu chorych w szpitalu 4 dni. Dla dużych resekcji wartości te wyniosły odpowiednio 360 minut, 400 ml i 7 dni. W ciągu 30 dni po zabiegu nie zmarł żaden z operowanych. W 60 dobie po operacji zmarła z powodu zatorowości płucnej chora przewlekle unieruchomiona. Powikłania okołooperacyjne obserwowano jedynie wśród chorych poddanych dużej resekcji miąższu wątroby. Wystąpiły one u 6 (11%) chorych: u dwóch był to przeciek żółci (zastosowano drenaż przezskórny), u dwóch krwawienie (wymagali oni konwersji do techniki klasycznej, a następnie ponownej operacji odpowiednio w 1 i 2 dobie), u jednego przepuklina pooperacyjna (zaopatrzona chirurgicznie w 7 dobie), u jednego zaś niedrożność przewodu pokarmowego (zastosowano leczenie zachowawcze). W trakcie obserwacji trwającej średnio 18 miesięcy (od 1 do 23 miesięcy) nawrót nowotworu nastąpił u 4 chorych odpowiednio po 3, 4, 12 i 17 miesiącach od operacji. Zdaniem autorów opracowania większość pierwotnych nowotworów wątroby lub przerzutów do niej można obecnie usunąć laparoskopowo. Znaczący wpływ na wyniki przeprowadzonych zabiegów ma krzywa uczenia się oraz stopień wyszkolenia w wykonywaniu operacji zarówno techniką laparoskopową, jak i klasyczną.

Gustafson i wsp.  ⁸ porównali wczesne i odległe wyniki częściowej resekcji wątroby wykonywanej techniką laparoskopową z rezultatami operacji otwartych. Przeanalizowali retrospektywnie dane 76 chorych poddanych częściowej resekcji wątroby z powodu nowotworu złośliwego w czasie od kwietnia 2006 r. do października 2010 r. Wśród nich 27 operowano laparoskopowo, a 49 klasycznie. Cechy demograficzne chorych w obu grupach były podobne. Wielkość ogniska nowotworu wyniosła w grupie operowanej laparoskopowo średnio 2,64 cm, a w grupie operowanej klasycznie 5,1 cm (p <0,0039). U 4 (15%) chorych operowanych laparoskopowo konieczna była konwersja. Oceniano wyniki obu typów operacji w trakcie pobytu chorych w szpitalu, w ciągu 30 dni po zabiegu oraz po roku, zwracając uwagę na powikłania związane z operacją (takie jak przeciek żółci, utworzenie się ropnia w jamie brzusznej, zakażenie rany, niedrożność porażenna), inne powikłania w trakcie pobytu w szpitalu (zatrzymanie moczu, zakażenie układu moczowego w następstwie wprowadzenia i utrzymywania cewnika, zakażenie w miejscu uzyskania dostępu do żyły, szpitalne zapalenie płuc), a także nawrót nowotworu i jego progresję. Uwzględniano również pozostałe zdarzenia niezwiązane z leczeniem chirurgicznym i pobytem w szpitalu. Utrata krwi w trakcie operacji laparoskopowych wyniosła średnio 311 ml, a pobyt w szpitalu chorych poddanych takiej operacji trwał średnio 5 dni. W grupie operowanej klasycznie wartości te wyniosły odpowiednio 1086 ml i 8 dni. Powikłania zabiegu odnotowano u 20 chorych operowanych klasycznie i 6 operowanych laparoskopowo. W ciągu 30 dni po pierwotnej operacji ponownego leczenia w szpitalu wymagało 9 chorych operowanych klasycznie i 2 operowanych laparoskopowo, natomiast w ciągu roku było ich odpowiednio 19 i 4. Po operacji laparoskopowej zmarło 4 (14%) chorych, wszyscy po roku od zabiegu, po operacji klasycznej zaś 7 (14%) chorych, w tym dwóch wcześnie po zabiegu, a 5 po roku. Wśród korzyści wynikających z zastosowania techniki laparoskopowej autorzy wymieniają mniejszą utratę krwi w trakcie zabiegu, krótszy czas pobytu chorych w szpitalu i rzadszą konieczność ponownego przyjęcia do szpitala.

Topal i wsp.  ⁹ porównali chirurgiczne i onkologiczne wyniki rozległych resekcji wątroby wykonywanych techniką laparoskopową z wynikami takich operacji przeprowadzonych klasycznie. W okresie od października 2002 r. do grudnia 2008 r. wykonali 117 rozległych resekcji miąższu wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego, w tym 97 metodą klasyczną, a 20 laparoskopowo. Do grupy kontrolnej dla chorych poddanych laparoskopii dobrano 20 chorych operowanych klasycznie, opierając się na 13 parametrach. Ocena chorych z obu grup przeprowadzona według klinicznych kryteriów ryzyka Fonga (Fong’s clinical risk score, CRS) nie wykazała znamiennych różnic między nimi. Laparoskopowo usunięto od 1 do 6 przerzutów, a klasycznie od 1 do 14 (w obu grupach mediana 2). Przerzuty usuwane laparoskopowo mierzyły 4-70 mm (mediana 40 mm), zaś przerzuty usuwane klasycznie 10-125 mm (mediana 32 mm). U 3 chorych w każdej z grup w trakcie tej samej operacji usunięto pierwotne ognisko nowotworu w jelicie grubym, natomiast w trakcie 5 laparoskopii i 3 operacji otwartych wykonano miejscową ablację tego ogniska. W każdej z grup tylko u jednego z chorych radykalność resekcji uznano za R1. Mediana szerokości prawidłowego marginesu chirurgicznego wyniosła dla operacji laparoskopowych 7,5 mm, a dla operacji klasycznych 5,5 mm (p=0,651). Zabiegi laparoskopowe trwały od 75 do 360 minut (mediana 257,5 min), zaś klasyczne od 120 do 400 minut (mediana 232,5 min). Mediana objętości krwi utraconej w trakcie zabiegów była dla obu metod taka sama i wyniosła 550 ml. W każdej z grup powikłania pooperacyjne odnotowano u 7 chorych, przy czym w grupie operowanej laparoskopowo u 4 były one związane z zabiegiem, a u 3 niezwiązane z nim, podczas gdy w grupie operowanej klasycznie liczby te wyniosły odpowiednio 2 i 5. Ciężkość powikłań oceniano w skali TOSGS (therapy oriented severity grading system). Wśród operowanych laparoskopowo do ciężkich powikłań (TOSGS ≥3) doszło u 4 chorych, w tym u 3 poddanych jednocześnie częściowemu wycięciu jelita grubego wraz z pierwotnym ogniskiem nowotworu, natomiast w grupie operowanej klasycznie był jeden taki chory, który również przebył jednoczesną resekcję jelita. Pobyt w szpitalu trwał po operacji laparoskopowej 5-51 dni, a po operacji klasycznej 5-19 dni (mediana 8 dni w każdej z grup). W okresie pooperacyjnym nie zmarł żaden z chorych. Mediana czasu przeżycia wolnego od nowotworu wyniosła dla całej populacji 18,7 miesiąca (95% przedział ufności [PU] 11,9-50,0), a mediana czasu przeżycia całkowitego 50,7 miesiąca. Między badanymi grupami nie dostrzeżono znamiennych statystycznie różnic w przeżyciu wolnym od nowotworu ani przeżyciu całkowitym. Zdaniem autorów chirurgiczne i onkologiczne wyniki laparoskopowej rozległej resekcji miąższu wątroby są porównywalne w wynikami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą.

Yoon i wsp.  ¹⁰ przeanalizowali retrospektywnie kliniczne i onkologiczne wyniki operacji laparoskopowych przeprowadzonych u 107 chorych na raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma, HCC). Od września 2003 r. do grudnia 2009 r. poddawano ich laparoskopowej resekcji miąższu wątroby lub laparoskopowej ablacji zmian w wątrobie falami o częstotliwości radiowej (laparoscopic radiofrequency ablation, LRFA). Wyróżniono dwie grupy badanych. W pierwszej z nich znalazło się 84 chorych z pojedynczym ogniskiem nowotworu w wątrobie. W skład drugiej grupy weszło 23 chorych ze zmianami wieloogniskowymi (za które uznano występowanie co najmniej dwóch ognisk nowotworu oddalonych o co najmniej 1 cm), w tym chorych z pojedynczym guzem czynnym, u których pozostałe zmiany leczono wcześniej chemoembolizacją tętniczą (transarterial chemoembolization, TACE) lub przezskórną ablacją falami o częstotliwości fali radiowej (RFA), a obecnie zabiegowi laparoskopowemu poddawano jedynie ognisko czynne. Średni wiek chorych, częstość zakażeń HBV, zakażeń HCV oraz średnia wielkość ogniska nowotworu wyniosły w grupach I i II odpowiednio 56 i 57,9 lat, 73,8 i 82,9%, 9,5 i 13% oraz 3 i 3,2 cm, natomiast średni margines resekcji był w obu grupach jednakowy i wyniósł 1,4 cm. Konwersji wymagało 4 (4,8%) chorych z grupy I i 1 (4,3%) chory z grupy II. Żaden z chorych nie zmarł po operacji, ale u 3 (13%) chorych z grupy II odnotowano powikłania po zabiegu, takie jak krwiak, wysięk w jamie opłucnej oraz wodobrzusze, z powodu których zastosowano leczenie zachowawcze. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 33,7 miesiąca, 3- i 5-letnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie I odpowiednio 94,1 i 90,5%, a w grupie II odpowiednio 90,5 i 67,9%, nie różniły się zatem znamiennie statystycznie. Trzyletnie i 5-letnie przeżycie wolne od objawów nowotworu wyniosło w grupach I i II odpowiednio 59,3 i 50,8% oraz 29,9 i 29,9%. Nawrót nowotworu rozpoznano u 35,7% chorych z grupy I oraz 60,9% chorych z grupy II (p=0,03), a różnica ta była znamienna statystycznie. Uzyskane wyniki sugerują, że zabiegi laparoskopowe mogą być skuteczną metodą leczenia chorych na wieloogniskowe HCC, pozwalają bowiem na uzyskanie akceptowalnego przeżycia i poprawę jakości życia. Autorzy zwracają przy tym uwagę na retrospektywny charakter przeprowadzonej przez nich analizy oraz niewielką liczebność badanych grup.

Santambrogio i wsp.  ¹¹ ocenili przydatność laparoskopowej termoablacji (thermal ablation, TA) w leczeniu chorych na nawrotowego HCC. Przeanalizowali retrospektywnie wyniki zastosowania tej metody u 88 chorych z nawrotem HCC, z których u 66 pierwotne ognisko nowotworu leczono TA, a u 22 wykonano częściową resekcję miąższu wątroby (hepatic resection, HR). Grupę kontrolną stanowiło 170 chorych poddanych laparoskopowej TA z powodu pierwotnego HCC. Zabiegi przeprowadzono od grudnia 1997 r. do listopada 2010 r. U uczestników badania stopień zaawansowania nowotworu oceniono na A według klasyfikacji barcelońskiej (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC), A lub B według klasyfikacji Childa-Pugha, rozpoznano u nich pojedynczą zmianę wielkości <5 cm lub dwie zmiany <3 cm, wszystkie dostępne laparoskopowo, natomiast trudno dostępne bądź niedostępne przezskórnie, stwierdzono również znaczne zaburzenia w układzie krzepnięcia (liczbę krwinek płytkowych <40 000 albo wartość INR >1,20). W grupie badanej całkowitą ablację osiągnięto u 90% chorych (86% z podgrupy wcześniejszej TA i 100% z podgrupy wcześniejszej HR), a w grupie kontrolnej u 93%. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 21% chorych z grupy badanej (18% z podgrupy wcześniejszej TA i 21% z podgrupy wcześniejszej HR) oraz u 20% chorych z grupy kontrolnej. W okresie okołooperacyjnym nie odnotowano żadnego zgonu. Trzyletnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie badanej 63% (59% w podgrupie wcześniejszej TA i 78% w podgrupie HR) zaś trzyletnie przeżycie wolne od objawów nowotworu 17% (w podgrupach odpowiednio 21 i 8%), natomiast w grupie kontrolnej wartości te wyniosły odpowiednio 59 i 22%. Zdaniem autorów laparoskopowa TA wykonywana z powodu nawrotu HCC jest zabiegiem bezpiecznym i pozwala osiągnąć przeżycie chorych podobne do uzyskiwanego po jej zastosowaniu u chorych na pierwotnego HCC, nie zwiększając przy tym częstości powikłań. Może być zatem oferowana wybranej grupie chorych na nawrotowego HCC jako postępowanie pierwszej linii.

Manewr Pringle’a jest od dawna stosowany w chirurgii wątroby zarówno podczas zabiegów klasycznych, jak i laparoskopowych. Chao i wsp.  ¹² przedstawili jego modyfikację, którą można wykorzystać w trakcie operacji laparoskopowych. Polega ona na wykonaniu manewru za pomocą pętli 6 (six-loop), której nazwa pochodzi od kształtu zastosowanego cewnika. Kształt ten uzyskuje się dzięki połączeniu drenu T 20 F o ramionach skróconych do 1 cm z cewnikiem Nélatona 10 F skróconym do 12 cm, z pozostawieniem zaokrąglonej końcówki. Odcinek cewnika od strony nacięcia umieszcza się na ramieniu podłużnym drenu T i przyszywa. Tak przygotowaną otwartą pętlę wprowadza się do jamy brzusznej. Zaokrągloną końcówkę cewnika Nélatona przeprowadzano przez otwór sieciowy, okrążano wolny brzeg sieci mniejszej, po czym wprowadzano do ramienia poprzecznego drenu T, dzięki czemu uzyskiwano pętlę w kształcie 6 zamkniętą wokół więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Pociągnięciem cewnika Nélatona zaciskano pętlę tak, by uniemożliwić dopływ krwi do wątroby. Taką pozycję pętli ustalano zakładanym czasowo szwem wikrylowym 1-0. Autorzy zaciskali pętlę kilkakrotnie na 15 minut, z przerwami 5-minutowymi. Za przeciwwskazania do wykonywania manewru Pringle’a tą metodą uznali zmniejszenie liczby krwinek płytkowych do <100 000, współistnienie pozawątrobowych przerzutów nowotworu, wielkość ogniska nowotworu przekraczającą 6 cm oraz jego umiejscowienie w pobliżu kopuły przepony (w segmentach VII, VIII lub IVa) lub żyły wrotnej. Od listopada 2009 r. do sierpnia 2011 r. metodę tę wykorzystano podczas 20 operacji częściowego wycięcia miąższu wątroby wykonywanej w celu usunięcia pierwotnego guza wątroby lub przerzutu. Miąższ wątroby przecinano nożem elektrycznym. Krwawienie miąższowe opanowywano miejscowo koagulacją dwubiegunową, a w razie konieczności stosowano ucisk lub opatrunek surgicel. Wewnątrzwątrobowe naczynia o średnicy przekraczającej 3 mm preparowano za pomocą ssaka ultradźwiękowego (Cavitron ultrasonic surgical aspirator CUSA), po czym zaciskano je klipsami naczyniowymi. Większe naczynia żylne przecinano staplerami naczyniowymi. Miąższ wątroby nacinano jedynie wówczas, gdy pętla 6 była zaciśnięta. Resekcja miąższu wątroby trwała średnio 33,1 min, a czas zaciśnięcia pętli średnio 36,2 min. Objętość krwi utraconej w trakcie zabiegu wyniosła średnio 102,5 ml. Podczas żadnej z operacji nie była konieczna konwersja. Nie odnotowano wczesnych powikłań po operacji, a chorzy przebywali w szpitalu średnio 4,4 dnia. Zdaniem autorów zastosowanie opisanej modyfikacji jest proste, niezależnie od ułożenia chorego na stole operacyjnym. Niezbędne materiały są łatwo dostępne, konstrukcja pętli prosta, a ucisk wywierany przez nią atraumatyczny. Uzyskane przez nich wyniki świadczą o bezpieczeństwie metody, choć brak grupy kontrolnej uniemożliwia porównanie jej z innymi powszechnie stosowanymi technikami.

Dostęp pozatorebkowy (extra-glissonian approach, EGA), podobnie jak manewr Pringle’a, był już wcześniej wykorzystywany podczas klasycznych operacji wątroby. Rotellar i wsp.  ¹³ opisali wyniki jego zastosowania w trakcie laparoskopowej hemihepatektomii lewostronnej. Dostęp uzyskuje się po wypreparowaniu i przecięciu lewej triady wątrobowej na zewnątrz miąższu wątroby, bez uszkadzania go. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego i zastosowaniu manewru Pringle’a w torebce wątroby nad lewą gałęzią żyły wrotnej wykonuje się niewielkie nacięcie umożliwiające kontrolowanie triady wrotnej. Miejscem drugiego nacięcia jest przednia powierzchnia płata ogoniastego tuż poniżej więzadła żylnego wątroby. Przez trokar umieszczony poniżej łuku żebrowego wprowadza się tępe narzędzie przemieszczane od strony prawej ku tyłowi i w lewo po tylnej blaszce torebki Glissona, tak by przedostać się za lewą triadę wrotną, którą zawiesza się na taśmie. Delikatne pociągnięcie taśmy pozwala na wprowadzenie staplera, którym przecina się struktury wypreparowanej triady wrotnej. Następnie wykonuje się resekcję miąższu wątroby. Metodę tę wykorzystano podczas operacji wykonywanych u trzech chorych z powodu przerzutów raka jelita grubego, pierwotnego raka wątrobowokomórkowego lub raka dróg żółciowych. Wszystkie zabiegi przebiegły bez powikłań, trwały odpowiednio 420, 270 i 212 min, a utratę krwi oszacowano na mniej niż 50 ml. Chorzy przebywali w szpitalu odpowiednio 4,4 i 3 dni.

Chirurgia laparoskopowa trzustki

Jusoh i Ammori  ¹⁴ przeprowadzili systemową analizę baz danych Medline i PubMed, spośród których wybrali do oceny 11 doniesień porównujących wyniki wycięcia obwodowej części trzustki wykonanej z dostępu laparoskopowego z wynikami operacji otwartej. Badaną grupę tworzyło ogółem 1091 chorych, z których 503 operowano laparoskopowo. Konwersji wymagało 9,5% z nich z powodu krwawienia, niedostatecznego dostępu, zrostów w jamie brzusznej, zrostów powstałych w przestrzeni zaotrzewnowej w następstwie procesu nowotworowego lub przewlekłego zapalenia trzustki. Do operacji otwartych częściej dobierano chorych na nowotwór złośliwy oraz ze zmianą osiągającą znaczne rozmiary. Między grupami nie stwierdzono różnic w czasie trwania zabiegu, częstości powstawania przetok ani w śmiertelności. W grupie chorych operowanych metodą laparoskopową obserwowano natomiast znacznie mniejszą utratę krwi (237 vs 562 ml), częstsze zachowywanie śledziony (37,8 vs 8%) i mniejszą chorobowość (30,5 vs 38,4%), a ich pobyt w szpitalu trwał krócej (9,1 vs 14,7 dnia).

W retrospektywnym badaniu Hilal i wsp.  ¹⁵ ocenili koszt 51 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 35 przeprowadzonych metodą laparoskopową. Zwrócili uwagę na znaczne zmniejszenie kosztów leczenia dzięki zastosowaniu dostępu laparoskopowego w porównaniu z laparotomią (odpowiednio 10 587 vs 15 324 GBP). Chorzy operowani laparoskopowo rzadziej wymagali ponownych operacji niż chorzy poddani laparotomii (11 vs 31%). Wyniki dotyczące śródoperacyjnej utraty krwi, czasu trwania zabiegu i czasu pobytu chorych w szpitalu są zbliżone do uzyskanych przez Jusoha i Ammoriego  ¹⁴ .

Podobną analizę przeprowadzili Fox i wsp. z Toronto  ¹⁶ . Wykonali 118 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 42 laparoskopowo (5 chorych wymagało konwersji). Obliczone koszty laparoskopii i laparotomii były zbliżone, natomiast opieka pooperacyjna nad chorymi podanymi laparotomii pochłaniała znacząco większe wydatki.

Wyniki uzyskane przez Limongellego i wsp.  ¹⁷ na podstawie retrospektywnej analizy 45 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 16 przeprowadzonych laparoskopowo, ujawniły mniejszą objętość utraconej krwi w trakcie zabiegów laparoskopowych, natomiast podobną chorobowość i częstość powstawania przetok po zastosowaniu każdej z metod operacyjnych. Laparoskopia generowała większy koszt leczenia chirurgicznego, ale mniejsze wydatki ponoszone po zabiegu dzięki skróceniu czasu pobytu w szpitalu. Całkowity koszt leczenia obiema metodami był porównywalny. Autorzy uznali laparoskopowe operacje wycięcia obwodowej części trzustki za bezpieczne i skuteczne w wybranej grupie chorych, a koszt takiego leczenia za możliwy do zaakceptowania.

Mehta i wsp.  ¹⁸ nie wykazali znamiennej statystycznie różnicy w częstości występowania powikłań pooperacyjnych, powstawania przetok i odsetku reperacji między obwodowym wycięciem trzustki wykonywanym laparoskopowo a przeprowadzeniem takiego zabiegu z dostępu przez laparotomię. Zastosowanie laparoskopii rzadziej stwarzało konieczność usunięcia śledziony i powodowało mniejszą utratę krwi, a czas pobytu w szpitalu chorych operowanych tą metodą był krótszy. Autorzy wszystkich omówionych doniesień  ^{14, 15, 16, 17, 18} uznają laparoskopowe wycięcie obwodowej części trzustki za zabieg bezpieczny, podkreślają jednak konieczność dalszych badań i dłuższej obserwacji chorych operowanych tą metodą.

W ciekawej pracy Zhao i wsp.  ¹⁹ omówili wykorzystanie dostępu zaotrzewnowego podczas laparoskopowego wycięcia obwodowej części trzustki. Technikę zabiegu opanowali na modelu zwierzęcym (prosiętach rasy yorkshire), po czym zastosowali ją u 7 kolejnych chorych wymagających operacji z powodu zmian w dalszej części trzustki. U żadnego z nich nie była konieczna konwersja. Operacje trały od 30 do 100 minut, a objętość utraconej krwi wyniosła od 10 do 100 ml. Pobyt w szpitalu po zabiegu trwał od 3 do 7 dni. Utworzenie się przetoki stwierdzono u 2 chorych. Zdaniem autorów dostęp zaotrzewnowy jest bezpieczniejszy od dostępu stosowanego w trakcie klasycznej laparoskopii, stwarza on bowiem mniejsze zagrożenie uszkodzeniem narządów położonych w jamie otrzewnej. Retroperitoneoskopia zmniejsza też ryzyko powstawania zrostów i zapewnia lepszy dostęp do trzustki u chorych po wcześniejszych operacjach w jamie brzusznej. Wstępne wyniki zastosowania tej metody są zachęcające i skłaniają do dalszej oceny jej przydatności w kolejnych badaniach.

Chalikonda i wsp.  ²⁰ porównali wyniki operacji Whipple’a wykonywanej metodą klasyczną (u 30 chorych) z operacją laparoskopową wspomaganą robotem (u 30 chorych). W każdej z grup wskazaniami do leczenia chirurgicznego były: rak gruczołowy (u 14 chorych), wewnątrzprzewodowy nowotwór brodawkowato-śluzowy (u 4) lub inna przyczyna (u 12). W grupach chorych operowanych laparoskopowo i klasycznie chorobowość wyniosła odpowiednio 30 i 44%, średnia objętość utraconej krwi odpowiednio 486 i 775 ml, a czas trwania zabiegu odpowiednio 476 i 366 min. Konwersja była konieczna u 3 chorych operowanych laparoskopowo, u wszystkich z powodu krwawienia. Ponownej operacji wymagało 2 chorych z grupy laparoskopii i aż 7 chorych z grupy laparotomii. Pobyt w szpitalu po zabiegu laparoskopowym trwał średnio niemal 10 dni, a po laparotomii nieco ponad 13 dni. Autorzy zwracają uwagę na przydatność laparoskopii wspomaganej robotem w operowaniu chorych wymagających chirurgicznego leczenia trzustki, pozwala to bowiem na zmniejszenie chorobowości i skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu. Konieczne jest jednak posiadanie odpowiedniego sprzętu, zyskanie doświadczenia w wykonywaniu takich zabiegów oraz zapewnienie właściwego doboru chorych. Koszt robota chirurgicznego to obecnie około 2 mln USD, co sprawia, że leczenia z jego użyciem nie można jeszcze uznać za standardowe.

Chirurgia laparoskopowa nadnerczy, przydatków i śledziony

Operacje minimalnie inwazyjne znacząco zmieniły chirurgiczne leczenie chorób nadnerczy, przydatków i śledziony.

Wijnandi wsp.  ²¹ przedstawili możliwość obustronnego usunięcia nadnerczy metodą laparoskopową u chorych z ektopowym zespołem Cushinga. Jest to pierwsze doniesienie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo tej metody, nawet u osób dotkniętych oporną na leczenie postacią zespołu. Po zabiegu u zdecydowanej większości z nich objawy ustąpiły, ale autorzy zwracają uwagę na obserwowany znaczny odsetek powikłań pooperacyjnych.

Tunca i wsp.  ²² porównali wyniki laparoskopowej adrenalektomią z dostępu przezotrzewnowego z wynikami takiej operacji wykonywanej metodą z dostępu przez pojedyncze nacięcie pępka (single-incision laparoscopic adrenalectomy, SILA). Chorzy operowani metodą SILA zgłaszali mniejsze dolegliwości bólowe po operacji, ich pobyt w szpitalu i rekonwalescencja trwały krócej, rzadziej obserwowano u nich powikłania po zabiegu, w tym przepuklinę w miejscu wprowadzenia trokaru, mniejsze były też koszty ich leczenia. Zdaniem autorów głównymi problemami technicznymi podczas SILA mogą być konieczność wprowadzenia czwartego portu w trakcie adrenalektomii prawostronnej, krzyżowanie narzędzi oraz usuwanie mgły z pola operacyjnego. Uważają oni SILA za metodę z wyboru w leczeniu chorych z łagodnymi zmianami rozrostowymi nadnercza, podczas gdy typową adrenalektomię laparoskopową powinni wykonywać doświadczeni chirurdzy.

Roh i wsp.  ²³ oceniali wykonalność i skuteczność usuwania dużych łagodnych guzów przydatków metodą z dostępu przez pojedynczy port wspomaganą ręką w porównaniu z taką operacją przeprowadzaną bez wspomagania (single-port access hand assisted laparoscopic surgery [SPA-HALS] vs single port access pure laparoscopic surgery [SPA-PLS]). Zalecają wspomaganie ręką u chorych, u których wielkość guza przekracza 10 cm. Podkreślają, że takie postępowanie zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń i innych struktur podczas wprowadzania trokarów i rozsiewu zawartości guza w trakcie zabiegu, powoduje też mniejsze dolegliwości bólowe po operacji i rzadsze powikłania (takie jak zakażenie lub przepuklina w bliźnie pooperacyjnej).

Zmiany w technikach chirurgicznego leczenia chorób śledziony po raz pierwszy opublikowano w 1991 r. Corcione i wsp.  ²⁴ przedstawili wyniki laparoskopowej splenektomii wykonywanej z dostępu przedniego i bocznego z powodu schorzeń układu krwiotwórczego, łagodnych i złośliwych zmian nowotworowych oraz urazowego uszkodzenia śledziony. Autorzy uznają dostęp boczny za lepszy, ponieważ dzięki jego zastosowaniu czas zabiegu jest krótszy, objętość utraconej krwi mniejsza, rzadziej też konieczna jest konwersja. Zwracają jednak uwagę na utrudnienia pojawiające się u chorych, u których masa śledziony przekracza 1000 g, ogranicza to bowiem widoczność w polu operacyjnym, co wpływa na wydłużenie czasu trwania zabiegu, częstsze krwawienia, trudności w wydobyciu narządu oraz częstszą konieczność konwersji.

Całkiem odmienna pod pewnymi względami wydaje się praca Al-Mulhima  ²⁵ , który uważa za możliwe i bezpieczne usunięcie metodą laparoskopową śledziony ważącej ponad 2000 g. Trzeba jednak dodać, że takie operacje trwają dłużej, stwarzają większe zagrożenie krwawieniem, w tym obfitym krwotokiem w następstwie uszkodzenia naczyń wnęki śledziony, usunięcie narządu jest trudne, a pobyt chorego w szpital dłuższy. Zdaniem autora zabiegi te mogą wykonywać jedynie doświadczeni chirurdzy w ośrodkach referencyjnych.

Vasilescui wsp.  ²⁶ porównali przydatność laparoskopii z operacją przeprowadzaną za pomocą robota da Vinci w niemal całkowitym usuwaniu śledziony z powodu sferocytozy dziedzicznej. Wykorzystanie robota umożliwia uwidocznienie pola operacyjnego w trzech wymiarach, ogranicza zbędne ruchy oraz drżenie narzędzi, pozwala na staranniejsze preparowanie naczyń i dokładniejszą ocenę pozostawionego miąższu śledziony, a krwawienie śródoperacyjne jest mniejsze. Czas pobytu chorych w szpitalu oraz częstość występowania powikłań są porównywalne z obserwowanymi po laparoskopii. Ograniczenia w wykorzystywaniu robotów chirurgicznych wynikają ze znacznych kosztów sprzętu, a także dłuższego czasu trwania operacji, co dodatkowo zwiększa koszt leczenia.

Choi i wsp.  ²⁷ oceniali możliwość zachowania śledziony w trakcie wykonania obwodowej pankreatektomii laparoskopowej. Jednym z głównym powodów dążenia do takiego postępowania było zapobieganie powikłaniom i ograniczenie ryzyka zachorowania na nowotwór. W porównaniu z chorymi po splenektomii wśród chorych z zachowaną śledzioną obserwowano mniejszy odsetek powikłań po obwodowym wycięciu trzustki, w tym zakażeń, a także krótszy czas leczenia w szpitalu.

Spostrzeżenia te potwierdzili Hwang i wsp.  ²⁸ , którzy ocenili również drożność naczyń śledzionowych po usunięciu obwodowej części trzustki. W wykonanej po operacji tomografii komputerowej nie uwidoczniono uszkodzenia naczyń śledzionowych ani ognisk niedokrwienia w pozostawionej części śledziony.

Wu i wsp.  ²⁹ porównywali rezultaty splenektomii otwartej z wynikami splenektomii laparoskopowej i splenektomii laparoskopowej poprzedzonej embolizacją tętnicy śledzionowej. Głównym celem embolizacji było zmniejszenie ryzyka krwawienia w trakcie zabiegu. Zdaniem autorów zabieg ten znacząco skraca czas trwania operacji, zmniejsza krwawienie w trakcie splenektomii i po niej, ogranicza też częstość przetaczania krwi. Zalety te są szczególnie wyraźne u chorych ze splenomegalią (masą śledziony przekraczającą 2000 g), u których embolizacja może zmniejszyć wymiary narządu nawet o 60%. Autorzy odnotowują też, że embolizacja nie jest pozbawiona powikłań, do których należą ból po zabiegu, ostre zapalenie trzustki oraz przemieszczanie się cząsteczek materiału wykorzystywanego w celu zamknięcia światła tętnicy śledzionowej.

Zhou i wsp.  ³⁰ zwrócili uwagę na znaczenie laparoskopowej splenektomii wykonywanej u chorych z powiększeniem śledziony w przebiegu marskości wątroby. W porównaniu z klasyczną splenektomią, odległe wyniki laparoskopowego usunięcia śledziony były zbliżone. Wykorzystanie dostępu laparoskopowego umożliwiło natomiast skrócenie czasu trwania zabiegu i czasu pobytu w szpitalu, powodowało też mniej powikłań pooperacyjnych i dolegliwości bólowych po zabiegu.

Werner i wsp.  ³¹ oceniali możliwość zastosowania minilaparoskopii w celu pobierania wycinków miąższu śledziony u chorych wymagających ustalenia rozpoznania histopatologicznego zmian w śledzionie przed rozpoczęciem leczenia (np. z podejrzeniem nowotworu, niektórych chorób zakaźnych oraz tzw. zespołu gorączki niejasnego pochodzenia). U 96% chorych poddanych biopsji z tego dostępu autorzy obserwowali krwawienie z miąższu śledziony, które z powodzeniem zatamowano koagulacją argonową lub klejem tkankowym. Zdaniem autorów technika ta jest bezpieczna i niezwykle przydatna w diagnostyce w wybranej grupie chorych.

Chirurgia laparoskopowa wyrostka robaczkowego

Coraz więcej operacji wykonuje się technikami minimalnie inwazyjnymi, często w trybie jednodniowego pobytu w szpitalu, a wskazania do nich ulegają kolejnym zmianom.

Sabbagh i wsp.  ³² przeanalizowali prospektywnie czas pobytu w szpitalu chorych poddanych laparoskopowej appendektomii (laparoscopic appendectomy, LA) z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Celem badania było wskazanie czynników pozwalających przewidzieć, których chorych można byłoby zakwalifikować do leczenia w trybie jednodniowym. Uczestnikami byli dorośli (≥18 lat) przyjęci do szpitala z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zakładano wykonanie LA, a czas pobytu chorego w szpitalu powinien się mieścić w 24 godzinach. Z udziału w badaniu wykluczano osoby, które przebyły operacje brzuszne, były obciążone innymi schorzeniami lub czynnikami uniemożliwiającymi uczestnictwo, ciężarne, karmiące matki oraz więźniów. Rozpoznanie wstępne ustalano na podstawie zgłaszanych dolegliwości bólowych, tkliwości i obrony mięśniowej w prawym dolnym kwadrancie brzucha, zwiększonej leukocytozy i zwiększonego stężenia CRP. Rozpoznanie potwierdzano obrazem tomografii komputerowej ukazującym wyrostek robaczkowy o długości przekraczającej 6 cm i otoczony naciekiem zapalnym. Wśród przeciwwskazań do leczenia w trybie jednodniowym wyróżniono czynniki poprzedzające operację (oddalone miejsce zamieszkania chorego uniemożliwiające mu dotarcie do szpitala w ciągu najwyżej godziny, współistniejące schorzenia wymagające kontroli po operacji, brak opieki w domu, niezrozumienie przez chorego celu badania), operacyjne (silny miejscowy odczyn zapalny, uogólnione zapalenie otrzewnej, ropień) oraz pooperacyjne (niedostateczne łagodzenie bólu po operacji lekami doustnymi, gorączka, wymioty, powikłania pooperacyjne, konieczność przedłużenia czasu obserwacji). Konwersji LA do operacji klasycznej nie uznano za przeciwwskazanie do leczenia trwającego krócej niż dobę. Profilaktycznie stosowano pojedynczą dawkę amoksycyliny z kwasem klawulanowym (2 g), podawaną dożylnie po wprowadzeniu do znieczulenia. Na sali pooperacyjnej włączano płyny podawane dożylnie oraz dietę lekkostrawną. Dolegliwości bólowe po zabiegu zwalczano paracetamolem stosowanym dożylnie w dawce 1 g, a w razie potrzeby dodatkowo ketoprofenem (100 mg dożylnie) lub tramadolem (100 mg dożylnie). Leki przeciwwymiotne podawano w razie potrzeby. Z chorymi wypisanymi do szpitala w ciągu doby od chwili przyjęcia kontaktowała się w ich domach przeszkolona pielęgniarka. Wśród 123 chorych wymagających operacji z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego do leczenia w trybie jednodniowym zakwalifikowano 88. Niespełna dobę przebywało w szpitalu 64 z nich (72,7%), w tym 22 (22%) krócej niż 12 godzin. Konsultacji w izbie przyjęć szpitala wymagało po wypisaniu do domu 24 chorych (27,2%), a powodem ich zgłoszenia się było niedostateczne łagodzenie bólu (10 chorych), gorączka (6), zatrzymanie moczu (2), ostra niewydolność nerek (1), nadciśnienie tętnicze (1) oraz inne przyczyny (3). Dwie osoby trzeba było ponownie przyjąć do szpitala. U żadnego z operowanych nie obserwowano powikłań po zabiegu. Potencjalnymi czynnikami pozwalającymi przewidzieć możliwość leczenia chorych w trybie jednodniowego pobytu w szpitalu okazały się wiek (dla wartości progowej wynoszącej 23 lata czułość 79%, swoistość 58%, dodatnia wartość przepowiadająca 88%, ujemna wartość przepowiadająca 37%) oraz stężenie CRP (dla wartości progowej <18 mg/l, czułość 80%, swoistość 54%, dodatnia wartość przepowiadająca 88%, ujemna wartość przepowiadająca 37%). Dla skojarzenia obu tych parametrów czułość wyniosła 31%, swoistość 100%, dodatnia wartość przepowiadająca 100%, a ujemna wartość przepowiadająca 35%. Odpowiednia kwalifikacja chorych pozwoliła na skuteczne leczenie w trybie jednodniowym 72% chorych poddanych LA z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

W miarę powiększania się populacji osób otyłych zwiększa się liczba wykonywanych u nich operacji, w tym zabiegów w trybie pilnym i przeprowadzanych z dostępu laparoskopowego.

Woodham i wsp.  ³³ porównali wyniki appendektomii laparoskopowej z wynikami appendektomii klasycznej u osób otyłych. Do metaanalizy włączyli dane ogółem 2428 chorych) dorosłych i dzieci) uczestniczących w 7 badaniach (4 retrospektywnych i 3 prospektywnych). Operację laparoskopową przebyło 1167 chorych (średni wiek 35 lat, mężczyźni 57%), a otwartą 1261 (średni wiek 37 lat, mężczyźni 68%). Profil demograficzny był w obu grupach podobny. Operacje laparoskopowe trwały dłużej niż otwarte (średnio 97 vs 78 min), powodowały natomiast mniej powikłań po zabiegu (7 vs 13%), w tym zakażeń rany pooperacyjnej (1,1 vs 2,1%), a czas pobytu w szpitalu chorych operowanych tą metodą był krótszy (2,5 vs 3,6 dnia). Autorzy metaanalizy uznali, że u chorych otyłych nie ma przeciwwskazań do usunięcia zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego z dostępu laparoskopowego.

Wyniki appendektomii laparoskopowej z wynikami operacji klasycznej porównali również Saia i wsp.  ³⁴ . W tym retrospektywnym badaniu przeanalizowali dane 38 314 chorych (mężczyźni 53%) operowanych w latach 2000-2008 z powodu ostrego zapalenia lub przedziurawienia wyrostka robaczkowego. Najliczniejsze grupy operowanych stanowili chorzy w wieku od 6 do 14 i od 25 do 44 lat. Appendektomię przeprowadzono z dostępu laparoskopowego u 35% operowanych kobiet i 21% operowanych mężczyzn. Wśród chorych operowanych laparoskopowo 33% było w wieku od 15 do 64 lat. W pozostałych grupach wiekowych odsetek zabiegów laparoskopowych był mniejszy (9% dla chorych w wieku 1-5 lat i 13% dla chorych w wieku >85 lat). W trybie pilnym operowano 88% chorych, w tym 26,6% laparoskopowo. Planowe operacje laparoskopowe stanowiły 32,7%. Śmiertelność po appendektomii laparoskopowej i otwartej różniła się jedynie wśród kobiet i wyniosła odpowiednio 0,0 oraz 0,2% (p=0,02), natomiast w grupie mężczyzn nie stwierdzono różnicy. Średni czas pobytu w szpitalu był po operacji laparoskopowej krótszy niż po operacji otwartej (4,3 vs 4,7 dnia, p <0,01). W latach 2000-2008 liczba wykonywanych appendektomii zmniejszyła się z 4553 do 3894. Zdaniem autorów przyczyną jest udoskonalenie metod rozpoznawania zapalenia wyrostka robaczkowego. Z kolei w tych samych latach częstość wykonywanych appendektomii laparoskopowych zwiększyła się z 15 do 40%. Nie odnotowano zmian śmiertelności. Wyniki analizy wskazują, że operacje laparoskopowe są coraz częściej wykonywane u kobiet, a także w trybie planowym. Dostęp ten wykorzystuje się natomiast rzadko u chorych należących do skrajnych grup wiekowych. Autorzy zwracają przy tym uwagę, że w piśmiennictwie laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego u osób w podeszłym wieku uznaje się na ogół za bezpieczne i skuteczne.