Spis treści
Szew szyjkowy zakładany z dostępu brzusznego jest skuteczną metodą zapobiegania stracie ciąży w wybranej grupie chorych. Autorzy opisują własny sposób wykonywania tego zabiegu.
Tradycyjną metodą leczenia niewydolności szyjki macicy jest założenie szwu okrężnego z dostępu przez pochwę w pierwszym trymestrze ciąży lub na początku drugiego. Niestety, postępowanie to nie jest skuteczne u około 13% pacjentek. 1
Benson i Durfee jako pierwsi w 1965 r. opisali wykorzystanie dostępu przezbrzusznego w
celu obszycia szyjki macicy. 2 Umieszczenie taśmy na wysokości połączenia szyjki macicy z jej cieśnią może skutecznie zmniejszyć częstość występowania poronień u niektórych kobiet z niewydolnością szyjki. Przyjętymi wskazaniami do wyboru dostępu przezbrzusznego w celu przeprowadzenia tego zabiegu są:
1. Wrodzona krótka szyjka macicy lub stan po amputacji szyjki
2. Zbliznowacenie szyjki macicy utrudniające wykonanie zabiegu z dostępu przezpochwowego
3. Nieskuteczność wcześniejszego zabiegu z dostępu przez pochwę 3
Przewaga dostępu przezbrzusznego nad dostępem przezpochwowym polega na umieszczeniu taśmy nieco bliżej ujścia wewnętrznego. Ponadto unika się przeprowadzania ciała obcego przez ścianę pochwy i powstania w niej ogniska zakażenia. Davis i wsp. stwierdzili, że w ocenianej przez nich grupie chorych z niewydolnością szyjki macicy przedwczesne pęknięcie błon płodowych następowało rzadziej u kobiet, u których wykonano zeszycie szyjki z dostępu przezbrzusznego, niż po operacji przezpochwowej (8 vs 29%, p=0,03). 3 Ponadto szwy przezbrzuszne można wykorzystać również podczas kolejnych ciąż u kobiet, które po porodzie dziecka planują kolejne.
Zastosowanie dostępu przezbrzusznego ma również pewne wady. Przede wszystkim zabieg wykonuje się u ciężarnej, co stwarza większe zagrożenie związane m.in. z możliwością większej utraty krwi i powikłaniami ze strony płodu. Konieczne jest dwukrotne wykonanie laparotomii: w celu założenia taśmy i w celu przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Ponadto przeciwwskazania do zastosowania dostępu przez pochwę, takie jak zakażenie wewnątrzmaciczne, wady płodu lub zespoły genetyczne zagrażające życiu, czynne krwawienie oraz poronienie zagrażające, są również przeciwwskazaniami do zaopatrzenia szyjki macicy z dostępu przezbrzusznego. 2
Uważamy, że profilaktyczne wykonanie zabiegu metodą laparoskopową u wybranych pacjentek jest korzystniejsze niż metoda operacji otwartej. Z uwagi na konieczność ograniczonego manipulowania macicą u ciężarnych lepiej przeprowadzić zabieg, zanim kobieta zajdzie w ciążę lub między kolejnymi ciążami. Korzyści wykonywania operacji poprzedzającej ciążę wynikają z: mniejszych rozmiarów macicy, mniejszego przepływu krwi przez macicę, braku zagrożeń dla płodu oraz przewagi operowania w trybie planowym nad wzbudzającym emocje operowaniem w trybie pilnym. U kobiet, u których rozważa się takie postępowanie, należy wcześniej udokumentować niewydolność szyjki macicy, łatwo zatem wyodrębnić tą grupę jeszcze przed poczęciem.
Przedstawiamy własną metodę profilaktycznego zaopatrzenia szyjki macicy z dostępu laparoskopowego. (Patrz: ramka).
Pięć prostych czynności pozwalających na skuteczne laparoskopowe założenie taśmy między kolejnymi ciążami
1. Zastosuj dobry manipulator pochwowy, umożliwiający uwidocznienie sklepienia pochwy.
2. Wykonaj otwory w więzadle szerokim macicy 2 cm od linii pośrodkowej ciała na wysokości cieśni macicy i wypreparuj szypuły naczyniowe macicy.
3. Wykorzystaj dolne porty boczne do wyłonienia i odsunięcia szypuł naczyniowych macicy za pomocą wprowadzonego przez nie atraumatycznego laparoskopowego zacisku Babcocka.
4. Przemieść zakrzywione igły od przodu ku tyłowi, wykorzystując port pępkowy, aby osiągnąć optymalny kąt.
5. Zawiąż węzeł na tylnej ścianie macicy. Pozwoli to na rozluźnienie taśmy z dostępu przez nacięcie zagłębienia odbytniczo-macicznego, jeśli dojdzie do przedwczesnej utraty płodu lub taśma okaże się nieskuteczna.
Kolejność postępowania
Po ułożeniu chorej w pozycji litotomijnej z kończynami górnymi wyciągniętymi wzdłuż ciała, przygotowaniu i obłożeniu pola operacyjnego (ryc. 1A) do pęcherza moczowego wprowadzamy cewnik, aby odprowadzić mocz. W jamie macicy umieszczamy manipulator pochwowy, np. VCare (Conmed Corp., Utica, Nowy Jork).
Rycina 1. Laparoskopowy okrężny szew szyjki macicy z dostępu przez jamę brzuszną
Wziernik z optyką 30º wprowadzamy do jamy brzusznej przez pępek, po czym układamy chorą w pozycji Trendelenburga. Zalecamy wykorzystanie czterech 5-milimetrowych portów pomocniczych, które ułatwią założenie taśmy. Dolne porty boczne, znajdujące się na wysokości kolca biodrowego przedniego, służą odsunięciu na boki tętnic macicznych w trakcie zakładania taśmy. Górne porty boczne na wysokości pępka zapewniają znakomite warunki do obserwacji przy wprowadzeniu laparoskopu przez port umieszczony w pępku (ryc. 1B).
Po poprzecznym przecięciu otrzewnej w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym za pomocą zakrzywionego noża harmonicznego (Ethicon EndoSurgery, Inc., Cincinnati, Ohio) na tępo oddzielamy pęcherz moczowy od dolnej części macicy. W tylnej blaszce więzadła szerokiego macicy, 2 cm bocznie od połączenia szyjki z cieśnią i przyśrodkowo w stosunku do moczowodu, obustronnie wytwarzamy otwór. Następnie odnajdujemy i preparujemy tętnice maciczne.
Dużą igłę RS-21 wprowadzamy w miejsce 5-milimetrowego portu po jego usunięciu wokół prowadnicy dla igły laparoskopowej. Taśmę Mersilene chwytamy prowadnicą dla igły 1-2 cm powyżej jej końcówki i wraz z igłą wprowadzamy atraumatycznie przez nacięcie powłok długości 5 mm. Po umieszczeniu w jamie otrzewnej całej taśmy i obu igieł wzdłuż prowadnicy ponownie wprowadzamy port. Podczas usuwania igły wykonujemy te czynności w odwrotnej kolejności.
W celu delikatnego uniesienia trzonu macicy i dobrego uwidocznienia wypreparowanych tętnic macicznych, dolnej części tylnej ściany macicy oraz zagłębienia maciczno-odbytniczego wykorzystujemy manipulator pochwowy (ryc. 1C).
Następnie przy bocznej ścianie cieśni macicy, przyśrodkowo w stosunku do pęczka naczyniowego, umieszczamy igłę służącą do założenia taśmy. Staje się to prostsze dzięki odsunięciu na bok wypreparowanej szypuły naczyniowej macicy zaciskiem Babcocka, wprowadzonymi przez boczny port po stronie szypuły. Następnie przemieszczamy igłę wprowadzoną przez port pępkowy w kierunku od przodu ku tyłowi i bocznie od zacisku Babcocka. Manewr ten jest najlepiej widoczny wtedy, gdy przez górny boczny port po tej samej stronie wprowadzi się zagięty przyśrodkowo laparoskop z optyką 30º (ryc. 1). Igłę wyciągamy od strony bocznej, po czym przeciągamy opaskę.
Rycina 2. Laparoskopowy okrężny szew szyjki macicy z dostępu przez jamę brzuszną: czynności końcowe
Te same czynności wykonujemy po przeciwnej stronie. Końcówki taśmy obcinamy, aby uwolnić igłę wyprowadzaną przez nacięcie skóry długości 5 mm. Taśmę bezpiecznie przeciągamy za przednią ścianę cieśni macicy (ryc. 2A), po czym zawiązujemy jej końcówki od tyłu techniką wiązania węzła w jamie otrzewnej (ryc. 2B). Umieszczenie węzła na ścianie tylnej teoretycznie umożliwia rozluźnienie taśmy z dostępu uzyskanego po nacięciu zagłębienia odbytniczo-macicznego. Operację laparoskopowa kończymy typowo.
Jeśli są wskazania do założenia taśmy z dostępu przez jamę brzuszną, korzyści wynikające z zastosowania techniki laparoskopowej polegają na zminimalizowaniu dolegliwości bólowych po operacji i szybkim powrocie operowanej do zdrowia. 4 U wybranych pacjentek laparoskopowe przezbrzuszne założenie taśmy można bezpiecznie i skutecznie wykonać w warunkach ambulatorium.
Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 5, May 2012, p. 60. Prophylactic laparoscopic abdominal cerclage: Tips for success.
- 1. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol. 2002;100(6):1313-1327. Erratum in: Obstet Gynecol. 2003;101(1):205.
- 2. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965;25(2):145-155.
- 3. Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(4):836-839.
- 4. Jackson H, Granger S, Price R. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidence-based review. Surg Endosc. 2008;22(9):1917-1927.
Dodaj do ulubionych