Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 1

podstawie przeglądu piśmiennictwa, wypracowano główne rekomendacje, oceniając siłę zaleceń. Poszczególne punkty, a także całość opracowania, opatrzono obszernym komentarzem omawiającym diagnostykę, przebieg leczenia oraz jego wyniki. Wnioski płynące z dyskusji przedstawiono w 2011 r. na corocznym Kongresie EAES.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy leczyć metodą laparoskopową (siła zaleceń A), a ciężki przebieg choroby i zaawansowany wiek pacjenta nie stanowią przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu tą metodą (siła zaleceń B). Zabieg należy przeprowadzić w jak najkrótszym czasie od pojawienia się objawów (siła zaleceń A). W przypadku żółciopochodnego zapalenia trzustki o łagodnym przebiegu zaleca się wykonanie cholecystektomii laparoskopowej w trakcie tej samej hospitalizacji, zaraz po ustąpieniu objawów (siła zaleceń B). W ciężkich przypadkach leczenie operacyjne należy odroczyć do czasu uzyskania poprawy klinicznej i dostatecznego wyciszenia procesu zapalnego (siła zaleceń B). Autorzy rekomendują wykonanie przed operacją endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) w przypadkach kamicy przewodu żółciowego wspólnego lub laparoskopowe usunięcie kamieni w trakcie zabiegu laparoskopowego, z wyjątkiem sytuacji, w których wskazane jest pilne wykonanie ECPW (siła zaleceń A). W przypadkach martwicy tkanek trzustki, gdy mimo optymalnej terapii konieczne jest leczenie z powodu objawowej sepsy lub niewydolności wielonarządowej, wskazane jest wykonanie drenażu przezskórnego, a w dalszej kolejności zaotrzewnowe usunięcie martwiczych tkanek metodami chirurgii małoinwazyjnej. Operacja otwarta jest zarezerwowana dla chorych niereagujących na leczenie małoinwazyjne (siła zaleceń B). Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej należy leczyć niezwłoczną laparostomią, natomiast laparoskopia jest u takich chorych przeciwwskazana (siła zaleceń C). W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego zaleca się wykonanie diagnostycznej laparoskopii poprzedzonej wstępną diagnostyką, a w razie potwierdzenia rozpoznania – laparoskopowe wycięcie wyrostka (siła zaleceń A).

Podejrzenie, że przyczyną dolegliwości są nieprawidłowości narządu rodnego, jest wskazaniem do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki, a następnie wykonania laparoskopii zwiadowczej i ewentualnie podjęcia leczenia laparoskopowego (siła zaleceń A). Autorzy rekomendacji podkreślają potrzebę współpracy ze specjalistą ginekologiem (siła zaleceń A). W wybranej grupie chorych z nieswoistymi bólami brzucha, również ostrymi, po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki wstępnej można bezpiecznie wykonać laparoskopię diagnostyczną (siła zaleceń A).

Laparoskopia może być skuteczną metodą wykrywania wrzodu trawiennego, jeśli na podstawie wcześniejszych badań nie ustalono takiego rozpoznania (siła zaleceń A). Można ją również wykorzystać jako alternatywną metodę leczenia tej grupy chorych (siła zaleceń B).

U chorych z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków zaleca się zastosowanie laparoskopowego płukania i drenażu jamy otrzewnej (w stopniu I lub II według Hincheya – w razie nieskuteczności drenażu przezskórnego oraz w stopniu IIb lub III; siła zaleceń B). W grupie chorych z zapaleniem w stopniu IV lub w stopniu III oraz przeciwwskazaniami do płukania i drenażu należy rozważyć wykonanie resekcji okrężnicy z ewentualnym wyłonieniem przetoki kałowej. Zabieg ten można przeprowadzić laparoskopowo, jeśli pozwalają na to stan chorego i umiejętności operatora (siła zaleceń C). Leczenie laparoskopowe można zastosować również w niektórych przypadkach niedrożności jelita cienkiego (siła zaleceń C).

Kolejne wskazania do laparoskopii to leczenie chorych z nieodprowadzalną lub uwięźniętą przepukliną pachwinową (siła zaleceń B), a także chorych z uwięźniętą przepukliną brzuszną lub w bliźnie pooperacyjnej (siła zaleceń C). U pozostałych chorych z przepukliną autorzy zalecają prowadzenie dalszych badań, nie wykluczają jednak możliwości operowania ich metodami małoinwazyjnymi.

Laparoskopia może być stosowana także po urazach brzucha. Zdaniem autorów bywa ona przydatną metodą u stabilnych hemodynamicznie chorych po urazie penetrującym przednią powięź brzucha (siła zaleceń B). Należy również rozważyć jej wykorzystanie w razie podejrzenia uszkodzenia struktur wewnątrzbrzusznych w następstwie tępego urazu brzucha, nawet u chorych, u których wyniki badań obrazowych nie wskazują na takie uszkodzenia, ale obraz kliniczny nasuwa ich znaczne prawdopodobieństwo (siła zaleceń C). Laparoskopia nie jest natomiast rekomendowana u chorych z ostrym niedokrwieniem krezki, u których może być jedynie procedurą pomocniczą (siła zaleceń C).

O'Connor i Winter z Irlandii  ² przedstawili przegląd systemowy zastosowania technik małoinwazyjnych w leczeniu niedrożności jelita cienkiego. Zwrócili uwagę na możliwość wykorzystania tej metody, jej bezpieczeństwo i zalety w leczeniu chorych z ostrą niedrożnością. Po przeanalizowaniu dostępnego w bazie Medline piśmiennictwa z lat 1994-2010 (łącznie 29 badań z udziałem 2005 chorych) uznali zabiegi laparoskopowe wykonywane przez doświadczonych chirurgów za alternatywę dla operacji klasycznych. Skupili się na niedrożności zrostowej jako głównej przyczynie niedrożności jelita cienkiego. Z uzyskanych przez nich danych wynika, że dostęp laparoskopowy bez konieczności konwersji był możliwy ogółem w 64% przypadków, w tym u 73,4% chorych z pojedynczymi zrostami (stanowili oni 46,6% ogółu badanych), co pozwala na wyróżnienie tej grupy chorych jako potencjalnych beneficjentów metody. Autorzy zwrócili uwagę na przydatność tomografii komputerowej wykonywanej przy przyjęciu chorych do szpitala w ustalaniu wskazań do przeprowadzenia operacji laparoskopowej. Głównymi przyczynami konwersji do operacji otwartej okazały się masywne zrosty, niedokrwienie jelita, niemożność zidentyfikowania miejsca niedrożności oraz jatrogenne uszkodzenie jelita. W komentarzu autorzy opracowania podkreślają konieczność zdobycia doświadczenia w posługiwaniu się tą metodą, co z pewnością poprawiłoby osiągane wyniki leczenia. Wskaźniki umieralności i chorobowości wynoszą dla laparoskopii odpowiednio 1,5 i 14,8%, są więc mniejsze niż dla operacji otwartych. Ryzyko nawrotu niedrożności zrostowej po laparoskopii wyniosło 2% i również było mniejsze niż po zastosowaniu metod klasycznych, może to jednak wynikać z doboru chorych, zabiegi laparoskopowe wykonywano bowiem w bardziej skomplikowanych przypadkach. Wyniki badań przeprowadzonych na modelu zwierzęcym oraz dotychczasowe wyniki operacji jelita grubego wydają się potwierdzać rezultaty tej analizy. Powikłaniem budzącym największe obawy jest przedziurawienie przewodu pokarmowego. Z prezentowanych danych wynika, że wystąpiło ono u 6,6% operowanych, głównie z powodu konieczności uwolnienia narządów przewodu pokarmowego z masywnych zrostów. Autorzy opracowania zalecają unikanie chwytania rozdętych pętli jelita i oszczędne stosowanie koagulacji, by zmniejszyć ryzyko pojawienia się tego powikłania.

Laparoskopia stała się również przedmiotem zainteresowań badaczy włoskich. Opublikowali oni wyniki retrospektywnego badania uzyskane w grupie 62 chorych w stanie krytycznym, u których diagnostyczny zabieg laparoskopowy przeprowadzono przyłóżkowo  ³ . Autorzy podkreślają kluczową rolę tej metody w diagnostyce tzw. ostrego brzucha u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Zastosowane leczenie sprawia, że stan ten często nie przebiega wśród klasycznych objawów, a ustalenie rozpoznania z opóźnieniem znamiennie zwiększa śmiertelność. Wszyscy badani przebyli wcześniej operację, najczęściej na otwartym sercu, lub uraz albo wystąpiła u nich posocznica i byli niestabilni hemodynamicznie. U 69% z nich dzięki laparoskopii potwierdzono rozpoznanie ostrego brzucha, którego przyczyną aż u 46% chorych było niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Laparoskopia diagnostyczna nie spowodowała zgonu żadnego z chorych. Autorzy zalecają insuflację jamy otrzewnej do uzyskania ciśnienia wynoszącego 8-10 mm Hg, by uniknąć dodatkowego obciążenia chorego. Należy przeprowadzić pełną inspekcję jamy otrzewnej, a u chorych po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych zwrócić szczególną uwagę na lewą kopułę przepony.

Chirurgia laparoskopowa pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Torbiele przewodu żółciowego są rzadko występującym łagodnym schorzeniem o podłożu wrodzonym, zwykle rozpoznawanym u dzieci. Wraz z rozwojem technik obrazowania coraz częściej wykrywane są także u dorosłych. Leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie torbieli wraz z pęcherzykiem żółciowym, ponieważ stwarzają one duże ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego.

Hwang i wsp.  ⁴ omówili wyniki uzyskane u 20 chorych poddanych laparoskopowej operacji całkowitego wycięcia torbieli w jednym bloku z pęcherzykiem żółciowym. Wśród badań diagnostycznych szczególnie ważne jest wykonanie cholangiopankreatografii z użyciem rezonansu magnetycznego (MR) oraz ECPW, by wykluczyć proces nowotworowy, a także anomalie dróg żółciowych i trzustkowych oraz ich nieprawidłowe połączenia. Operację rozpoczynano od wycięcia pęcherzyka od strony jego dna, po czym usuwano torbiel nie otwierając jej. Ciągłość dróg żółciowych odtwarzano z użyciem pętli Roux-Y i zespolenia czczo-czczego bok do boku za pomocą endostaplerów. U 35% chorych konieczna była konwersja do operacji otwartej z powodu nacieków zapalnych, otyłości lub krwawienia. U żadnego z operowanych nie wystąpiły poważniejsze powikłania. Autorzy podkreślają, że stosowana przez nich metoda jest w pełni bezpieczna i przydatna w leczeniu właściwie dobranych chorych.

Uszkodzenie dróg żółciowych (bile duct injury, BDI) jest rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej. W celu opracowania rekomendacji metod postępowania z chorymi, u których doszło do BDI, powołano komitet ekspertów. Przeanalizował on 1735 doniesień, z których 671 wykorzystał do ustalenia zaleceń. Eikermann i wsp.  ⁵ opracowali tabelę, pozwalającą precyzyjnie określić rodzaj uszkodzenia z uwzględnieniem jego rozmiarów, umiejscowienia oraz unaczynienia dróg żółciowych, a także czasu ustalenia rozpoznania (w trakcie operacji, wcześnie lub późno po zabiegu) oraz etiopatogenezy (BDI mechaniczne, spowodowane prądem elektrycznym, niedokrwienne). Wśród czynników sprzyjających BDI autorzy wymieniają wiek chorego, ostre stany zapalne pęcherzyka żółciowego (PŻ), obecność złogów w kieszonce Hartmanna, krótki przewód pęcherzykowy lub jego brak, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego bądź jego torbiele, anatomiczne odmiany dróg żółciowych lub unaczynienia, pogrubienie ściany PŻ i jego przewlekłe zmiany pozapalne, krwawienie z elementów trójkąta Calota przesłaniające pole operacyjne, przebyte wcześniej operacje brzuszne i wywołane nimi zrosty, a także czas trwania operacji. Rozpoznanie BDI w trakcie zabiegu może być wskazaniem do konwersji do operacji otwartej, którą powinien przeprowadzić chirurg doświadczony w operowaniu dróg żółciowych. Jeśli to niemożliwe, eksperci stanowczo nie zalecają konwersji, uważają natomiast, że należy zdrenować okolicę podwątrobową i porozumieć się z ośrodkiem doświadczonym w leczeniu chorych z BDI. Podejrzenie BDI po operacji (np. na podstawie uwidocznienia zbiornika płynu w badaniu ultrasonograficznym) jest wskazaniem do wykonania ECPW. U 50% takich chorych wystarcza endoskopowe poszerzenie dróg żółciowych lub wprowadzenie do nich stentu, nie zaleca się natomiast wykonywania sfinkterotomii. Jeśli drogi żółciowe są całkowicie niedrożne, eksperci zalecają wykonanie przezskórnej przezwątrobowej cholangiografii i cholangiografii MR.

Farkas i wsp.  ⁶ przeanalizowali wyniki 1027 cholecystektomii laparoskopowych przeprowadzonych u chorych otyłych w latach 2006-2009. W zależności od wartości wskaźnika masy ciała wyróżniono wśród nich 5 grup. Porównano częstość podejmowania konwersji, występowania powikłań oraz czas pobytu w szpitalu. Nie stwierdzono wpływu wartości wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) na przebieg po operacji. W porównaniu z chorymi o prawidłowej masie ciała częstość podejmowania konwersji wśród chorych obciążonych otyłością lub otyłością olbrzymią nie była większa, a ich pobyt w szpitalu nie trwał dłużej. Konwersję częściej wykonywano u chorych na cukrzycę, a wiek powyżej 65 lat sprzyjał wystąpieniu powikłań. W podsumowaniu autorzy uznali, że otyłość nie jest przeciwwskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej.

Lengyel i wsp.  ⁷ przeanalizowali 1193 zabiegi cholecystektomii laparoskopowej przeprowadzone w latach 2002-2009 w poszukiwaniu przyczyn 70 konwersji. Wyróżniono dwie główne kategorie konwersji: elektywną (u chorych z procesem naciekowym, zrostami niezwiązanymi z naciekiem lub trudnymi warunkami anatomicznymi) oraz nagłą (wykonywaną z powodu krwawienia lub uszkodzenia dróg żółciowych). Należy pamiętać, że laparotomia przeprowadzana z powodu wskazań do konwersji powoduje większe dolegliwości bólowe po operacji, wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu, sprzyja wystąpieniu powikłań (np. przepukliny pooperacyjnej), często zwiększa też koszt leczenia. Autorzy omawianego artykułu zwracają uwagę, że po 25 latach wykorzystywania laparoskopii chirurdzy mają większe doświadczenie w usuwaniu pęcherzyka żółciowego tą metodą niż drogą operacji klasycznej. Często za bardziej komfortowe uznają zatem kontynuowanie zabiegu techniką laparoskopową, mimo trudności, niż konwersję do operacji otwartej. Odsetki powikłań po zastosowaniu każdej z tych metod były podobne. Okazało się również, że szybką decyzję o konwersji elektywnej aż u 48% chorych podjęto już po wprowadzeniu pojedynczego portu, a u dalszych 49% przed wprowadzeniem standardowych 4 portów i rozpoczęciem preparowania pęcherzyka żółciowego. Zdaniem autorów dotychczasowe przekonanie o wyższości szybkiego zdecydowania o konwersji nad kontynuowaniem operacji metodą laparoskopową odejdzie wkrótce do lamusa.

Czas trwania operacji jest głównym czynnikiem zwiększającym koszty szkolenia chirurgów. Celem pracy Von Straussa i wsp.  ⁸ była analiza wydłużenia czasu trwania operacji i zwiększenia kosztów leczenia w zależności od stopnia wyszkolenia chirurga. Wśród operujących wyróżniono 4 grupy: rezydentów, młodszych konsultantów, starszych konsultantów i najlepiej wyszkolonych. Przeanalizowano 9208 cholecystektomii laparoskopowych przeprowadzonych w 4 ośrodkach. Obliczono minutowy koszt pracy bloku operacyjnego, uwzględniając płace instrumentariuszek, lekarzy i pielęgniarek anestezjologicznych, zespołu odpowiedzialnego za czystość, koszty sprzętu jednokrotnego użytku, amortyzacji budynków, prądu, wody, ogrzewania, klimatyzacji oraz zużycia sprzętu (np. respiratorów). Analiza czasu trwania operacji wykazała, że rezydenci i młodsi konsultanci operowali średnio 80 minut, starsi rezydenci 60 minut, a chirurdzy najbardziej doświadczeni 56 minut. W obliczaniu kosztów wzięto pod uwagę wysokość pensji we frankach szwajcarskich: rezydent miesięcznie zarabia średnio 8532 CHF, młodszy konsultant 12 698 CHF, starszy konsultant i chirurg o najwyższych kwalifikacjach (w zależności od stopnia referencyjności szpitala) od 12 500 do 41 666 CHF. Wykazano, że ośrodki szkolące chirurgów laparoskopowych ponoszą duże koszty. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że społeczeństwo (reprezentowane przez rząd), mając żywotny interes w prawidłowym funkcjonowaniu opieki zdrowotnej – z czym wiąże się dobre wyszkolenie chirurgów – powinno znaleźć dodatkowe środki na realizację tego celu.

Donkervoort i wsp.  ⁹ próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy ocena czynników ryzyka przed operacją może wpłynąć na optymalizację odsetka i wyników konwersji. Analizą objęto 1126 chorych operowanych od stycznia 2004 r. do grudnia 2008 r. w jednym ośrodku. Czynnikami ryzyka sprzyjającymi konieczności podjęcia konwersji okazały się płeć męska (częstsze występowanie trudności związanych z anatomią dróg żółciowych), wiek powyżej 65 lat, nieprawidłowa wartość BMI (powyżej 25 kg/m ² ), przebyte złożone choroby dróg żółciowych, przebyte badanie ECPW, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ocena 3 lub 4 w klasyfikacji ASA oraz stopień wyszkolenia chirurga. Wyróżniono 2 grupy ocenianych chirurgów: wykonujących operacje na przewodzie pokarmowym (gastrointestinal, GI) i pozostałych (non-GI). Chirurdzy GI przechodzili 2 dodatkowe lata szkolenia w procedurach laparoskopowych. Odsetek konwersji był znacząco większy, jeśli operował chirurg non-GI, natomiast odsetek powikłań był w obu grupach podobny. Stwierdzono, że chirurdzy GI uzyskiwali lepsze wyniki zarówno wówczas, gdy operowali chorych z niepowikłaną kamicą żółciową obciążonych co najmniej dwoma czynnikami ryzyka, jak i wówczas, gdy operowali chorych obciążonych jednym lub dwoma czynnikami ryzyka, ale wskazania do operacji były skomplikowane. Zaproponowano dokonywanie doboru chorych i chirurgów w trakcie wizyty lekarskiej poprzedzającej planową operację, uwzględniając czynniki ryzyka i stopień trudności powodowanych przez chorobę pęcherzyka żółciowego. Pozwoli to zmniejszyć odsetek konwersji, a także związanych z nimi powikłań, skróci też czas pobytu w szpitalu i okres powrotu do pełnej aktywności sprzed operacji. Autorzy artykułu nie widzą potrzeby operowania wieczorem ani w nocy chorych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub długotrwałych dolegliwości bólowych.

Navez i wsp.  ¹⁰ przedstawili wyniki wieloośrodkowych prospektywnych badań dotyczących leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w ciągu 2 lat w Belgii. Uczestniczyło w nich 1089 chorych włączonych anonimowo do projektu przez 53 chirurgów. Pierwotnie zdecydowano o operacji techniką otwartą 6,8% chorych, a techniką laparoskopową pozostałych 93,2%. O wyborze metody otwartej decydowały następujące czynniki: przebyte operacje w nadbrzuszu, wiek powyżej 70 lat, podejrzenie zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz ponad 10-letnie doświadczenie chirurga i mniej niż 500 przeprowadzonych przez niego cholecystektomii laparoskopowych. W grupie operowanych laparoskopowo konwersję wykonano u 11,4 % chorych. Do uszkodzenia dróg żółciowych doszło u 2,7% chorych operowanych klasycznie i u 1,1% operowanych laparoskopowo. Ryzyko konwersji okazało się znamiennie mniejsze w grupie kobiet w wieku poniżej 65 lat, ale przyczyny tego zjawiska nie udało się wyjaśnić (być może odegrały tu rolę względy kosmetyczne lub częstsze występowanie u mężczyzn anomalii anatomicznych stwarzających większe zagrożenie powikłaniami). Autorzy rekomendują cholecystektomię subtotalną jako cenną alternatywę cholecystektomii klasycznej. Wykonano ją u 2,7% chorych. Zdaniem autorów zastosowanie tej metody może zmniejszać ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych oraz odsetek konwersji u chorych, u których napotkano trudności techniczne będące następstwem zaawansowanego stanu zapalnego.

Operacje SILS

W ostatnich latach zwraca uwagę coraz większa liczba doniesień poświęconych endoskopowej chirurgii z pojedynczego nacięcia (single incision laparoscopic surgery, SILS), zwłaszcza podczas operacji koloproktologicznych, a także w chirurgii wątroby. Autorzy opisujący tę metodę często podkreślają znaczenie odpowiedniego manewrowania stołem i ułożeniem chorego, co znamiennie wpływa na właściwe uwidocznienie pola operacyjnego. W związku z coraz powszechniejszym użyciem narzędzi o przekrojach 2-3 mm wprowadzono określenie needlescopic surgery  ¹¹ . Całkiem innego znaczenia nabiera zatem pojęcie klasycznej operacji laparoskopowej, za którą uważa się zabieg wykonywany narzędziami wprowadzonymi przez porty o średnicy co najmniej 5 mm. Operacje przeprowadzane z dostępu drogą laparotomii nazywa się natomiast zabiegami otwartymi. Pojawiają się także doniesienia opisujące użycie minirobotów chirurgicznych.

Tagaya i wsp.  ¹¹ zgromadzili dane z lat 1998-2011 dotyczące operacji wykonywanych narzędziami o bardzo małej średnicy. Długość największego nacięcia powłok wyniosła 12 mm i wykonywano je w miejscu wydobywania usuwanych tkanek umieszczonych w plastikowej torebce. Autorzy przeanalizowali wyniki 202 operacji, w tym 151 cholecystektomii, 11 zabiegów przeprowadzonych z powodu samoistnej odmy opłucnowej, 11 operacji guzów tarczycy, 11 zabiegów usunięcia przerzutów raka piersi do węzłów pachowych, 4 appendektomii, 4 operacji usunięcia torbieli śledziony, 3 zabiegów plastyki przepuklin pooperacyjnych, 3 splenektomii, 2 operacji usunięcia torbieli wątroby, 2 operacji wycięcia nadnerczy, 1 operacji wycięcia nowotworu podścieliskowego żołądka i 1 operacji przeprowadzonej z powodu niedrożności zrostowej jelit. Zastosowanie więcej niż jednego narzędzia o średnicy przekraczającej 5 mm było konieczne jedynie podczas 8 spośród 151 cholecystektomii (5,3%). Cholecystektomię wykonywano za pomocą 4 narzędzi. Nawet kamera endoskopowa miała średnicę 2-3 mm i – co ciekawe – wprowadzano ją w nadbrzuszu, a trzymał ją operator. Posługiwał się on narzędziem o średnicy 5-10 mm wprowadzonym przez port pępkowy, a asystent manewrował narzędziami o średnicy 2-3 mm wprowadzonymi w prawym podżebrzu. W celu zaopatrzenia bulli rozedmowej wykorzystano stapler Endo-GIA pod kontrolą kamery 2 mm. Torakoskop 10 mm wprowadzano przez istniejący już otwór po usunięciu drenu z jamy opłucnej. Pojedynczy płat tarczycy usuwano używając portu wizyjnego oraz narzędzia koagulacyjnego Sonosurg, a preparat wydobywano przez nacięcie powłok długości 3 cm w okolicy podobojczykowej. W celu usunięcia węzłów chłonnych dołu pachowego wykorzystywano trokar balonowy 10 mm, przez który wytwarzano odmę CO₂, a także dwa narzędzia o średnicy 2 mm. Torbiele wątroby i śledziony marsupializowano. Do wykonania appendektomii potrzebne były: port 12 mm umieszczony w pępku z wprowadzonym torem wizyjnym, dwa narzędzia o średnicy 2 mm, Sonosurg służący rozdzieleniu krezeczki wyrostka, pętla Endoloop i stapler Endo-GIA II do zaopatrzenia kikuta wyrostka. Podczas splenektomii szypułę śledziony i naczynia żołądkowe krótkie zaciskano staplerem Endo-GIA wprowadzonym przez port 12 mm, poza tym używano 2 narzędzi o średnicy 2 mm. Przed wydobyciem z jamy brzusznej preparat umieszczano w plastikowej torebce i rozdrabniano. Podczas operacji przepuklin brzusznych oraz uwalniania zrostów port o średnicy 12 mm umieszczano możliwie jak najdalej od blizny po poprzednich zabiegach lub od ubytku powięziowego. Ciekawą technikę zastosowano w trakcie operacji nowotworu podścieliskowego żołądka – port o średnicy 12 mm wprowadzono przez pępek, kolejne 2 porty o średnicy 2 mm wprowadzono do światła żołądka przez powłoki pod kontrolą gastrofiberoskopu, a wyłuszczony guz usunięto przez usta. Konieczność zamiany narzędzi 2-milimetrowych na 5-milimetrowe w trakcie ośmiu cholecystektomii autorzy tłumaczą trudnościami w preparowaniu twardych zrostów. Korzyści odnoszone przez chorych operowanych tą metodą to znaczne ograniczenie przyjmowania leków przeciwbólowych po zabiegu, skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu oraz praktycznie brak blizn w miejscach wprowadzenia portów o średnicy 2 mm (grupę porównywano z chorymi operowanymi metodą SILS i poddanymi laparoskopii konwencjonalnej). Niedogodności metody wynikają głównie z trudności w chwytaniu i preparowaniu tkanek małymi branszami narzędzi oraz gorszego oświetleniu pola operacyjnego.

Technikę LESS, czyli operacji laparoendoskopowej z pojedynczego cięcia (laparoendoscopic single site surgery) wykorzystuje się nie tylko do usunięcia torbieli lub zmian łagodnych, lecz również podczas operacji chorych na nowotwory złośliwe wątroby. Zdaniem Tana i wsp.  ¹² metodę tę można zalecić u chorych wymagających wycięcia raka wątrobowokomórkowego lub przerzutów nowotworowych (np. raka jelita grubego) do wątroby położonych obwodowo, których średnica jest mniejsza niż 5 cm. Należy pamiętać, by w trakcie usuwania przerzutów raka jelita grubego zachować margines o szerokości 5 mm (przestrzeganie tej zasady nie jest wymagane u chorych poddawanych wycięciu raka wątrobowokomórkowego ani przerzutów raka piersi, u których wystarczy usunięcie zmiany w granicach tkanek zdrowych). Przeanalizowano wyniki uzyskane u 7 operowanych, wśród których u 5 wykonano lewostronną (boczną) segmentektomię, a u 2 odpowiednio wycięcie trzeciego i piątego segmentu wątroby. U dwóch współistniała marskość wątroby (stopnia A według Childa). Średni czas trwania operacji wyniósł 142 min, średnia utrata krwi 200 ml (od 100 do 450 ml), a średni czas pobytu w szpitalu 3 dni. U każdego z operowanych udało się zachować odpowiednie marginesy chirurgiczne. Wykorzystywano różne porty (GelPoint, SSL Access system, SILS port) oraz standardowe proste narzędzia laparoskopowe. W miarę zyskiwania doświadczenia stwierdzono, że bardziej przydatne są stosowane podczas operacji bariatrycznych narzędzia dłuższe o 9 cm. Więzadła wątroby przecinano urządzeniem LigaSure lub nożem harmonicznym, w celu ustalenia położenia guza używano Endo-USG, po czym wyznaczano granicę resekcji za pomocą elektrokoagulacji. Miąższ wątroby przecinano elektronarzędziem, szypuły naczyniowe zaciskano staplerami naczyniowymi. Podczas resekcji segmentu 5 wątroby właściwe odsłonięcie pola operacyjnego uzyskiwano dzięki podwieszeniu dna pęcherzyka żółciowego do powłok za pomocą szwu prolene 2-0 na prostej igle. Preparat usuwano w plastikowej torebce (aby uniknąć wylewania się płynów z tkanki do jamy brzusznej), nie pozostawiano drenów. U jednego z chorych przez te same porty wykonano również resekcję przednią odbytnicy z powodu raka.

Podobne zagadnienie poruszyli Aldrighetti i wsp.  ¹³ , którzy porównali wyniki lewostronnej (bocznej) segmentektomii wątroby (segmentów 2 i 3) wykonanej techniką LESS z wynikami uzyskanymi po zastosowaniu konwencjonalnej operacji laparoskopowej. Każda z grup liczyła 13 chorych, których operowano w latach 2005-2010 z powodu przerzutów raka okrężnicy (4), raka wątrobowokomórkowego (11), zmiany łagodnej miąższu wątroby (10 – w tym gruczolaka, naczyniaka, ogniskowego rozrostu guzkowego [focal nodular hyperplasia, FNH]) lub raka z komórek dróg żółciowych (1). Nie odnotowano znamiennych różnic w czasie trwania operacji (165 min w grupie operacji konwencjonalnej w porównaniu z 195 min w grupie LESS) ani objętości krwi utraconej podczas operacji (odpowiednio 150 i 175 ml). Podobne były również zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po zabiegu, średni czas pobytu w szpitalu (4 dni) i odsetki powikłań pooperacyjnych (23,1%). Zdaniem autorów artykułu za pomocą każdej z tych metod można usunąć guz wątroby wielkości do 12 cm. Wskazaniami do wycięcia łagodnych zmian wątroby były w badanej grupie chorych: rozpoznanie gruczolaka, wykrycie zmiany ogniskowej o nieustalonym charakterze, dolegliwości powodowane przez zmianę oraz zagrożenia wynikające z umiejscowienia guza lub jego wielkości. Podczas operacji laparoskopowych posługiwano się 4 trokarami (trzema o średnicy 12 mm i jednym o średnicy 5 mm). Optykę wprowadzano przez trokar umiejscowiony nad pępkiem. W trakcie operacji metodą LESS stosowano porty TriPort i Quadriport. Czterech operowanych z użyciem TriPort wymagało wprowadzenia dodatkowego trokaru o średnicy 12 mm w prawej części brzucha (w rzeczywistości nie była to zatem technika LESS).

Li i wsp.  ¹⁴ przeanalizowali wyniki aż 1107 operacji przepuklin pachwinowych skośnych u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 12 lat, przeprowadzonych zmodyfikowaną techniką LESS. Autorzy opracowali ciekawą technikę zabiegu. Wykonywano pod pępkiem nacięcie powłok długości 5 mm, przez które wprowadzano trokar i optykę skośną 5 mm. Po odnalezieniu pierścienia pachwinowego głębokiego napinano go z zewnątrz, przyciskając przez powłoki końcówkę kleszczyków naczyniowych Peana. W odległości 1 mm bocznie od pierścienia nacinano powłoki do poziomu otrzewnej (bez naruszania jej ciągłości), po czym przez powstały otwór wprowadzano niewchłaniający się szew 2-0 biegnący do fałdu pępkowego bocznego. Uważano przy tym, by nie uszkodzić naczyń gonadalnych ani powrózka nasiennego. Na poziomie fałdu igłę przebijano do otrzewnej i wyjmowano na zewnątrz przez wykonane wcześniej nacięcie powłok. Węzeł wiązano na zewnątrz jamy brzusznej i pogrążano pod skórą. U 20% chorych operację przeprowadzono obustronnie. Operacja jednostronna trwała średnio 11 minut, a obustronna średnio 20 minut. U wszystkich chorych uzyskano bardzo dobry efekt kosmetyczny. Zwrócono uwagę na bardzo niewielki koszt zabiegu. Pobyt chorych w szpitalu po operacji trwał średnio 48 godzin. W okresie obserwacji prowadzonej od 9 do 72 miesięcy odnotowano wystąpienie powikłań u 7 chorych (0,63%), nawrotów zaś u 6 (0,54%). Nawroty nastąpiły u chorych, u których średnica ubytku powięzi przekraczała 2,5 cm. Obserwowane powikłania to: przypadkowe nakłucie ściany tętnicy biodrowej, skutecznie zaopatrzone w trakcie zabiegu (u 1 chorego), ujawnienie przepukliny pępkowej (u 4) oraz utworzenie się ropnia lub ziarniniaków w okolicy szwu.

Ficher i wsp.  ¹⁵ zastosowali technikę SILS podczas pierwszego etapu leczenia 9 chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego oporne na postępowanie zachowawcze. Leczenie prowadzono w trzech następujących etapach: w pierwszym wykonywano totalną kolektomię z końcową ileostomią, w drugim wytwarzano zbiornik z jelita krętego, który zespalano z odbytnicą, wyłaniano też ileostomię pętlową osłaniającą zespolenie, w trzecim zaś zamykano ileostomię pętlową. Zabieg trwał średnio 142±23 min, a średnia utrata krwi wyniosła 108±125 ml. Port GelPoint umieszczano w powłokach w miejscu późniejszego wyprowadzenia ileostomii (oznaczonym przed operacją przez pielęgniarkę z poradni stomijnej). Używano jednego trokaru o średnicy 12 mm i dwóch o średnicy 5 mm, przez które wprowadzano optykę skośną (30°) o średnicy 12 mm oraz standardowe narzędzia laparoskopowe. Preparowanie rozpoczynano od kątnicy i kontynuowano zgodnie z ruchem wskazówek zegara do odbytnicy. Zwracano uwagę na odpowiednie uwidocznienie moczowodów i dwunastnicy. Naczynia przecinano elektronarzędziem. Wykorzystując możliwość obracania portu żelowego, zmieniano konfigurację narzędzi tak, by dostosować ją do przebiegu operacji. Po dotarciu do połączenia esiczo-odbytniczego zmieniano optykę na 5-milimetrową. Jelito przecinano staplerem endoskopowym. Preparat wydobywano przez otwór portu GelPoint, po czym na zewnątrz powłok przecinano jelito kręte i wytwarzano ileostomię. Nie była potrzebna konwersja do laparoskopii konwencjonalnej ani laparotomii, nie odnotowano też powikłań pooperacyjnych, autorzy zwracają jednak uwagę, że operowani byli w dobrym stanie ogólnym, nieobciążeni schorzeniami współistniejącymi.

Boone i wsp.  ¹⁶ poruszyli problematykę hemikolektomii prawostronnej wykonywanej techniką SILS. Pierwszą operację kolorektalną przeprowadzoną tą techniką opisano w 2008 r. Autorzy omawianego doniesienia przedstawili wyniki 30 operacji wykonanych przez jednego chirurga w latach 2010-2011. Wskazaniami były: rak (u 17 chorych), rakowiak (u 3) i gruczolak (u 10). Operację przeprowadzano przez port GelPoint z użyciem trzech trokarów o średnicy 10 mm (jeden z nich trzeba było wymienić na trokar o średnicy 12 mm, by wprowadzić stapler naczyniowy). Preparowano od okolicy krętniczo-kątniczej zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Szypułę naczyń krętniczo-kątniczych przecinano staplerem naczyniowym. Jeśli konieczne było wykonanie hemikolektomii rozszerzonej, za pomocą LigaSure przecinano także tętnicę okrężniczą środkową. Po uruchomieniu preparatu wyjmowano go drogą nacięcia pępka po usunięciu portu i zabezpieczeniu rany. Jelito zespalano staplerem bok do boku, na zewnątrz powłok. U dwóch chorych wykonano hemikolektomię rozszerzoną, u dwóch dodatkowo cholecystektomię, a jeden wymagał drenażu ropnia powstałego w następstwie przedziurawienia ściany jelita w miejscu ogniska nowotworu. Średnica największego z usuniętych guzów wyniosła aż 7 cm. Tylko raz była konieczna konwersja do operacji otwartej. Podczas wszystkich operacji uzyskano ujemny margines chirurgiczny, a średnia liczba usuniętych węzłów chłonnych wyniosła 20. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u 37% chorych. W ciągu 30 dni po zabiegu u 3 chorych obserwowano zakażenie rany, u 2 utworzenie się ropni wewnątrzbrzusznych, u 2 powstanie surowiczaków, u 2 napady migotania przedsionków, u 2 epizody podniedrożności jelita cienkiego, u 2 odwodnienie i u 1 zakażenie Clostridium difficile. Średni wiek chorych to 68 lat, a średnia wartość BMI 27,4. Operacja trwała średnio 107±26 min, a czas pobytu w szpitalu 6±2 dni. Ponad 50% chorych przebyło interwencję chirurgiczną w jamie brzusznej. Stwierdzono, że zastosowanie techniki SILS pozwoliło na zmniejszenie kosztów leczenia operacyjnego o 10% w porównaniu z kosztem klasycznej laparoskopii.

Poon i wsp.  ¹⁷ porównali wyniki operacji jelita grubego wykonywanych techniką SILS (określali je mianem kolektomii laparoskopowej wykonywanej z pojedynczego nacięcia powłok – single incision laparoscopic colectomy [SILC]) z wynikami laparoskopii tradycyjnej (conventional laparoscopic colectomy, CLC). Każda z grup liczyła 25 chorych. Wskazaniem do operacji był rak o niskim stopniu zaawansowania (<4 cm) lub gruczolak. Wykluczano chorych, u których nowotwór był zaawansowany lub rozległy, ocenionych na 3 lub 4 stopień w klasyfikacji ASA, mogących wymagać intensywnej opieki po zabiegu, otyłych oraz chorych na nowotwór poprzecznicy. Operację poprzedzała kolonoskopia, w trakcie której położenie guza oznaczano tatuażem. Przygotowanie jelita polegało jedynie na wykonaniu lewatywy. Techniką SILC przeprowadzono 8 hemikolektomii prawostronnych, 2 hemikolektomie lewostronne, 1 sigmoidektomię i 14 resekcji przednich odbytnicy, zaś techniką CLC 9 hemikolektomii prawostronnych, 2 hemikolektomie lewostronne, 1 sigmoidektomię i 13 resekcji przednich odbytnicy. Hemikolektomię prawostronną wykonywano podobnie jak w doniesieniu omówionym wyżej  ¹⁶ . Po wycięciu lewej części okrężnicy jelito zespalano w jamie otrzewnej, wykorzystując typową technikę dwustaplerową. Głównym porównywanym parametrem był wynik oceny bólu w skali numerycznej (numeric rating scale, NRS) w 1, 2, 3 i 14 dniu po zabiegu. Po operacjach SILC dolegliwości bólowe odnotowywane w 1 i 2 dniu były znamiennie mniejsze niż po CLC. Natomiast wyniki porównań czasu trwania operacji, objętości utraconej krwi, powikłań, śmiertelności, zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, długości czasu pobytu w szpitalu oraz jakości usuniętego preparatu chirurgicznego nie różniły się znamiennie statystycznie między grupami. Pobyt w szpitalu po SILC trwał średnio 4 dni, a po CLC 5.

Wortman i wsp.  ¹⁸ przeprowadzili u świń 5 sigmoidektomii metodą SILS posługując się minirobotem chirurgicznym. Urządzenie skonstruowano w zespole Center for Advanced Surgical Technology na uniwersytecie stanu Nebrasca. Każde z dwóch ramion robota zginało się w dwóch miejscach (zwanych barkiem i łokciem) i było wyposażone w końcówki narzędzi laparoskopowych (grasper i elektronarzędzie). Autorzy zwracają uwagę na łatwość preparowania za pomocą robota, którego ruchome ramiona niwelują trudności napotykane w trakcie pracy sztywnymi narzędziami do laparoskopii. Każde ramię robota składa się z tułowia, ramienia dalszego i bliższego oraz przedramienia, połączonych sześcioma tzw. stawami. Zapewnia to możliwość ruchu w trzech kierunkach: górno-dolnym, przednio-tylnym i na boki, a także rotacji osiowej w lewo-prawo w płaszczyznach czołowej i strzałkowej oraz ku przodowi i do tyłu. Staw położony w najdalszej części ramienia zapewnia rotację końcówki w płaszczyźnie strzałkowej oraz otwieranie i zamykanie bransz narzędzia. Robot wykonuje czynności kierowane ruchami rąk chirurga, operującego manetkami urządzenia nadającego (system master-slave). Elementy tego urządzenia przenoszą ruchy ramienia, łokcia i nadgarstków operatora i pozostają w skali 1,8:1 w stosunku do wielkości efektora (slave). Wprowadzenie robota wymaga nacięcia powłok długości 5 cm. Ramiona są instalowane na prętach mocujących już w jamie brzusznej, a czynność ta trwa około 5 minut. Autorzy artykułu uwalniali esicę i przecinali ją w odcinku dalszym staplerem Endo-GIA. Po usunięciu robota wyłaniali esicę na powłoki, odcinali ją w odcinku bliższym i wprowadzali do kikuta grzybek staplera okrężnego. Po ponownym umieszczeniu jelita w jamie brzusznej wykonywali typowe zespolenie staplerem wprowadzonym przez odbyt. Operacja trwała średnio 35 minut, nie wliczano jednak czasu potrzebnego na usunięcie usterek robota. Zdaniem autorów system ten jest dużo wygodniejszy podczas operacji kolorektalnych niż Intuitive Surgical da Vinci System, ponieważ nie wymaga zmiany miejsc wprowadzania trokarów w zależności od tego, który odcinek jelita grubego jest właśnie operowany.

Pojawiły się też doniesienia opisujące inne niż roboty nowinki techniczne wprowadzone do techniki SILS. Arain i wsp.  ¹⁹ porównali korzyści wynikające z zastosowania specjalnej kamery mocowanej magnetycznie (magnetic anchoring and guidance system, MAGS) z użyciem skośnej (30°) optyki laparoskopowej o średnicy 5 mm (LAP) oraz giętkiego endoskopu (ENDO). Umocowanie kamery w jamie brzusznej nie wymaga zajmowania nią portu, dzięki czemu może on być mniejszy i pozwala na wprowadzenie dodatkowego narzędzia. Znika też problem związany z krzyżowaniem się narzędzi z kamerą w trakcie operacji. Podczas pierwszych prób użycia tego systemu wykorzystywano małe kamery, tzw. szpiegowskie, odpowiednio mocowane na platformie MAGS. Rezultaty były podobne do uzyskiwanych przy zastosowaniu laparoskopu lub endoskopu. Po udoskonaleniu systemu MAGS wykorzystano go ponownie, po czym przeanalizowano jakość obrazu, łatwość szycia chirurgicznego oraz obciążenie pracą chirurga obsługującego kamerę. Systemy oceniano w następujących warunkach: 1) podczas testów warsztatowych porównujących optyki, 2) na urządzeniu szkoleniowym FLS oraz 3) podczas zabiegów przeprowadzanych na świniach. W trakcie testów warsztatowych mierzono parametry optyczne w standaryzowanej odległości (5, 50 i 100 mm), polu widzenia i głębokości ogniskowej. Pole widzenia sprawdzano za pomocą obiektu przesuwanego horyzontalnie i mierzono kąt stożka widzenia. Głębokość ogniskowej sprawdzano, odczytując tekst napisany czcionką o rozmiarze 12. Wspólne stanowisko ustalali czterej niezależni obserwatorzy/operatorzy. System osiągnął najlepszą jakość obrazu w odległości 5 i 10 cm, natomiast w odległości 5 cm była ona zła. Największy kąt stożka widzenia osiągnięto za pomocą endoskopu (99°). Ogniskowa MAGS okazała się trzykrotnie lepsza od ogniskowej LAP i ENDO.

W celu oceny sprawności szycia i wiązania węzłów posłużono się urządzeniem szkoleniowym (trenażerem) symulującym ścianę brzucha. Umieszczano w nim port, przez który przeprowadzano laparoskop i endoskop, natomiast MAGS umieszczano ku przodowi w stosunku do portu, po czym ustalano jego położenie za pomocą zewnętrznego magnesu. Symulowano szycie zarówno stosowane podczas laparoskopii klasycznej, z użyciem dwóch trokarów 12-milimetrowych ustawionymi bocznie w stosunku do optyki, jak i wykonywane w trakcie operacji SILS, w której trokary wprowadzano przez wspólny port z kamerą. Oceniano czas szycia oraz liczbę popełnionych błędów technicznych. Zastosowanie MAGS i LAP pozwoliło na osiągnięcie lepszych wyników niż stosowanie ENDO.

Test in vivo polegał na wykonaniu fundoplikacji Nissena u świni. Uwzględniano techniczne aspekty szycia narzędziem Endostitch oraz obciążenie pracą operatora kamery. Co ciekawe, badanie przeprowadzono jedynie dla laparoskopii klasycznej, ponieważ fundoplikacja metodą SILS okazała się zbyt trudna technicznie i odstąpiono od niej. Kamerą MAGS manewrowano za pomocą magnesu zewnętrznego. Wyniki szycia były najlepsze dla LAP, najgorsze dla ENDO. Obsługi kamery przez asystenta była zdecydowanie najmniej uciążliwa dla LAP, nieco bardziej dla MAGS, a najbardziej dla ENDO.

Cui i wsp.  ²⁰ oraz Yeo i wsp.  ²¹ zwrócili uwagę przede wszystkim na bezpieczeństwo cholecystektomii wykonywanej metodą SILS. Zarzucano jej niedostateczne uwidocznienie pola operacyjnego, dlatego Cui i wsp.  ²⁰ zaproponowali własną technikę preparowania i oceny przewodu pęcherzykowego. Do badania włączono 16 stosunkowo młodych chorych (średnia wieku 31 lat), których średnia wartość BMI wyniosła 26,3 kg/m ² . Średni czas trwania operacji to 80,3 min. Operowano przez port SILS standardowymi prostymi narzędziami laparoskopowymi i długą optyką skośną (30°) o średnicy 5 mm. Dno pęcherzyka żółciowego podwieszano szwem przeprowadzonym przez powłoki. Preparowano okno między trzonem pęcherzyka a jego lożą aż do poziomu przewodu pęcherzykowego, a przed zaciśnięciem go klipsami i przecięciem oglądano cały obwód pęcherzyka. U wszystkich chorych przebieg pooperacyjny był niepowikłany i wypisano ich do domu w ciągu 24 godzin po zabiegu.

Yeo i wsp.  ²¹ zaproponowali rutynowe wykonywanie cholangiografii podczas cholecystektomii. Jest to pierwsze doniesienie opisujące takie postępowanie w trakcie SILS, przy tym niewymagające dodatkowego nacięcia powłok. Do badania włączono 60 kolejnych chorych, z których 55 operowano techniką SILS (5 pozostałych wymagało konwersji do laparoskopii konwencjonalnej). Cholangiografię śródoperacyjną wykonano u 53 z nich. Po wypreparowaniu przewodu pęcherzykowego zaciskano kieszonkę Hartmanna klipsem, po czym nacinano ścianę przewodu pęcherzykowego, a do jego światła wprowadzano cewnik moczowodowy o średnicy 4 F, przez który podawano środek cieniujący. U 48 chorych wynik cholangiografii był prawidłowy, u 5 zaś rozpoznano kamicę przewodową. Podano im dożylnie buskopan, a drogi żółciowe płukano fizjologicznym roztworem soli. Jeśli postępowanie to okazało się nieskuteczne, stosowano cewnik Natansona o średnicy 5,5 F, do przewodu żółciowego wspólnego wprowadzano stent przez przewód pęcherzykowy, wykonywano choledochotomię lub – ostatecznie – ECPW. Pęcherzyk żółciowy usuwano typowo po zaciśnięciu klipsami przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej. Dobry wynik operacji dróg żółciowych uzyskano u 4 chorych, piąty zaś wymagał wykonania ECPW. Czas trwania operacji wahał się od 35 do 180 min, a średni pobyt w szpitalu wyniósł 1,8 dnia. Wśród powikłań obserwowanych po operacji były: zakażenie rany (u 4 chorych), przepuklina w bliźnie po wprowadzeniu trokaru (u 1) oraz przeciek żółci (u 1), który ustąpił samoistnie.

Oprócz doniesień opisujących nowatorskie rozwiązania techniczne opublikowano opracowania porównujące różne aspekty poszczególnych technik operacyjnych. Markar i wsp.  ²² przeprowadzili metaanalizę oceniającą wyniki cholecystektomii wykonanych techniką SILS w porównaniu z wynikami konwencjonalnej cholecystektomii laparoskopowej uwzględniając odsetek powikłań w ciągu 30 dni po zabiegu i bezpośrednio z nim związanych, nasilenie bólu w ciągu 6-24 godzin po operacji (według Visual Analgetic Scale [VAS]), czas trwania operacji oraz pobytu w szpitalu po niej. Zwracali też uwagę na takie czynniki, jak doświadczenie operatora, typ portu zastosowany podczas zabiegów SILS oraz kryteria doboru chorych, bardzo różne w 7 ocenianych badaniach (np. w niektórych badaniach kryterium włączenia była wartość BMI przekraczająca 40 kg/m ² , podczas gdy dla innych wartość przekraczająca 30 kg/m ² była kryterium wykluczającym). Przeanalizowano dokumentację 375 chorych poddanych cholecystektomii, w tym 195 metodą SILS i 180 ze standardowego dostępu laparoskopowego. Czas trwania zabiegu metodą SILS był znamiennie statystycznie dłuższy od czasu trwania laparoskopii klasycznej. Liczba powikłań po zabiegu, czas pobytu w szpitalu i nasilenie dolegliwości bólowych były w obu grupach zbliżone. Wydaje się, że wiarygodne rezultaty dalszych badań porównawczych będzie można uzyskać dzięki uwzględnieniu wielu zagadnień i zastosowaniu metod statystycznych.

Laparoskopowe operacje przepuklin pachwinowych i brzusznych

Metodą laparoskopową są obecnie zaopatrywane praktycznie wszystkie rodzaje przepuklin, począwszy od pachwinowych, przez nadłonowe i brzuszne, a skończywszy na pooperacyjnych, w tym przepuklinach powstałych po zabiegach laparoskopowych. W wielu ośrodkach operacje te są już standardem postępowania.

Krishna i wsp.  ²³ przedstawili własne doświadczenie z zaopatrzeniem przepukliny pachwinowej metodą laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego (transabdominal preperitoneal, TAPP) i zaotrzewnowego (totally extraperitoneal, TEP). W okresie od maja 2007 r. do marca 2009 r. przeprowadzili prospektywne randomizowane badanie z udziałem 100 chorych z niepowikłaną pierwotną przepukliną pachwinową. Przydzielono ich losowo do grupy TEP (53 chorych) lub do grupy TAPP (47 chorych). Obie grupy były porównywalne pod względem profilu demograficznego i cech przepukliny. Średni czas operacji był dłuższy w grupie TAPP (p=0,209). Nasilenie bólu po godzinie, 24 godzinach oraz 3 miesiącach po zabiegu było znamiennie większe w grupie TAPP (p <0,05). Wśród chorych z grupy TEP częściej niż w grupie TAPP obserwowano powstanie surowiczaka (odpowiednio u 37,8 i 18,3% chorych, p=0,021), natomiast w grupie TAPP obrzęk moszny był częstszy niż w grupie TEP (odpowiednio u 16 i 9 chorych, p=0,009). Inne powikłania środ- i pooperacyjne, a także koszty leczenia były w obu grupach podobne. Zadowolenie chorych z wyniku operacji było większe w grupie TEP niż w grupie TAPP (p <0,05), o czym zadecydowały w znacznej mierze wyraźnie mniejsze dolegliwości bólowe odczuwane w ciągu pierwszych 3 miesięcy po TEP. Co ważne, w trakcie 44-miesięcznej obserwacji u żadnego z operowanych nie stwierdzono nawrotu przepukliny.

Duża liczba doniesień poświęconych operacjom przepuklin skłoniła Bracale’a i wsp.  ²⁴ do przeprowadzenia metaanalizy wyników takich operacji wykonywanych z różnych dostępów. Uwzględniono w niej liczne doniesienia opisujące randomizowane badania z grupą kontrolną, porównujące TAPP z TEP oraz operacjami klasycznymi. Oceniano czas trwania operacji, odsetek powikłań pooperacyjnych, czas pobytu chorych w szpitalu, nasilenie bólu po zabiegu, czas, w jakim operowani mogli powrócić do pracy, oraz odsetek nawrotów przepuklin. Obie techniki laparoskopowe przyniosły lepsze wyniki końcowe (m.in. dotyczące czasu powrotu do pracy) niż metoda klasyczna. Natomiast wyniki operacji metodami TEP i TAPP dotyczące czasu trwania zabiegu, jego powikłań, bólu po operacji, czasu powrotu do pracy oraz nawrotu przepukliny były zbliżone. Czas pobytu w szpitalu chorych operowanych metodą TAPP był nieco dłuższy od obserwowanego w grupie operowanych metodą TEP.

Ciekawym zagadnieniem jest subiektywna ocena poszczególnych metod operacyjnych dokonywana przez chirurgów oraz czynniki wpływające na wybór określonej metody. Mimo znacznego zwiększenia liczby laparoskopowych operacji przepuklin dotychczas nie określono jasno wskazań do wykonywania takich operacji z tego dostępu. Morales-Conde i wsp.  ²⁵ opracowali ankietę poświęconą temu zagadnieniu, którą przeprowadzili wśród chirurgów uczestniczących w 18 Kongresie Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgów Endoskopowych, jaki odbył się w Szwajcarii w 2010 r. Celem ankiety zawierającej 19 pytań było określenie preferencji metody operacji przepukliny pachwinowej. Wszyscy uczestnicy sesji (n=100) odpowiedzieli na wszystkie pytania ankiety. Wśród nich 82% dostosowywało wybraną metodę do sytuacji klinicznej chorego, a 18% operowało wszystkich chorych tą samą metodą. Techniki endoskopowe wykorzystywano częściej niż otwarte u chorych z przepukliną obustronną (odpowiednio 93 vs 7%) lub nawrotową (81 vs 19%), natomiast u chorych z pierwotną przepukliną jednostronną każdą z trzech ocenianych metod stosowano równie często (otwartą u 32%, TAPP u 39%, TEP u 29%). Metodą TAPP posługiwano się częściej niż TEP u chorych wymagających trudnej operacji przepukliny, np. u otyłych lub z dużą przepukliną mosznową. Operację otwartą uznano za korzystniejszą u osób w wieku poniżej 18 lub powyżej 70 lat, podczas gdy zabiegi laparoskopowe najchętniej wykonywano u osób młodych i aktywnych, przy czym u kobiet częściej była to metoda TAPP niż TEP (odpowiednio 44 i 40% operowanych). Ankietowani chirurdzy preferowali dostęp klasyczny również u osób obciążonych chorobami układu krążenia (58 vs 42% zabiegów laparoskopowych), po przebytej laparotomii (59 vs 41%) lub operowanych w trybie pilnym (66 vs 42% zabiegów z powodu przepukliny uwięźniętej). Wyniki ankiety wykazały też, że zdaniem większości lekarzy operujących laparoskopowo wskazania do zastosowania tego dostępu występują nie u wszystkich chorych z przepukliną, należy zatem dostosować metodę operacyjną do każdego z chorych.

W ciekawej pracy Schoenmaeckers i wsp.  ²⁶ porównali nasilenie bólu pooperacyjnego w zależności od liczby zszywek użytych do mocowania siatki podczas operacji naprawczej pierwotnej przepukliny pępkowej. Wyróżniono dwie grupy chorych. W pierwszej z nich (n=40) siatkę mocowano typową liczbą zszywek uzależnioną od jej wielkości, w drugiej zaś (n=40) starano się zminimalizować liczbę użytych zszywek. Oceniano wyłącznie dolegliwości bólowe – przed operacją, a następnie w 2, 6 i 12 tygodniu po niej. Posługiwano się w tym celu skalą VAS w zakresie od 0 do 100. W pierwszej z grup liczba zużytych zszywek wyniosła średnio 45,4±9,6 sztuki, w drugiej zaś średnio 20,4±1,4 sztuki, a różnica ta była znamienna statystycznie (p=0,001). Natomiast natężenie bólu różniło się między chorymi z obu grup jedynie podczas wizyty po 3 miesiącach od operacji i wyniosło odpowiednio 5,78 oraz 1,80 w skali VAS (p=0,002). Jak widać, punktacja ta była w każdej z grup niewielka i w praktyce klinicznej obserwowana różnica nie ma znaczenia. Wydaje się, że dolegliwości odczuwane po laparoskopowej operacji naprawczej małej przepukliny brzusznej zależą bardziej od progu bólowego niż od skumulowanych następstw zastosowania większej liczby zszywek mocujących siatkę.

Kaul i wsp.  ²⁷ porównali nasilenie przewlekłego bólu po operacji naprawczej przepukliny pachwinowej z dostępu TEP w zależności od zastosowanej metody ustalenia położenia siatki – za pomocą kleju fibrynowego lub zszywek. Autorzy przeprowadzili metaanalizę opublikowanych doniesień dostępnych w bazie PubMed. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były przewlekły ból w pachwinie i nawrót przepukliny, drugorzędowymi zaś czas trwania operacji, powstanie surowiczaka, czas pobytu chorego w szpitalu oraz czas powrotu do zwykłej aktywności. W metaanalizie uwzględniono 4 badania przedstawiające wyniki ogółem 662 operacji, w tym 394 z użyciem zszywek i 268 z użyciem kleju fibrynowego. Częstość nawrotu przepukliny była zbliżona niezależnie od sposobu umocowania siatki (iloraz szans [odds ratio, OR] 2,13, przedział ufności [PU] 0,60-7,63), natomiast po 3 miesiącach od operacji przewlekły ból w pachwinie częściej odczuwali chorzy, u których wykorzystano zszywki (OR 3,25, 95% PU 1,62-6,49). Nie stwierdzono znamiennych różnic w czasie trwania zabiegu, odsetku występowania surowiczaka, czasie pobytu w szpitalu ani czasie powrotu do zwykłej aktywności życiowej. Przewaga mocowania siatki klejem nad użyciem zszywek wynika jedynie z komfortu odczuwanego przez chorych po operacji.

Kolejnym ważnym w praktyce klinicznej problemem obserwowanym aż u 4% młodych mężczyzn po otwartej operacji przepukliny pachwinowej jest wytrysk wsteczny oraz ból pachwiny i narządów płciowych. Bischoff i wsp.  ²⁸ przeprowadzili badanie ankietowe z udziałem 1671 zarejestrowanych w duńskiej bazie danych mężczyzn w wieku 18-50 lat, poddanych pierwotnej laparoskopowej hernioplastyce w okresie od 1 stycznia 1998 r. do 30 listopada 2009 r. Do analizy włączono dane uzyskane od 1172 chorych. Odpowiedzi udzieliło 805 ankietowanych (68,7%). Wytrysk wsteczny wystąpił po operacji u 25 z nich (3,1%), a ból okolicy pachwinowej lub ból narządów płciowych w trakcie aktywności seksualnej zgłaszało 88 chorych (10,9%). U 19 chorych (2,4%) dolegliwości bólowe umiarkowanie lub poważnie zaburzało ich aktywność seksualną. Zdaniem autorów opracowania wytrysk wsteczny i ból w związany z aktywnością seksualną stanowią poważny problem również po laparoskopowej plastyce przepukliny pachwinowej.

W prospektywnym randomizowanym badaniu Singh i wsp.  ²⁹ oceniali częstość występowania zaburzeń czynności jąder, przyczyny przewlekłego bólu w pachwinie oraz jakość życia po laparoskopowej plastyce przepukliny pachwinowej w porównaniu z oceną tych parametrów po otwartej operacji przepukliny z użyciem siatki. W badaniu uczestniczyło 117 chorych, w tym 60 operowanych laparoskopowo i 57 operowanych klasycznie. Czynność jąder oceniano na podstawie ich objętości, przepływu krwi i stężeń hormonów (testosteronu, FSH i LH), a jakość życia na podstawie ankiety wypełnianej przez chorych przed zabiegiem oraz 3 miesiące po nim. Ocenę bólu przeprowadzono przed operacją i po niej w różnych odstępach czasu. Po operacjach otwartych stwierdzono znamienne zmniejszenie objętości jąder (p=0,01) oraz przepływu krwi przez nie (p=0,048), a także znamienne zmniejszenie stężenia testosteronu (p=0,02) i zwiększenie stężeń FSH oraz LH (p <0,001), nie obserwowano natomiast zaniku jąder. Po 3 miesiącach częstość występowania i nasilenie przewlekłego bólu pachwiny w trakcie typowej aktywności lub wysiłku były znacznie mniejsze u chorych operowanych laparoskopowo niż u chorych operowanych metodą otwartą, natomiast w spoczynku dolegliwości te były podobne. Wydaje się, że zabiegi laparoskopowe pozwalają na lepsze zachowanie czynności jąder, rzadziej powodują występowanie ostrego przewlekłego bólu w pachwinie, a jakość życia po nich jest oceniana lepiej niż po operacjach klasycznych. Za czynniki ryzyka pojawienia się przewlekłego bólu w pachwinie autorzy uznali młodszy wiek chorych, występowanie bólu przed operacją oraz po tygodniu od operacji, a także operowanie metodą klasyczną z użyciem siatki.

Przepuklina okołostomijna (POS) jest powikłaniem odnotowywanym aż u 55% chorych poddanych operacji jelita grubego z wytworzeniem przetoki kałowej. Dotychczas nie ustalono, którą z metod operacji naprawczych można uznać za najlepszą. Mizrahi i wsp.  ³⁰ ocenili wyniki laparoskopowej naprawy POS z użyciem siatki. Przeanalizowali retrospektywnie dane pochodzące od wszystkich chorych poddanych takiej operacji w latach 2005-2010. Technika zabiegu polegała na wprowadzeniu naprzeciw stomii 3 portów, starannym oddzieleniu zrostów i odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego. Po zmierzeniu ubytku powięzi pokrywano go siatką odpowiedniej wielkości, mocowaną zszywkami oraz zakładanym przezskórnie szwem prolene. Przeprowadzono 29 takich operacji u chorych w wieku od 42 do 81 lat (średnio 63,5 roku). U 18 z nich (62,1%) wskazaniem do leczenia była przepuklina parakolostomijna, u 10 (34,5%) przepuklina paraileostomijna, a u 1 (3,4%) ileostomia. Operacja naprawcza trwała średnio 179 min (od 80 do 200 min). U 2 chorych konieczna była konwersja do operacji otwartej. Wczesne powikłania po zabiegu odnotowano u 4 chorych (13,8%), w tym u mężczyzny w podeszłym wieku obciążonego licznymi chorobami współistniejącymi, który zmarł w następstwie posocznicy pooperacyjnej (śmiertelność 3,4%). Pobyt w szpitalu trwał średnio 4,7 dnia (od 1 do 19 dni), a obserwacja średnio 28 miesięcy (od 12 do 53 miesięcy). Nawrót przepukliny nastąpił u 13 spośród 28 chorych długotrwale obserwowanych (46,4%). Zdaniem autorów laparoskopowa plastyka POS jest możliwa, ale zabieg ten jest złożony i czasochłonny.

Przepukliny pooperacyjne zdarzają się także po operacjach laparoskopowych. Przykładem mogą być przepukliny po kolektomiach, których częstość występowania nie maleje mimo wykorzystania laparoskopii do resekcji jelita grubego. Celem badań Lee i wsp.  ³¹ była ocena wpływu nacięcia powłok niezbędnego do wydobycia preparatu na występowanie przepukliny pooperacyjnej po kolektomii laparoskopowej. Z bazy danych chorych poddanych takiej operacji w latach 2003-2009 wyłoniono 251 osób, z których 99 zgodziło się uczestniczyć w badaniu. Wśród nich u 68 powłoki nacięto w linii pośrodkowej ciała, u 7 poprzecznie, a u 24 zastosowano cięcie Pfannenstiela. Poza tym badana grupa była dość jednorodna pod względem rozkładu płci, rodzaju i zaawansowania nowotworu, powikłań po operacji i okolicy resekowanego jelita. Obserwacja trwała średnio 37 miesięcy. Przepuklina pooperacyjna powstała ogółem u 21% (21/99) chorych, w tym u 29% (20/68) po nacięciu powłok w linii pośrodkowej ciała i u 14% (1/7) po nacięciu poprzecznym, nie stwierdzono natomiast przepukliny u żadnego z chorych, u których powłoki nacięto metodą Pfannenstiela (p=0,002). U 47% (10/21) chorych przepuklina powodowała wystąpienie objawów. Zdaniem autorów artykułu częstość przepuklin po kolektomii laparoskopowej, podczas której preparat usunięto drogą nacięcia powłok w linii pośrodkowej, jest duża i niekorzystnie wpływa na wynik kosmetyczny operacji. Ryzyko to można zmniejszyć dzięki nacięciu powłok poprzecznie lub metodą Pfannenstiela.