Szczepienie przeciwko HBV przed zabiegami operacyjnymi

• zabiegami chirurgicznymi
• wymienić wskazania do szczepień przed zabiegami chirurgicznymi
• przedstawić przeciwwskazania do szczepień przed zabiegami chirurgicznymi
• wdrożyć odpowiednie postępowanie, gdy pacjent odmawia wykonania szczepień przed zabiegiem chirurgicznym

Wprowadzenie

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) jest reprezentantem rodziny Hepadnaviridae, który posiada 10 genotypów i >40 podtypów genetycznych o zróżnicowanej dystrybucji geograficznej. Transmisja zakażenia w populacji dokonuje się pozajelitowo – zarówno drogą krwiopochodną (w tym procedury medyczne, dożylne iniekcje środków odurzających, transmisja wertykalna: penetracja HBV z organizmu matki do organizmu rozwijającego się płodu, tatuaże), jak i kontaktów seksualnych. ¹ Na świecie u ok. 2 mld osób stwierdza się cechy przebytej lub obecnej infekcji HBV o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Po wniknięciu wirusa do organizmu (okres wylęgania od 6 tygodni do 6 miesięcy) możliwy jest rozwój ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B (WZW B). Oprócz cech zapalenia wątroby obecne są serologiczne markery zakażenia: antygen powierzchniowy (HBsAg – hepatitis B surface antigen), przeciwciała przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa (anty-HBc – hepatitis B core antigen) w klasie IgM. Często stwierdza się obecność antygenu e (HBeAg – hepatitis B e-antigen). Prawidłowa odpowiedź immunologiczna na zakażenie w ok. 90% przypadków prowadzi do eliminacji HBeAg z wytworzeniem przeciwciał anty-HBe, a następnie do eliminacji HBsAg z wytworzeniem przeciwciał anty-HBs o właściwościach protekcyjnych, chroniących przed rozwojem choroby przy ponownym kontakcie z wirusem. U niektórych chorych po przebytym ostrym WZW B nie dochodzi do trwałego ustąpienia procesu zapalnego ani eliminacji antygenu(-ów) HBV z surowicy i rozwija się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (PZW B). W przypadku zakażenia niemowląt i dzieci oraz osób z zaburzeniami układu immunologicznego niemal regułą jest rozwój PZW B bez poprzedzającej fazy ostrego zapalenia wątroby. W części przypadków (trudnej do oszacowania) zakażenie przebiega od początku w postaci bezobjawowej klinicznie, ale z utrzymującą się obecnością antygenu(-ów) HBV. W populacji globalnej „nosiciele” HBsAg to ok. 240 mln osób. ^{2, 3} Tylko niewielka grupa zakażonych HBV jest świadoma tego faktu. W niektórych krajach Europy Wschodniej wskaźnik nosicielstwa HBsAg przekracza 5%. W Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich, wynosi on <2%. ⁴

Dlaczego profilaktyka przede wszystkim?

Genom HBV stanowi cząsteczka dwuniciowego DNA, której towarzyszy enzym warunkujący jego namnażanie w komórkach wątroby (hepatocytach) – polimeraza HBV-DNA. Po wniknięciu do hepatocytu w cząsteczce wirusowego DNA uzupełniana jest nić niekompletna, a całość tworzy kowalencyjnie domkniętą cząsteczkę (cccDNA – covalently closed circular DNA), która w formie stabilnego minichromosomu pozostaje w jądrze komórki wątrobowej gospodarza. Na matrycy HBV DNA następuje synteza cząsteczek wirusowego RNA (transkrypcja), a następnie na ich bazie synteza białek wirusa (translacja), m.in. HBsAg. Polimeraza HBV DNA o właściwościach rewertazy (odwrotnej transkryptazy) warunkuje syntezę potomnych cząsteczek HBV DNA na matrycy, jaką stanowią cząsteczki wirusowego RNA. ⁵ Jeżeli zakażona komórka wątrobowa przygotowuje się do podziału, cccDNA ulega replikacji, czego wynikiem jest obecność HBV DNA w komórkach potomnych. Ta obecność materiału genetycznego HBV towarzyszy osobie zakażonej do końca życia, nawet jeżeli wcześniej doszło do wyeliminowania HBsAg, wytworzenia przeciwciał anty-HBs, a we krwi nie stwierdza się HBV DNA. Integracja genomu HBV z genomem hepatocytu może być po latach podłożem reaktywacji zakażenia (w stanach immunosupresji) lub przyczyną transformacji nowotworowej. ⁶ Leczenie PZWB pozwala na ograniczenie replikacji HBV DNA, natomiast nie daje możliwości eliminacji cccDNA wirusa z komórek wątroby gospodarza. Wobec takich uwarunkowań patofizjologicznych jedyną optymalną strategią postępowania jest niedopuszczenie do wniknięcia i integracji HBV z komórkami wątroby, czyli działania profilaktyczne. Największe znaczenie i skuteczność ma tutaj niewątpliwie szczepienie profilaktyczne.

Dlaczego szczepić przed zabiegami operacyjnymi?

Pozajelitowa transmisja zakażenia umożliwia wniknięcie HBV do organizmu podczas procedur medycznych. Ponieważ nie wszyscy zakażeni HBV zostali zdiagnozowani, niektórzy są nieświadomi zakażenia, a dodatkowo nie ujawniają tej informacji w wywiadzie (trudności lub brak możliwości jego zebrania), stale istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia na osobę wrażliwą podczas interwencji z przerwaniem ciągłości tkanek. Odsetek zakażeń po użyciu igły zanieczyszczonej krwią chorego z wysokim poziomem replikacji oraz obecnością HBeAg wynosi ok. 60%, podczas gdy w przypadku nieobecności HBeAg z niskim poziomem replikacji ryzyko zakażenia spada do ok. 30%. ¹ Wirus jest odporny na działanie temperatur i promieniowania UV. Zakaźność wirusa zachowana jest przez tydzień w temperaturze 25ºC, a przez 20 lat w temp. -20ºC. Utrzymuje zdolność do zakażenia nawet w zaschniętej kropli krwi. Wirus ma zdolność do przetrwania na przedmiotach, meblach i w pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych. Do przeniesienia infekcji wystarcza zaledwie 0,00004 ml krwi. HBV ulega zniszczeniu w standardowych warunkach sterylizacji, jest wrażliwy na środki dezynfekcyjne zawierające chlor, a jego wrażliwość na różne czynniki zewnętrzne zależy od miana wirusa w próbce. ⁷ Należy pamiętać, że czynnikami ryzyka zakażenia są także rodzaj i rozległość procedury medycznej. ⁸ Uwarunkowania te stwarzają ryzyko zakażenia dla wszystkich uczestników procesu diagnostyczno-terapeutycznego przebiegającego z naruszaniem ciągłości tkanek, a więc nie tylko dla pacjentów, ale także dla pracowników ochrony zdrowia.

Kto powinien się szczepić?

Zaszczepione powinny zostać wszystkie osoby, które nie poddały się wcześniej szczepieniu, ani nie przebyły w przeszłości WZW B. Niezaszczepieni pacjenci przygotowywani do planowego zabiegu operacyjnego należą do grupy, w której szczepienie jest zalecane. Takie postępowanie ma umocowanie w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO). Szczepienie przeciwko WZW B nie podlega refundacji z budżetu Ministerstwa Zdrowia. ⁹ Z kolei badanie lekarskie kwalifikujące do szczepienia zalecanego i jego wykonanie to świadczenia finansowane ze środków publicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Przywołany dokument zawiera również zapis, iż „Nie dopuszcza się uzależniania wykonania zabiegu medycznego związanego z naruszeniem ciągłości tkanek od wcześniejszego przeprowadzenia szczepienia przeciw WZW typu B”. ⁹

Obowiązkowe szczepienie przeciwko WZW B realizowane zgodnie z PSO przeprowadza się u wszystkich noworodków (od 1996 r.; od 2000 r. wdrożono szczepienia grup dzieci urodzonych w 1986 r. i później, co pozwoliło na objęcie profilaktyką również tej populacji). Obejmuje również osoby narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną HBV, osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C oraz osoby w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową <30 ml/min i dializowane. ⁹ Populacja dziecięca jest szczepiona od urodzenia, ale pozostałe grupy nie zawsze objęte są takim postępowaniem i dopiero planowany zabieg operacyjny stanowi okoliczność do podjęcia takich działań. W tych przypadkach szczepienie jest procedurą finansowaną ze środków publicznych, a jej realizacja wynika z zapisów PSO i nie jest stricte profilaktyką przed zabiegiem.

Jak szczepimy przeciwko HBV?

Podstawowy schemat szczepień na całym świecie to: 0, 1, 6, czyli podanie 3 dawek szczepionki teraz, za miesiąc i po 6 miesiącach od pierwszej dawki. Odporność pojawia się po ok. 2 tygodniach po drugiej dawce szczepionki, natomiast maksymalny efekt obserwowany jest po 7 miesiącach, a więc miesiąc po podaniu trzeciej, ostatniej dawki szczepionki. Taki schemat pozwala na uzyskanie protekcyjnego poziomu przeciwciał u >95% szczepionych.

Coraz rzadziej stosuje się schemat 4 dawek: 0, 1, 2, 12 miesięcy, czyli podanie teraz, za miesiąc, za dwa i po 12 miesiącach od pierwszej dawki. U pacjentów z niedoborami odporności, cukrzycą, chorobami wątroby, u których spodziewana jest mniejsza efektywność szczepienia, można zastosować podwójną dawkę szczepionki lub wdrożyć schemat 0, 1, 2, 6 miesięcy. ¹⁰

Jeżeli czas do wykonania planowanego zabiegu nie pozwala na realizację szczepienia w przedstawionym schemacie, u osób >15 r.ż. dopuszczalny jest schemat przyspieszony: 0-7-21 dni oraz dawka uzupełniająca po 12 miesiącach. Po 21 dniu uzyskuje się krótkotrwałą odpowiedź wirusologiczną, która wymaga utrwalenia w 12 miesiącu od podania pierwszej dawki. U osób szczepionych według tego schematu ochronne miano przeciwciał anty-HBs w 21 dniu po podaniu pierwszej dawki stwierdza się u ok. 55%, a w 28 dniu u ok. 65%. Przyjmuje się, że ochronne miano przeciwciał pojawia się po 10-14 dniach od podania trzeciej dawki. W przypadku takiego postępowania obie strony – lekarz i pacjent – powinny mieć świadomość, że zastosowanie trzech dawek w takim schemacie daje po miesiącu efekt porównywalny do osiąganego po dwóch dawkach podanych w odstępie 4 tygodni. ^{11, 12}

Gdy planowa procedura medyczna ma być wykonana u nieszczepionej wcześniej kobiety ciężarnej, optymalne jest szczepienie w drugim trymestrze ciąży. Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do podania szczepionki pozbawionej żywych drobnoustrojów. W szczepionce przeciwko WZW B czynnikiem stymulującym wytwarzanie przeciwciał ochronnych jest rekombinowany antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg). ¹³

Głównym przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na którykolwiek ze składników szczepionki lub wystąpienie objawów nadwrażliwości po poprzedniej dawce. Przeszkodę stanowią również ostre stany zapalne, szczególnie te z gorączką >38,5ºC.

Przeciwwskazaniami do szczepienia NIE SĄ natomiast: karmienie piersią, zakażenie innymi wirusami hepatotropowymi (w tym wirusem zapalenia wątroby typu C), terapie interferonem, leczenie antybiotykami, astma oskrzelowa, drgawki i ustabilizowane stany/choroby neurologiczne oraz wcześniactwo.

U wszystkich osób prawidłowo zaszczepionych nie ma potrzeby stosowania dawek przypominających. Przed kwalifikacją do szczepienia nie jest konieczne rutynowe oznaczenie antygenu HBs. Wydaje się jednak, że badanie takie może być korzystne ze względu na możliwość wcześniejszego wykrycia zakażenia u pacjenta stanowiącego potencjalne źródło zakażenia, co pozwoli na niezwłoczne podjęcie działań profilaktycznych i ewentualne wdrożenie odpowiedniego leczenia. Badanie takie warto szczególnie rozważyć, gdy dane z wywiadu wskazują na możliwość kontaktu z HBV w przeszłości.

Jak ocenić skuteczność przeprowadzonego szczepienia?

Miarą efektywności przeprowadzonego szczepienia jest ocena miana przeciwciał anty-HBs. Miano przeciwciał anty-HBs >10 j.m./ml uważane jest za miano protekcyjne i potwierdza uodpornienie. Ze względu na udokumentowaną wysoką skuteczność szczepionki rutynowa ocena tego parametru nie jest wymagana, ale warta rozważenia u osób, u których obciążenie chorobami przewlekłymi może prowadzić do słabszej odpowiedzi na szczepienie. Ponadto ocena odpowiedzi na szczepienie jest zasadna po 1-2 miesiącach po szczepieniu podstawowym. Oznaczenie tego parametru po kilku/kilkunastu latach od szczepienia, poza stwierdzeniem samej obecności przeciwciał anty-HBs, nie pozwoli na jednoznaczne stwierdzenie, czy niższe od protekcyjnego stężenie przeciwciał jest wynikiem naturalnego spadku, czy też pacjent nie odpowiedział prawidłowo na szczepienie.

Warto pamiętać, że wysoka skuteczność szczepienia >95% nie oznacza, że wszystkie zaszczepione osoby wytworzą protekcyjne miana przeciwciał. Jeżeli prawidłowo przeprowadzone szczepienie nie przyniosło pożądanych rezultatów, można powtórzyć podstawowy schemat szczepienia. Gdy i wówczas nie ma efektu, taką osobę uznaje się za trwale nieodpowiadającą na szczepienie i nie podejmuje się kolejnych prób szczepienia. ¹⁴

Kto nie wymaga szczepienia?

Należy przeprowadzić wnikliwą ocenę u osób, które nie pamiętają, czy w przeszłości zostały poddane takiemu szczepieniu, czy przeprowadzono pełne szczepienie podstawowe oraz które nie dysponują dokumentacją potwierdzającą ten fakt. Warto wówczas sprawdzić obecność przeciwciał anty-HBs. Jest to bowiem kilka razy tańsze od szczepienia, które w przypadku odpowiedniego miana przeciwciał może okazać się zupełnie niepotrzebne. Obecność przeciwciał anty-HBs wskazuje na odporność na zakażenie HBV. Może być ona zarówno wynikiem przebytej infekcji (odporność swoista czynna, naturalna), jak i uodpornienia po podaniu szczepionki (odporność swoista czynna, sztuczna). Osoby prawidłowo zaszczepione w przeszłości, u których nie stwierdzono stanu immunosupresji, nie wymagają dodatkowego szczepienia przed zabiegiem operacyjnym, nawet gdy miano anty-HBs wynosi <10 j.m./ml. Efektywna odpowiedź na kontakt z HBV jest wówczas realizowana dzięki długo żyjącym komórkom pamięci immunologicznej, które w razie potrzeby zdążą odpowiednio zareagować.

Oznaczenie HBsAg ma uzasadnienie w przypadkach, gdy wywiad obciążony jest hospitalizacjami, niezależnie, czy przeprowadzano zabiegi operacyjne, czy też nie, a także gdy rozpoznano choroby przewlekłe. Wynik pozytywny pozwala na wykrycie osób przewlekle zakażonych, a tym samym eliminuje potrzebę wykonania szczepienia.

W przypadku niejednoznacznego wywiadu dotyczącego możliwości przebycia ostrego WZW B pomocne może być oznaczenie przeciwciał anty-HBc. Obejmuje ono obecność przeciwciał klasy IgG, tzw. total, występujących u wszystkich, u których doszło do zakażenia HBV. Stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HBc wraz z obecnością lub bez obecności anty-HBs, przy niewykrywalnym HBV-DNA w surowicy wskazuje na zakażenie utajone. W takich przypadkach HBV-DNA wykrywany jest jedynie w wątrobie. Ustalenie przebytej infekcji lub podejrzenie zakażenia utajonego ma szczególne znaczenie u osób z zaburzeniami układu immunologicznego, wynikającymi zarówno z chorób tego układu, nowotworów innych narządów, jak i leczenia immunomodulującego (w tym biologicznego), immunosupresyjnego lub chemioterapii ze względu na możliwość reaktywacji lub zaostrzenia procesu chorobowego. ^{2, 4, 15}

Podsumowanie

Przewlekłe zakażenie HBV, mimo postępów w terapii, stanowi wciąż nierzadki i wymagający znacznych kompetencji problem zdrowotny. Personel medyczny i pacjenci są nadal zagrożeni zakażeniem ze względu na brak możliwości wyeliminowania przypadkowych ekspozycji na HBV. Szczepienie przed planowanymi hospitalizacjami/zabiegami operacyjnymi jest integralną składową kompleksowego postępowania zapobiegawczego przeciwko WZW B. Skuteczne szczepienie praktycznie eliminuje ryzyko zakażenia. Pozwala to na przerwanie transmisji zakażenia, ale także poprawia sposób kwalifikacji do zabiegu operacyjnego i chroni przed potencjalnymi powikłaniami w przyszłości.