Nieodwracalna dyskineza jako konsekwencja podania metoklopramidu na oddziale chirurgii niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną

operowa. Jako powód wizyty na SOR-ze wskazała występujący ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami, a następnie wymiotami treścią pokarmową. Przy przyjęciu ustalono: temperaturę ciała 38,2°C, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) 56 mg/dl, leukocytozę 18 000/µl. Konsultujący pacjentkę lekarz chirurg po badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wykonaniu badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej zlecił przyjęcie jej na oddział chirurgii ogólnej z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zakwalifikował ją do pilnego zabiegu chirurgicznego.

Na oddziale przed operacją zastosowano profilaktykę antybiotykową – podano 2 g cefazoliny oraz 500 mg metronidazolu dożylnie. W trakcie zabiegu wykonanego metodą klasyczną stwierdzono, że wyrostek robaczkowy jest powiększony, napięty, przekrwiony i zgrubiały. Dodatkowo jest wypełniony ropnym płynem. Z tego powodu śródoperacyjnie zastosowano antybiotykoterapię empiryczną – ceftriakson 2 × 1 g dożylnie w skojarzeniu z metronidazolem 3 × 500 mg dożylnie. Operacja zakończyła się po mniej więcej 90 min i przebiegła bez powikłań.

Z uwagi na występujące po zabiegu chirurgicznym nudności zgodnie z dotychczasową praktyką stosowaną na oddziale chirurgii ogólnej zlecono jednocześnie metoklopramid w dawce 4 × 10 mg dożylnie, a jako leczenie analgetyczne tramadol 3 × 50 mg dożylnie oraz metamizol 3 × 1 g dożylnie. Po zastosowanej farmakoterapii uzyskano poprawę stanu klinicznego pacjentki, tj. ustąpienie gorączki i obniżenie progu bólu (ból o nasileniu w skali numerycznej [NRS] 2-3). W dalszym ciągu utrzymywały się jednak nudności. Trzeciego dnia stosowania metoklopramidu pacjentka zgłosiła lekarzowi prowadzącemu dziwne w jej opisie zaburzenia czucia na języku oraz niepokój ruchowy języka. Pacjentce polecono spożywanie większej ilości płynów doustnie oraz zastosowano pędzlowanie jamy ustnej roztworem wodnym nystatyny. Postępowanie to nie spowodowało poprawy. W 7 dniu stosowania metoklopramidu u pacjentki wystąpiły widoczne objawy dyskinezy. Ruchy dyskinetyczne dotyczyły głównie mięśni języka i ust – wydymanie ust, wysuwanie języka. Ósmego dnia odstawiono metoklopramid. Pacjentkę wypisano do domu w stanie miejscowym dobrym z zaleceniem zgłoszenia się do poradni neurologicznej z powodu dyskinezy.

W poradni neurologicznej neurolodzy zalecili stosowanie kolejno: propranololu, piracetamu, lewetyracetamu, klonazepamu, tetrabenazyny, ale żaden z leków nie przyniósł poprawy.

Dyskineza indukowana przez nieprawidłowe zastosowanie metoklopramidu ma charakter nieodwracalny. Pacjentka nie jest w stanie dalej wykonywać zawodu śpiewaczki operowej z uwagi na charakter występujących u niej objawów niepożądanych. Co więcej, doszło do wyraźnej deformacji i asymetrii w obrębie mięśni twarzy.

Nieprawidłowości medyczne

W opisanym przypadku popełniono kilka błędów medycznych w zakresie farmakoterapii.

Po pierwsze, albo nie znano informacji zawartych w komunikacie bezpieczeństwa odnoszącym się do podawania metoklopramidu, albo je zlekceważono. Treść tego komunikatu, wydanego przez prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w 2013 roku, w istotny sposób zmienia praktykę stosowania metoklopramidu.

Po drugie, wskutek nieznajomości aktualnej wiedzy medycznej i informacji zawartych we wspomnianym komunikacie nieprawidłowo zastosowano metoklopramid, przekraczając ogólny czas podawania leku (zgodnie z wiedzą medyczną do 5 dni) oraz maksymalną dobową dawkę (zgodnie z wiedzą medyczną 30 mg).

Po trzecie, nie rozważono bilansu korzyści i ryzyka w związku z włączeniem metoklopramidu u tej konkretnej pacjentki. Warto bowiem przypomnieć, że w przypadku długotrwałych schorzeń korzyści ze stosowania tego leku nie przeważają nad ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Z tego powodu metoklopramid nie jest wskazany w leczeniu takich schorzeń, jak: niestrawność, zgaga i refluks kwasów żołądkowych lub przewlekłych schorzeń związanych z długo trwającym opróżnianiem żołądka. Nie znaleziono także dowodów na wspomagające stosowanie metoklopramidu po zabiegach chirurgicznych i radiologicznych.

Po czwarte, w karcie zleceń lekarskich nie odnotowano sposobu podawania metoklopramidu. Z medycznego punktu widzenia istotne jest także to, że dożylne dawki powinny być podawane w powolnym bolusie przez co najmniej 3 min w celu zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych.

Po piąte, utrzymujące się u pacjentki po zabiegu nudności wynikały z interakcji tramadolu z metoklopramidem. Warto przypomnieć, że połączenie to jest przeciwwskazane. Metoklopramid hamuje aktywność izoenzymu 2D6 cytochromu P450, a zatem hamuje metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu O-demetylotramadolu, który wykazuje powinowactwo do receptorów opioidowych i w tym mechanizmie działa przeciwbólowo. Zahamowanie metabolizmu tramadolu jako leku macierzystego powoduje zwiększenie aktywności serotoninergicznej, w tym stymulację receptora 5-HT3, indukując nudności i wymioty. Jest to typowy przykład błędnego koła w farmakoterapii, kiedy wskutek nieprawidłowego skojarzenia leków wywołano powikłanie, które próbowano ograniczać lekiem odpowiedzialnym za powstanie tych działań niepożądanych. Warto przypomnieć, że zaburzenia ruchowe są jednymi z powikłań nieprawidłowo dobranej farmakoterapii.

Działania niepożądane metoklopramidu

Zaburzenia pozapiramidowe częściej występują przy podaniu kilku dawek metoklopramidu, chociaż zazwyczaj pojawiają się wcześnie w toku leczenia, i są mniej prawdopodobne przy stosowaniu wolniejszych wlewów dożylnych. Działaniem niepożądanym, które występuje w szczególności w konsekwencji zlekceważenia informacji o bezpieczeństwie stosowania leku, mogą być dyskinezy, potencjalnie nieodwracalne, co też stało się w opisywanym przypadku.

Podczas terapii metoklopramidem, oprócz ryzyka wystąpienia dyskinezy, należy uwzględnić możliwość pojawienia się objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Trzeba zachować ostrożność przede wszystkim w przypadku podawania dożylnego tego leku u pacjentów, którzy mogą być szczególnie narażeni na to ryzyko, tj. w populacji senioralnej, u osób z zaburzeniami rytmu serca, z niewyrównanymi zaburzeniami równowagi elektrolitowej lub bradykardią. Należy zwrócić uwagę także na pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wydłużające odstęp QT w zapisie EKG. W opisywanym przypadku można wykazać związek przyczynowo-skutkowo-czasowy między nieprawidłowym zastosowaniem metoklopramidu (pod względem dawki dobowej i czasu podawania) a wystąpieniem objawów niepożądanych.

Polekowe zaburzenia ruchowe to częste powikłanie stosowania leków wchodzących w reakcje z układami neurotransmiterów mózgu. Leki te to przede wszystkim, choć nie wyłącznie: klasyczne neuroleptyki, leki blokujące układ dopaminergiczny, a także metoklopramid. Powikłania ruchowe mogą być następstwem zarówno ich stosowania, jak i nagłego odstawienia leków stymulujących układ dopaminergiczny. Polekowe zaburzenia ruchowe można podzielić na przebiegające ze spowolnieniem ruchowym (hipokinezą), czyli odpowiadające parkinsonizmowi, oraz na przebiegające z ruchami mimowolnymi o różnym charakterze (dystonie, mioklonie, drżenia, pląsawica), czyli zespoły hiperkinetyczne. Wśród najczęściej stwierdzanych w praktyce polekowych działań niepożądanych występują: mioklonie, dystonia polekowa, zespół niespokojnych nóg oraz tiki. W tabeli 1 zebrano leki najczęściej indukujące w praktyce klinicznej opisane powikłania.

Tabela 1. Leki indukujące wybrane zaburzenia ruchowe

Kwestie prawne

Z prawniczego punktu widzenia warto zwrócić uwagę na trzy zagadnienia, które mają kolosalne znaczenie dla odpowiedzialności prawnej lekarzy.

Kwestia pierwsza: praktyki własne oddziałów czy podmiotów leczniczych muszą być zgodne z aktualną wiedzą medyczną. W omawianej sprawie lekarz chirurg, który włączył metoklopramid, argumentował, że na jego oddziale przyjęto następującą praktykę co do dawki oraz czasu podawania metoklopramidu. Nie jest to argument, który pozwoliłby na uwolnienie go od odpowiedzialności, ponieważ lekarz ma obowiązek prawny postępowania zgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Oznacza to, że lekarz specjalista (w przypadku rezydentów sytuacja jest trochę inna), który decyduje się na podanie konkretnego leku, powinien postępować zgodnie z wiedzą medyczną, a nie stosowaną praktyką oddziału. Tym samym w opisywanej sprawie można było z punktu widzenia wiedzy medycznej obronić włączenie metoklopramidu, który może być stosowany do leczenia nudności i wymiotów lub zapobiegania im, w tym jako następstw zabiegów operacyjnych. Niemniej – jak to już wcześniej zostało przez nas wskazane – nie można uzasadnić przekroczenia maksymalnej dawki dobowej, maksymalnego czasu stosowania leku oraz połączenia go z tramadolem.

Kwestia druga: w przypadku obowiązującej na oddziale praktyki medycznej niezgodnej z aktualną wiedzą medyczną odpowiedzialność ponosi nie tylko lekarz, który ją stosuje, lecz także ordynator, który ją zatwierdza, utrzymuje bądź narzuca. Należy bowiem pamiętać, że pełnienie funkcji ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) wymaga prawidłowego zorganizowania pracy oddziału, tj. zgodnie z wiedzą medyczną i odpowiednimi standardami postępowania. Odpowiedzialność ordynatora może wynikać zarówno z umowy, którą zawarł on z podmiotem leczniczym, jak i z przepisów prawa karnego. Przykładowo podstawę odpowiedzialności karnej ordynatora może stanowić art. 231 § 1 Kodeksu karnego (k.k.), zgodnie z którym: „Funkcjonariusz publiczny, który, przekraczając swoje uprawnienia lub nie dopełniając obowiązków, działa na szkodę interesu publicznego lub prywatnego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. W orzecznictwie Sądu Najwyższego potwierdzono, że ordynator oddziału może odpowiadać z art. 231 k.k.^*

Kwestia trzecia: w przypadku zlecenia podania leku istnieje obowiązek prawny odnotowania tego faktu w karcie zleceń lekarskich oraz określenia istotnych kwestii, do których zaliczamy nie tylko wielkość dawki i drogę podania, lecz także sposób podania, jeżeli ma on znaczenie. Wśród powszechnie stosowanych leków w lecznictwie szpitalnym wiele z nich wymaga powolnego lub kontrolowanego podawania (np. amikacyna, acetylocysteina, klonazepam, wankomycyna). Jednym z takich leków jest także metoklopramid. W przypadku tego leku konieczne jest więc wskazanie, że należy podawać go w powolnym wlewie, gdyż z wiedzy medycznej wynika, iż jest to najbezpieczniejsze dla pacjenta.

Wnioski

W związku z dużą liczbą spraw sądowych związanych z nieprawidłowym stosowaniem leków na oddziałach zabiegowych rekomendujemy:

• zapoznawanie się z komunikatami bezpieczeństwa, dostępnymi na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych ( https://www.urpl.gov.pl/pl/produkty-lecznicze/ komunikaty-bezpiecze%C5%84stwa-0 ), odnoszącymi się do produktów leczniczych stosowanych na danym oddziale
• dokonanie przeglądu obowiązujących na oddziałach chirurgicznych schematów farmakoterapeutycznych
• dokumentowanie sposobu podania produktów leczniczych w odniesieniu do tych z nich, które wymagają szczególnego monitorowania lub powolnego podawania.

* W wyroku SN z dnia 27 listopada 2000 roku (sygn. akt WKN 27/00) stwierdzono: „Lekarz zatrudniony w publicznej służbie zdrowia może być uznany za funkcjonariusza publicznego w rozumieniu art. 115 § 13 k.k. jedynie wówczas, gdy swój zawód łączy z funkcjami o charakterze administracyjnym”. Nie ulega wątpliwości, że ordynator sprawuje funkcję o charakterze administracyjnym, np. podpisuje kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, planuje grafik dyżurów, wyznacza godziny odwiedzin pacjentów