Hirsutyzm – zazwyczaj nie choroba, a jednak kłopot

hipertrychozy u młodych dziewcząt występują rzadziej niż u kobiet dojrzałych. W związku z tym budzi ona większy niepokój zarówno samych pacjentek, jak i lekarzy. U młodych dziewcząt częściej też podłożem hipertrychozy czy hirsutyzmu są zaburzenia chorobowe. Nie zawsze jednak tak jest. Często do gabinetu lekarza zgłaszają się pacjentki, u których nadmierne owłosienie nie wynika z zaburzeń hormonalnych, jest więc jedynie defektem urody ze względu na to, że powszechnie uznanym we współczesnym społeczeństwie wyznacznikiem piękna i urody jest gładkie ciało. Ponieważ jednak objawy są dolegliwe, często zbyt pochopnie pacjentki, ale i lekarze, doszukują się w nadmiernym owłosieniu objawu chorobowego. Przypomnę, że dawniej u kobiet drobne owłosienie na twarzy w postaci meszku nad górną wargą było uważane za atrybut urody. Dziś traktowane jest jako istotny problem, najczęściej przez same kobiety, które ulegają zmieniającym się kanonom urody i przy pojawieniu się niepożądanego owłosienia szukają pomocy w gabinetach lekarskich.

Zresztą na nadmierne owłosienie skarżą się nie tylko kobiety. Coraz częściej zdarza się, że do endokrynologów zgłaszają się także mężczyźni.

Ważne, by w tym wszystkim zachować zdrowy rozsądek i wiedzieć, jak różnicować chorobę przebiegającą z hirsutyzmem od stanu fizjologicznego, do którego należy drobne owłosienie, np. meszek, delikatne włoski na twarzy. Często to, co budzi niepokój u naszych pacjentek, nie jest chorobą i nie wymaga postępowania leczniczego.

DpD: Jak przekonać o tym pacjentkę?

T.R.: Podstawą jest rozmowa. Często wystarczy uświadomienie, że nieznaczne owłosienie na ciele mieści się w granicach normy. Dziewczęta chcą potwierdzenia, że nie różnią się od koleżanek, że problem, z którym się zmagają, szczególnie w postaci niewielkiego meszku nad wargą czy na brodzie, jest objawem częstym, nie jest zaburzeniem, ale wynika z różnic osobniczych między kobietami. W sytuacjach, gdy pacjentka odczuwa dyskomfort z powodu wyglądu, można zaproponować zabiegi kosmetyczne polegające na usuwaniu zbędnego owłosienia.

DpD: Kiedy należy podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia?

T.R.: Każda decyzja terapeutyczna musi być poprzedzona zebraniem wnikliwego wywiadu, uwzględniającego informacje dotyczące cyklu płciowego, okresu, kiedy pojawiło się nadmierne owłosienie i dynamiki jego wzrostu. Istotny jest też wywiad rodzinny, ponieważ hirsutyzm idiopatyczny często jest dziedziczony. Pacjentkę należy koniecznie zapytać, czy zauważyła zmianę barwy głosu, a także zmiany w obrębie skóry brzucha, piersi czy masy mięśniowej. Istotną informacją są też sposoby usuwania nadmiernego owłosienia, które były przez pacjentkę stosowane. Dziewczęta otyłe lub z nadwagą muszą być poinformowane o konieczności normalizacji masy ciała, ponieważ otyłość sprzyja zwiększonemu stężeniu androgenów w surowicy i zmniejsza skuteczność terapii.

Istotne znaczenie diagnostyczne ma także lokalizacja nadmiernego owłosienia. W przypadku hirsutyzmu owłosienie zlokalizowane jest w androgenozależnych obszarach ciała, takich jak górna warga, klatka piersiowa, wewnętrzna powierzchnia ud, plecy oraz brzuch. W przypadkach hipertrychozy owłosienie dotyczy całego ciała, a więc także miejsc na skórze, na których wzrost włosów jest niezależny od androgenów. Nasilenie hirsutyzmu ocenia się w skali Ferrimana i Gallweya (w skali 0-4 ocenia się intensywność owłosienia w dziewięciu androgenozależnych okolicach ciała; ryc. 1).

Stwierdzenie hirsutyzmu o nasileniu > 8 punktów w tej skali według zaleceń Endocrine Society z 2008 roku wymaga dalszych badań diagnostycznych.

Nasilenie hirsutyzmu można też oceniać skalą prostszą, bazującą przede wszystkim na miejscach występowania nadmiernego owłosienia. Jest to skala Barona:

Stopień I. Owłosienie na tzw. linii białej (obszar od górnej granicy owłosienia łonowego do pępka).

Stopień II. Jak w stopniu I oraz podbródek i wewnętrzna powierzchnia ud.

Stopień III. Jak w stopniu II i dodatkowo na klatce piersiowej okolice mostka, pośladki i barki.

Nadmierne wydzielanie androgenów przez nadnercza lub gonady może powodować zespół wirylizacji obejmujący: trądzik, zwiększenie masy mięśniowej i łysienie typu męskiego, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, a także otyłość, obniżenie głosu, zespół metaboliczny, zmiany w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, a nawet niepłodność.

Hirsutyzm może być też odzwierciedleniem zwiększonej aktywności 5-α-reduktazy w skórze, co prowadzi do obwodowej konwersji silnego androgenu – testosteronu do jeszcze silniejszego – dihydroksytestosteronu. W tych przypadkach stężenie podstawowych androgenów we krwi jest prawidłowe i wówczas wystarczające jest zalecenie pacjentce korzystania z zabiegów kosmetycznych lub w uzasadnionych przypadkach zastosowanie tzw. inhibitorów 5-α-reduktazy.

Z drugiej jednak strony hirsutyzm może stanowić objaw poważnej choroby. Dlatego w każdym przypadku hirsutyzmu konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki hormonalnej. Podstawowymi badaniami, które muszą być wykonane, są: badanie stężenia testosteronu i dwóch najważniejszych hormonów androgennych nadnerczy: androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Diagnostyka laboratoryjna powinna być także uzupełniona o badania hormonów przysadki: LH, FSH i prolaktyny. W przypadku podwyższonego stężenia hormonów wskazane są dalsze badania i podjęcie właściwego leczenia.

DpD: Co w sytuacji, kiedy stężenie hormonów mieści się w granicach normy, a u dziewczyny występuje nadmierne owłosienie?

T.R.: Jeżeli stężenie podstawowych hormonów jest prawidłowe, a owłosienie rzeczywiście jest niepokojące, szczególnie gdy mamy podejrzenie, że miesiączki są nieregularne, należy zlecić badanie 17-hydroksyprogesteru. Jest to prekursor hormonów kory nadnerczy, którego podwyższone stężenie może świadczyć o zaburzonym wytwarzaniu hormonów przez korę nadnerczy. Skutkiem tego jest podwyższone stężenie androgenów (patrz niżej).

Kolejne badania, które powinny być wykonane, to badanie stężenia ACTH, hormonu przysadki, który decyduje o funkcji nadnerczy. Gdy to nie pozwoli na uzyskanie pewnej diagnozy, warto sięgnąć po testy dynamiczne polegające na hamowaniu funkcji nadnerczy w mechanizmie sprzężenia zwrotnego. Szczegółowa diagnostyka wymaga hospitalizacji na oddziale endokrynologicznym.

Trzeba też pamiętać, że u części dziewcząt w okresie adrenarche (wzrost wytwarzania androgenów nadnerczowych, który występuje przed rozpoczęciem dojrzewania płciowego) może wystąpić idiopatyczny hirsutyzm, hipertrychoza czy inne zespoły androgenizacji, które ustępują, gdy dochodzi do stabilizacji pracy nadnerczy.

DpD: Hirstutyzm bywa mylony z hipertrychozą, która ma podłoże genetyczne i jest stosunkowo częsta, zwłaszcza u dziewczynek z ciemną karnacją. Jak różnicować te dwie jednostki?

T.R.: Różnicowanie pomiędzy tymi postaciami nadmiernego owłosienia ma bardzo istotne znaczenie w procesie diagnostycznym i terapeutycznym, choć określenie granicy między hipertrychozą a hirsutyzmem często jest trudne. Zależy ono także od tego, jaką definicję tych dwóch postaci nadmiernego owłosienia przyjmiemy. Czy u dziewczynki z wyraźnym owłosieniem na kończynach czy meszkiem na plecach postawić rozpoznanie hirsutyzmu i wdrożyć leczenie? Najczęściej nie. Bo często, w przypadku pacjentek o jasnej karnacji i mało przebarwionych włosach, nadmierne owłosienie jest prawie niezauważalne. Nie stanowi więc ono dla dziewcząt źródła problemu. Zatem możemy uznać, że hirsutyzm nie jest jednoznaczny z nadmiernym owłosieniem, ale jego zbyt dużą widocznością. Czy w takim przypadku rozpoznajemy hipertrychozę? Też nie zawsze, bo gdybyśmy poddali takie pacjentki dokładnemu procesowi diagnostycznemu mogłoby się okazać, że nie dość, iż mają nadmierne owłosienie, to dodatkowo jest ono objawem zaburzeń hormonalnych i wymaga leczenia. Postawienie granicy między hipertrychozą a hirsutyzmem nie jest więc proste, wymaga dużego doświadczenia, a także i ostrożności, by, jak mawiali starzy klinicyści, leczenie nie było większym problemem niż sama choroba.

DpD: Co jest elementem różnicującym, który może pomóc w postawieniu granicy między tymi dwoma zaburzeniami?

T.R.: Warto pamiętać, że hipertrychoza manifestuje się jako nadmierne owłosienie dowolnej części ciała i w jej przebiegu nie dochodzi do nadmiernej sekrecji androgenów. Ta postać nadmiernego owłosienia może też być wywołana przez leki, szczególnie fenytoinę, penicylaminę, diazoksyd, minoksydyl i cyklosporynę. Nasilenie hipertrychozy mogą powodować też niektóre leki stosowane w terapii trądziku, takie jak kwas azaleinowy czy izotretynoina.

Hipertrychoza towarzyszy też niekiedy niedoczynności tarczycy, jadłowstrętowi psychicznemu, porfirii czy zapaleniu skórno-mięśniowemu.

Natomiast hirsutyzm jest związany z nieprawidłowym stężeniem androgenów. Może być indukowany przez choroby jajników, szczególnie zespół policystycznych jajników, guz wirylizujący jajnika, a także pierwotne choroby nadnerczy, szczególnie guz nadnercza produkujący androgeny. Może też być skutkiem ACTH-zależnego i ACTH-niezależnego zespółu Cushinga. Do innych przyczyn hirsutyzmu należą: wrodzony przerost nadnerczy, występujący zwłaszcza w łagodnych postaciach stosunkowo często, a także rzadki zespół oporności na hormony glikokortkosteroidowe oraz hiperprolaktynemia i hiperinsulinemia. Szczególną uwagę chciałbym zwrócić na nieklasyczną postać zespołu wrodzonego przerostu nadnerczy, tzw. postać o późnym początku wymienioną wyżej jako postacie łagodne. Trzeba też pamiętać, że hirsutyzm może być wywołany przez egzogenne hormony (androgeny, glikokortykosteroidy anaboliczne, danazol, doustne środki antykoncepcyjne z androgennym progestagenem).

DpD: Czy istnieje zależność między stężeniem androgenów a stopniem nasilenia hirsutyzmu?

T.R.: Tak, istnieje. Są też dziewczęta z hirsutyzmem i prawidłowym stężeniem androgenów oraz dziewczęta z wysokim stężeniem androgenów i nieznacznym nadmiernym owłosieniem. Dlaczego się tak dzieje? Nasilenie objawów zależy zarówno od stężenia androgenów we krwi, jak i aktywności w skórze i w tkance tłuszczowej enzymów konwertujących DHEA, DHEA-S i androstendion. Zależy też od aktywności wspomnianej wyżej 5-α-reduktazy oraz ekspresji receptorów androgenowych.

DpD: Od czego należy rozpocząć terapię?

T.R.: Nie ma leczenia przyczynowego hirsutyzmu, dlatego w terapii powinno się uwzględniać potrzeby pacjentek przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych.

Podejmując się leczenia hirsutyzmu trzeba pamiętać, że terapia musi być dwutorowa, obejmować farmakoterapię z jednoczesnym usuwaniem nadmiernego owłosienia. Pacjentka powinna mieć świadomość, że jedna metoda nie będzie skuteczna i że leczenie hirsutyzmu jest długotrwałe i stosunkowo mało efektywne. Dlatego tak ważne są zabiegi kosmetyczne. Jest wiele metod pozwalających na usuwanie włosa, począwszy od golenia, a skończywszy na bardzo wyrafinowanych metodach laserowych. Należy je dobierać indywidualnie do pacjentki, biorąc pod uwagę jej preferencje oraz możliwości finansowe. Wybór zależy też od fizjologii, wzrostu włosa i możliwości dotarcia do jego cebulki. Stosuje się mechaniczną lub chemiczną depilację, elektrolizę mieszków włosowych lub laserowe niszczenie mieszka włosowego. Każda z metod ma wady i zalety, choć dziś za najskuteczniejszą uważa się depilację laserową, która daje dobre efekty przy stosunkowo niewielkiej ilości powikłań. Warto skierować pacjentkę do kosmetyczki, która dobierze właściwą metodę. Nie zawsze lekarz powinien o tym decydować.

Zabiegi kosmetyczne muszą być prowadzone równolegle z farmakoterapią. Mamy do dyspozycji wiele leków, o różnych mechanizmach działania. Najczęściej stosowane są leki antykoncepcyjne z progestagenem: etynyloestradiol z połączeniu z octanem cyproteronu, dienogestem, drospirenonem, a także walerianian estradiolu i dienogest. Leki te hamują wiązanie androgenów z receptorem androgenowym i aktywność 5-α-reduktazy.

Stosowane są także inne leki zmniejszające działanie androgenów, takie jak analog GnRH czy spironolakton, oraz leki zmniejszające przechodzenie testosteronu w silniejszy androgen – dihydrotestosteron, czyli te, które hamują aktywność 5-α-reduktazy. U niektórych pacjentek korzystne jest też stosowanie leków zwiększających wrażliwość na insulinę i obniżających syntezę androgenów w jajnikach, np. metforminy. Można też stosować preparaty naskórne, hamujące metabolizm w mieszku włosowym – eflornitynę, inhibitor dekarboksylazy ornityny. Krem z 13,9 elfornityny jest skuteczny w zwalczaniu nadmiernego owłosienia na twarzy. Trzeba jednak pamiętać o jego działaniu komedogennym (sprzyjającym trądzikowi). Część leków ma też działanie teratogenne (zagrażające prawidłowemu rozwojowi płodu) i nie może być stosowana u kobiet, które mają plany prokreacyjne. Każdy z tych leków ma działania niepożądane, które powodują, że leki muszą być stosowane z ostrożnością, a niektóre z nich mogą być podawane krótko i z przerwami. Trzeba też pamiętać, że najpoważniejszym działaniem niepożądanym środków antykoncepcyjnych jest choroba zakrzepowo-zatorowa.

Leczenie winno być kontynuowane przez dwa-trzy miesiące, maksymalnie do czterech. Brak efektów terapeutycznych skłania do wyboru innej terapii lub wdrożenia terapii skojarzonej ze środków antykoncepcyjnych z lekami obniżającymi działanie androgenów. W przypadku stosowania leków off-label trzeba poinformować pacjentkę o możliwych objawach niepożądanych, uzyskać jej zgodę lub prośbę o leczenie poza wskazaniami (na piśmie). Pacjentka musi też mieć świadomość, że konieczna jest wspomniana dwutorowość leczenia. Polega ona na regularnym usuwaniu włosów i leczeniu farmakologicznym. Stosowanie samego leczenia, niewspieranego zabiegami kosmetycznymi, daje pacjentce fałszywą nadzieję.

Chciałbym zwrócić dermatologom uwagę na późną postać zespołu wrodzonego przerostu nadnerczy, która we wcześniejszym okresie nie dawała żadnych objawów i nie powodowała zaburzeń miesiączkowania. U młodych kobiet może ona spowodować nadmierne owłosienie, dlatego w procesie diagnostycznym u pacjentek z hirsutyzmem zalecałbym wykonanie badań nadnerczy.