Ospa małpia – manifestacje dermatologiczne

się między ludźmi. Odpowiada za największy odsetek zgonów z powodu Mpox. Klad IIa, obecny na terenach Afryki Zachodniej, jest przenoszony ze zwierząt na ludzi, nie potwierdzono jego transmisji między ludźmi. Zakażenie tym wariantem cechuje się mniejszą śmiertelnością. Klad IIb rozprzestrzenia się obecnie wśród ludzi na całym świecie ² .

Po raz pierwszy MPXV wyizolowano i zidentyfikowano w 1958 r. u małp. Pierwszy potwierdzony przypadek zachorowania na Mpox wśród ludzi miał miejsce w 1970 r. – pacjentem było 9-miesięczne dziecko z Demokratycznej Republiki Konga, z podejrzeniem ospy prawdziwej ³ . Od maja 2022 r. MPXV (klad IIb) rozprzestrzenia się w wielu krajach poza Afryką, w tym w Polsce, gdzie pierwszy przypadek zakażenia odnotowano w czerwcu 2022 r. (w 2023 r. w naszym kraju stwierdzono 3 przypadki, a w 2024 – 10 przypadków). Pierwsze w Europie zachorowanie na Mpox wywołaną kladem I MPXV zgłoszono w Szwecji 15 czerwca 2024 r. ⁴

Transmisja

Najczęstszym rezerwuarem wirusa wbrew nazwie nie są naczelne, ale gryzonie, np. wiewiórki. Transmisja może przebiegać między zwierzętami, ze zwierzęcia na człowieka oraz między ludźmi. Do zakażenia u człowieka dochodzi najczęściej wskutek zadrapania lub pogryzienia przez chore zwierzę. Rozprzestrzenianie się wirusa wśród ludzi następuje drogą kontaktową, kropelkową, seksualną (nie tylko w populacji MSM – men who have sex with men). Możliwa jest również transmisja wertykalna ¹ .

Obraz kliniczny

Okres inkubacji Mpox wynosi zazwyczaj 7-14 dni, maksymalnie do 21 dni. Po ok. 1-3 dniach objawów prodromalnych, takich jak osłabienie, limfadenopatia, ból głowy i gorączka, pojawia się wysypka (ryc. 1-3). Początkowo jest ona zlokalizowana na błonach śluzowych jamy ustnej, następnie obejmuje skórę twarzy i kończyn. U niektórych chorych obserwowano początkowe zmiany skórne w okolicy anogenitalnej ⁵ . Wysypka może lokalizować się także na dłoniach, podeszwach stóp oraz owłosionej skórze głowy. Liczba zmian waha się od kilku do kilkuset, obejmujących całą powierzchnię ciała, i koreluje z ciężkością zakażenia. Liczniejsze zmiany skórne są obserwowane u osób immunoniekompetentnych (np. zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności).

Rycina 1. Zmiany na błonach śluzowych i skórze w przebiegu ospy małpiej – Mpox

Zmiany skórne przybierają postać plamek, grudek z pępkowatym zagłębieniem, pęcherzyków, krost, owrzodzeń. Pokrywają się strupem, następnie przysychają i odpadają, pozostawiając przebarwienie na skórze. Zazwyczaj na początku choroby zmiany przyjmują postać grudek lub plamek – nie jest to jednak regułą. U pacjentów obserwowano zarówno zmiany monomorficzne (w większości przypadków), jak i różne formy morfologiczne w tym samym czasie bądź pominięcie form pośrednich (np. bezpośrednią zmianę z grudki we wrzód) ⁶ . Zmiany są dobrze odgraniczone od zdrowej skóry, mogą być otoczone rumieniową obwódką. Wykwity bywają bolesne lub swędzące ⁷ . Wysypka utrzymuje się na skórze przez mniej więcej 3-4 tygodnie. Po odpadnięciu strupów pacjent przestaje być uważany za zakaźnego ⁵ .

U chorych na Mpox w badaniach laboratoryjnych opisywano odchylenia od stanu prawidłowego, takie jak podwyższone stężenie aminotransferaz, obniżone stężenie mocznika, hipoalbuminemię, leukocytozę, a także limfocytozę i trombocytopenię ⁸ .

Wśród powikłań Mpox należy wymienić zapalenie mózgu, biegunkę i wymioty mogące prowadzić do odwodnienia, zapalenie spojówek, obrzęk powiek, zapalenie gardła i migdałków oraz rzadziej odoskrzelowe zapalenie płuc. Odległym powikłaniem może być bliznowacenie rogówki z następczym upośledzeniem wzroku ⁹ . Z uwagi na głębokie osadzenie zmian skórnych w przebiegu zakażenia MPXV najczęstszym powikłaniem dermatologicznym są przebarwienia oraz głębokie blizny pozostające na skórze po odpadnięciu strupa.

Diagnostyka

Rozpoznanie Mpox opiera się głównie na obrazie klinicznym i wywiadzie. Zakażenie należy różnicować m.in. z ospą wietrzną. Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych nie są specyficzne. Pomocnym narzędziem diagnostycznym jest badanie RT-PCR (real time-polymerase chain reaction), wykrywające DNA MPXV w pobranym od pacjenta materiale ze zmian skórnych.

Leczenie

Większość zachorowań na Mpox ma charakter samoograniczający. Przebieg jest zwykle łagodny, a pacjenci wracają do zdrowia w ciągu kilku tygodni. Leczenie jest głównie objawowe i obejmuje łagodzenie bólu, świądu, a także zapobieganie nadkażeniom bakteryjnym zmian skórnych. Z uwagi na możliwość pozostawienia blizn w przebiegu Mpox specjalistyczna opieka dermatologiczna jest niezwykle istotna, by uniemożliwić lub zredukować ich występowanie.

W terapii Mpox w szczególnych grupach pacjentów (kobiety w ciąży, dzieci, osoby immunoniekompetentne oraz narażone na ciężki przebieg choroby) można rozważyć lek przeciwwirusowy – tekowirymat. W 2022 r. Europejska Agencja Leków (EMA – European Medicines Agency) rozszerzyła wskazania do jego zastosowania o Mpox. W 2023 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) potwierdziła, że wspomniany lek jest skuteczny w terapii tej choroby. Dostępność tekowirymatu jest ograniczona, w Polsce istnieje jedynie możliwość importu docelowego spoza granic kraju.

Profilaktyka

Dotychczas nie opracowano szczepionki skierowanej konkretnie przeciwko MPXV. Na terenie Unii Europejskiej, w tym w Polsce, dopuszczono jednak do użytku szczepionkę zawierającą zmodyfikowanego wirusa krowianki szczepu Ankara ¹⁰ . Ze względu na bliskie pokrewieństwo wirusów krowianki, ospy prawdziwej i Mpox szczepionka ta zapewnia ochronę nie tylko przeciw krowiance, lecz także ochronę krzyżową przeciwko ospie prawdziwej oraz Mpox. Stosuje się ją w ramach szczepień przed- i poekspozycyjnych w grupie osób narażonych. Schemat szczepień obejmuje 2 dawki podawane w odstępie ≥28 dni. Za dystrybucję preparatu odpowiada Rządowa Agencja Rezerw Strategicznych ¹¹ .

Profilaktyka Mpox obejmuje izolację chorych, stosowanie środków ochrony osobistej w przypadku kontaktu z zakażonymi, przestrzeganie zasad higieny, dezynfekcję, unikanie kontaktów intymnych z osobami zakażonymi bądź eksponowanymi na MPXV.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 4 sierpnia 2022 r. ¹² w przypadku zachorowania na Mpox lub jego podejrzenia obowiązuje izolacja w warunkach domowych bądź szpitalnych. Izolacja domowa trwa co najmniej 21 dni (w przypadku przebiegu bezobjawowego – minimum 14 dni). O zwolnieniu z tej formy izolacji decyduje lekarz; może ją przedłużyć do 30 dni.

Zachorowanie na Mpox lub jego podejrzenie podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Państwowej Inspekcji Sanitarnej ¹³ .

Dla dermatologów (i nie tylko)

Wobec rozprzestrzeniania się Mpox oraz faktu, że zmiany skórne w jej przebiegu nie są charakterystyczne i mogą być trudne do różnicowania z innymi chorobami wysypkowymi, gorąco zachęcamy do zapoznania się z publikacją WHO: „Atlas of mpox lesions: a tool for clinical researchers, 28 April 2023, version 1.0” ¹⁴ . Stanowi ona cenne źródło wiedzy, zawierające liczne zdjęcia zmian skórnych, co może być przydatne w praktyce klinicznej.