Jak często pacjent chorujący na cukrzycę powinien oznaczać glikemię?

glikowanej. ^{6, 7, 8}

Samokontrolę glikemii zalecamy u wszystkich pacjentów po rozpoznaniu cukrzycy. Częstość i pory dnia wykonywania pomiarów powinny być dopasowane do stosowanej terapii. Nie należy zalecać pomiarów glikemii u osób ze stanami przedcukrzycowymi czy czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2. Zmiany stężenia glukozy w tych grupach pacjentów są nieznaczne, mieszczące się w granicach błędu pomiaru. Do rozpoznania cukrzycy należy wykonać pomiar z krwi żylnej, a prowadzenie samokontroli nie zmniejsza ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2.

Glukometry

Pierwsze przenośne glukometry powstały w latach 70. i wykorzystywały technologię pomiaru stężenia glukozy stosowaną do dziś. Obecnie produkowane glukometry są znacznie mniejsze, tańsze i dostępne dla każdego pacjenta. ⁹

Na stronie internetowej angielskiej organizacji wspierającej pacjentów chorujących na cukrzycę zaprezentowanych jest ponad 50 glukometrów, co nie w pełni wyczerpuje ofertę rynkową. ¹⁰

Większość urządzeń zapamiętuje wyniki, pozwala na oznaczenie, czy wynik był wykonany przed posiłkiem, czy po nim, wylicza średnie z ostatnich 7-90 dni. Ograniczeniu uległa ilość krwi koniecznej do wykonania pomiaru (0,5-0,6 µl).

Standardem stała się możliwość przesyłania i archiwizowania danych oraz graficzne przedstawienie uzyskanych wyników. Dostępne są aplikacje na urządzenia mobilne ułatwiające korzystanie z glukometrów.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca używanie glukometrów, których deklarowany błąd oznaczenia nie przekracza 15 proc. dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l). ¹

Jeżeli pacjent w chwili badania ma glikemię 100 mg/dl, to używając glukometru można uzyskać wynik w zakresie 85-115 mg/dl. ^{1, 11} Z tego m.in. powodu nie rozpoznajemy cukrzycy na podstawie pomiaru glikemii glukometrem. Również pomiary wykonywane w krótkim odstępie czasu mogą dać wyniki, które się od siebie różnią.

Jaki wybrać glukometr?

Najważniejszym parametrem przy wyborze glukometru powinna być wiarygodność wyników.

Korzystnie, jeżeli glukometr przechowuje wyniki w pamięci, wymaga niewielkiej ilości krwi, a wynik prezentuje w krótkim czasie. Ale wszystkie te cechy mają znaczenie drugorzędne. Niestety, w przeprowadzonym wśród lekarzy badaniu ankietowym wiarygodność wyniku znalazła się dopiero na czwartym miejscu na liście cech decydujących o wyborze glukometru. Najważniejszą rzeczą była cena pasków, następnie prosta obsługa i wielkość wyświetlacza. ¹²

Wybór glukometru powinien być dopasowany indywidualnie do pacjenta. Zaawansowane technologicznie urządzenia powinny trafiać do tych, którzy wykonują wielokrotne pomiary i wykorzystują możliwości glukometrów. Pacjenci z mniejszą sprawnością manualną będą potrzebowali większych pasków, a niedowidzący dużego ekranu lub glukometru odczytującego wynik.

Pomiar uzależniony od terapii

Nadrzędną zasadą samokontroli glikemii jest wykorzystanie wyników. Każdy pomiar powinien być wykonany przez pacjenta w określonym celu, np. do modyfikacji terapii (dawki insuliny, tabletek). W grupie pacjentów, którzy są leczeni dietą lub niewielką dawką leków doustnych, zmiany w profilu glikemii są tak nieznaczne, że kolejne pomiary w minimalny sposób różnią się od siebie i powtarzanie ich jest bezcelowe. Pacjenci stosujący wielokrotne wstrzyknięcia insuliny wymagają wielokrotnych pomiarów glikemii, aby modyfikować kolejne dawki insuliny. Stąd wynika stanowisko PTD, zgodnie z którym częstość pomiarów glikemii powinna być uzależniona od stosowanej terapii (tab. 1). ¹

Kiedy częste pomiary są konieczne?

• W niektórych sytuacjach częste pomiary glikemii powinny być wykonywane niezależnie od stosowanej terapii.
• W przypadku podwyższonego ryzyka hipoglikemii (hipoglikemie w wywiadzie, nieświadomość hipoglikemii, leki zwiększające jej ryzyko).
• Po zastosowaniu leków wpływających na glikemię (glikokortykosteroidy).
• Częste pomiary powinni wykonywać kierowcy, pracownicy na odpowiedzialnych stanowiskach.

Samokontrolę intensyfikujemy w momencie zmiany terapii:

• po włączeniu nowych leków,
• zmianie schematu insulinoterapii,
• w przypadku istotnych zmian stylu życia, godzin pracy; w sytuacji niewłaściwej kontroli glikemii intensyfikacja samokontroli glikemii może pozytywnie wpłynąć na zaangażowanie pacjenta, a lekarzowi dostarcza informacji, jak zmodyfikować terapię,
• bezdyskusyjnie wskazaniem do intensywnych pomiarów glikemii jest okres planowania ciąży i ciąża.

Jakich zaleceń udzielać pacjentowi?

Efektywność samokontroli glikemii zależy od informacji przekazanych pacjentowi. Podstawową sprawą jest szkolenie w zakresie wykonywania pomiaru. Błędy techniczne (np. brudne ręce, zbyt mała ilość krwi) mogą znacząco wpływać na uzyskiwane wyniki.

Należy przedstawić pacjentowi, w jakim celu wykonuje pomiary. Zalecenia dotyczące częstości wykonywania pomiarów powinny być zrozumiałe, najlepiej pisemne. Powinniśmy wyjaśnić, jakie wartości glikemii są prawidłowe i co chory powinien zrobić w przypadku zbyt wysokiej lub zbyt niskiej glikemii. Uzyskiwane wyniki powinny być koniecznie oceniane na wizytach kontrolnych. W przeprowadzonym badaniu ankietowym ponad 40 proc. pacjentów przyznało, że lekarz nie oceniał ich wyników. ¹³ Należy również omówić, że glukometr jest urządzeniem przeznaczonym do oceny glikemii u jednej osoby, nie należy wykonywać kilku pomiarów po to, żeby je porównywać. Warto zaznaczyć, że zmienność glikemii jest rzeczą charakterystyczną dla cukrzycy i że pacjent nie powinien oczekiwać, że wyniki uzyskiwane o tej samej porze w kolejne dni będą identyczne.

Jakie wartości glikemii uznać za prawidłowe?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) proponuje indywidualizację celów leczenia i określa docelowe wartości glikemii tylko dla pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1. Zalecane wartości glikemii na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l), a dwie godziny po rozpoczęciu posiłku < 140 mg/dl (7,8 mmol/l). W pozostałych przypadkach kryteria mają być ustalane przez lekarza prowadzącego. ¹ Według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), u dorosłych pacjentów chorujących na cukrzycę należy dążyć do uzyskania stężenia glukozy mieszczącego się w granicach 80-130 mg/dl na czczo i przed posiłkami oraz < 180 mg/dl po posiłkach. ¹⁴

Znaczenie samokontroli glikemii

Założeniem samokontroli jest korzystny wpływ na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Częste oznaczanie glikemii powinno prowadzić do lepszego wyrównania metabolicznego. Wykazano, że pacjenci stosujący samokontrolę mają lepsze wyniki HbA_1c niż niewykonujący pomiarów. ^{15, 16}

• Karter i wsp. ocenili efekt samokontroli w grupie ponad 24 tys. dorosłych pacjentów chorujących na cukrzycę. Wykazano, że wartość HbA_1c pacjentów prowadzących samokontrolę zgodnie z zaleceniami ADA była istotnie niższa w porównaniu z tymi, którzy oznaczają glikemię rzadziej niż jest to zalecane lub nie wykonują pomiarów. Dotyczyło to pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2 stosujących insulinę oraz cukrzycę typu 2 leczonych lekami doustnymi i tylko dietą. ¹⁵
• Laxy i wsp. ocenili wpływ szeroko pojętej samokontroli na śmiertelność pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2. Wykazali, że wysoki poziom samokontroli, polegającej m.in. na wykonywaniu pomiarów glikemii, wiązał się z niższą wartością HbA_1c. Co więcej, w tej grupie chorych wykazano niższą śmiertelność i mniej incydentów sercowo-naczyniowych. ¹⁶

Według autorów wyżej wymienionych opracowań to nie samokontrola glikemii powoduje redukcję wartości HbA_1c i mniejszą śmiertelność, ale pozytywne podejście do swojego zdrowia, którego wyrazem jest regularne wykonywanie pomiarów.

Samokontrola glikemii u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1

Wykonywanie wielokrotnych pomiarów glikemii w ciągu dnia przez pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 nie budzi wątpliwości. Na podstawie uzyskanych wyników mogą oni dostosowywać dawkę leku. Pozwala to na uniknięcie epizodów hiper- i hipoglikemii oraz prowadzi do lepszej kontroli metabolicznej. ^{2, 3, 4}

• W badaniu Zieglera i wsp. dotyczącym prawie 27 tys. dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 zwiększenie liczby pomiarów glikemii na dobę było związane z redukcją wartości HbA_1c oraz mniejszą częstotliwością ostrych powikłań cukrzycy. ⁵
• Suzanne Strowig i Philip Raskin wykazali zależność pomiędzy ilością pomiarów a wartością HbA_1c w grupie pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1. Pacjenci wykonujący więcej pomiarów mieli niższe wartości HbA_1c. ¹⁷

W celu dokładniejszej oceny można zastosować systemy do ciągłego monitorowania glikemii (CGMS – continuous glucose monitoring). Wykazano, że zastosowanie CGMS przez pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 może w istotny sposób poprawić wyrównanie metaboliczne, redukując wartość HbA_1c, i zmniejszyć ilość hipoglikemii. ¹⁸

W postępowaniu z pacjentami chorującymi na cukrzycę typu 1 powinniśmy kierować się zasadą: im więcej pomiarów, tym lepiej. Samokontrola glikemii jest niezbędnym elementem terapii, której nie można prowadzić tylko na podstawie wyników HbA_1c. Należy pamiętać, że efektywność samokontroli glikemii zależy od zaangażowania pacjenta i samodzielnego modyfikowania dawek insuliny.

Rola samokontroli u pacjentów z cukrzycą typu 2 niestosujących insulinoterapii

W odróżnieniu od pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1, pacjenci chorujący na cukrzycę typu 2 znacznie rzadziej angażują się w terapię i modyfikują dawki leków.

Samokontrola glikemii jest niezbędna w podejmowaniu decyzji dotyczących zmian w terapii. Innego postępowania wymaga hiperglikemia na czczo, a innego hiperglikemia po posiłkach. W przypadku stabilnego przebiegu choroby można zredukować ilość pomiarów bez negatywnego wpływu na wyrównanie metaboliczne. Dużo większy wpływ na prawidłowe wyrównanie glikemii mają: dieta, aktywność fizyczna i regularne stosowanie leków.

Nie ma przekonujących dowodów przemawiających za częstym oznaczaniem glikemii w grupie pacjentów nieleczonych insuliną.

• Allemann i wsp. dokonali analizy 15 randomizowanych badań klinicznych z udziałem ponad 3 tys. pacjentów. Samokontrola glikemii wiązała się z większym prawdopodobieństwem wykrycia epizodów hipoglikemii oraz obniżeniem HbA_1c średnio o 0,3 proc. w porównaniu z grupą chorych niestosujących SMBG. Jednak częstsze oznaczanie glikemii (4-7 razy/tydzień) nie spowodowało znaczących zmian wartości HbA_1c w porównaniu z mniej intensywną samokontrolą (1-2 razy/tydzień). ¹⁹
• W badaniu przeprowadzonym przez Rindone’a i wsp. z udziałem 115 pacjentów leczonych za pomocą pochodnych sulfonylomocznika nie wykazano istotnych różnic wartości HbA_1c pomiędzy grupą monitorującą glikemię a niewykonującą pomiarów. Kontrola glikemii była niezależna od liczby zużytych pasków. ²⁰
• W badaniu Scherbauma i wsp. w grupie ponad 200 pacjentów nieleczonych insuliną wykazano, że wykonywanie tylko jednego pomiaru glikemii w tygodniu nie wiąże się z pogorszeniem wyrównania metabolicznego i zmniejszeniem bezpieczeństwa terapeutycznego w porównaniu z wykonywaniem czterech pomiarów w tygodniu. ²¹ Potwierdzają to wyniki analizy przeprowadzonej w Australii, gdzie stosowanie lub niestosowanie samokontroli glikemii przez pacjentów niestosujących insuliny nie miało związku z wartością HbA_1c. ²²
• Podobne wyniki uzyskali Bajkowska-Fiedziukiewicz i wsp. którzy przeprowadzili badanie na grupie 600 pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2. Autorzy pracy sformułowali dość radykalny wniosek, że uzyskane wyniki podważają celowość dokonywania wielokrotnych pomiarów glikemii w ciągu doby u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2. ²³
• O’Kane i wsp. wykazali, że w grupie pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi nie ma wpływu na kontrolę glikemii, powoduje natomiast nasilenie lęku i skłonność do depresji. ²⁴
• Simon i wsp. w swoim badaniu, do którego zakwalifikowano 453 pacjentów nieleczonych insuliną, potwierdzili, że samokontrola nie przynosi korzyści w tej grupie pacjentów, ale wiąże się z pogorszeniem jakości życia. ²⁵

Pomimo takich wyników, nie można traktować samokontroli jako zbędnego narzędzia w leczeniu pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2. Brak efektu samokontroli u tych chorych wynika często z braku edukacji i określenia celu wykonywania pomiarów.

W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2012 roku przez Amy Tenderich w grupie ponad 700 pacjentów, 40 proc. pytanych odpowiedziało, że nikt nie udzielił im instrukcji, jak należy używać glukometr ani o jakich porach dnia powinni wykonywać pomiary. ¹³ Autorzy tego opracowania podkreślają, że lepiej prowadzona edukacja mogłaby mieć korzystny wpływ na wyrównanie metaboliczne.

Ważne jest również traktowanie samokontroli jako narzędzia motywującego pacjentów, a nie jako oceny popełnionych przez nich błędów. Często ocenianie dzienniczków samokontroli czy wyników traktują oni tak, jakby lekarz wystawiał im ocenę. Wykonując samodzielnie pomiary glikemii, chory może w łatwy sposób wykazać korzystny wpływ swojego postępowania na profil glikemii, co wiąże się z satysfakcją i poprawą samopoczucia. W grupie pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 należy zalecać samokontrolę, ale częstość pomiarów dopasowywać do stosowanej terapii, zaangażowania w leczenie, celów, które chcemy osiągnąć, i spodziewanych korzyści.

Pacjenci z cukrzycą typu 2 stosujący insulinoterapię

Pacjenci chorujący na cukrzycę typu 2 stosujący insulinę powinni wykonywać regularne pomiary glikemii w celu modyfikacji dawkowania tego leku. Ze względu na bardziej stabilny przebieg choroby, w porównaniu z cukrzycą typu 1, pomiarów może być mniej, a ich ilość zależy od stosowanej terapii.

Należy przekazać choremu, na podstawie którego pomiaru powinien modyfikować którą dawkę insuliny. Częstym błędem popełnianym przez pacjentów jest modyfikacja dawki insuliny NPH (analogu długo działającego) podawanej przed snem na podstawie wieczornego wyniku glikemii, a nie na podstawie wyników uzyskiwanych na czczo. Część chorych pomimo wykonywania pomiarów nie zmienia dawek insuliny, czekając z decyzją na kolejne wizyty u lekarza. Dlatego konieczna jest systematyczna edukacja i stopniowe zaangażowanie pacjentów w leczenie.

Podsumowanie

Trudno wyobrazić sobie dzisiejszą diabetologię bez możliwości wykonywania przez pacjentów samodzielnych pomiarów glikemii. Dzięki upowszechnieniu glukometrów aktywnie uczestniczą oni w leczeniu i podejmują decyzję dotyczące dawkowania leków.

Efektywność samokontroli zależy od zaangażowania pacjentów, które z kolei zależy od odpowiedniego przekazania zaleceń przez lekarzy i pielęgniarki (edukatorów).

Częstość pomiarów winna być dopasowana do stosowanej przez pacjenta terapii i spodziewanych korzyści, tak by nie nadużywać pomiarów u tych, u których nie przyniesie to żadnych korzyści i intensyfikować pomiary tam, gdzie to niezbędne.