Spis treści

Wstęp

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rekomenduje prowadzenie szczepień przeciwgrypowych i przeciwpneumokokowych u wszystkich osób w wieku >64 lat, rezydentów domów opieki, chorych z niewydolnością serca, chorobami płuc, chorobami metabolicznymi, chorobami nerek i AIDS. W przypadku wymienionych schorzeń dotyczy to osób w wieku >6 miesięcy.

Szczepienia ochronne u chorych na cukrzycę i osób z chorobami nerek

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) dotyczące immunizacji i szczepień u chorych na cukrzycę w 2009 r. mówią, że: 1

  • Kalendarz szczepień
  • obowiązkowych jest taki sam jak dla zdrowych osób (dotyczy to również dzieci)
  • U wszystkich chorych na cukrzycę w wieku >6. m.ż. wskazane jest szczepienie przeciwko grypie raz w roku
  • U wszystkich dorosłych chorych na cukrzycę zaleca się co najmniej jednorazowe szczepienie przeciwko pneumokokom
  • U osób >64. r.ż. wcześniej zaszczepionych, a także wówczas, gdy od podania pierwszej szczepionki minęło >5 lat, oraz u młodszych chorych na cukrzycę ze współistniejącym zespołem nerczycowym, przewlekłą chorobą nerek i innymi schorzeniami związanymi z zaburzeniami układu immunologicznego (np. po transplantacji) należy przeprowadzać rewakcynację
  • Rozpoznanie cukrzycy nie jest przeciwwskazaniem do immunizacji.

Kilka słów na temat grypy

Grypa to ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana wirusem grypy. Rozpoznanie ustala się na podstawie następujących kryteriów:

  • nagły początek
  • obecność przynajmniej jednego z następujących objawów: gorączka lub stan podgorączkowy, ból głowy lub bóle mięśniowe
  • obecność przynajmniej jednego objawu ze strony układu oddechowego: kaszel, ból gardła, duszność
  • duże prawdopodobieństwo kliniczne, że choroba jest wynikiem zakażenia (ILI – influenza like illness)


Inne kryteria to:

  • nagły początek
  • obecność przynajmniej jednego z objawów ze strony układu oddechowego: kaszel, ból gardła, skrócenie oddechu
  • duże prawdopodobieństwo kliniczne, że choroba jest wynikiem ostrego zakażenia dróg oddechowych (ARI – acute respiratory infection).


Objawom tym powinno towarzyszyć przynajmniej jedno z następujących kryteriów laboratoryjnych:

  • wyizolowanie wirusa z materiału klinicznego
  • wykrycie kwasów nukleinowych wirusa w materiale klinicznym
  • identyfikacja antygenów wirusa
  • identyfikacja swoistych przeciwciał.


Największa liczba zachorowań występuje w sezonie jesienno-zimowym. Choroba wywołuje ostre objawy, uniemożliwiając pracę osobom czynnym zawodowo. Epidemie grypy generują znaczne koszty społeczne. Niekiedy mają zasięg kontynentalny lub światowy, dlatego grypa wymaga globalnej koordynacji epidemiologicznej.

Choroba ta przenosi się drogą kropelkową (np. podczas kichania). W większości przypadków grypa jest obłożną chorobą. Czasem mogą występować powikłania. Największa śmiertelność występuje u osób starszych i obciążonych innymi, dodatkowymi poważnymi chorobami.

Grypę mogą wywoływać trzy różne wirusy:

  • wirus A (w otoczce hemaglutynina – 15 typów, i neuraminidaza – 9 typów)
  • wirus B (w otoczce hemaglutynina – 1 typ, i neuraminidaza – 1 typ)
  • wirus C (w otoczce hemaglutynina, nie posiada neuraminidazy).

Kilka słów na temat zakażeń pneumokokami

Inwazyjna choroba pneumokokowa jest poważnym schorzeniem i wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. 2 Streptococcus pneumoniae jest główną przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc. 3 Istnieje co najmniej 90 różnych serotypów tego drobnoustroju. 4 Od 8 do 10 z nich wywołuje 2/3 wszystkich poważnych zakażeń pneumokokowych wśród osób dorosłych. 5 Do zakażeń wywoływanych przez pneumokoki należą zapalenie płuc, bakteriemia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażenia pneumokokowe są bardzo poważne i mogą prowadzić do zgonu. 7 Spośród 20 dorosłych osób, które zachorują na pneumokokowe zapalenie płuc, jedna umrze (jest to jedno z najpowszechniejszych bakteryjnych zapaleń płuc, do którego może dojść zarówno podczas infekcji grypowych epidemicznych, jak i nieepidemicznych; pneumokoki są przyczyną 48-62% zapaleń płuc w czasie epidemii; u 8-50% chorych z pneumokokowym zapaleniem płuc rozwija się sepsa). Spośród każdych 10 dorosłych osób, u których dojdzie do bakteriemii, 2 umrą. Spośród każdych 10 dorosłych osób, które zachorują na zapalenie opon mózgowych, 3 umrą. Z powodu infekcji wywołanych przez Streptococcus pneumoniae w USA umiera rocznie około 40 tys. osób. Do czynników sprzyjających zapadaniu na choroby wywołane pneumokokami należą:

  • starszy wiek 8
  • występowanie chorób przewlekłych 8
  • czynnościowa lub anatomiczna asplenia 8
  • niedobór odporności 8
  • czynniki środowiskowe. 6


Chorzy na cukrzycę należą do grupy zwiększonego ryzyka zgonu z powodu posocznicy w przebiegu pneumokokowego zapalenia płuc. W badaniach wykazano, że szczepionka przeciw pneumokokom zmniejsza ryzyko wystąpienia posocznicy pneumokokowej (schorzenia związanego z wysokim ryzykiem zgonu). W innych badaniach wykazano natomiast dużą efektywność szczepień przeciwpneumokokowych u chorych na cukrzycę.

Dlaczego chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na zakażenie?

U chorych na cukrzycę zaburzeniom metabolizmu glukozy towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia powikłań dotyczących zarówno małych naczyń krwionośnych (retinopatia, nefropatia, neuropatia obwodowa), jak również dużych naczyń (miażdżyca, choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych). Hiperglikemia prowadzi do wielu zaburzeń, takich jak: diureza osmotyczna, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hipermolalna nie-ketonowa śpiączka, pogorszenie metabolizmu mięśni, zaburzenia gojenia się ran, zaburzenia krzepliwości, zaburzenia czynności układu immunologicznego, 9, 10 a także zwiększa ryzyko zgonu. Przyczyny wzrostu ryzyka zakażenia u chorych na cukrzycę przedstawiono na rycinie 1. 11

Rycina 1. Przyczyny wzrostu ryzyka infekcji u chorych na cukrzycę (w modyfikacji własnej)1

Rycina 1. Przyczyny wzrostu ryzyka infekcji u chorych na cukrzycę (w modyfikacji własnej)1

Wydaje się, że główną przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju infekcji u chorych na cukrzycę jest zaburzona czynność leukocytów wielojądrzastych, polegająca na ograniczeniu ich czynności fagocytarnych i chemotaktycznych. 12 W wieloośrodkowych badaniach z randomizacją wykazano, że lepszej kontroli glikemii towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii. 11, 13 Wykazano również, że poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych, jak również zakażenia ran pooperacyjnych. 14, 15 Ścisłemu wyrównaniu glikemii towarzyszy zatem zmniejszenie ryzyka zgonu, w tym także tych spowodowanych infekcjami. 16

Cukrzyca cechuje się wysoką chorobowością i wysokim ryzykiem zgonu. Ma charakter epidemii XXI w. Infekcjom grypowym towarzyszy pogorszenie kontroli metabolicznej, a co za tym idzie, zwiększa się odsetek HbA1c i ryzyko rozwoju ketokwasicy, a ta często wiąże się z koniecznością hospitalizacji oraz z wysokim ryzykiem powikłań, a nawet zgonu.

Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka infekcji. W jej patogenezie biorą udział zarówno czynniki genetyczne, jak i metaboliczne. Wśród czynników ryzyka immunologicznego należy wymienić gorszą czynność limfocytów T (zmniejszenie stosunku CD4/CD8), zmiany czynności komórek NK, 17, 18 zmniejszenie blastogenezy limfocytów, nabyty defekt interleukiny 2, zredukowanie możliwości fagocytarnych monocytów. Chorzy na cukrzycę syntetyzują mniej immunoglobulin (IgG i IgM), a globuliny te są glikowane.

Według klasyfikacji WHO cukrzyca jest zaliczana do grupy: „chorób z wtórnym deficytem immunologicznym”. Wynika to stąd, że prowadzi do upośledzenia czynności granulocytów oraz aktywności limfocytów.

Dlaczego osoby z chorobami nerek są bardziej narażone na zakażenie?

U chorych z niewydolnością nerek prawidłową odpowiedź immunologiczną zaburza wiele czynników. Należą do nich:

  • obecność toksyn mocznicowych
  • przewlekła hipoproteinemia i hiperglikemia
  • przewlekły niedobór mikroelementów (cynku, witaminy C)
  • bezpośredni kontakt komórek immunologicznych z błoną dializacyjną i ich uszkodzenie
  • stosowanie heparyny w leczeniu dializacyjnym.


Część osób z chorobami nerek przyjmuje ponadto leki immunosupresyjne.

Dlaczego WHO i PTD zajmują jednoznaczne stanowisko w kwestii szczepień

Takie stanowisko wynika z kilku faktów. Po pierwsze, każdego roku 10-20% populacji ma kontakt z wirusem grypy. Po drugie, w USA 36 tys. osób rocznie umiera z powodu grypy lub jej powikłań. Po trzecie, jedną z głównych przyczyn zgonów u tych osób jest zapalenie płuc. 19 Występująca u chorych na cukrzycę hiperglikemia i zaburzenia wodno-elektrolitowe zwiększają ryzyko zakażenia, w tym infekcji grypowej. 20 Osoby chore na cukrzycę częściej umierają z powodu powikłań poinfekcyjnych, i to zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych niż osoby bez cukrzycy, a to z powodu złego wyrównania metabolicznego, kwasicy, wieku, występujących chorób nerek oraz chorób układu krwionośnego 17, 18 Ryzyko hospitalizacji chorych na cukrzycę jest 6-krotnie większe. Umieralność chorych na cukrzycę po infekcji grypowej jest 2-3-krotnie większa niż u osób bez cukrzycy. Szczególnie dużą umieralność stwierdzono u chorych na cukrzycę w wieku >65 lat. Ryzyko zgonu wzrasta o 5-15% w czasie epidemii. 17, 18 Chorzy na cukrzycę umierają najczęściej z powodu powikłań choroby niedokrwiennej serca. Roczny szczyt występowania zawałów serca przypada w tym samym okresie co zwiększona zachorowalność na grypę. Ostre infekcje i stany zapalne destabilizują blaszkę miażdżycową i są bezpośrednią przyczyną zawału serca. 17, 18

Uzasadnienie dla prowadzenia szczepień przeciwgrypowych i przeciwpneumokokowych u chorych na cukrzycę oraz osób z chorobami nerek

Racjonalnymi przesłankami uzasadniającymi prowadzenie szczepień wśród chorych na cukrzycę są następujące obserwacje:

1. Chorzy na cukrzycę mają zaburzoną czynność układu immunologicznego i przez to obciążeni są większym ryzykiem zachorowania oraz zgonu z powodu infekcji

2. U chorych na cukrzycę, szczególnie u osób, u których doszło do rozwoju jej późnych powikłań, ryzyko wystąpienia powikłań, hospitalizacji i zgonu w przebiegu grypy czy infekcji pneumokokowej jest zwiększone

3. Istnieją dowody na to, że chorzy na cukrzycę dobrze odpowiadają immunologicznie na szczepienia

4. Wykazano, że stosowanie szczepień u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko hospitalizacji w czasie epidemii

5. Wykazano, że szczepienia przeciwpneumokokowe skracają czas trwania zakażenia

6. Szczepienie przeciw grypie i przeciw pneumokokom jest ważnym elementem zapobiegania powikłaniom w chorobach przewlekłych, w tym w cukrzycy.

Odpowiedź immunologiczna po zastosowaniu szczepionki

Dobrą odpowiedź immunologiczną po podaniu szczepionki obserwowano u 70-90% młodych zdrowych osób, u >70% chorych na cukrzycę i u 30-40% osób w podeszłym wieku (>65. r.ż.) chorych na cukrzycę. U chorych na cukrzycę obserwuje się istotne różnice w odpowiedzi immunologicznej na szczepienia. Wytwarzanie przeciwciał przebiega u tych osób wolniej, ale ostatecznie odpowiedź (stężenie przeciwciał) jest taka sama jak u osób bez cukrzycy. Wykazano, że synteza przeciwciał IgM i IgG przez limfocyty B jest zmniejszona. Odpowiedź na szczepienie przeciwgrypowe jest niezaburzona.

Odpowiedź immunologiczna zarówno typu humoralnego, jak i komórkowego po immunizacji szczepionką przeciwgrypową u chorych na cukrzycę jest podobna do uzyskiwanej u osób bez cukrzycy. 21 Z kolei u chorych na cukrzycę powikłaną krańcową niewydolnością nerek odpowiedź ta jest znacznie zmniejszona. 22 Gorszą odpowiedź immunologiczną stwierdza się ponadto u chorych na cukrzycę typu 1 oraz u chorych, u których nie uzyskuje się dobrego wyrównania metabolicznego, co wynika z tego, że immunoglobuliny IgG ulegają glikacji. Nie zmienia to jednak tego, że dostateczną odpowiedź immunologiczną na podanie szczepionki uzyskuje się u ponad 70% chorych.

El-Madhun i wsp. 23 przebadali stężenie swoistych przeciwciał przeciwwirusowych grupy osób zdrowych i chorych na cukrzycę typu 1 (w wieku 15-18 lat) po użyciu szczepionek z różnymi fragmentami wirusów. Autorzy wykazali, że po zastosowaniu szczególnie szczepionek zawierających antygeny szczepów Shangdoug/9/93/H3N2, Tajwan/1/86/H1N1 i Panama/45/90, stężenie swoistych przeciwciał przeciwgrypowych typu IgG, IgA i IgM w surowicy oraz IgA w ślinie utrzymywało się na takim samym poziomie u chorych na cukrzycę i osób bez cukrzycy.

Skuteczność szczepień przeciwgrypowych u chorych na cukrzycę i osób z chorobami nerek

W badaniach przeprowadzonych przez Van Akkera i wsp. 24 dokonano podsumowania badania PRISMA, w którym obserwacji poddano 9238 chorych na cukrzycę. Wykazano znaczną skuteczność szczepionek u chorych na cukrzycę niezależnie od wieku i niezależnie od tego, czy podano je po raz pierwszy, czy też było to szczepienie ponowne. Autorzy dowiedli, że ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek powikłania zmniejszyło się o 56%, ryzyko hospitalizacji o 54%, z kolei ryzyko zgonu o 58%. Ryzyko powikłań po szczepieniu było najmniejsze w grupie chorych w wieku 18-64 lat.

Skuteczność szczepień przeciwgrypowych jest oceniana na podstawie ustępowania objawów lub na podstawie zmniejszenia ryzyka zgonu. Wykazano, że skuteczność oceniana na podstawie ustępowania objawów wynosi aż 70-90% u osób zdrowych i 30-40% u osób, u których występują liczne choroby, natomiast oceniana na podstawie zmniejszenia ryzyka rozwoju infekcji dolnych dróg oddechowych, ryzyka hospitalizacji oraz ryzyka zgonu okazała się jeszcze większa. Skuteczność szczepień jest oceniana corocznie, zawsze dotyczy to nowych szczepionek. Prezentowana ocena może być jednak zaniżona z powodu np. błędnego rozpoznania grypy w przypadku zakażenia wywołanego innymi wirusami.

W badaniu przeprowadzonym w Anglii u chorych na cukrzycę szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie ryzyka hospitalizacji o 79% z następujących przyczyn: zapalenie płuc i grypa, zapalenie oskrzeli, cukrzyca (bez powikłań), śpiączka cukrzycowa, ketokwasica. 25 U osób szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie ryzyka: śmiertelności całkowitej o 50%; ponownego zawału serca o 67%, pierwotnego zatrzymania krążenia o 49%, udaru mózgu o 50%. 25

Wykazano także, że u chorych z niewydolnością nerek immunizacja przeciwgrypowa zmniejsza ryzyko zachorowania i zgonu. 26

Stosowanie szczepień przeciwgrypowych u chorych z niewydolnością nerek leczonych hemodializami zmniejsza ryzyko hospitalizacji o 7% i zgonu z jakichkolwiek przyczyn o 23%. Ponadto stosowanie szczepień przeciwgrypowych u chorych leczonych dializą otrzewnową zmniejszało ryzyko hospitalizacji o 10%, a ryzyko zgonu o 17%. 27

W innym przeprowadzonym badaniu u chorych hemodializowanych wykazano, że wzrost miana przeciwciał przeciw hemaglutyninie i przeciw neuraminidazie jest podobny jak u osób zdrowych. Czterokrotny wzrost liczby przeciwciał przeciw hemaglutyninie obserwowano u 23-58% chorych. Miano zapobiegające wystąpieniu infekcji stwierdzono u 53-99% chorych. 28 Stało się to podstawą do rekomendacji stosowania tych szczepień również u chorych z niewydolnością nerek.

W badaniu opublikowanym w 2009 r., które objęło 201 chorych z niewydolnością nerek leczonych hemodializami i 41 osób zdrowych, u ponad 80% osób stwierdzono dobrą odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwgrypową. Należy podkreślić, że odpowiedź chorych z niewydolnością nerek była podobna do tej u osób zdrowych. U chorych z niewydolnością nerek z wysokim stężeniem ferrytyny leczonych hemodializami odpowiedź immunologiczna na szczepionkę przeciwgrypową była natomiast lepsza. 29

Przebadano również 53 chorych po transplantacji nerki i 106 osób zdrowych poddanych szczepieniu przeciw grypie. Szczepienia u osób po transplantacji nerki okazały się mniej skuteczne niż u osób zdrowych. 30

W badaniach przeprowadzonych przez Brydak i wsp. 31 wykazano, że po szczepieniu przeciwgrypowym obserwowano znamienny statystycznie wzrost stężenia immunoglobulin skierowanych przeciw hemaglutyninom i neuraminidazie.

Skuteczność szczepień przeciwpneumokokowych u chorych na cukrzycę i osób z chorobami nerek

Chorzy na cukrzycę odpowiadają na szczepienia przeciw pneumokokom w takim samym stopniu jak zdrowe osoby. Badania wykazały, że odpowiedź w zakresie produkcji przeciwciał na polisacharydową szczepionkę przeciw pneumokokom u chorych na cukrzycę nie różni się od odpowiedzi u osób zdrowych. 18

Szczepienia przeciwpneumokokowe są rekomendowane u chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju pneumokokowego zapalenia płuc i jego powikłań, w tym u chorych z niewydolnością nerek. 16

W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u dzieci z przewlekłą chorobą nerek po zastosowaniu 14-walentnej szczepionki uzyskuje się gorszą odpowiedź immunologiczną lub jej brak w dużej grupie chorych.

Po zastosowaniu 23-walentnej szczepionki przeciwpneumokokowej u 40 dzieci i młodych dorosłych cierpiących z powodu choroby nerek wykazano dostateczny, przynajmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał (miano >200 ngN/ml) u 83% chorych po 4 miesiącach po szczepieniu, u 68% po 6 miesiącach i u 48% po 1 roku po szczepieniu. Ponowne szczepienie spowodowało wzrost miana przeciwciał u 50%, u których obserwowano szybki spadek miana tych przeciwciał po 6 miesiącach. 32

U chorych z niewydolnością nerek przez krótki czas utrzymuje się ochronne miano przeciwciał przeciw zakażeniom pneumokokowym. Ostatnio stosowane szczepionki są lepsze, skuteczniejsze, ale nadal niedoskonałe. Należy wierzyć, że w niedalekiej przyszłości nastąpi pod tym względem poprawa. 32

W najnowszych badaniach również wykazano szybki wzrost miana przeciwciał przeciw pneumokokom, ale jednocześnie jego szybki spadek (IgG i IgG2).

Szczepienia przeciw pneumokokom są rekomendowane u chorych z przewlekłą chorobą nerek, z zespołem nerczycowym lub u chorych z niewydolnością nerek kandydatów do transplantacji. Warto rozważyć przeprowadzenie szczepień u osób w wieku >60 lat. Szczepienia powinny być powtarzane co 3-5 lat.

U 48 dzieci z niewydolnością nerek zastosowano 6-walentną szczepionkę przeciw pneumokokom. Dzieci podzielono na dwie grupy: leczone zachowawczo oraz leczone nerkozastępczo (hemodializy). Po szczepieniu stwierdzono u wszystkich wzrost miana przeciwciał (>0,35 µg/ml – zgodnie z definicją WHO). Ponadczterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał przeciw pneumokokom obserwowano u 45,8% w grupie leczonych zachowawczo oraz u 37,5% osób w grupie leczonych dializami. 33

Po zastosowaniu 23-walentnej szczepionki przeciwpneumokokowej u 96% chorych dializowanych po transplantacji nerki stwierdzono dobrą odpowiedź immunologiczną. Niestety szybko dochodziło do obniżenia poziomu swoistych przeciwciał. 34

Jaki jest mechanizm korzystnego działania szczepienia przeciw grypie?

Korzystny wpływ szczepień przeciw grypie może być wynikiem działania następujących mechanizmów:

  • W wyniku szczepienia następuje aktywacja niespecyficznych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej i zmniejszenie ładunku infekcyjnego
  • W grypie proces zapalny toczy się w blaszkach miażdżycowych, prowadząc do zmian w naczyniach wieńcowych podobnych jak w zawale mięśnia sercowego; antygeny grypy wywołują reakcję skierowaną przeciwko antygenom blaszki miażdżycowej, prowadząc do jej uszkodzenia
  • W czasie infekcji grypowej cholesterol HDL traci właściwości przeciwzapalne
  • W czasie infekcji grupowej dochodzi do zwiększonej migracji makrofagów do ściany naczyń.

Realizacja szczepień w Europie i w Polsce

U osób w wieku >65 lat (grupa wysokiego ryzyka) szczepieniom przeciwgrypowym poddaje się w Wielkiej Brytanii 78% osób, we Francji 68% osób, w Niemczech 61% osób, we Włoszech 61% osób, a w Polsce 16% osób, wśród personelu medycznego natomiast w Wielkiej Brytanii 29% osób, we Francji 24% osób, w Niemczech 23% osób, we Włoszech 17% osób, a w Polsce 9% osób. Aby tę niezwykle niekorzystną sytuację poprawić, należy w pierwszej kolejności zalecać poddawanie się szczepieniom personelowi służby zdrowia. Następnie edukować, edukować i jeszcze raz edukować pacjentów: uświadamiać, jakie konsekwencje niesie za sobą przebycie jednej czy drugiej infekcji. Wreszcie osobom z grupy wysokiego ryzyka, jeśli to możliwe, refundować szczepionki.

Zasady szczepienia

Szczepionkę przeciwko grypie podajemy podskórnie. Powoduje to pobudzenie komórek dendrytycznych, a następnie natywnych limfocytów T. Wystarczy mała ilość pobudzonych komórek dendrytycznych i mała ilość antygenu, aby komórki dendrytyczne pobudziły limfocyty do proliferacji i różnicowania. Komórki dendrytyczne wpływają również na limfocyty B.

Szczepionka przeciwko pneumokokom jest 23-walentną polisacharydową szczepionką, a przeciwko grypie – inaktywowaną szczepionką z rozszczepionym wirionem.

Szczepionkę przeciwko pneumokokom można podawać razem ze szczepionką przeciwko grypie, za pomocą osobnych strzykawek, w dwie różne okolice ciała. 31

Podsumowanie

Grypa to ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana wirusem grypy. Inwazyjna choroba pneumokokowa jest poważnym schorzeniem i wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. Streptococcus pneumoniae stanowi główną przyczynę pozaszpitalnego zapalenia płuc. Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka infekcji. W jej patogenezie biorą udział zarówno czynniki genetyczne, jak i metaboliczne. Cukrzyca zgodnie z klasyfikacją WHO należy do chorób, w których obserwuje się wtórny deficyt układu immunologicznego (w wyniku upośledzenia czynności granulocytów oraz aktywności limfocytów). U chorych z niewydolnością nerek wiele czynników zaburza prawidłową odpowiedź immunologiczną. Należą do nich: obecność toksyn mocznicowych, przewlekła hipoproteinemia i hiperglikemia, przewlekły niedobór mikroelementów (cynku, witaminy C), bezpośredni kontakt komórek immunologicznych z błoną dializacyjną i ich uszkodzenie oraz stosowanie heparyny w leczeniu dializacyjnym. Część chorych z chorobami nerek przyjmuje ponadto leki immunosupresyjne. Dostępne na rynku szczepionki przeciwgrypowe i przeciwpneumokokowe w dużym stopniu zapobiegają infekcjom i chronią przed ich powikłaniami. W Polsce szczepieniu poddaje się tylko niewielki odsetek osób z grupy wysokiego ryzyka, w tym chorych na cukrzycę i osób ze współistniejącymi chorobami nerek. Aby tę niezwykle niekorzystną sytuację poprawić, należy zalecać poddawanie się szczepieniom personelowi służby zdrowia, uświadamiać pacjentów, jakie konsekwencje może mieć przebycie jednej czy drugiej infekcji, a osobom z grup wysokiego ryzyka, jeśli to możliwe, refundować szczepionki.

Pytania:

1. Grypa może być wywołana:

a. Wirusem A

b. Wirusem A lub B

c. Wirusem A, B lub C

2. Do grupy szczególnego ryzyka zgonu z powodu sepsy pneumokokowej zaliczamy:

a. Chorych po udarze mózgu

b. Chorych na cukrzycę

c. Chorych po zawale serca

3. Przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju grypy u chorych na cukrzycę jest:

a. Nadmierna adhezja granulocytów

b. Upośledzona chemotaksja neutrofilów

c. Nasilona fagocytoza makrofagów

4. Osoby z chorobami nerek są bardziej narażone na infekcję z powodu:

a. Obecności toksyn mocznicowych

b. Przewlekłego niedoboru mikroelementów

c. Prawidłowe odpowiedzi a i b

5. Odpowiedź immunologiczna na szczepienie u chorych na cukrzycę jest:

a. Taka sama jak u chorych bez cukrzycy, ale opóźniona w czasie

b. Gorsza niż u chorych bez cukrzycy

c. Lepsza niż u chorych bez cukrzycy

6. U chorych z niewydolnością nerek po podaniu szczepionki przeciwgrypowej odpowiedź jest:

a. Podobna jak u osób zdrowych

b. Gorsza niż u osób zdrowych

c. Lepsza niż u osób zdrowych

7. Do mechanizmów korzystnego działania szczepienia przeciw grypie należą:

a. Zmniejszenie ryzyka rozwoju zapalenia w blaszkach miażdżycowych

b. Poprawa czynności fagocytarnej makrofagów

c. Zwiększenie stężenia cholesterolu HDL

8. W Polsce, w grupie osób w wieku ≥65 lat zapobiegawczo szczepi się przeciw infekcjom grypowym każdego roku:

a. 16% osób

b. 36% osób

c. 56% osób

9. Wykazano, że poprawie wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę towarzyszy:

a. Zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu infekcji

b. Zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

c. Prawidłowa odpowiedź a i b

10. Szczepienia przeciw wirusom grypy istotnie zmniejszają ryzyko hospitalizacji u chorych na cukrzycę

a. Zdanie prawdziwe

b. Zdanie fałszywe

c. Obecnie nie ma na rynku szczepionek przeciw grypie

1. Grypa może być wywołana:

a. Wirusem A

b. Wirusem A lub B

c. Wirusem A, B lub C

2. Do grupy szczególnego ryzyka zgonu z powodu sepsy pneumokokowej zaliczamy:

a. Chorych po udarze mózgu

b. Chorych na cukrzycę

c. Chorych po zawale serca

3. Przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju grypy u chorych na cukrzycę jest:

a. Nadmierna adhezja granulocytów

b. Upośledzona chemotaksja neutrofilów

c. Nasilona fagocytoza makrofagów

4. Osoby z chorobami nerek są bardziej narażone na infekcję z powodu:

a. Obecności toksyn mocznicowych

b. Przewlekłego niedoboru mikroelementów

c. Prawidłowe odpowiedzi a i b

5. Odpowiedź immunologiczna na szczepienie u chorych na cukrzycę jest:

a. Taka sama jak u chorych bez cukrzycy, ale opóźniona w czasie

b. Gorsza niż u chorych bez cukrzycy

c. Lepsza niż u chorych bez cukrzycy

6. U chorych z niewydolnością nerek po podaniu szczepionki przeciwgrypowej odpowiedź jest:

a. Podobna jak u osób zdrowych

b. Gorsza niż u osób zdrowych

c. Lepsza niż u osób zdrowych

7. Do mechanizmów korzystnego działania szczepienia przeciw grypie należą:

a. Zmniejszenie ryzyka rozwoju zapalenia w blaszkach miażdżycowych

b. Poprawa czynności fagocytarnej makrofagów

c. Zwiększenie stężenia cholesterolu HDL

8. W Polsce, w grupie osób w wieku ≥65 lat zapobiegawczo szczepi się przeciw infekcjom grypowym każdego roku:

a. 16% osób

b. 36% osób

c. 56% osób

9. Wykazano, że poprawie wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę towarzyszy:

a. Zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu infekcji

b. Zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

c. Prawidłowa odpowiedź a i b

10. Szczepienia przeciw wirusom grypy istotnie zmniejszają ryzyko hospitalizacji u chorych na cukrzycę

a. Zdanie prawdziwe

b. Zdanie fałszywe

c. Obecnie nie ma na rynku szczepionek przeciw grypie

Piśmiennictwo
  1. 1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009,suppA, A 42.
  2. 2. World Health Organization. Weekly Epidemiological Record. Pneumococcal vaccines No. 14, 2003;78:97-120.
  3. 3. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001;32:1141-1154.
  4. 4. Fedson DS, Musher D. Pneumococcal polysaccharide vaccine. In: Plotkin A, Orenstein WA editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, USA: WB Saunders Company 2004:529-588.
  5. 5. Pneumococcal. In: The green book chapter 25. Immunization against infectious disease. London, United Kingdom Department of Health 2006.
  6. 6. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell G, Bennett JE, Dolin R editors. Principles and practice of infectious disease. 4th ed. New-York, USA: Churchill Livingstone, Inc. 1995:1811-1826.
  7. 7. American Diabetes Association. Flu & Pneumonia shots. [Online] 2007; [1 page] Available from: URL http://diabetes.org/gestational-diabetes/flu-pneumonia-shots.jsp
  8. 8. CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997;46:1-2.
  9. 9. Mizock BA. Alternations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycemia. Best Pract Clin Endocrinol Metab, 2001;15:533-551.
  10. 10. The ESICM Working Group: Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions. Intensive Care Med 2002;28:1512-1520.
  11. 11. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.
  12. 12. Khaodhair L, McCowen K, Bistrian B. Perioperative hyperglycemia, infection or risk. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:79-82.
  13. 13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.
  14. 14. Pomposelli JJ, Baxter JK, Babineau TJ. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
  15. 15. Guvener M, Pasaoglu I, Demircin M, et al. Peroperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting. Endocr J 2002;49:531-537.
  16. 16. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
  17. 17. Douvin C, Simon D, Charles MA, et al. Hepatitis B vaccination in diabetic patients. Randomized trial comparing recombinant vaccines containing and not containing pre-S2 antigen. Diabetes Care 1997;20:148-151.
  18. 18. Smith SA, Poland GA. Use of influenza and pneumococcal vaccines in people with diabetes. Diabetes Care 2000;23:95-108.
  19. 19. Community Health Behavior Survey 2001. Influenza and pneumonia immunization, 2001:25-30.
  20. 20. Butler SO, Btaiche IF, Alaniz C. Relationship between hyperglycemia and infection in critically ill patients. Pharmacotherapy 2005;25:963-976.
  21. 21. Smith SA, Poland GA. Use of influenza and pneumococcaI vaccines in people with diabetes. Diabetes Care 2000;23:95-108.
  22. 22. El-Reshaid K, Al-Mufti S, Johny KV, et al. Comparison of two immunization schedules with recombinant hepatitis B vaccine and natural immunity acquired by hepatitis B infection in dialysis patients. Vaccine 1994;12:223-228.
  23. 23. El-Madhun AS, Cox RJ, Seime A, et al. Systemic and local immune responses after parenteral influenza vaccination in juvenile diabetic patients and healthy controls: results from a pilot study. Vaccine 1998,2/3:156-160.
  24. 24. Van Den Akker IL, Verheij TJM., Buskens E, et al. Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adults and elderly diabetic patients. Diabetes Care 2006;29:1771-1776.
  25. 25. Colquhoun A. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes, Epidemiology and Infection 1997;119:335-341.
  26. 26. Bond TC, Patel PR, Krisher J, et al. Association of standing-order policies with vaccination rates in dialysis clinics: a US-Based Cross-sectional Study. Am J Kidney Dis 2009;54:86-94.
  27. 27. Gilbertson DT, Unruh M, McBean AM, et al. Influenza vaccine delivery and effectiveness in end-stage renal disease. Kidney Int 2003;63:738-743.
  28. 28. Vogtlander NPJ, Brown A., Valentijn RM, et al. Impaired response rates, but satisfying rates to influenza vaccination in dialysis patients. Vaccine 2004;22:2199-2201.
  29. 29. Scharpe J, Peetermans WE, Vanwalleghem J,et al. Immunogenicity of a standard trivalent influenza vaccine in patients on long-term hemodialysis: an open-label trial. American Journal of Kidney Disease 2009;54:77-85.
  30. 30. Birdwell KA, Ikizler MR, Sannella EC, et al. Decreased antibody response to influenza vaccination in kidney transplant recipients: a Prospective Cohort Study. Am J Kidney Dis 2009;54:112-121.
  31. 31. Brydak LB, Roszkowska-Blaim M, Machala M, et al. Antibody response to influenza immunization in two consecutive epidemic seasons in patients with renal diseases. Vaccine 2000;18:3280-3286.
  32. 32. Fuchshuber A, Kuhnemund O, Keuth B, et al. Pneumococcal vaccine in children and young adults with chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1996;11:468-473.
  33. 33. Vieira S, Baldacci ER, Carneiro-Sampaio M, et al. Evaluation of antibody response to the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in pediatric chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2009;24:83-89.
  34. 34. Pourfarziani V, Ramezani MB, Taheri S, et al. Immunogenicity of pneumococcal vaccination in renal transplant recipients and hemodialysis patients: a comparative controlled trial. Ann Transplant 2008;13:43-47.

Następny artykuł:

Gruźlica

prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
szczepienia , cukrzyca , choroby nerek , profilaktyka , choroby metaboliczne , niewydolność serca , choroby płuc