Ciąża a choroby tarczycy

estrogenów: wzrost rozpoczyna się od pierwszych tygodni ciąży, uzyskuje plateau ok. 15-20 tygodnia i trwa do końca ciąży. W konsekwencji wzrasta pula hormonów związanych z TBG, które są nieaktywne biologicznie i dla utrzymania stałego stężenia hormonów wolnych konieczne jest wytworzenie przez gruczoł tarczowy dodatkowych ilości HT. W mniejszym stopniu konieczność zwiększonej hormonogenezy wynika z przechodzenia niewielkich ilości HT przez łożysko, ich częściowej degradacji przez dejodynazę łożyskową II i III oraz zwiększony klirens nerkowy.

HCG działa jak czynnik tyreotropowy z uwagi na podobieństwo strukturalne do tyreotropiny (TSH) i możliwości łączenia się z receptorem TSH: obydwa hormony zbudowane są z jednakowej α-podjednostki. Istnieją dowody, że w I trymestrze ciąży hCG przejmuje rolę głównego czynnika pobudzającego tarczycę; stężenie hCG w tym czasie koreluje dodatnio ze stężeniem wolnej tyroksyny (fT4) i wolnej trójjodotyroniny (fT3), a ujemnie ze stężeniem TSH. Przejęcie przez hormon łożyskowy funkcji głównego regulatora czynności tarczycy w I trymestrze ciąży ma na celu zapewnienie dostępności HT dla płodu. U 2% ciężarnych tyreotropowe działanie hCG doprowadza do przejściowej tyreotoksykozy związanej z ciążą (gestational thyrotoxicosis).

Rycina 1. Fizjologia tarczycy w okresie ciąży.

W okresie ciąży dochodzi do wzrostu zapotrzebowania na jod wynikającego ze zwiększonego wytwarzania HT, wzrostu jego klirensu nerkowego oraz przechodzenia do jednostki płodowo-łożyskowej. ¹

Konieczność zwiększenia wytwarzania hormonalnego od pierwszych tygodni ciąży i wzrost zapotrzebowania na jod sprzyjają u ciężarnej wystąpieniu:

• wola w warunkach niedoboru jodu

• niedoczynności tarczycy w przypadku zmniejszonej rezerwy tarczycowej (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, przebyta tyreoidektomia, przebyte napromienienie wewnętrzne lub zewnętrzne tarczycy).

Czynność tarczycy płodu

Tarczyca płodu zaczyna się formować około 16-17 dnia ciąży z nabłonka endodermalnego dna jamy ustnej. Następnie zawiązek tarczycy przemieszcza do podstawy szyi i około 7 tygodnia ciąży uzyskuje swoje fizjologiczne położenie. Od 12 tygodnia rozpoczyna się aktywny wychwyt jodu, a od 12-14 tygodnia pojawia się w śladowych ilościach T4. Od około 20 tygodnia receptory dla TSH na powierzchni tyreocytów zaczynają reagować na TSH (a w warunkach patologicznych również na przeciwciała przeciwreceptorowe) i od 26 tygodnia ciąży tarczyca płodu zaczyna funkcjonować dość aktywnie. Źródłem jodu koniecznego do wytwarzania hormonów są jodki dyfundujące przez łożysko z krążenia matczynego oraz powstałe na skutek degradacji matczynych jodotyronin w obrębie łożyska. Wykazano, że przez całą ciążę płód korzysta z matczynych HT. Są one niezbędne dla rozwoju jego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zwłaszcza w pierwszej połowie ciąży. W okresie od 2 do 5 miesiąca życia płodowego wpływają na procesy proliferacji, migracji i organizacji neuronów i w tym czasie dostarcza ich organizm matki, oraz na procesy mielinizacji rozpoczynające się od 5 miesiąca życia płodowego i trwające do 2-3 lat po urodzeniu – na tym etapie źródłem HT jest przede wszystkim tarczyca dziecka. ^{2, 3, 4}

Rola łożyska w regulacji czynności tarczycy dziecka

Podsumowanie
• Fizjologia tarczycy w okresie ciąży zmienia się pod wpływem zwiększonego stężenia TBG i tyreotropowego działania hCG: wytwarzanie hormonów tarczycy wzrasta o 50%.
• W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod.
• Ciąża predysponuje do rozwoju wola w warunkach niedoboru jodu oraz do rozwoju niedoczynności tarczycy u osób z utajoną chorobą Hashimoto, po przebytym leczeniu operacyjnym i radioizotopowym tarczycy.
• Łożysko jest przepuszczalne dla jodu, matczynych przeciwciał tarczycowych, tyreostatyków, β-adrenolityków oraz niewielkich ilości matczynych hormonów tarczycy.
• Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka: w pierwszej połowie ciąży ich głównym źródłem jest organizm matki, później są wytwarzane samodzielnie przez płód.

Przepuszczalność łożyska dla HT jest dość ograniczona. Mimo że dziecko korzysta z matczynych HT przez cały okres ciąży, nie można leczyć hipotyreozy płodu podawaniem T4 lub T3 matce. Łożysko jest przepuszczalne dla jodków: ich przechodzenie odbywa się drogą dyfuzji na zasadzie różnicy stężeń. W związku z tym niedostateczna podaż jodu u matki wywołuje także niedobór tego mikroelementu u dziecka, a w konsekwencji wole i hipotyreozę. Podobne następstwa ma również nadmiar jodu u matki, ponieważ tarczyca płodu nie ma mechanizmu adaptacji do nadmiaru tego pierwiastka (mechanizm ucieczki od efektu Wolffa-Chaikoffa).

W warunkach patologicznych przez łożysko przenikają immunoglobuliny swoiste dla autoimmunologicznej choroby tarczycy: przeciwciała antytyreoglobulinowe (anti-thyroglobulin antibodies, TgAb), antyperoksydazowe (anti-peroxidaze antibodies, TPOAb), pobudzające receptor TSH (thyroid stimulating antibodies, TSAb) oraz przeciwciała blokujące receptor TSH (thyroid blocking antibodies, TBAb), a także tyreostatyki i  β-adrenolityki.

Diagnostyka czynności tarczycy u ciężarnych

Diagnostyka czynności tarczycy u ciężarnych opiera się na badaniach stężenia TSH oraz wolnych lub całkowitych hormonów tarczycy we krwi.

Badania wykazały, że stężenie TSH w okresie ciąży zmniejsza się na skutek modyfikującego wpływu hCG i jest najmniejsze w I trymestrze. American Thyroid Association (ATA) przyjęło następujące wartości referencyjne TSH dla ciężarnych: 0,1-2,5 mIU/l w I, 0,2-3,0 mIU/l w II i 0,3-3,0 mIU/l w III trymestrze. ⁵ Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne (PTE) określiło, że górny zakres normy TSH dla poszczególnych trymestrów ciąży wynosi 2,5 mIU/l. ⁶

Ocena stężenia całkowitych HT w surowicy wymaga uwzględnienia swoistego dla ciąży zwiększonego stężenia TBG powodującego zwiększenie stężenia całkowitych HT o około 50%. W związku z tym populacyjny zakres normy T4, wynoszący 50-150 nmol/l lub 5-12 µg/dl oraz T3 wynoszący 1,3-2,9 nmol/l lub 85-190 ng/dl, wymaga w II i III trymestrze ciąży pomnożenia przez przelicznik 1,5.

Stężenie wolnych HT (wHT) u ciężarnych również się zmienia. Wykazano, że w końcu I trymestru może sięgać górnego zakresu normy populacyjnej, a nawet go nieco przewyższać, następnie stężenie fT4 i fT3 zmniejsza się stopniowo i równolegle: w drugiej połowie ciąży zmniejszenie stężenia wHT może sięgać 7-30% w stosunku do wartości z początków ciąży. Postuluje się, aby interpretacja uzyskiwanych wyników oznaczenia wHT u ciężarnych opierała się na normach wypracowanych dla danej populacji i metody analitycznej. W Polsce trwają obecnie prace nad ich stworzeniem. Dodatkowym problemem jest fakt, że dostępne obecnie metody komercyjne nie pozwalają wyeliminować wpływu białek transportujących na uzyskiwane wyniki oznaczenia wHT, stąd nie zawsze są one w pełni miarodajne z uwagi na zakłócający wpływ zwiększonego stężenia TBG i zmniejszonego albumin. Według ATA referencyjną metodą analityczną oceniającą stężenie wHT u ciężarnych jest chromatografia cieczowa sprzężona z tandemową spektrometrią masową (LC/MS/MS).

Podsumowanie
• Interpretacja wyników stężeń TSH oraz wolnych i całkowitych hormonów tarczycy u ciężarnych jest inna niż w ogólnej populacji.
• Stwierdzenie izolowanego zmniejszonego stężenia TSH w dowolnym okresie ciąży nie upoważnia do rozpoznania nadczynności tarczycy i wymaga dodatkowych oznaczeń fT4 i fT3.
• Stężenie TSH powyżej 2,5 mIU/l oznacza u ciężarnej niedobór hormonów tarczycy.

Podaż jodu u ciężarnych

Właściwa podaż jodu u kobiet w wieku reprodukcyjnym, ciężarnych i karmiących ma ogromne znaczenie z uwagi na konieczność zwiększenia matczynego wytwarzania HT w okresie ciąży oraz istotny wpływ HT na rozwój mózgu dziecka zaznaczający się od 2 miesiąca życia płodowego. ⁷ W skali światowej niedobór jodu jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych. Łagodny lub umiarkowany niedobór jodu, występujący w części krajów europejskich, przez zmniejszenie stężenia wHT i nadmierne wydzielanie TSH prowadzi do rozwoju wola u matki i dziecka.

Niedobór jodu u ciężarnej jest dobrze poznaną i możliwą do wyeliminowania przyczyną uszkodzenia mózgu dziecka. Nasilenie uszkodzenia OUN zależy od stopnia niedoboru jodu, a najbardziej dramatyczną formę przybiera na terenach ciężkiego niedoboru, gdzie dobowa podaż tego pierwiastka wynosi poniżej 20 µg, m.in. w Afryce Centralnej, Indonezji, rejonie Himalajów i Andów. Na tych terenach u 5-15% ludności występuje kretynizm endemiczny objawiający się nieodwracalnym upośledzeniem umysłowym. W części przypadków uszkodzeniom neurologicznym towarzyszy nasilona niedoczynność tarczycy w postaci karłowatego wzrostu i zaburzeń dojrzewania płciowego. IQ na poziomie populacji jest o 13,5 punktu niższy niż na terenach dostatecznej podaży jodu. Następstwem łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu mogą być łagodne zaburzenia neurologiczne i intelektualne u dzieci, wyrażające się gorszym rozwojem psychomotorycznym oraz częstym występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi WHO ⁸ z 2005 r. podaż jodu u kobiet w wieku reprodukcyjnym powinna wynosić 150, a u ciężarnych i karmiących 250 µg/24 h (200-300 µg/24 h). Polski program profilaktyki jodowej zakłada obowiązkowe jodowanie soli kuchennej w ilości 30±10 mg jodku potasu/kg soli, obowiązkowe jodowanie odżywek dla niemowląt w ilości 10 µg jodku potasu/100 ml i nieobligatoryjną, ale silnie rekomendowaną, suplementację u  kobiet w ciąży i karmiących o dodatkowe 100-150 µg jodu w postaci tabletek.

Podaż jodu u ciężarnych na poziomie populacyjnym można oceniać przez badanie wydalania jodu w porannej porcji moczu, stężenia tyreoglobuliny we krwi, częstości występowania u noworodków wola i tyreotropinemii powyżej 5 mIU/l.

Spośród wymienionych najlepszym miernikiem podaży jodu w skali populacyjnej jest mediana wydalania jodu z moczem. Zgodnie z ustaleniami Konsultacyjnej Grupy Technicznej przy WHO z 2005 r. o prawidłowej podaży jodu u ciężarnych świadczy wartość jodurii 150-250 µg/l, natomiast wartość powyżej 500 µg/l wskazuje na nadmierne jego spożycie. Bardzo ważnym miernikiem jest także częstość występowania tyreotropinemii noworodków powyżej 5 mIU/l: jeśli dotyczy mniej niż 3% noworodków, oznacza prawidłową podaż jodu na poziomie populacyjnym, między 3 i 19,9% wskazuje na łagodny niedobór jodu, 20-39,9% na umiarkowany, a powyżej 40% na ciężki niedobór jodu. Badania Kliniki Endokrynologii CMKP ⁹ prowadzone w latach 2008-2009 wykazały, że częstość występowania wola obojętnego u ciężarnych z regionu województwa mazowieckiego jest nadal duża i wynosi 28%. Stwierdzono, że tylko 35% ciężarnych otrzymuje zalecaną suplementację jodową. W rezultacie mediana wydalania jodu z moczem jest niższa niż rekomendowana przez WHO i wynosi 112,6 µg/l. Częstość tyreotropinemii noworodków powyżej 5 mIU/l wynosi 2,9%. Powyższe obserwacje wskazują na utrzymywanie się w Polsce łagodnego niedoboru jodu u ciężarnych na poziomie populacyjnym oraz na konieczność realizowania zaleceń programu polskiej profilaktyki jodowej i stosowania suplementacji u każdej ciężarnej o dodatkowe 150 µg jodu od pierwszych tygodni ciąży. Wydaje się, że jedynym przeciwwskazaniem dla takiego postępowania jest świeżo wykryta nadczynność tarczycy.

Ocena właściwej podaży jodu w indywidualnym przypadku ciężarnej jest dość trudna. Najbardziej miarodajnym, ale niemierzalnym przyżyciowo parametrem jest ocena ilości stabilnego jodu w tarczycy: wartość 10-20 mg świadczy o prawidłowej jego podaży. ¹⁰ Inne wskaźniki można obserwować dynamicznie w miarę rozwoju ciąży, a o niedoborze jodu mogą świadczyć:

• zmniejszanie się stężenia fT4 i zwiększanie fT3,

• zwiększanie się stosunku molarnego T3/T4,

• zwiększanie się stężenia TSH,

• zwiększanie się stężenia Tg,

• zwiększanie się objętości tarczycy.

Preferencyjna synteza T3 w stosunku do T4 wynika z oszczędzania jodu jako substratu, a zwiększanie się stężenia TSH prowadzi do nadmiernej stymulacji tarczycy i w konsekwencji zwiększenia objętości gruczołu tarczowego w mechanizmie adaptacji do niedoboru jodu. Zwiększenie stężenia Tg jest czułym wskaźnikiem nadmiernej stymulacji i powiększania się tarczycy.

Z praktycznego punktu widzenia można powiedzieć, że prawidłową podaż jodu u ciężarnej zapewnia dieta bogata w nośniki jodu, tj. nabiał, ryby morskie i owoce morza, oraz przyjmowanie suplementów zawierających jod w dawce 150 µg/24 h.

Podsumowanie
• Niedobór jodu w okresie ciąży powoduje rozwój wola u matki i dziecka oraz gorszy rozwój psychomotoryczny potomstwa.
• Prawidłowa dobowa podaż jodu u ciężarnej wynosi 250 µg (200-300), a u nieciężarnych powyżej 16 r.ż. – 150 µg.
• Codzienna dieta – nabiał, ryby morskie, owoce morza, sól kuchenna – zapewnia podaż jodu na poziomie ok. 150 µg.
•Każda ciężarna w Polsce, z wyjątkiem przypadków świeżo wykrytej nadczynności tarczycy, powinna otrzymywać dodatkową porcję jodu w postaci suplementów zawierających 150 µg tego pierwiastka.

Niedoczynność tarczycy a ciąża

Definicja

Niedoczynność tarczycy jest to zespół kliniczny spowodowany niedoborem tyroksyny, charakteryzujący się spowolnieniem funkcji psychicznych i motorycznych, sennością, suchością skóry, marznięciem, uogólnionymi obrzękami, bradykardią, zaparciem, zwiększaniem masy ciała, a w badaniach laboratoryjnych zmniejszonym stężeniem tyroksyny i zwiększonym TSH.

Epidemiologia

Jawna niedoczynność tarczycy, charakteryzująca się zwiększonym stężeniem TSH i zmniejszonym fT4 w surowicy występuje u 0,3-0,5% ciężarnych. Subkliniczna niedoczynność tarczycy, definiowana zwiększonym stężeniem TSH i prawidłowym fT4 w surowicy, stwierdzana jest u 2-3% ciężarnych.

Etiologia

Główną przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych w krajach rozwiniętych jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). Rzadziej hipotyreoza jest konsekwencją przebytej tyreoidektomii, leczenia jodem radioaktywnym, brachyterapii nowotworów głowy i szyi lub niewłaściwego stosowania tyreostatyków w leczeniu nadczynności tarczycy. W skali światowej najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych jest niedobór jodu. Niedoczynność tarczycy pochodzenia ośrodkowego, spowodowana guzem nowotworowym, przewlekłym limfocytowym zapaleniem przysadki lub podwzgórza, przebytym zabiegiem neurochirurgicznym, należy u ciężarnych do rzadkości.

Kobiety z chorobą Hashimoto będące w stanie eutyreozy są narażone na rozwinięcie się niedoczynności tarczycy w miarę rozwoju ciąży w związku z niemożnością zwiększenia syntezy HT przez zmieniony chorobowo gruczoł tarczowy w odpowiedzi na wzrost stężenia białek transportujących. Podobny mechanizm rozwoju niedoczynności tarczycy może dotyczyć także kobiet, które przebyły tyreoidektomię, leczenie jodem radioaktywnym lub brachyterapię okolicy głowy lub szyi i przed zajściem w ciążę pozostawały w stanie wyrównanej czynności tarczycy.

Obraz kliniczny

W większości przypadków niedoczynność tarczycy u ciężarnych ma charakter subkliniczny i objawy są zwykle nieuchwytne. Dodatkowym problemem jest maskowanie niektórych objawów hipotyreozy przez ciążę, ponieważ wspólne dla niedoczynności tarczycy i ciąży są takie dolegliwości, jak: osłabienie, senność, zaparcia oraz zwiększenie masy ciała.

Podejrzenie hipotyreozy może nasunąć patologiczny przebieg ciąży: rozwój nadciśnienia tętniczego o charakterze rozkurczowym i niedokrwistości opornej na leczenie oraz obecność wola, w wywiadzie osobistym i rodzinnym choroby tarczycy lub choroby z autoagresji (zwłaszcza cukrzycy typu 1), przebyta tyreoidektomia lub leczenie jodem radioaktywnym, wcześniejsze leczenie bezpłodności, poronienia samoistne, urodzenie dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy.

Konsekwencje niedoczynności tarczycy u ciężarnej

Niedoczynność tarczycy zmniejsza płodność kobiet. Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego różnicowania i dojrzewania komórek warstwy ziarnistej jajnika, wykazując synergizm z LH. Ich niedobór zaburza owulację. Zmniejszone stężenie HT stymuluje wydzielanie tyreoliberyny (thyrotropin releasing hormone, TRH), co pobudza nie tylko wydzielanie TSH, ale również prolaktyny (PRL). W konsekwencji dochodzi do hiperprolaktynemii, a w jej następstwie do hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Niedobór HT wpływa także na zmniejszenie stężenia białka transportującego hormony płciowe (sex hormone-binding globulin, SHBG), co ostatecznie powoduje zmniejszenie puli hormonów płciowych we krwi. Dla kobiet z niedoczynnością tarczycy charakterystyczne są zaburzenia miesiączkowania typu menorrhagia spowodowane względnym hiperestrogenizmem oraz oligomenorrhea.

Niedoczynność tarczycy u ciężarnej zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego. Choroba wykrywana jest u 22% ciężarnych z jawną niedoczynnością tarczycy i u 15% z utajoną hipotyreozą w porównaniu z  7,6% ciężarnych bez patologii tarczycy. Ponadto ciężarna z niedoczynnością tarczycy narażona jest na rozwój niedokrwistości i inne powikłania wczesne i późne ciąży, tj. poronienie samoistne, poród przedwczesny, przedwczesne odklejenie łożyska i krwotok poporodowy. ¹¹

Niedoczynność tarczycy u ciężarnej a stan dziecka

Niekorzystne następstwa matczynej niedoczynności tarczycy dla dziecka to większe ryzyko zaburzeń oddec howych, małej masy urodzeniowej i związanej z tym większej chorobowości i śmiertelności okołoporodowej. U 2% dzieci matek z chorobą Hashimoto i niedoczynnością tarczycy rozwija się wrodzona przemijająca niedoczynność tarczycy spowodowana przechodzeniem przez łożysko przeciwciał przeciwko receptorowi TSH o charakterze blokującym.

Najistotniejszym aspektem matczynej niedoczynności tarczycy są zaburzenia rozwoju umysłowego u dzieci. Obserwacje amerykańskie ¹² wykazały, że nawet niewielka, ale nieleczona niedoczynność tarczycy u ciężarnych (średnie stężenie TSH 13,2 mU/l, fT4 0,7 ng/dl) powoduje gorszy rozwój umysłowy dzieci oceniany w 7-9 r.ż: IQ niższy średnio o 7 punktów w stosunku do grupy kontrolnej, częstość IQ poniżej 2 odchyleń standardowych (<85 punktów) u 19% dzieci w porówaniu z 5% w grupie kontrolnej. Jednocześnie wykazano, że rozwój umysłowy dzieci matek z niedoczynnością tarczycy leczonych L-tyroksyną, nawet niedostatecznie, nie odbiegał od grupy kontrolnej.

W latach 90. XX wieku w populacji ciężarnych żyjących na terenach dostatecznej podaży jodu stwierdzono, ¹³ że hipotyroksynemia występująca w 12 tygodniu ciąży (fT4 <10 pmol/l, wartość poniżej 10 centyla) przy prawidłowym stężeniu TSH, wiąże się z gorszym rozwojem psychomotorycznym potomstwa ocenianym w 10 miesiącu życia. Dalsza obserwacja ¹⁴ potwierdziła gorszy rozwój umysłowy i motoryczny tych dzieci w 1 i 2 roku życia o 8-10 punktów, ale tylko wówczas, gdy hipotyroksynemia matek przedłużała się do 24 tygodnia ciąży. W innych badaniach wykazywano, że małe prawidłowe stężenie fT4 (<5 i <10 centyla) i prawidłowe stężenie TSH u matki w I trymestrze stanowi zwiększone ryzyko gorszego rozwoju mowy u dzieci oceniane w 30 miesiącu życia ¹⁵ oraz że subkliniczna niedoczynność tarczycy, hipotyroksynemia, dodatnie miano TPOAb w 16-20 tygodniu ciąży są niezależnymi czynnikami gorszego rozwoju psychomotorycznego potomstwa. ¹⁶

W opozycji do cytowanych prac znajdują się wyniki opublikowanego niedawno prospektywnego badania randomizowanego CATS (Controlled Antenatal Thyroid Study), w którym ciężarnym ze zwiększonym stężeniem TSH (>97 centyla) lub zmniejszonym fT4 (<2,5 centyla) podawano od 13 tygodnia ciąży L-T4 albo placebo. Nie wykazano różnic w IQ potomstwa ocenianym w 3 r.ż. między grupą leczonych w porównaniu z grupą kontrolną. ¹⁷

Rozpoznanie

W związku ze skąpą symptomatologią kliniczną niedoczynności tarczycy u ciężarnych podstawą rozpoznania choroby są badania hormonalne: stężenie TSH i fT4 w surowicy. Współcześnie uważa się, że ciężarna ze stężeniem TSH powyżej 2,5 mIU/l wymaga leczenia substytucyjnego oraz diagnostyki w kierunku przewlekłego limfocytowego zapalenia tarczycy: oceny stężeń TPOAb i TgAb we krwi oraz wykonania USG gruczołu tarczowego. W świetle opublikowanych badań wskazujących z jednej strony na znaczenie prawidłowej czynności tarczycy matki dla właściwego przebiegu ciąży i rozwoju dziecka, zwłaszcza jego OUN, a z drugiej strony na trudności w rozpoznaniu hipotyreozy u ciężarnej opartym na objawach klinicznych, podejmowane są dyskusje nad zasadnością wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku niedoczynności gruczołu tarczowego u wszystkich kobiet planujących ciążę i ciężarnych. Dotychczas taki skrining w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie został wprowadzony w żadnym kraju, ale wiele towarzystw tyreologicznych i endokrynologicznych realizuje go lokalnie. Bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia u ciężarnej diagnostyki w kierunku niedoczynności tarczycy są następujące sytuacje kliniczne:

• wywiad wskazujący na przebytą nadczynność lub niedoczynność tarczycy,

• przebyte poporodowe zapalenie tarczycy,

• przebyta operacja tarczycy,

• przebyte napromienienie terapeutyczne głowy lub szyi,

• przebyte poronienie samoistne lub poród przedwczesny,

• choroby tarczycy lub choroby z autoagresji w wywiadzie rodzinnym,

• obecność wola u ciężarnej,

• obecność objawów sugerujących zaburzenia czynności tarczycy łącznie z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością, hipercholesterolemią i hiponatremią,

• cukrzyca typu 1 u ciężarnej,

• inne choroby z autoagresji u ciężarnej, np. bielactwo, niedokrwistość makrocytarna, reumatoidalne zapalenie stawów.

Postępowanie takie, określane jako strategia wykrywania przypadku w grupie ryzyka, jest poddawane krytyce jako mało czułe. Najnowsze obserwacje wskazują, że ten model postępowania nie doprowadza do wykrycia 30-60% przypadków subklinicznej i jawnej niedoczynności tarczycy. Jednocześnie za wprowadzeniem skriningu, poza spodziewaną poprawą rozwoju intelektualnego potomstwa, przemawia dodatkowy argument – wczesne wykrycie i leczenie zaburzeń czynności tarczycy u ciężarnej zmniejsza istotnie liczbę powikłań ciąży z 74 do 34%. ¹⁸

Leczenie

Zaleca się, aby u kobiety z niedoczynnością tarczycy planującej ciążę tak dobrać dawkę L-tyroksyny, aby stężenie TSH nie przekraczało 2,5 mIU/l.

U ciężarnej leczenia wymaga zarówno subkliniczna, jak i jawna niedoczynność tarczycy. Pełna dobowa dawka substytucyjna L-tyroksyny dla populacji nieciężarnych wynosi 1,6-1,8 µg/kg. U ciężarnych, z uwagi na zwiększoną pojemność białek transportujących HT, większą objętość dystrybucji i metabolizm T4 w obrębie łożyska, pełna dobowa dawka substytucyjna jest większa i wynosi 2,0-2,4 µg/kg. Pełnej dawki substytucyjnej wymagają ciężarne z agenezją tarczycy lub po przebytej ablacji gruczołu tarczowego (tyreoidektomia całkowita, leczenie jodem radioaktywnym). Częściowa aktywność gruczołu u kobiet z przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy jest zachowana, dlatego zwykle nie wymagają one pełnej dawki substytucyjnej. Oceniono, że ciężarne po przebytej ablacji tarczycy wymagają zwiększenia dawki L-tyroksyny w I trymestrze o 27% w stosunku do okresu sprzed ciąży, a w II i III trymestrze odpowiednio o 50 i 45%. U pacjentek z chorobą Hashimoto zwiększenie dawki wynosi średnio 11% w I trymestrze i 16% w kolejnych. Ciężarne leczone supresyjnie z powodu raka tarczycy wymagają zwiększenia dawki L-tyroksyny w kolejnych trymestrach odpowiednio o 9, 21 i 26%. ¹⁹ W trakcie trwania ciąży dawka L-tyroksyny powinna być zwiększona zwykle już od 4-6 tygodnia i korygowana co 4-6 tygodni. Średnie zwiększenie dawki L-tyroksyny w okresie ciąży wynosi ok. 30-50%.

W razie pierwszego stwierdzenia niedoczynności tarczycy u ciężarnej należy podać od razu L-tyroksyny w dawce pokrywającej przypuszczalne dobowe zapotrzebowanie z pominięciem zasady stopniowego zwiększania dawki, aby jak najszybciej wyrównać niedobór HT i uzyskać optymalne stężenie TSH. Poniżej przedstawiono praktyczne wskazówki dotyczące dawkowania L-tyroksyny w zależności od stężenia TSH zaproponowane w międzynarodowym konsensusie opublikowanym w 2007 r.: ¹⁰

• TSH 5-10 mU/l – L-tyroksyna 25-50 µg/24 h

• TSH 10-20 mU/l – L-tyroksyna 50-75 µg/24 h

• TSH >20 mU/l – L-tyroksyna 75-100 µg/24 h

Sugeruje się nawet, aby w przypadku ciężkiej hipotyreozy podawać wstępnie przez kilka dni dawki leku dwukrotnie większe niż oczekiwane zapotrzebowanie. Podobnie jak we wszystkich innych przypadkach, lek należy przyjmować rano na czczo, 30 minut przed posiłkiem.

Preparaty żelaza, często stosowane u ciężarnych, zaburzają wchłanianie L-tyroksyny i powinny być podawane po upływie 4-6 h od jej przyjęcia. W razie pierwszego zastosowania L-tyroksyny w okresie ciąży lub uzyskania nieprawidłowego wyniku TSH, następne badanie kontrolne należy przeprowadzić po 4 tygodniach. Po uzyskaniu prawidłowego stężenia TSH dalsze kontrole można planować co 4-6 tygodni. Rekomenduje się oznaczanie zarówno stężenia TSH, jak i fT4. Zaleca się, aby stężenie TSH przez cały okres ciąży nie przekraczało 2,5 mIU/ml.

Kobiety z chorobą Hashimoto przebiegającą z eutyreozą po zajściu w ciążę powinny być monitorowane pod kątem rozwoju hipotyreozy i często wymagają włączenia leczenia substytucyjnego.

Po urodzeniu dziecka dawkę L-tyroksyny należy zmniejszyć do wielkości stosowanej przed ciążą lub o połowę w stosunku do dawki podawanej przed porodem. Kontrolę stężenia TSH należy przeprowadzić po 6 tygodniach, a następnie 6, 8 i 12 miesiącach. Leczenie L-tyroksyną nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, lek przechodzi do pokarmu w śladowych ilościach.

Podsumowanie
• Niedoczynność tarczycy występuje u 2-3,5% ciężarnych i jest spowodowana głównie przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy oraz przyczynami jatrogennymi.
• Hipotyreoza u ciężarnej może mieć patologiczny wpływ na przebieg ciąży i porodu oraz spowodować zaburzenia w rozwoju umysłowym i somatycznym dziecka.
• Podstawą rozpoznania niedoczynności tarczycy u ciężarnej jest stwierdzenie stężenia TSH powyżej 2,5 mIU/l.
• Leczenie hipotyreozy u ciężarnej polega na podaniu dużej dawki L-tyroksyny z pominięciem zasady stopniowego zwiększania dawki i utrzymywaniu stężenia TSH poniżej 2,5 mIU/l przez całą ciążę.
• Pełna dawka substytucyjna L-tyroksyny u ciężarnych wynosi 2,0-2,4 µg/kg/24 h.

Tabela 1. Różnicowanie płodowych zaburzeń czynności tarczycy

Nadczynność tarczycy a ciąża

Definicja

Nadczynność tarczycy jest zespołem klinicznym spowodowanym nadmierną syntezą i wydzielaniem hormonów tarczycy, charakteryzującym się zwiększoną pobudliwością emocjonalną, potliwością, drżeniem rąk, przyspieszoną czynnością serca, chudnięciem i osłabieniem siły mięśniowej. Szerszym pojęciem jest tyreotoksykoza, która może mieć charakter endogenny i wynikać z nadmiernej syntezy (np. w chorobie Gravesa-Basedowa) lub niekontrolowanego uwalniania HT (np. w przebiegu destrukcyjnego zapalenia gruczołu tarczowego) albo egzogenny, gdy jest spowodowana zażywaniem nadmiernych dawek syntetycznych HT lub preparatów sproszkowanej tarczycy.

Epidemiologia

Nadczynność tarczycy występuje u 2-3% ciężarnych. Jej najczęstszą przyczyną jest tyreotoksykoza ciężarnych (gestational thyrotoxicosis) występująca w Europie w 2,4% przypadków wszystkich ciąż, a w krajach azjatyckich w 0,1-11%. Drugą pod względem częstości jest choroba Gravesa-Basedowa występująca u 0,1-1% ciężarnych. Rzadką przyczyną tyreotoksykozy w okresie ciąży jest wole guzowate i podostre zapalenie tarczycy, a unikalną – wole jajnikowe.

Etiologia

Tyreotoksykoza ciężarnych rozwija się na skutek nadmiernego działania hCG na gruczoł tarczowy w wyniku:

• Dużych stężeń hCG, obserwowanych często w przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych (u 60% z nich stwierdza się zmniejszone stężenie TSH, a u 30% zmniejszone stężenie TSH i zwiększone fT4) i ciąży wielopłodowej. Nadczynność tarczycy ma charakter samoograniczający i na ogół łagodny, duże nasilenie tyreotoksykozy zdarza się rzadko. Stężenie fT4 normalizuje się zwykle około 12-15 tygodnia ciąży, a TSH – 19-20 tygodnia ciąży. Odrębny problem stanowi ciążowa choroba trofoblastyczna (zaśniad groniasty i inwazyjny, rak kosmówki), w której stężenia hCG mogą być bardzo duże, a jednocześnie jej cząsteczkę cechuje zwiększona aktywność biologiczna na skutek mniejszej zawartości kwasu sjalowego. U 50% chorych rozwija się pełnoobjawowa nadczynność tarczycy, opisywano również przypadki przełomu tyreotoksycznego.

•Zwiększonej wrażliwości receptora dla hCG, spotykanej bardzo rzadko w rodzinach dotkniętych mutacją tego receptora. Nadczynność tarczycy ma charakter nawrotowy, występuje wyłącznie w czasie ciąży i trwa przez cały jej okres.

Przyczyną nadczynności tarczycy w przypadku choroby Gravesa-Basedowa są przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi TSH o właściwościach pobudzających (thyroid stimulating antibodies, TSAb), prowadzące do niekontrolowanego wytwarzania HT i rozwoju wola. Nadczynność tarczycy w tych przypadkach wykazuje charakterystyczną dynamikę: największe nasilenie w I trymestrze, stopniowe ustępowanie w II i III (u 30% remisja w III trymestrze) i ponowne nasilenie po porodzie. TSAb przechodzą przez łożysko i mogą być przyczyną nadczynności tarczycy u płodu i noworodka.

Wole guzowate nadczynne rozwija się na skutek mutacji aktywującej receptora TSH, która doprowadza do rozwoju guzów autonomicznych. Nadczynność tarczycy w tych przypadkach ma charakter trwały, nie ulega spontanicznej remisji i dość często przebiega w postaci T3-toksykozy.

Obraz kliniczny

Nadczynność tarczycy o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu występująca u  ciężarnej jest trudna do rozpoznania na podstawie oceny klinicznej, ponieważ takie objawy, jak nietolerancja ciepła, nadpobudliwość emocjonalna, cechy krążenia hiperkinetycznego są wspólne dla ciąży i tyreotoksykozy. Objawami swoistymi dla nadczynności tarczycy u ciężarnej jest brak adekwatnego przyrostu masy ciała lub chudnięcie oraz osłabienie siły mięśniowej. Ponadto w części przypadków choroby Gravesa-Basedowa można stwierdzić wole (miąższowe lub naczyniowe), orbitopatię, obrzęk przedgoleniowy i akropachię tarczycową, natomiast w przypadkach wola guzowatego – pojedyncze lub mnogie zmiany guzowate w obrębie tarczycy.

Rycina 2. Nomogramy średnicy (A), obwodu (B) i pola powierzchni (C) tarczycy płodu oparte na wieku ciążowym.

Konsekwencje nadczynności tarczycy dla ciężarnej

Nadczynność tarczycy wpływa na płodność kobiet w stopniu zależnym od jej nasilenia. W ciężkiej tyreotoksykozie może wystąpić amenorrhea – pierwszy opis takiego przypadku podał von Basedow w 1840 r. Niewielka lub umiarkowana nadczynność tarczycy nie upośledza istotnie owulacji, stąd konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji w trakcie leczenia nadczynności tarczycy. Nadmiar HT powoduje zwiększenie stężenia SHBG, a w konsekwencji zmniejszenie stężenia wolnego estradiolu i estriolu. Stężenie gonadotropin może się zwiększać wtórnie w stosunku do zmniejszenia stężenia wolnych estrogenów. U kobiet z nadczynnością tarczycy mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania o charakterze hipomenorrhea lub oligomenorrhea. ²⁰

Nieleczona nadczynność tarczycy u ciężarnej stanowi ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, zastoinowej niewydolności krążenia, niedokrwistości, zakażeń, stanu przedrzucawkowego i rzucawki, porodu przedwczesnego, a w okresie okołoporodowym – przełomu tyreotoksycznego.

Nadczynność tarczycy u ciężarnej a stan dziecka

Odnotowane niekorzystne następstwa matczynej nadczynności tarczycy dla dziecka dotyczą choroby Gravesa-Basedowa, nie stwierdzono ich w przypadku tyreotoksykozy ciężarnych. Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa występująca u ciężarnej wpływa niekorzystnie na dziecko, prowadząc do mniejszej masy urodzeniowej, częstszego występowania wad wrodzonych, głównie układu kostnego (mikrokrania, przedwczesna kraniosynostoza i brachydaktylia), większej śmiertelności okołoporodowej oraz rozwoju niedoczynności tarczycy pochodzenia ośrodkowego na skutek długotrwałej supresji płodowego TSH. Ogółem wady wrodzone występują u 6% dzieci urodzonych przez nieleczone matki z nadczynnością tarczycy, w porównaniu z 1,7% dzieci, których matki leczono tiamazolem i 0,2% dzieci z grupy kontrolnej. W wyniku przechodzenia przez łożysko matczynych immunoglobulin stymulujących receptor TSH (TSAb) u 1-5% dzieci rozwija się płodowa, a u 1,5-12% noworodkowa nadczynność tarczycy. ²¹ TSAb mogą oddziaływać na tarczycę dziecka, jeśli występują w odpowiednio dużym stężeniu (>5 j.m./l, wzrost ponad 3-krotny w stosunku do normy) i wówczas, kiedy zostanie wykształcony receptor TSH (po 20 tygodniu ciąży).

Rycina 3. Wole u płodu z uogólnionym wzmożonym przepływem, charakterystycznym dla płodowej nadczynności tarczycy.

Rycina 4. Wole u płodu ze wzmożonym przepływem typu obwodowego, charakterystycznym dla płodowej niedoczynności tarczycy.

U ciężarnych ze zwiększonym stężeniem przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (choroba Gravesa-Basedowa z aktywną nadczynnością tarczycy lub w fazie eutyreozy bądź hipotyreozy po przebytym leczeniu chirurgicznym lub radioizotopowym) oraz u leczonych tyreostatykami, niezależnie od etiologii nadczynności tarczycy, zaleca się ultrasonograficzne monitorowanie płodu od 20-24 tygodnia ciąży. Charakterystyczne objawy ultrasonograficzne dysfunkcji tarczycy płodu oraz czynniki matczyne pozwalające rozpoznać stan tyreometaboliczny dziecka zamieszczono w tabeli 1.

Tyreotoksykoza może się ujawnić w okresie życia płodowego, zaraz po urodzeniu lub około 10 dnia życia, kiedy wygasa działanie tyreostatyków podawanych matce. W drastycznych przypadkach płodowej niedoczynności tarczycy i wola można stwierdzić obecność patologicznej masy w obrębie szyi dziecka, powodującej odgięcie głowy, ucisk tchawicy i zaburzenia połykania płynu owodniowego, co prowadzi do wielowodzia. Utrzymywanie się tego objawu do czasu porodu nakazuje rozwiązanie cięciem cesarskim. Obecnie wole u płodu rozpoznaje się na podstawie porównania uzyskanych pomiarów wielkości tarczycy z odpowiednimi normami. Normy wielkości tarczycy płodu – średnicy, obwodu i pola powierzchni przekroju poprzecznego w zależności od wieku ciążowego i wymiaru dwuciemieniowego – zostały dla populacji w Polsce opracowane ²² i przedstawione na rycinach 2A-C. Wymiary tarczycy płodu znajdujące się powyżej 95-97,5 centyla świadczą o obecności wola. Ryciny 3 i 4 przedstawiają przypadki niewielkiego wola płodowego ze wzmożonym unaczynieniem.

Podejrzenie płodowych zaburzeń czynności tarczycy nakazuje zmodyfikowanie leczenia ciężarnej: zwiększenie dawki tyreostatyku w przypadku płodowej nadczynności tarczycy oraz zmniejszenie dawki lub odstawienie tyreostatyku w razie płodowej niedoczynności tarczycy. W zaawansowanych przypadkach hipotyreozy płodowej doświadczone ośrodki podejmują doowodniowe podawanie L-tyroksyny. Dalsza obserwacja ultrasonograficzna płodu powinna być przeprowadzana co 1-2 tygodnie. Zmniejszanie się wola oraz normalizacja czynności serca potwierdzają prawidłowość postępowania. W przypadkach wątpliwych rozstrzygnięciem jest ocena stężeń TSH, fT4 i fT4 we krwi pępowinowej pobranej drogą kordocentezy. Obecnie wykonywanie kordocentezy zaleca się wyłącznie wówczas, gdy ultrasonograficzna ocena płodu oraz analiza przebiegu choroby tarczycy u matki nie pozwalają jednoznacznie ustalić charakteru zaburzeń obserwowanych u dziecka, a ustalenie rozpoznania może zmienić sposób leczenia. Kordocenteza może spowodować utratę ciąży w 1-2% przypadków.

Rozpoznanie

Z powodu niecharakterystycznych objawów klinicznych podstawą rozpoznania nadczynności tarczycy u ciężarnych jest stwierdzenie zmniejszonego stężenia TSH w połączeniu ze zwiększonymi stężeniami wolnych lub całkowitych HT (patrz podrozdział „Diagnostyka czynności tarczycy u ciężarnych”). Na dalszym etapie konieczne jest ustalenie etiologii tyreotoksykozy: oznaczenie TRAb i wykonanie ultrasonografii tarczycy. W tyreotoksykozie ciężarnych TRAb są ujemne, a obraz USG nieswoisty. Dla choroby Gravesa-Basedowa charakterystyczne są: zwiększone stężenie TRAb oraz wole o zmniejszonej echogeniczności i zwiększonym unaczynieniu w badaniu doplerowskim (ryc. 5). W przypadkach wola guzowatego nadczynnego TRAb są ujemne, a badanie USG ujawnia obecność pojedynczej lub mnogich zmian ogniskowych o zwiększonym unaczynieniu brzeżnym lub centralnym (ryc. 6).

Rycina 5. Obraz ultrasonograficzny tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa.

Rycina 6. Obraz ultrasonograficzny guza nadczynnego tarczycy.

Leczenie

Stwierdzenie izolowanego zmniejszonego stężenia TSH przy prawidłowych stężeniach wolnych lub całkowitych HT nie wymaga leczenia. Wskazana jest natomiast obserwacja i ocena stężenia TSH i HT w kolejnych trymestrach ciąży.

W przypadku tyreotoksykozy ciężarnych leczenie na ogół nie jest konieczne z uwagi na jej niewielkie nasilenie i samoograniczający charakter. W sytuacji, gdy nasilenie choroby jest duże lub etiologia nadczynności niejednoznaczna, należy stosować krótkotrwale β-adrenolityki (np. propranolol w 2-3 dawkach po 10-20 mg) i tyreostatyki. Stany przebiegające z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych wymagają nawadniania i podawania leków przeciwwymiotnych.

W przypadkach nadczynności tarczycy spowodowanej chorobą Gravesa-Basedowa lub wolem guzowatym obowiązują następujące zasady:

• Podstawą leczenia są tyreostatyki: w I trymestrze pochodne propylotiouracylu (PTU) (Propycil, Thyrosan), w II i III pochodne tiamazolu (MMI) (Metizol, Thyrozol)

• Wstępne dawki dobowe tyreostatyków powinny wynosić: 100-200 (do 300) mg propylotiouracylu) w 3 dawkach podzielonych, 10-20 mg tiamazolu w 2 dawkach podzielonych

• Postępowaniem z wyboru jest monoterapia (terapia skojarzona, tzn. tyreostatyki + tyroksyna jest wskazana wtedy, gdy matka jest w stanie eutyreozy lub hipotyreozy, natomiast u dziecka stwierdza się nadczynność tarczycy)

• Celem leczenia jest utrzymywanie stężenia fT4 na górnej granicy normy lub nieco powyżej, natomiast nie dąży się do normalizacji stężenia TSH

• Monitorowanie polega na oznaczaniu TSH i fT4 co 2 tygodnie aż do uzyskania eutyreozy, później co 2-4 tygodnie

• U 20-30% kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa w III trymestrze można odstawić tyreostatyki

• β-adrenolityki i płyn Lugola powinny być stosowane krótkotrwale jako leczenie wspomagające tylko w ciężkiej nadczynności tarczycy i zagrożeniu przełomem tyreotoksycznym oraz jako przygotowanie do operacji tarczycy

• Chirurgiczne leczenie tarczycy zalecane jest tylko w przypadkach koniecznych (ciężka tyreotoksykoza wymagająca stosowania dużych dawek tyreostatyków, nietolerancja tyreostatyków, brak współpracy z chorą) w II trymestrze ciąży

Leczenie ¹³¹ I jest bezwzględnie przeciwwskazane z uwagi na przechodzenie radioizotopu przez łożysko i ryzyko zniszczenia tarczycy płodu.

PTU w odróżnieniu od MMI nie ma działania teratogennego i dlatego jest zalecany w okresie organogenezy w I trymestrze ciąży. Wobec potencjalnego ryzyka hepatotoksyczności w kolejnych trymestrach ciąży PTU należy zastąpić pochodnymi tiamazolu. Od tej zasady można odejść w przypadku alergii na MMI. Pochodne tiamazolu mają właściwości teratogenne: tzw. embriopatia metimazolowa, czyli wrodzone zarośnięcie nozdrzy tylnych i przełyku występujące w 2 przypadkach na 241 leczonych, natomiast spontaniczna częstość występowania zarośnięcia przełyku wynosi 1:2500, a zarośnięcia nozdrzy tylnych 1:10 000 żywych urodzeń. Najwcześniej opisanym objawem teratogennym MMI jest aplasia cutis congenita: ubytek owłosionej skóry głowy o średnicy 0,5-3 cm w rejonie szczytu głowy lub potylicy.

Stosowanie β-adrenolityków u ciężarnych powinno być ograniczone z uwagi na opisywane przypadki hipoglikemii, bradykardii i zaburzeń oddechowych u noworodków oraz atrofię łożyska i przedwczesną czynność skurczową macicy u matki. Przewlekłe podawanie ciężarnym preparatów jodu nieorganicznego (płynu Lugola) lub organicznego (jodowe środki cieniujące) jest przeciwwskazane z powodu ryzyka wywołania u płodu ciężkiej niedoczynności tarczycy i wola z obturacją dróg oddechowych.

W okresie laktacji stosowanie tyreostatyków jest dozwolone w ograniczonych dawkach: MMI – do 20 mg/24 h, PTU – do 300 mg/24 h. Podaż leku powinna następować po karmieniu, z 3-4-godzinną przerwą przed kolejnym karmieniem. Obecnie zalecana jest kontrola czynności tarczycy zarówno u matki, jak i dziecka. Ryzyko dla zdrowia matki i dziecka wynikające zarówno z samej tyreotoksykozy, jak i z leczenia skłaniają do rekomendacji, aby kobieta z nadczynnością tarczycy planowała ciążę dopiero po uzyskaniu trwałego wyleczenia.

Podsumowanie
• Nadczynność tarczycy występuje u 2-3% ciężarnych i jest najczęściej spowodowana tyreotoksykozą ciężarnych oraz chorobą Gravesa-Basedowa.
• Nadczynność tarczycy u ciężarnych stanowi zagrożenie dla matki i dziecka.
• Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zwiększonego stężenia wolnych hormonów tarczycy przy zmniejszonym stężeniu TSH.
• Zasadą postępowania jest stosowanie tyreostatyków, rzadko konieczna jest operacja tarczycy, bezwzględnie przeciwwskazane leczenie jodem radioaktywnym.
• W przypadku leczenia tyreostatycznego lub zwiększonego stężenia TRAb u matki obowiązuje ultrasonograficzne monitorowanie płodu i ewentualna modyfikacja leczenia.

Autoimmunologiczna choroba tarczycy przebiegająca z eutyreozą a ciąża

Definicja

Autoimmunologiczna choroba tarczycy przebiegająca z eutyrozą oznacza wstępną fazę choroby, w której stwierdza się zwiększone stężenie TPOAb i/lub TgAb, czemu może towarzyszyć wole i zmniejszona echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym. Na tym etapie nie można określić, w jakim kierunku będzie ewoluował proces chorobowy, ale najczęściej rozwija się przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, rzadziej choroba Gravesa-Basedowa.

Epidemiologia

Autoimmunologiczna choroba tarczycy (AChT) przebiegająca bez zaburzeń czynności gruczołu tarczowego występuje u 5-12% kobiet w wieku rozrodczym.

Konsekwencje autoimmunologicznej choroby tarczycy dla ciężarnej

Autoimmunologiczna choroba tarczycy może być wyznacznikiem mniejszej płodności kobiet, ponieważ stwierdzono, że towarzyszy częściej endometriozie (2-5-krotnie), zespołowi policystycznych jajników (3-krotnie) i przedwczesnemu wygasaniu czynności jajników. Przyczyna częstszego współwystępowania tych patologii pozostaje niejasna, ale zwraca się uwagę na zaburzenia immunologiczne towarzyszące endometriozie, tj. występowanie przeciwciał przeciwko antygenom endometrium oraz zmniejszenie liczby otrzewnowych limfocytów-zabójców. AChT i przedwczesna menopauza mogą być z kolei elementami autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. ²³

Kobiety z AChT są narażone na większe ryzyko poronień samoistnych, poronień nawracających i porodów przedwczesnych. Częstość poronień samoistnych jest 2-5-krotnie większa, a poronień nawracających i porodów przedwczesnych (przed 37 tygodniem ciąży) 2-3-krotnie większa niż w populacji ogólnej. Istnieją 3 hipotezy tłumaczące większą częstość poronień u kobiet z AChT:

• zaburzenia immunologiczne towarzyszące AChT,

• zbyt małe stężenie HT w stosunku do okresu ciąży,

• starszy wiek kobiet z AChT (średnio o 3-4 lata), będący niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań ciąży.

Autoimmunologiczna choroba tarczycy u ciężarnej a stan dziecka

U dzieci matek z AChT stwierdzano zarówno zbyt małą, jak i zbyt dużą urodzeniową masę ciała w stosunku do wieku ciążowego, czemu towarzyszyła za mała lub nadmierna masa łożyska. ²⁴ Istnieje hipoteza, że TgAb i TPOAb mogą uszkadzać łożysko. Śmiertelność okołoporodowa wśród dzieci matek z AChT jest 2-3-krotnie większa i jest związana prawdopodobnie z przedwczesnym urodzeniem. Sugeruje się, że obecność TPOAb u ciężarnych może się wiązać z nieco gorszym rozwojem umysłowym potomstwa. ²⁵

Leczenie

Do chwili obecnej nie opracowano skutecznej metody postępowania zapobiegającego powikłaniom ciąży u kobiet z AChT, ale według niektórych obserwacji podawanie L-tyroksyny od 5-10 tygodnia ciąży zmniejsza ryzyko poronień samoistnych i porodów przedwczesnych do poziomu ryzyka samoistnego. ²⁶ Prawdopodobnie mechanizm postępowania leczniczego polega w tym przypadku na przeciwdziałaniu niefizjologicznym spadkom stężenia HT we krwi.

Podsumowanie
U kobiety po przebytym poronieniu samoistnym należy ocenić stężenia TSH, TPOAb i TgAb we krwi.

Poporodowe zapalenie tarczycy

Definicja

Poporodowe zapalenie tarczycy (PZT) jest szczególną postacią choroby Hashimoto ujawniającą się w ciągu pierwszego roku po porodzie, poronieniu samoistnym lub sztucznym u kobiet, które wcześniej były w stanie eutyreozy, i charakteryzuje się przemijającymi zaburzeniami czynności gruczołu tarczowego.

Epidemiologia

Częstość występowania PZT jest różna na świecie: od 1% w Tajlandii do 16,7% w Wielkiej Brytanii. Ogólnie przyjmuje się, że częstość występowania choroby wynosi 10%. PZT występuje szczególnie często w następujących grupach:

• U kobiet chorych na cukrzycę typu 1 – w 25% przypadków

• U kobiet, które w I trymestrze ciąży miały dodatnie miano TPOAb – w 50% przypadków

• U kobiet, które przebyły wcześniej epizod PZT – częstość występowania choroby po kolejnym porodzie wynosi ok. 70%

Etiopatogeneza

W etiopatogenezie PZT rozważano udział mikrochimeryzmu płodowego, ponieważ w tarczycach kobiet z autoimmunologiczną chorobą gruczołu tarczowego stwierdzano obecność komórek płodu częściej niż w grupie kontrolnej. Zjawisko mikrochimeryzmu płodowego, czyli obecności komórek płodu w tkankach i krwi obwodowej matki nawet po upływie wielu lat od porodu, jest częściowo naturalną konsekwencją ciąży, ale może również inicjować proces autoimmunologiczny. Powyższej teorii nie potwierdza brak zależności między dzietnością a częstością występowania autoimmunologicznych chorób tarczycy.

Wydaje się, że poporodowe objawy choroby Hashimoto są związane z ustaniem immunosupresyjnego działania czynników łożyskowych i przebytym stresem porodowym.

Obraz kliniczny

Klinicznie choroba cechuje się występowaniem niewielkiego spoistego wola i zaburzeniami czynności tarczycy, mogącymi przybrać trzy formy:

• Niedoczynności tarczycy w 40%

• Tyreotoksykozy związanej z destrukcją gruczołu tarczowego w 30%

• Tyreotoksykozy z następową niedoczynnością tarczycy w 30% przypadków

Objawy PZT są trudno uchwytne. Złe samopoczucie, zaburzenia nastroju, wahania masy ciała, kołatania serca i stan wyczerpania często przypisywane są szczególnej sytuacji kobiety będącej po porodzie. W ubiegłych latach sądzono, że u kobiet z PZT częściej występuje depresja, co obecnie wydaje się kontrowersyjne. ^{27, 28}

Rozpoznanie

Rozpoznanie PZT opiera się na stwierdzeniu cech klinicznych i biochemicznych nadczynności lub niedoczynności tarczycy rozwijających się u kobiety w ciągu roku po przebytym porodzie lub poronieniu.

Różnicowanie

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa poporodowego zapalenia tarczycy i poporodowych objawów choroby Gravesa-Basedowa

Tyreotoksykoza w przebiegu PZT wymaga różnicowania z poporodowymi objawami choroby Gravesa-Basedowa (tab. 2). Na PZT wskazują: brak wola naczyniowego, orbitopatii, obrzęku przedgoleniowego i akropachii tarczycowej oraz niewielkie nasilenie tyreotoksykozy, najczęściej ujemne miano TSAb i mała jodochwytność tarczycy wynosząca poniżej 5% po 24 h. Należy zwrócić uwagę, że wykonanie scyntygrafii tarczycy z użyciem ^99mTc nakazuje przerwanie karmienia piersią na 2 dni, a z wykorzystaniem ¹³¹ I na 3 tygodnie. To sprawia, że badanie scyntygraficzne, mimo dużej mocy różnicującej, praktycznie nie znajduje zastosowania.

Leczenie

Tyreotoksykoza zwykle nie wymaga leczenia farmakologicznego, a jedynie oszczędzającego trybu życia lub podawania β-adrenolityków, np. propranololu w dawce normalizującej czynność serca przez około 2 miesiące. W rzadkich przypadkach ciężkiej tyreotoksykozy, powodującej duży ubytek masy ciała, zaleca się przerwanie karmienia piersią i stosowanie prednizonu w dawce 30-40 mg/24 h wstępnie i następnie w dawce podtrzymującej przez ok. 2-4 tygodnie. Niedoczynność tarczycy leczy się według ogólnych zasad. Wskazaniem do leczenia substytucyjnego jest obecność objawów hipotyreozy, stężenie TSH> 10 mIU/l lub planowanie kolejnej ciąży. Niedoczynność tarczycy jest w większości przypadków przemijająca, toteż leczenie L-tyroksyny można przerwać po 6-10 miesiącach. W razie niepodejmowania leczenia substytucyjnego obowiązuje monitorowanie stężenia TSH w surowicy co 4-8 tygodni.

Przebieg i rokowanie

Tyreotoksykoza rozwijająca się w przebiegu PZT wynika z destrukcji, trwa do ok. 2 miesięcy, ma charakter samoograniczający i najczęściej niewielkie nasilenie. U 70% chorych niedoczynność tarczycy ustępuje samoistnie w ciągu roku od pojawienia się, ale pacjentki wymagają corocznego oznaczania stężenia TSH, ponieważ trwała niedoczynność tarczycy rozwija się u 50% w ciągu kolejnych 7 lat. U 30% kobiet z PZT hipotyreoza rozwijająca się po porodzie ma od początku charakter trwały.