Najczęstsze błędy w indukcji porodu

i postępowanie w indukcji porodu¹

Indukcja porodu powinna być poprzedzona szczegółowym wywiadem położniczym i badaniem klinicznym. Należy dokładnie określić położenie i dobrostan płodu, umiejscowienie łożyska, wskazania do indukcji, uwzględniając przeciwwskazania. Warunki i postępowanie w indukcji porodu szczegółowo przedstawia tabela 1. ¹

Tabela 2. Wskaźnik szyjkowy według Bishopa

Najistotniejszym elementem decydującym o skuteczności indukcji porodu jest stan szyjki macicy i jej dojrzałość. W sytuacji, gdy szyjka macicy jest niedojrzała, należy przeprowadzić preindukcję porodu; w takim przypadku wskazania do indukcji porodu stają się jednocześnie wskazaniami do preindukcji porodu. Stan i dojrzałość szyjki macicy oceniane są w badaniu klinicznym, standardem jest skala punktowa według Bishopa. ² Ustalenie wartości wskaźnika szyjkowego według Bishopa polega na ocenie pięciu jej parametrów: zgładzenia, rozwarcia, konsystencji, usytuowania w kanale rodnym oraz stosunku części przodującej do linii międzykolcowej (tab. 2). Ocena dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa stanowi najbardziej wiarygodny wskaźnik prawdopodobieństwa przeprowadzenia skutecznej indukcji porodu. W przypadku wartości <6 pkt zalecane jest wcześniejsze przeprowadzenie procesu dojrzewania szyjki macicy. ³

Klinicznie wyróżnia się następujące stopnie dojrzałości szyjki macicy: ¹

• szyjka macicy niedojrzała: ≤5 pkt w skali Bishopa
• szyjka macicy dojrzała: ≥6-8 pkt w skali Bishopa
• bardzo dojrzała szyjka macicy: >8 pkt w skali Bishopa

Skuteczność przeprowadzenia indukcji porodu ocenia się za pomocą takich parametrów, jak: zwiększenie punktacji w skali Bishopa o ≥3 w ciągu 6 godzin po aplikacji prostaglandyn, częstość porodów w ciągu 24 h, czas upływający od indukcji do porodu, sposób porodu (uniknięcie cięcia cesarskiego), stan noworodka, zadowolenie matki z postępowania oraz współczynnik koszt-efekt. ¹

Warunkiem bezwzględnie koniecznym podczas indukcji i stymulacji czynności skurczowej macicy z żywym płodem jest stałe monitorowanie jego stanu oraz czynności skurczowej mięśnia macicy (badanie kardiotokograficzne, KTG).

Wśród przeciwwskazań do indukcji porodu są: ¹

• regularna czynność skurczowa
• łożysko przodujące, naczynia przodujące
• przedwczesne oddzielenie łożyska
• przodowanie/wypadnięcie pępowiny
• bezwzględna niewspółmierność główka-miednica
• poprzeczne położenie płodu
• ciąża wielopłodowa z płodem przodującym w położeniu miednicowym albo poprzecznym
• przebyte cięcie cesarskie (poza cięciem poprzecznym w dolnym odcinku) albo stan po uterotomii (otwarcie jamy macicy: histeroskopowe, laparoskopowe, laparotomia)
• stan po pęknięciu macicy
• aktywna objawowa opryszczka narządów płciowych w czasie porodu
• objawowy zespół zakażonej owodni
• inwazyjny rak szyjki macicy
• przeciwwskazania farmakologiczne
• alergie na preparaty prostaglandynowe, względnie ich składniki
• matczyny stan astmatyczny w przeszłości/w czasie ciąży
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ciężkim ostrymi nawrotami

Do najczęstszych wskazań do indukcji porodu należą: ¹

• przekroczenie terminu porodu >41 tygodnia ciąży
• samoistne przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (bez czynności skurczowej)
• schorzenia przebiegające z nadciśnieniem w ciąży
• wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
• schorzenia matczyne
• konflikt serologiczny
• psychosomatyczne, np. wyczerpanie matki
• logistyczne, np. ryzyko nagłego porodu, duża odległość od szpitala

Metody indukcji porodu

Tabela 3. Metody indukcji porodu

Metody indukcji i preindukcji porodu mogą być farmakologiczne i mechaniczne. Dostępne i znane metody indukcji porodu zawarte są w tabeli 3.

Indukcja porodu za pomocą oksytocyny

Najbardziej popularną metodą indukcji porodu jest dożylny wlew rozcieńczonego roztworu oksytocyny. Oksytocyna jest szybko usuwana z organizmu (okres półtrwania wynosi 3-6 minut), w razie zaobserwowania nadmiernej stymulacji mięśnia macicy i zatrzymania wlewu wyraźne osłabienie czynności skurczowej następuje w ciągu 15-20 minut. Należy pamiętać, że w ciąży z bliskim terminem porodu 3-5 min (10 min) po rozpoczęciu podawania dożylnie oksytocyny trzeba liczyć się z wystąpieniem skurczów. ¹

Tabela 4. Schemat małych i dużych dawek oksytocyny⁴

Wskazaniem do zastosowania oksytocyny jest potrzeba indukcji porodu w przypadku stwierdzenia dojrzałej szyjki macicy (wynik oceny klinicznej szyjki macicy według skali Bishopa >8 punktów). Przy niedojrzałej szyjce macicy wyniki indukcji są wyraźnie gorsze niż po miejscowym zastosowaniu prostaglandyn: częstość cięć cesarskich po zastosowaniu oksytocyny, niezależnie od pęknięcia pęcherza płodowego, jest wyraźnie większa niż po wewnątrzszyjkowym zastosowaniu prostaglandyny E2. Pozostałe wskazania to: nasilenie czynności skurczowej w przypadku nieregularnej czynności skurczowej czy osłabienie czynności skurczowej.

Oksytocynę najczęściej podaje się we wlewie dożylnym. Donosowa aplikacja w sprayu nie nadaje się do indukcji, ma tylko zastosowanie po porodzie do stymulacji laktacji.

Tabela 5. Oksytocyna – sposób podawania i dawkowanie – schemat niskodawkowy¹

Brakuje jednoznacznych zaleceń w kwestii optymalnego dawkowania oksytocyny. Obecnie najbardziej popularne są dwa schematy – niskodawkowy i wysokodawkowy – przedstawione w tabeli 4. ⁴ Schemat dużych dawek wiąże się z krótszym czasem trwania porodu, mniejszą liczbą przypadków stanów zapalnych błon płodowych, mniejszym odsetkiem cięć cesarskich z powodu dystocji oraz wzrostem częstości tachysystole macicy z towarzyszącymi zmianami czynności serca płodu. Tabela 5 przedstawia szczegółowo dawkowanie i sposób podawania oksytocyny w schemacie niskodawkowym. ¹ Działanie oksytocyny może być nasilone przez amniotomię (endogenna produkcja prostaglandyn), dlatego po amniotomii należy starannie sprawdzać czynność skurczową, aby uniknąć tachysystole.

Do działań niepożądanych stosowania oksytocyny należą: ⁵

• bradykardia płodu – niedotlenienie płodu
• hipertonia macicy – skurcz tężcowy – pęknięcie macicy
• reakcje anafilaktyczne
• krwotok poporodowy
• zaburzenia rytmu serca matki
• afibrynogenemia

Najpoważniejszym powikłaniem indukcji porodu za pomocą oksytocyny jest nadmierna stymulacja macicy, która grozi wystąpieniem długotrwałych tonicznych skurczów, a w następstwie niedotlenieniem płodu. Największe ryzyko pęknięcia macicy występuje u kobiet, u których w przeszłości wykonywano zabieg operacyjny na macicy, oraz u wieloródek.

Oksytocyna ma niewielką (1%) aktywność antydiuretyczną, która ujawnia się przy podawaniu dużych dawek (>20 mU/min obserwuje się mierzalny efekt antydiuretyczny). Przy przedawkowaniu, zwłaszcza połączonym z podaniem większej objętości płynów dożylnych, może dojść do tzw. zatrucia wodnego z drgawkami, śpiączką, a nawet do zgonu pacjentki. ⁶

Prostaglandyny

Tabela 6. Porównanie dinoprostonu i mizoprostolu

Spośród metod farmakologicznych stosowanych w celu preindukcji porodu największe znaczenie mają prostaglandyny. W tabeli 6 przedstawiono porównanie najczęściej stosowanych prostaglandyn: dinoprostonu (PGE2) i mizoprostolu (PGE1). ¹

Stosowanie prostaglandyn jest przeciwwskazane w przypadku:

• blizny na macicy po uprzednio przebytych cięciach cesarskich lub innych operacjach (np. miomektomia czy metroplastyka)
• dysproporcja główkowo-miedniczna
• uprzednio przebyte porody zabiegowe (z użyciem kleszczy czy próżniociągu)
• uprzednio przebytych 6 lub więcej porodów
• położenia inne niż podłużne główkowe
• oznaki ostrego wewnątrzmacicznego zagrożenia dobrostanu płodu
• pęknięty pęcherz płodowy – przeciwwskazanie względne
• uczulenie na prostaglandyny lub składniki nośnika
• astma oskrzelowa, jaskra lub podwyższone ciśnienie śródgałkowe
• łożysko przodujące, niewyjaśnione krwawienia z pochwy

Rycina 1. Pęknięcie macicy podczas porodu – niebezpieczna indukcja porodu (?).

Do powikłań przy stosowaniu prostaglandyn należą:

• u rodzącej: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, podwyższona temperatura ciała, duszność, wzrost ciśnienia śródgałkowego z towarzyszącym bólem głowy, tachysystole macicy, oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy (ryc. 1)
• u płodu i noworodka: bradykardia lub tachykardia, obniżona punktacja w skali Apgar (<7 punktów po 1 minucie), kwasica (pH krwi z tętnicy pępowinowej < 7,15).

Skuteczny w preindukcji porodu jest również syntetyczny analog prostaglandyny PGE1 – mizoprostol. Jego bardzo silne działanie uterotoniczne i niska cena spowodowały, że opublikowano wiele doniesień o skutecznym zastosowaniu leku zarówno drogą doustną, jak i dopochwową w preindukcji i indukcji porodu.

W 2002 roku Food and Drug Administration zezwoliła na stosowanie mizoprostolu w ciąży w celu przyspieszenia dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu. Większość działań niepożądanych występujących u matki i płodu związana jest z leczeniem mizoprostolem w dawce większej niż 25 µg. Mizoprostol w niektórych sytuacjach może być podawany w dawce 50 µg co 6 h w celu indukcji porodu, chociaż stosowanie wyższych dawek wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym tachysystole macicy z deceleracjami. ⁴

Obecnie na polskim rynku pojawił się nowy preparat – system terapeutyczny, który zawiera 200 µg mizoprostolu. Szybkość uwalniania po aplikacji dopochwowej wynosi 7 µg/h. Stosowany jest w ciążach po 36 tygodniu w celu indukcji porodu. Czas aplikacji wynosi 24 h. Po 30 minutach od usunięcia istnieje możliwość podłączenia dożylnego wlewu oksytocyny.

Niefarmakologiczne metody preindukcji porodu

Niefarmakologiczne metody określane są często mechanicznymi sposobami preindukcji porodu. Do grupy tej zaliczamy: założenie cewnika Foleya, oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego, stosowanie rozszerzadeł higroskopowych, amniotomię, drażnienie brodawek sutkowych, akupunkturę i inne.

Niefarmakologiczne metody dojrzewania szyjki macicy pozwalają uniknąć komplikacji związanych ze stosowaniem prostaglandyn, zwiększają odsetek udanych indukcji porodu oraz redukują koszty związane z tą procedurą. Metody te cechują się podobnym mechanizmem działania: pod wpływem miejscowego wzrostu ciśnienia w szyjce macicy lub dolnym biegunie jaja płodowego dochodzi do stymulacji uwalniania prostaglandyn.

Badania Vaknina i wsp. potwierdziły, że indukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya wymaga większego zużycia oksytocyny w porównaniu z prostaglandynami, natomiast ryzyko tachysystole mięśnia macicy jest istotnie mniejsze. Nie było różnic w odsetku cięć cesarskich między badanymi grupami. ⁷ Pettker i wsp. wykazali, że zastosowanie cewnika Foleya skraca czas trwania porodu oraz zmniejsza odsetek cięć cesarskich. Jednoczesne zastosowanie oksytocyny i cewnika Foleya nie skraca czasu trwania porodu. ⁸ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) podkreśla również możliwość ambulatoryjnego stosowania cewnika Foleya z podobną skutecznością i poziomem bezpieczeństwa jak w przypadku zastosowania szpitalnego. Cewnik Foleya jest również przydatną metodą preindukcji porodu w ciąży obumarłej >28 tygodnia ciąży. ⁴

Stosowanie cewnika Foleya w celu preindukcji porodu cechują prostota, niski koszt, a przede wszystkim niewielki odsetek działań niepożądanych w porównaniu z farmakologicznymi środkami stosowanymi w celu osiągnięcia dojrzałości szyjki macicy. ^{9, 10}

Do przeciwwskazań do mechanicznego rozszerzania szyjki macicy należą:

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
• krwawienie z dróg rodnych
• niskie usadowienie łożyska

Preindukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya stanowi jedyną metodę preindukcji stosowaną w województwie lubelskim. W Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie cewnik Foleya stosuje się już od wielu lat jako metodę preindukcji porodu. Protokół postępowania oparty na protokole stosowanym w Kaplan Medical Center (Izrael; kierownik: prof. Isaac Blickstein) opracował dr n. med. J. J. Oleszczuk. Według powyższych zasad wskazania do założenia cewnika Foleya stanowią: indukcja porodu drogami i siłami natury, skala Bishopa <5, rozwarcie <3 cm. U pacjentek zakwalifikowanych do preindukcji porodu za pomocą cewnika Foleya jest wykonywany standardowo zapis kardiotokograficzny. Następnie, po uzyskaniu zgody pacjentki na przeprowadzenie tej procedury oraz po ustaniu karencji pokarmowej, we wziernikach uwidacznia się ujście zewnętrzne szyjki macicy i po odkażeniu pochwy zakłada się jeden lub dwa cewniki Foleya (nr 20) tak, aby balonik znajdował się powyżej ujścia wewnętrznego. Balonik(i) napełnia się 30 ml (2 x 30 ml) 0,9% NaCl i zabezpiecza końce cewnika(ów). Po zakończonej procedurze ponownie wykonuje się test niestresowy. Cewniki są usuwane średnio po 12-18 godzinach i jest to jednocześnie moment rozpoczęcia indukcji porodu za pomocą 5 j. oksytocyny w 500 ml glukozy/soli fizjologicznej. ^{9, 10}

Preindukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya niezwykle rzadko wiąże się z popełnieniem błędów. Do możliwych zaliczamy:

• nieprawidłowe umieszczenie cewnika (balon cewnika pozostawiony w kanale szyjki macicy)
• nieprawidłową kwalifikację do zabiegu (nieródki z niedojrzałą szyjką macicy – wzrost ryzyka cięcia cesarskiego)

Rycina 2. Średnie wartości punktowe w skali Bishopa przed założeniem i po usunięciu cewnika – badania własne (n=327).

W Klinice Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie retrospektywnej analizie poddano 327 pacjentek, u których przeprowadzono preindukcję porodu za pomocą cewnika Foleya. ^{9, 10} W analizowanym okresie w Klinice odbyło się 2221 porodów, spośród których w 402 przypadkach zaistniały wskazania do preindukcji porodu, co stanowi 18,1% wszystkich porodów. W wyłonionej grupie kobiet skuteczna preindukcja (poród odbył się w ciągu 12 godzin od podłączenia oksytocyny) została przeprowadzona u 327 pacjentek (81,5%).

Na rycinie 2 przedstawiono analizę wyników badania ginekologicznego przed założeniem cewnika Foleya i po jego usunięciu. Zaobserwowano statystycznie istotne zmiany dotyczące zarówno ogólnej punktacji skali Bishopa, jak i poszczególnych składowych, co wydaje się dowodem na skuteczność cewnika Foleya w preindukcji porodu. Zmiany w badaniu ginekologicznym przed rozpoczęciem preindukcji i po jej zakończeniu (usunięcie cewnika z szyjki macicy) były następujące: średni przyrost punktacji w skali Bishopa – 3,56±1,58 pkt; średni przyrost rozwarcia ujścia wewnętrznego – 1,13±0,66 pkt; średnia zmiana skrócenia szyjki macicy – 0,74±0,78 pkt.

Przeprowadzone w Klinice badania własne pokazują, że zastosowanie cewnika Foleya stanowi skuteczną metodę preindukcji porodu, wywołując istotne zmiany w dojrzałości szyjki macicy ocenianej w skali Bishopa; zastosowanie cewnika Foleya skutkuje ukończeniem ciąży drogą pochwową u 72% pacjentek w krótkim czasie (5 godzin i 57 minut od rozpoczęcia indukcji). Ponadto wykazano, że preindukcja porodu cewnikiem Foleya jest bezpieczna dla ciężarnej/rodzącej/położnicy oraz dla płodu/noworodka; skutkuje dobrym stanem urodzeniowym noworodka oraz prawidłowym przebiegiem procesu adaptacji. ^{9, 10}

Do pozostałych metod indukcji porodu należą: ¹

• oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego ¹¹
• stymulacja brodawek sutkowych – zwiększenie częstości skurczów macicy w ciągu 72 h, zmniejszenie częstości krwotoków poporodowych; częstość cięć cesarskich jak po dożylnym zastosowaniu oksytocyny; konieczne są dalsze badania
• lewatywa ¹²
• indukcja porodu przez stosunek płciowy – powtarzane stosunki w pobliżu terminu porodu; dotychczasowe dane są niedostateczne ¹²
• akupunktura – dotychczas metoda nie jest dostatecznie zbadana ¹²
• olej rycynowy + soki (koktajl skurczowy) ¹²
• homeopatia za pomocą Caulophyllum (brakuje wystarczających danych według bazy Cochrane)
• rozszerzadła higroskopowe – metoda skuteczna, wzrost ryzyka zakażeń okołoporodowych ¹³
  • naturalne: Laminaria japonicum
  • syntetyczne: Lamicel, Dilapan
• donory NO – monoazotan izosorbidu (IMN) – 40 mg dopochwowo ¹⁴
• kortykosteroidy
• hialuronidaza doszyjkowo ¹⁵
• relaksyna – 1-4 mg w żelu tylozowym – doszyjkowo lub dopochwowo
• mifepryston – 200 mg doustnie, nie może być stosowany do indukcji w ciąży żywej ¹⁶
• estrogeny – 150-300 mg w żelu tylozowym

Większość z wyżej wymienionych metod nie ma udowodnionej skuteczności w indukcji porodu ^{11, 12, 13, 14, 15, 16}

Definicje i formy nadmiernej aktywności macicy. Postępowanie w stanach nagłych

Nadmierna aktywność macicy – polisystolia (tachysystolia) – oznacza 5 lub więcej skurczów w ciągu 10 minut przez ponad 20 minut bądź stały skurcz, czyli skurcz trwający ≥2 minuty. Zespół hiperstymulacji obejmuje polisystolię i/lub stały skurcz z patologicznymi cechami akcji serca płodu, np. przetrwałe deceleracje (deceleracje nawracające), tachykardia, zmniejszenie oscylacji. ⁴ Intensywne postępowanie w takich przypadkach polega na zatrzymaniu wlewu oksytocyny, usunięciu żelu PGE2 z pochwy lub pessara/wkładki PGE2, ułożeniu na boku lub wysokim uniesieniu miednicy, podaniu tlenu oraz natychmiastowej tokolizie. Przy utrzymującej się patologicznej akcji serca płodu należy przygotować pacjentkę do szybkiego cięcia albo operacji pochwowej w zależności od sytuacji.

Tokoliza śródoperacyjna (reanimacja wewnątrzmaciczna płodu) polega na śródporodowym podaniu fenoterolu hamującego skurcze mięśnia macicy. Najczęściej stosuje się Partusisten Intrapartal 25 μg/ml (cena 24 zł za 1 ampułkę) lub Fenoterol 1 ampułka a 10 ml – 50 μg/ml, czyli 500 μg/10 ml – 5,20 zł. Schemat przygotowania do podania preparatu Fenoterol: 1ml preparatu do 10 ml 0,9% NaCl, podać połowę zawartości (25 μg), ewentualnie dostrzyknąć resztę (do 50 μg).

Indukcja porodu w sytuacji przedwczesnego odpływania płynu owodniowego

W przypadku przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego (PROM), jeżeli w badaniu klinicznym szyjka zostanie oceniona jako przygotowana do porodu, należy niezwłocznie rozpocząć indukcję za pomocą oksytocyny. W sytuacji, gdy szyjka zostanie oceniona jako nieprzygotowana do porodu, należy zastosować prostaglandyny lub po 6-12 godzinach od PROM rozpocząć indukcję przy użyciu oksytocyny. Dłuższe oczekiwanie zwiększa ryzyko infekcji. Szybsza indukcja porodu zmniejsza natomiast częstość zakażeń wewnątrzmacicznych i w okresie połogu oraz stosowania antybiotyków u noworodków. ⁴

Indukcja porodu w ciąży obumarłej

Najskuteczniejszą metodą indukcji porodu w ciąży obumarłej <28 tygodnia niezależnie od wyniku klinicznej oceny dojrzałości szyjki macicy jest mizoprostol. Możliwe jest również zastosowanie oksytocyny w schemacie dużych dawek. ⁴

Rekomendowany schemat dawkowania mizoprostolu w indukcji poronienia ciąży obumarłej w II trymestrze: ¹⁷

• 13-17 tydzień
  • 200 µg dopochwowo co 6 h (4 razy)
  • jeżeli nie ma efektywnych skurczów po pierwszej dawce, należy zwiększyć dawkę do 400 µg
  • maksymalna dawka dobowa – 1600 µg
• 18-26 tydzień
  • 100 µg dopochwowo co 6 h (4 razy)
  • jeżeli nie ma efektywnych skurczów po pierwszej dawce, należy zwiększyć dawkę do 200 µg
  • maksymalna dawka dobowa – 800 µg

W przypadku stanu po cięciu cesarskim dokonuje się indukcji przy użyciu cewnika Foleya.

Rekomendowany schemat dawkowania mizoprostolu w indukcji porodu w ciąży obumarłej >26 tygodnia ciąży: ¹⁷

• 25-50 µg dopochwowo co 6 h (4 razy)
• jeżeli nie ma efektywnych skurczów po pierwszej dawce, należy zwiększyć dawkę do 50-100 µg
• maksymalna dawka dobowa – 600 µg

Przy braku efektów powyższy schemat można powtórzyć po upływie 24 godzin. Jeżeli zachodzi konieczność włączenia oksytocyny, jej dożylny wlew można podłączyć po 4 godzinach od ostatniej dawki mizoprostolu.

Nie należy stosować mizoprostolu w ciąży obumarłej w III trymestrze w stanie po cięciu cesarskim. Ryzyko pęknięcia macicy wynosi wtedy 1,2-10%. Przydatną metodą indukcji porodu w ciąży obumarłej >28 tygodnia ciąży jest indukcja przy użyciu cewnika Foleya. ^{4, 17}

Możliwe błędy podczas przeprowadzania indukcji porodu

Do najczęściej spotykanych błędów w indukcji porodu zaliczamy:

• niespełnione warunki do indukcji porodu
• nieuwzględnienie przeciwwskazań do indukcji porodu
• nieuwzględnienie wskazań do indukcji porodu
• zastosowanie nieprawidłowej metody indukcji porodu
• nieprawidłowe dawkowanie oksytocyny
• nieznajomość metod reanimacji/resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu
• nieuwzględnienie przeciwwskazań do stosowania prostaglandyn
• nieprawidłowe dawkowanie mizoprostolu
• nieznajomość nowych preparatów prostaglandyn
• nieznajomość bardzo bezpiecznej, niepowodującej tachysystole metody indukcji porodu – założenia cewnika Foleya

Podsumowanie

Z punktu widzenia lekarza praktyka szczególnie istotna jest znajomość zasad przeprowadzania indukcji porodu, która jest jedną z najczęstszych procedur położniczych, stosowaną w każdym szpitalu położniczo-ginekologicznym. Błędy w przeprowadzaniu indukcji porodu mogą mieć nieodwracalne skutki zarówno dla zdrowia kobiety, jak i jej dziecka.

©2015 Advanstar Communications Inc. Wszystkie prawa zastrzeżone w języku polskim i angielskim. Artykuły tłumaczone z Contemporary OB/GYN za zgodą Advanstar Communications Inc. Jakiekolwiek kopiowanie w którymkolwiek języku, w części lub w całości, bez uprzedniego pisemnego zezwolenia Advanstar Communications Inc.i Medical Tribune Polska Sp. z o.o. całkowicie zabronione.