Najczęstsze błędy popełniane na dyżurze w przypadku pacjentki z bolesnym miesiączkowaniem

Spis treści

Wywiad i diagnostyka różnicowa
- Czynnościowe bolesne miesiączkowanie
- Organiczne bolesne miesiączkowanie
Błędy na etapie wywiadu i diagnostyki
Błędy na etapie terapii
Podsumowanie

Bolesne miesiączkowanie (BM, dysmenorrhea) jest najczęstszym objawem w ginekologii. Częstość występowania bolesnych miesiączek, sięgająca nawet 90% populacji kobiet, wyjaśnia problem licznych nieobecności kobiet w pracy i szkole oraz idących za tym kosztów ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne sprowadza się do próby znalezienia przyczyn BM i związanego z tym podziału etiologicznego choroby, a następnie do zastosowania leków przeciwbólowych i/lub

terapii hormonalnej. Mając na co dzień możliwość wykonania badań laboratoryjnych, obrazowych i innych, można skuteczniej pomóc cierpiącym kobietom niż w momencie krótkiego kontaktu z taką pacjentką w ramach dyżuru.

Przedmiotem tej pracy będzie zatem próba opracowania skutecznego postępowania w zakresie doraźnej pomocy kobiecie z silnymi bólami miesiączkowymi w ramach dyżuru, co wiąże się z określonymi ograniczeniami diagnostycznymi i częstym brakiem czasu, przy zminimalizowaniu liczby błędów, które możemy wtedy popełnić.

Wywiad i diagnostyka różnicowa

Wiodącymi objawami dysmenorrhea są bóle, najczęściej o charakterze skurczowym w dolnej części jamy brzusznej i w okolicy kości krzyżowej, którym często towarzyszą nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, omdlenia, zaburzenia emocjonalne. Zakres objawów jest szeroki i często bardzo indywidualny. Bóle pojawiają się na ogół dzień do dwóch dni przed miesiączką, z największym nasileniem w pierwszym dniu cyklu, czemu towarzyszy najsilniejsze krwawienie z macicy.

Aby skutecznie pomóc cierpiącej, należy zebrać dokładny wywiad. Pytajmy zatem o rodzinne występowanie bolesnych miesiączek, wiek menarche, rodność, rodzaj cykli miesiączkowych, obfitość miesiączek, aktywność seksualną, choroby ginekologiczne (zapalenia), ze szczególnym uwzględnieniem oceny parametrów bólu, takich jak:

• czas występowania w odniesieniu do miesiączki

• natężenie

• umiejscowienie i projekcja

• powiązanie z defekacją czy mikcją

Konieczne jest także pytanie o rodzaj i skuteczność dotychczas stosowanego leczenia.

Niezebranie dokładnego wywiadu znacznie utrudni nam wstępne różnicowanie etiologiczne bólów i ich zakwalifikowanie do grupy zmian czynnościowych i/lub organicznych dysmenorrhea, utrudni zatem skuteczną pomoc doraźną, a w przyszłości prawidłową diagnostykę i terapię.

Czynnościowe bolesne miesiączkowanie

Czynnościowe bolesne miesiączkowanie (pierwotne, wewnątrzpochodne, samoistne, idiopatyczne) pojawia się praktycznie od menarche, z największym nasileniem objawów około 25 roku życia, z tendencją do zmniejszania się dolegliwości w miarę upływu lat. Ma później silny związek przyczynowy z cyklami owulacyjnymi, przy braku dających się zbadać zmian patologicznych w miednicy. W etiologii przyjmuje się znaczącą rolę prostaglandyn PGE₂ i PGF₂_α, które stymulują nadmierną kurczliwość mięśnia macicy, wywołują między innymi hipoksję, nasilając objawy bólu.

Potwierdzono, że PGF₂_α odpowiada za skurcze macicy, a nasilenie bolesnego miesiączkowania zależy wprost proporcjonalnie od jej stężenia. Podkreśla się także negatywny wpływ wazopresyny i oksytocyny na zwiększenie napięcia mięśnia macicy. Ważnymi czynnikami etiologicznymi są także choroby ogólnoustrojowe (niedokrwistość, cukrzyca), a także czynniki psychologiczne i behawioralne.

Pierwotne bolesne miesiączkowanie może mieć postać:

• skurczową, o napadowym cyklicznym charakterze (pojawia się w pierwszym dniu miesiączki, z silnymi skurczami w podbrzuszu i okolicach kości krzyżowej, często towarzyszy temu ogólny dyskomfort w całej jamie brzusznej)

• przekrwienną, z początkiem przed miesiączką (bóle raczej stałe, także z ogólnym dyskomfortem w jamie brzusznej).

Organiczne bolesne miesiączkowanie

Organiczne bolesne miesiączkowanie (zewnątrzpochodne, nabyte, wtórne) jest związane przyczynowo z określoną patologią w miednicy mniejszej i pojawia się na ogół po okresie niebolesnych miesiączek. W etiologii bierzemy pod uwagę następujące schorzenia: adenomiozę, endometriozę, mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne, polipy w jamie macicy, antykoncepcję w formie wkładek wewnątrzmacicznych, zrosty w miednicy, zapalenie przydatków, choroby przenoszone drogą płciową, wady macicy, zwężenia szyjki, gruźlicę, złuszczanie się błony śluzowej odlewowe i/lub błoniaste oraz czynniki psychogenne. Symptomatologia objawów zależy w znacznym stopniu od etiologii.

Błędy na etapie wywiadu i diagnostyki

Biorąc pod uwagę zagadnienia związane z etiologią i podziałem bolesnego miesiączkowania, do podstawowych błędów na dyżurze popełnianych w przypadku kobiet z dysmenorrhea należą:

• zlekceważenie pacjentki wynikające na ogół z konieczności zajęcia się pacjentkami z poważniejszymi problemami, np. rodzącymi

• niezbadanie pacjentki (virgo)

• niezlecenie podstawowych badań laboratoryjnych

• niewykonanie badania ultrasonograficznego

• nieskorzystanie (w razie potrzeby) z konsultacji innych lekarzy specjalistów

Przykładem niewłaściwej diagnostyki będzie np. niewykonanie morfologii krwi ani oceny hematologicznej ewentualnych zaburzeń sugerujących wykrwawienie czy np. chorobę von Willebranda, występującą u 0,9-3% populacji, lub niewykonanie badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej. Należy bowiem pamiętać, że na przebieg bolesnego miesiączkowania o typie czynnościowym może się nałożyć inna patologia, np. stan zapalny czy torbiele jajników, zmieniając tryb dalszego naszego postępowania.

Z drugiej strony nie możemy rozszerzać nadmiernie diagnostyki, zlecając np. badania hormonalne (wyniki otrzymamy dopiero za kilka dni) czy wykonanie laparoskopii, nie mając ku temu innych ważkich powodów.

Błędy na etapie terapii

Jednym z najczęstszych błędów na dyżurze jest wprowadzenie terapii zmieniającej rodzaj i czas leczenia, które chora najczęściej już stosuje.

W leczeniu dysmenorrhea stosujemy:

• inhibitory syntetazy prostaglandynowej – m.in. ibuprofen, kwas mefenamowy, naproksen, nimesulid, czy deksketoprofen rozpoczynając leczenie dzień do dwóch dni przed miesiączką, na ogół do sześciu cykli miesiączkowych, biorąc przy tym pod uwagę znane przeciwwskazania do tej terapii, jakimi są: choroba wrzodowa, choroby nerek i wątroby, astma, nadwrażliwość i inne. Leki te ograniczają wytwarzanie prostaglandyn w endometrium, zmniejszają ich stężenie w trombocytach, redukując krwawienie i ból

• dwuskładnikową tabletkę antykoncepcyjną (DTA) z dużą dawką progestagenu i małą estradiolu (ablacja czynnościowa jajników)

• tylko progestagen, np. octan medroksyprogesteronu 150 mg i.m. co 12 tygodni

• wkładkę z progesteronem (stosowanie nadal dyskusyjne u pierwiastek, a także z powodu możliwości wywołania i/lub nasilenia się bólów miesiączkowych z powodu samej obecności wkładki

• inne leki: inhibitory aromatazy, selektywne inhibitory receptorów estrogenowych i progesteronowych, rozkuczowe

Nie stosujemy salicylanów ze względu na ich słabe działanie przeciwbólowe na mięsień macicy oraz z powodu wywoływanych przez nie zaburzeń krzepliwości.

Biorąc pod uwagę stosowanie różnych schematów terapii (dotyczy to zarówno czasu stosowania odpowiednich leków, jak i ich rodzaju), modyfikując czy zaczynając leczenie takiej pacjentki, pamiętajmy o pewnych przyjętych regułach. Błędem jest zmiana rodzaju leków przed zakończeniem trzech cykli ich stosowania, najczęstszym modelem jest bowiem terapia inhibitorami syntezy prostaglandyn przez sześć cykli, potem, w razie braku rezultatów, stosowanie DTA, także do sześciu cykli miesiączkowych, a dopiero w przypadku braku ewidentnej poprawy wykonanie laparoskopii zwiadowczej. Z ważnych powodów klinicznych, a także przy braku jakiejkolwiek poprawy po leczeniu farmakologicznym, możemy oczywiście skrócić ten czas, na przykład do trzech cykli miesiączkowych dla każdej z powyższych terapii, i szybciej wykonać laparoskopię.

Nie zmieniajmy zatem tego schematu zbyt pospiesznie, co w natłoku pracy dyżurowej jest możliwe, mając na uwadze czas stosowania wyżej wymienionych grup leków, a bez uzasadnionych podejrzeń klinicznych nie podejmujmy decyzji o diagnostyce zabiegowej.

Pamiętajmy także, że częstym błędem jest stosowanie kilku preparatów inhibitorów syntezy prostaglandyn. Nie powoduje to działania synergicznego w aspekcie przeciwbólowym, a jedynie silny synergizm w działaniach niepożądanych.

W ramach dyżuru, mając kontakt z kobietą cierpiącą z powodu dysmenorhhea, musimy pamiętać także o rzadkich, ale spotykanych objawach towarzyszących krwawieniom miesiączkowym. Przede wszystkim o możliwości nasilenia i/lub wywołania napadów padaczkowych w czasie miesiączki, ale także nasilenia i/lub wywołania napadów astmy oskrzelowej z możliwością zmniejszenia się wydolności oddechowej. Bardzo rzadkim powikłaniem miesiączki jest wystąpienie objawów odmy opłucnowej z fenestracją przepony, np. w przebiegu endometriozy przepony.

W czasie pełnienia obowiązków dyżurowych przez lekarza kobieta z bolesną miesiączką jest dla niego „najmniej ważną pacjentką”, łatwo wtedy o potraktowanie problemu tej chorej w sposób, który może wywołać jej niezadowolenie z udzielonej pomocy. Mam nadzieję, że zastosowanie się do przedstawionych zaleceń pozwoli uniknąć ewentualnych skarg i roszczeń, a lekarzowi da satysfakcję ze skutecznie udzielonej pomocy.