Co znajdziesz w artykule?

ZAGADNIENIA KLUCZOWE

  • Ginekolodzy-położnicy powinni zachęcać do szczepień przeciwko HPV, ponieważ mimo korzyści są one rzadko wykonywane.
  • Wybór szczepionki pozostawia się decyzji lekarzy i pacjentów, a kobietom można podawać każdą z trzech komercyjnie dostępnych szczepionek.
Spis treści

Kliniczne efekty szczepień przeciwko HPV oraz wytyczne dotyczące ich stosowania.


Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus) wiąże się z niemal wszystkimi przypadkami raka szyjki macicy, a także z ponad 90% przypadków raka odbytu, 65% – raka sromu i pochwy, 35% – raka prącia oraz 70% – raków głowy i szyi. Jest to również czynnik wywołujący łagodne brodawki narządów płciowych. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Zakażenie HPV jest najczęstszym zakażeniem przenoszonym drogą płciową,

którego częstość występowania na całym świecie szacuje się na 11,7%, 7 natomiast szacowana częstość zakażeń w ciągu całego życia wynosi 80-90% zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, w ogromnej większości przypadków przed osiągnięciem wieku 45 lat. 8 Każdego roku w Stanach Zjednoczonych dochodzi do około 14,1 miliona zakażeń HPV. 9

W ciągu ostatniego dziesięciolecia zapobieganie chorobom związanym z zakażeniem HPV stało się jednym z priorytetów zdrowia publicznego. W 2006 roku wprowadzono pierwszą komercyjnie dostępną szczepionkę czterowalentną, chroniącą przed serotypami dużego ryzyka HPV16 i 18, które odpowiadają za 70% przypadków raka szyjki macicy, 10 a także serotypami małego ryzyka HPV6 i 11, odpowiadającymi głównie za brodawki narządów płciowych. Szczepionka dwuwalentna, która chroni przed serotypami dużego ryzyka HPV16 i 18, została wprowadzona w 2007 roku w Europie i w 2009 roku w Stanach Zjednoczonych. W grudniu 2014 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała szczepionkę dziewięciowalentną. Ta najnowsza szczepionka chroni przed 7 najczęstszymi serotypami wywołującymi raka (16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58), które odpowiadają za ponad 90% nowotworów związanych z HPV, 11 a także przed serotypami HPV6 i 11. Można mieć nadzieję, że powszechne stosowanie tych szczepionek spowoduje istotne zmniejszenie liczby kobiet i mężczyzn, u których wystąpi choroba związana z HPV.

Biologia i historia naturalna zakażenia HPV

Zakażenie błony śluzowej narządów płciowych i jamy ustnej jest wywoływane przez ponad 40 spośród ponad 100 różnych typów HPV. Zakażenia typami małego ryzyka, takimi jak HPV6 i 11, mogą być przyczyną mało nasilonych zmian w komórkach szyjki macicy, brodawek narządów płciowych oraz nawracającej brodawczakowatości dróg oddechowych. Piętnaście znanych typów dużego ryzyka – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 oraz 82 – klasyfikuje się jako karcynogeny odgrywające rolę w rozwoju wielu nowotworów. 12

HPV charakteryzuje się dużą zakaźnością, a prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia podczas jednego stosunku szacuje się na 40-60%. 13 Wirus jest wprowadzany do organizmu przez mikrootarcia błony śluzowej i zakaża komórki warstwy podstawnej nabłonka. Po zakażeniu komórki nabłonka, które normalnie się nie dzielą, pozostają w fazie aktywnego cyklu komórkowego. Może to prowadzić do powstawania pogrubiałych, czasami egzofitycznych zmian w nabłonku. Wirus jest uwalniany, kiedy komórki ulegają złuszczeniu z nabłonka. W zmianach przednowotworowych DNA wirusa integruje się z DNA człowieka. Z powodu tej integracji geny E6 i E7 ulegają konstytutywnej ekspresji w raku szyjki macicy związanym z zakażeniem HPV. Te onkogeny mogą manipulować regulatorami cyklu komórkowego, wywoływać nieprawidłowości chromosomowe oraz blokować apoptozę. 14

Większość zakażeń HPV, zarówno typami małego ryzyka, jak i typami dużego ryzyka, jest eliminowana przez układ odpornościowy organizmu. W przypadku zakażenia szyjki macicy wirusem HPV mediana czasu trwania zakażenia wynosi 8 miesięcy; 15 70% zakażeń jest eliminowanych w ciągu roku, a do 90% w ciągu 2 lat. Utrzymujące się zakażenie ulega w ciągu lat powolnej progresji przez fazy dysplazji, a do 15% zmian określanych jako dysplazja śródnabłonkowa wysokiego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion) ulega w ciągu 5-10 lat (zakres od 1 do 20 lat) progresji do stadium inwazyjnego raka szyjki macicy. 16

Immunogenność szczepionki

Rycina. Typy HPV a aktywność szczepionek

Rycina. Typy HPV a aktywność szczepionek

Immunogenną cząsteczką obecnych szczepionek przeciwko HPV jest pozbawiona DNA cząstka podobna do wirusa (VLP – virus-like particle). VLP HPV nie zawiera wirusowego DNA, dlatego jest niezakaźna.

Wykazano, że VLP zawierająca białko L1 jest wysoce immunogenna. 17 Ponieważ jednak białko L1 jest swoiste dla typu wirusa, skuteczne szczepionki muszą być poliwalentne, łącząc wiele VLP dla różnych typów HPV. 18 Opracowano VLP dla typów 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58, tworząc szczepionkę dziewięciowalentną (rycina). 11

Skuteczność szczepień przeciwko HPV

Szczepionka czterowalentna

Skuteczność czterowalentnej szczepionki przeciwko HPV u młodych kobiet w wieku 16-26 lat oceniono w czterech randomizowanych podwójnie zaślepionych próbach klinicznych kontrolowanych placebo. Łączna analiza tych badań, w których uczestniczyło ponad 20 000 kobiet, była podstawą do zaaprobowania szczepionki czterowalentnej przez FDA. Kobiety obserwowano średnio przez 3 lata po szczepieniu. W analizie przypadków pacjentek leczonych zgodnie z protokołem, obejmującej kobiety z negatywnymi wynikami badań w kierunku zakażenia HPV16 i 18 w momencie szczepienia, które otrzymały wszystkie trzy dawki szczepionki (n=17 129), skuteczność szczepionki pod względem zapobiegania występowaniu głównego złożonego punktu końcowego – zmian typu neoplazji śródnabłonkowej (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) stopnia 2 lub wyższego – wyniosła 99% (95% przedział ufności [CI] 93-100%). 19

Co więcej, w łącznych analizach tych prób klinicznych skuteczność szczepionki pod względem zapobiegania wysokiego stopnia neoplazji śródnabłonkowej sromu i pochwy związanej z zakażeniami HPV16 i 18 wyniosła 100% w populacji leczonej zgodnie z protokołem oraz 71% w populacji ocenianej według zamiaru leczenia. 20 W populacjach leczonych zgodnie z protokołem skuteczność szczepionki w zapobieganiu brodawkom narządów płciowych związanym z zakażeniem HPV6 lub 11 wyniosła 99%, natomiast w analizie według zamiaru leczenia skuteczność w zapobieganiu brodawkom wywoływanym przez wszystkie typy wirusa wyniosła 82%. 21

Obecnie w Skandynawii trwa długoterminowa obserwacja podgrupy kobiet uczestniczących w tych próbach klinicznych. Dotychczas dostępne dane wskazują, że większość kobiet pozostaje seropozytywna po 9 latach od szczepienia (94% dla HPV6, 95,5% dla HPV11, 99,1% dla HPV16 oraz 60% dla HPV18). Po 9 latach miano przeciwciał utrzymywało się na poziomie 70-93% miana stwierdzonego po 48 miesiącach. 22

Szczepionka dwuwalentna

Drugą, dwuwalentną szczepionkę opracowano w celu uzyskania silnej odpowiedzi immunologicznej przeciwko dwóm typom wirusa będącym najczęstszymi czynnikami wywołującymi raka szyjki macicy, HPV16 i 18. W tej dwuwalentnej szczepionce wykorzystano nowy adiuwant zawierający sól glinu, AS04, który jest odpowiedzialny za wywołanie silnej odpowiedzi immunologicznej. W bezpośrednim porównaniu szczepionek dwu- i czterowalentnej wykazano większe stężenie immunoglobulin po zastosowaniu szczepionki dwuwalentnej, chociaż nie wiadomo, czy koreluje to z klinicznymi punktami końcowymi. 23

W dużej randomizowanej kontrolowanej próbie klinicznej u kobiet obserwowanych maksymalnie przez 3 lata po szczepieniu wykazano, że skuteczność szczepionki dwuwalentnej w zapobieganiu CIN stopnia 2 lub wyższego wywoływanej przez HPV16/18 wyniosła 92,9%. 24 Podczas długoterminowej obserwacji podgrupy kobiet włączonych do tego badania skuteczność szczepionki utrzymywała się w czasie do 9,4 roku od podania pierwszej dawki: nie odnotowano utrzymujących się zakażeń ani zmian w obrębie szyjki macicy (n=437). 25

Szczepionka dziewięciowalentna

W próbach klinicznych II fazy porównujących dziewięciowalentną szczepionkę przeciw HPV ze szczepionką czterowalentną wykazano jej nie mniejszą skuteczność pod względem immunogenności czterech wspólnych VLP. 26 Po zakończeniu tych badań przeprowadzono dużą próbę kliniczną oceniającą kliniczne wyniki leczenia, w której porównano szczepionkę dziewięciowalentną ze standardowym postępowaniem (szczepionką czterowalentną). Badanie to rozpoczęło się w 2009, a zakończono je w 2013 roku. Do badania włączono ponad 14 000 kobiet w wieku 16-26 lat, które obserwowano przez 4 lata. W grupie leczonej zgodnie z protokołem badania szczepionka dziewięciowalentna spowodowała zmniejszenie częstości występowania utrzymujących się zakażeń i wysokiego stopnia dysplazji w obrębie szyjki macicy, sromu lub pochwy związanej z 5 dodatkowymi typami HPV (31, 33, 45, 53 oraz 58) o 97%. 27

Następnie przeprowadzono uzupełniające badania w grupach chłopców i dziewcząt w wieku 9-15 lat (n=3066), aby umożliwić ekstrapolację wyników randomizowanych prób klinicznych na inne populacje. Po miesiącu od podania trzeciej dawki serokonwersję w odniesieniu do każdego typu HPV uwzględnionego w szczepionce stwierdzono u ponad 99% badanych. Odpowiedź immunologiczna u dziewcząt i chłopców była nie gorsza niż u młodych kobiet. Wykazano utrzymywanie się odpowiedzi przeciwko HPV w ciągu 2,5 roku po zakończeniu serii szczepień. 28

Inne zagadnienia dotyczące skuteczności

Mimo że w większości dużych prób klinicznych dotyczących skuteczności leczenia skoncentrowano się na zmianach w obrębie szyjki macicy, sromu i pochwy, które były głównymi punktami końcowymi w tych badaniach, dostępnych jest coraz więcej danych na temat skuteczności szczepionek pod względem zapobiegania również innym zmianom w obrębie narządów płciowych, jamy ustnej i gardła. Na przykład w analizie podgrupy ponad 4000 kobiet w Kostaryce, które otrzymały szczepionkę dwuwalentną lub placebo, skuteczność ochrony przed zakażeniami HPV16/18 w obrębie odbytu wyniosła 83,6%. 29 W analizie innej podgrupy 5840 kobiet uczestniczących w tej samej próbie klinicznej w ciągu 4 lat od randomizacji odnotowano tylko jeden przypadek zakażenia HPV w obrębie jamy ustnej lub gardła wśród zaszczepionych kobiet w porównaniu z 15 przypadkami wśród kobiet, które otrzymały placebo, co pozwoliło oszacować skuteczność szczepionki na 93,3%. 30 Przeprowadzono również badania u mężczyzn. W międzynarodowej próbie klinicznej III fazy, w której oceniano czterowalentną szczepionkę przeciwko HPV, w analizie obejmującej pacjentów leczonych zgodnie z protokołem stwierdzono 90% skuteczność szczepionki w zapobieganiu zmianom w obrębie zewnętrznych narządów płciowych wywoływanym przez HPV6/11/16/18 u mężczyzn w wieku 16-26 lat. 31

Efekty szczepień przeciwko HPV

Po dziewięciu latach od czasu, kiedy pierwsza szczepionka przeciwko HPV trafiała na rynek, dane z programów szczepień na całym świecie zgodnie dokumentują istotne zmniejszenie obciążenia chorobami związanymi z HPV. Australia była jednym z pierwszych krajów, w których wprowadzono ogólnokrajowy program szczepień; wszystkie trzy dawki szczepionki otrzymało ponad 70% dziewcząt w wieku 12-13 lat. 32 Po 6 latach obserwacji częstość występowania zakażeń typami HPV, na które działała szczepionka, była istotnie mniejsza w grupie ponad 1000 zaszczepionych kobiet niż w dobranej grupie kontrolnej (7 vs 29%). 33, 34 Jednocześnie u zaszczepionych kobiet zmniejszyła się częstość występowania brodawek narządów płciowych (o 73-93%), a także niewielkiego i znacznego stopnia nieprawidłowości cytologicznych w szyjce macicy (iloraz zagrożeń [HR] 0,72-0,76). 36, 37 Zmniejszenie częstości występowania brodawek narządów płciowych zaobserwowano również u chłopców i mężczyzn. 35 Podobne wyniki uzyskano w Anglii, 38 Szwecji 39 i Danii. 40 W Stanach Zjednoczonych wśród dziewcząt w wieku 14-19 lat częstość występowania zakażeń typami HPV, przed którymi chronią szczepienia, zmniejszyła się z 11,5% w latach 2003-2006 do 5,1% w latach 2007-2010, co oznacza spadek o 56% mimo zastosowania 3 dawek szczepionki tylko u 32% dziewcząt w tej grupie wiekowej i wskazuje na dużą skuteczność szczepień. 41

W przeglądzie systematycznym i metaanalizie 20 badań epidemiologicznych przeprowadzonych w 9 krajach o dużych dochodach, które dostarczyły danych ze 140 milionów osobolat obserwacji, częstość występowania zakażeń HPV16 i 18 wśród dziewcząt w wieku 13-19 lat w krajach, w których szczepienia objęły co najmniej 50% kobiet, zmniejszyła się o 68% (ryzyko względne [RR] 0,32; 95% CI 0,19-0,52), natomiast częstość występowania brodawek okolicy odbytu i narządów płciowych o 61% (RR 0,39; 95% CI 0,22-0,71). W tej grupie wiekowej odnotowano również zmniejszenie częstości występowania zakażeń HPV31, 33 i 45, co wskazuje na krzyżową ochronę (RR 0,72; 95% CI 0,54-0,96). Co więcej, po wprowadzeniu szczepień przeciwko HPV u dorastających dziewcząt zmniejszyła się częstość występowania brodawek okolicy odbytu i narządów płciowych u chłopców w wieku poniżej 20 lat (RR 0,66; 95% CI 0,4-0,91) oraz kobiet w wieku 20-39 lat (RR 0,68; 95% CI 0,51-0,89). Wskazuje to na rozwój odporności populacyjnej (grupowej), czyli ochronę niezaszczepionych osób w następstwie zmniejszonej transmisji patogenu w populacji, w której znaczny odsetek osób nabył oporność. W krajach, w których odsetek zaszczepionych kobiet był mniejszy niż 50%, również obserwowano zmniejszenie częstości występowania zakażeń HPV16 i 18 (RR 0,5; 95% CI 0,34-0,74) oraz brodawek okolicy odbytu i narządów płciowych (RR 0,86; 95% CI 0,79-0,94), ale nie występowała krzyżowa ochrona przed innymi szczepami HPV i nie uzyskano danych wskazujących na rozwój odporności populacyjnej.42

Zalecenia i wytyczne dotyczące stosowania szczepionki przeciwko HPV

Poniższe zalecenia są oparte na opracowaniu Advisory Committee on Immunization Practices przy Centers for Disease Control. 50

Wybór szczepionki: Każda z trzech komercyjnie dostępnych szczepionek przeciwko HPV może być podawana kobietom, w tym szczepionka dwu-, cztero- i dziewięciowalentna. Szczepionki cztero- i dziewięciowalentną można również podawać mężczyznom. Nie formułowano opinii wskazujących na przewagę którejś ze szczepionek nad pozostałymi i wybór szczepionki pozostawia się do decyzji świadczeniodawców i pacjentów.

Wiek w momencie szczepień: Rutynowe szczepienia są zalecane u dziewcząt w wieku 11-12 lat. Serię szczepień można rozpoczynać już w wieku 9 lat, ale szczepienia osób uprzednio niezaszczepionych należy wykonywać również później, u dziewcząt i kobiet w wieku 13-26 lat. Jeśli to możliwe, szczepionka powinna zostać podana przed potencjalną ekspozycją na HPV przez kontakty seksualne, ale dziewczęta i kobiety, które mogły już mieć kontakt z HPV, wciąż powinny być szczepione.

Szczepienie mężczyzn: Rutynowe szczepienia są zalecane również u chłopców w wieku 11-12 lat. Serię szczepień można rozpoczynać już w wieku 9 lat i kontynuować szczepienia aż do wieku 21 lat u mężczyzn z grupy przeciętnego ryzyka. Mężczyźni mający kontakty seksualne z innymi mężczyznami oraz mężczyźni z upośledzoną odpornością mogą być szczepieni do 26 roku życia.

Droga podawania: Wszystkie szczepionki podaje się domięśniowo, najlepiej w mięsień naramienny.

Schemat szczepień: Wszystkie trzy szczepionki przeciwko HPV podaje się obecnie w trzech dawkach. Druga i trzecia dawka powinny zostać podane odpowiednio po 1-2 miesiącach oraz 6 miesiącach od podania pierwszej dawki. Prowadzone są badania, w których ocenia się skuteczność szczepienia tylko dwiema dawkami.

Minimalne odstępy czasu między dawkami: Minimalny odstęp czasu między pierwszą a drugą dawką szczepionki wynosi 4 tygodnie. Minimalny zalecany odstęp między drugą a trzecią dawką szczepionki wynosi 12 tygodni.

Postępowanie u osób, które zostały zaszczepione w niewłaściwy sposób: Niewłaściwe dawki lub dawki podane po upływie czasu krótszego niż zalecany powinny zostać podane ponownie.

Przerwanie cyklu szczepień: Jeżeli cykl szczepień zostanie przerwany, serii szczepień nie trzeba rozpoczynać od początku. W przypadku przerwania cyklu szczepień po pierwszej dawce drugą dawkę należy podać jak najszybciej, a odstęp między drugą a trzecią dawką powinien wynosić co najmniej 12 tygodni. Jeżeli opóźniona została tylko trzecia dawka, należy podać ją jak najszybciej. W celu kontynuacji lub ukończenia serii szczepień można zastosować dowolny dostępny produkt szczepionki przeciwko HPV, nawet jeżeli jest on inny niż pierwotnie zastosowana szczepionka.

Jednoczesne podawanie z innymi szczepionkami: Wszystkie trzy szczepionki przeciwko HPV można podawać podczas tej samej wizyty, w trakcie której podaje się inne szczepionki właściwe dla wieku, takie jak szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz czterowalentna szczepionka przeciwko meningokokom. Każda szczepionka powinna zostać podana za pomocą oddzielnej strzykawki w inne miejsce anatomiczne.

Szczepienie u osób z niejednoznacznym lub nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego wymazu z szyjki macicy lub rozpoznanym zakażeniem HPV: Należy informować kobiety, że wyniki prób klinicznych nie wskazują, aby szczepionka miała jakikolwiek terapeutyczny wpływ na już istniejące zakażenie HPV lub zmiany w szyjce macicy. Wciąż jednak należy ją podać, ponieważ może ona chronić przed ponownym zakażeniem po odpowiednim leczeniu, a także przed zakażeniem innymi typami HPV niż te, które wywołały już istniejące zakażenie. Badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy i przesiewowe wykrywanie DNA HPV lub przeciwciał przeciwko HPV nie są potrzebne przed szczepieniem w dowolnym wieku.

Szczepienie kobiet karmiących piersią: Kobiety karmiące piersią mogą otrzymywać szczepionkę przeciwko HPV.

Szczepienie podczas ciąży: Nie zaleca się wykonywania szczepień przeciwko HPV podczas ciąży. Szczepionki nie zostały przyczynowo powiązane z niepomyślnymi wynikami ciąży ani zdarzeniami niepożądanymi u rozwijającego się płodu, dane na temat szczepień podczas ciąży są jednak ograniczone. Do czasu uzyskania dodatkowych informacji rozpoczynanie serii szczepień należy odraczać do czasu zakończenia ciąży. Jeżeli u kobiety stwierdzi się ciążę po rozpoczęciu serii szczepień, podanie pozostałych dawek należy odroczyć do czasu zakończenia ciąży. Jeżeli dawka szczepionki została nieświadomie podana podczas ciąży, nie potrzeba żadnej interwencji.

Szczepienie osób z upośledzeniem odporności: Ponieważ szczepionki HPV są niezakaźne, można podawać je osobom, których odporność jest upośledzona z powodu choroby lub stosowanych leków. Odpowiedź immunologiczna i skuteczność szczepionki mogą być jednak mniejsze niż u osób bez nieprawidłowości układu immunologicznego.

Stosowanie dziewięciowalentnej szczepionki przeciwko HPV u osób, u których uprzednio ukończono cykl szczepienia inną szczepionką przeciwko HPV: Nie ma zaleceń dotyczących rutynowego dodatkowego stosowania dziewięciowalentnej szczepionki przeciwko HPV u osób, u których uprzednio ukończono cykl szczepienia szczepionką cztero- lub dwuwalentną. 51 Jeżeli jednak dana osoba życzy sobie ochrony przed dodatkowymi typami HPV zapewnianej przez szczepionkę dziewięciowalentną, dostępne dane nie wskazują na poważne ryzyko w przypadku zastosowania drugiego cyklu szczepień przeciwko HPV. Decyzje powinny być podejmowane indywidualnie.

Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy u zaszczepionych kobiet: Wytyczne dotyczące przesiewowego wykrywania raka szyjki macicy nie ulegają zmianie u kobiet, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV.

Środki ostrożności i przeciwwskazania Ostre choroby. Szczepionkę przeciwko HPV można podawać osobom z ostrą chorobą o lekkim przebiegu (np. biegunka lub łagodne zakażenie górnych dróg oddechowych, z gorączką lub bez niej). Szczepienia u osób z ostrą chorobą o średnim lub ciężkim przebiegu powinny być odraczane do czasu poprawy stanu zdrowia pacjentów.

Nadwrażliwość lub uczulenie na składniki szczepionki. Szczepienie szczepionką cztero- lub dziewięciowalentną jest przeciwwskazane u osób z nadwrażliwością typu natychmiastowego na drożdże w wywiadzie. Szczepienie szczepionką dwuwalentną jest przeciwwskazane u osób z reakcją anafilaktyczną na lateks w wywiadzie.

Bezpieczeństwo szczepień przeciwko HPV

We wszystkich randomizowanych próbach klinicznych, w których oceniano szczepionkę dwu-, cztero- i dziewięciowalentną, stwierdzono ich korzystny profil bezpieczeństwa. 43 Również nadzór porejestracyjny i prospektywne badania obserwacyjne zgodnie potwierdziły bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV. 44, 45, 46, 47

Szczepionka jest dobrze tolerowana, a najczęstszymi działaniami niepożądanymi są ból, obrzęk i rumień w miejscu wstrzyknięcia, które mają jedynie niewielkie lub umiarkowane nasilenie i samoograniczający się charakter. W porównaniu ze szczepionką czterowalentną stosowanie szczepionki dziewięciowalentnej wiązało się z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych (obrzęk 40 vs 29%, rumień 34% vs 26%). 27 Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, zmęczenie, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka, bóle mięśniowe i bóle stawów, obserwowano w próbach klinicznych zarówno w grupach szczepionki, jak i grupach placebo, chociaż częstość ich występowania była nieco zwiększona (iloraz szans 1,17-1,97). 43

Ciężkie zdarzenia niepożądane, takie jak utrzymujący się ból głowy, nadciśnienie tętnicze, zapalenie żołądka i jelit oraz skurcz oskrzeli, opisywano u nie więcej niż 0,5% szczepionych osób. 43 W długoterminowych badaniach obserwacyjnych nie stwierdzono wzrostu ryzyka chorób autoimmunologicznych, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ani chorób neurologicznych wśród osób, które zostały zaszczepione przeciwko HPV. 48, 49

Przeszkody utrudniające szczepienia

Mimo korzyści ze szczepień przeciwko HPV w badaniach z zakresu zdrowia publicznego wykazano małe upowszechnienie szczepień: jedną lub więcej dawek otrzymuje 60% dorastających dziewcząt i 40% dorastających chłopców, ale całą serię szczepień wykonuje się tylko u 40% dziewcząt i 20% chłopców. 52 Za tę tendencję może odpowiadać wiele czynników, w tym kwestie kosztów szczepień lub ich pokrywania w ramach ubezpieczenia, nieregularność opieki prewencyjnej, brak informacji, nastawienie rodziców i obawy o bezpieczeństwo szczepionki lub jej wpływ na zachowania seksualne, postrzeganie ryzyka zakażenia HPV jako małego, a także niezauważanie bezpośrednich korzyści, zwłaszcza u chłopców. 53

Lekarze powinni zachęcać do szczepień przeciwko HPV, ponieważ pacjenci i rodzice zgodnie wskazują na zalecenia personelu opieki medycznej jako jedne z najważniejszych czynników, które wpłynęły na ich decyzję o poddaniu się szczepieniom. 53, 54, 55 Lekarze muszą być również gotowi na rozwiewanie obaw i korygowanie błędnych poglądów pacjentów i ich rodziców. Odpowiadając na zastrzeżenia behawioralne i etyczne dotyczące szczepienia dzieci w okresie przedpokwitaniowym przeciwko zakażeniu przenoszonemu drogą płciową, lekarze mogą ukierunkowywać rozmowę na prewencję nowotworów, jednocześnie wciąż przedstawiając pełne i dokładne informacje na temat charakteru szczepień przeciwko HPV. Argumenty biologiczne mogą ułatwić wyjaśnienie momentu szczepień: należy podkreślać, że szczepienie w okresie dziecięcym może zwiększać immunogeniczność szczepionki, 28, 56, 57 a podanie szczepionki przed rozpoczęciem kontaktów seksualnych zapewnia maksymalną ochronę przed ekspozycją na wirusa. Zwrócenie uwagi na dużą częstość występowania zakażeń HPV w ciągu całego życia 8 może ułatwić prawidłowe postrzeganie rzeczywistej sytuacji klinicznej, ograniczyć uprzedzenia oraz skorygować błędne postrzeganie ryzyka zakażenia jako małego. Jeżeli chodzi o szczepienia u chłopców, można wskazać bezpośrednie korzyści ze względu na zwiększającą się częstość występowania nowotworów odbytu, prącia oraz głowy i szyi związanych z zakażeniem HPV. 3, 5, 6 Lekarze mogą wreszcie zwiększyć odsetek osób, które przestrzegają zalecanego schematu podania trzech dawek szczepionki, stosując systemy przypominania pacjentom o kolejnych dawkach (telefonicznie lub za pomocą e-maili bądź SMS-ów). 58

Podsumowanie

W ciągu ostatniego stulecia prewencja i leczenie raka szyjki macicy zostały całkowicie zrewolucjonizowane, co stanowi być może jeden z największych sukcesów współczesnej medycyny, począwszy od opracowania metody badania cytologicznego wymazu szyjki macicy, przez odkrycie, że zakażenie HPV jest przyczyną niemal wszystkich przypadków raka szyjki macicy, a także wielu innych nowotworów złośliwych oraz łagodnych, a skończywszy na niedawnym wprowadzeniu profilaktycznych szczepień przeciwko HPV.

Obecnie wyzwaniem jest zapewnienie powszechności szczepień na poziomie populacyjnym. W celu zwiększenia częstości szczepień można wykorzystywać szkolne programy szczepień chłopców i dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym. 59 W przyszłości stopień przestrzegania zaleceń w kwestii szczepień zostanie być może zwiększony, a koszty szczepień zmniejszone dzięki wprowadzeniu schematów podawania tylko dwóch dawek lub nawet tylko jednej dawki szczepionki. Skuteczność takich schematów szczepień jest wciąż przedmiotem badań. 60 Zasadnicze znaczenie w tej kwestii będą miały przyszłe badania z zakresu zdrowia publicznego.

Dodatkowo dostęp do szczepień przeciwko HPV w krajach rozwijających się jest ograniczony przez koszty oraz konieczność przechowywania szczepionki w niskich temperaturach. Trwają wysiłki mające na celu opracowanie alternatywnych szczepionek, które mogą chronić przed większą liczbą typów wirusa, a także będą tańsze w produkcji. Godnym uwagi celem jest wreszcie opracowanie szczepionki o charakterze terapeutycznym, a nie profilaktycznym, przeznaczonej dla osób z inwazyjnymi nowotworami wywołanymi przez HPV.

Żaden z autorów nie zgłosił konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2016;61(3):24-41

Piśmiennictwo
  1. 1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1): 12-19.
  2. 2. Centers for Disease C, Prevention. Human papillomavirus-associated cancers - United States, 2004-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61: 258-261.
  3. 3. Steinau M, Unger ER, Hernandez BY, et al. Human papillomavirus prevalence in invasive anal cancers in the United States before vaccine introduction. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(4):397-403.
  4. 4. Gargano JW, Wilkinson EJ, Unger ER, et al. Prevalence of human papillomavirus types in invasive vulvar cancers and vulvar intraepithelial neoplasia 3 in the United States before vaccine introduction. J Low Genit Tract Dis. 2012;16(4):471-479.
  5. 5. Alemany L, Cubilla A, Halec G, et al. Role of Human Papillomavirus in Penile Carcinomas Worldwide. Eur Urol. 2016.
  6. 6. Chenevert J, Chiosea S. Incidence of human papillomavirus in oropharyngeal squamous cell carcinomas: now and 50 years ago. Hum Pathol. 2012;43(1):17-22.
  7. 7. Bruni L, Diaz M, Castellsague X, Ferrer E, Bosch FX, de Sanjose S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J Infect Dis. 2010;202(12):1789-1799.
  8. 8. Chesson HW, Dunne EF, Hariri S, Markowitz LE. The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus in the United States. Sex Transm Dis. 2014;41(11):660-664.
  9. 9. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Sex Transm Dis. 2013;40(3):187-193.
  10. 10. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer--burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003(31):3-13.
  11. 11. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048-1056.
  12. 12. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348(6):518-527.
  13. 13. Burchell AN, Winer RL, de Sanjose S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S3/52-61.
  14. 14. Duensing S, Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins. Int J Cancer. 2004;109(2):157-162.
  15. 15. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 1998;338(7):423-428.
  16. 16. Pinto AP, Crum CP. Natural history of cervical neoplasia: defining progression and its consequence. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):352-362.
  17. 17. Harro CD, Pang YY, Roden RB, et al. Safety and immunogenicity trial in adult volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus-like particle vaccine. J Natl Cancer Inst. 2001;93(4):284-292.
  18. 18. Berzofsky JA, Ahlers JD, Janik J, et al. Progress on new vaccine strategies against chronic viral infections. J Clin Invest. 2004;114(4):450-462.
  19. 19. Ault KA, Future IISG. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007;369(9576):1861-1868.
  20. 20. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet. 2007;369(9574):1693-1702.
  21. 21. Group FIIS, Dillner J, Kjaer SK, et al. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c3493.
  22. 22. Nygard M, Saah A, Munk C, et al. Evaluation of the Long-Term Anti-Hpv 6, 11, 16, and 18 Immune Responses Generated by Gardasil. Clin Vaccine Immunol. 2015.
  23. 23. Einstein MH, Levin MJ, Chatterjee A, et al. Comparative humoral and cellular immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine in healthy women aged 18-45 years: follow-up through Month 48 in a Phase III randomized study. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(12):3455-3465.
  24. 24. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet. 2009;374(9686):301-314.
  25. 25. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(8):2147-2162.
  26. 26. Luxembourg A, Brown D, Bouchard C, et al. Phase II studies to select the formulation of a multivalent HPV L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(6):1313-1322.
  27. 27. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015;372(8):711-723.
  28. 28. Van Damme P, Olsson SE, Block S, et al. Immunogenicity and Safety of a 9-Valent HPV Vaccine. Pediatrics. 2015;136(1):e28-39.
  29. 29. Kreimer AR, Gonzalez P, Katki HA, et al. Efficacy of a bivalent HPV 16/18 vaccine against anal HPV 16/18 infection among young women: a nested analysis within the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncol. 2011;12(9):862-870.
  30. 30. Herrero R, Quint W, Hildesheim A, et al. Reduced prevalence of oral human papillomavirus (HPV) 4 years after bivalent HPV vaccination in a randomized clinical trial in Costa Rica. PLoS One. 2013;8(7):e68329.
  31. 31. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011;364(5):401-411.
  32. 32. Gertig DM, Brotherton JM, Saville M. Measuring human papillomavirus (HPV) vaccination coverage and the role of the National HPV Vaccination Program Register, Australia. Sex Health. 2011;8(2):171-178.
  33. 33. Tabrizi SN, Brotherton JM, Kaldor JM, et al. Assessment of herd immunity and cross-protection after a human papillomavirus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional study. Lancet Infect Dis. 2014;14(10):958-966.
  34. 34. Tabrizi SN, Brotherton JM, Kaldor JM, et al. Fall in human papillomavirus prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis. 2012;206(11):1645-1651.
  35. 35. Ali H, Donovan B, Wand H, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ. 2013;346:f2032.
  36. 36. Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet. 2011;377(9783):2085-2092.
  37. 37. Gertig DM, Brotherton JM, Budd AC, Drennan K, Chappell G, Saville AM. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Med. 2013;11:227.
  38. 38. Mesher D, Soldan K, Howell-Jones R, et al. Reduction in HPV 16/18 prevalence in sexually active young women following the introduction of HPV immunisation in England. Vaccine. 2013;32(1):26-32.
  39. 39. Soderlund-Strand A, Uhnoo I, Dillner J. Change in population prevalences of human papillomavirus after initiation of vaccination: the high-throughput HPV monitoring study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23(12):2757-2764.
  40. 40. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C, Kjaer SK. Early impact of human papillomavirus vaccination on cervical neoplasia--nationwide follow-up of young Danish women. J Natl Cancer Inst. 2014;106(3):djt460.
  41. 41. Markowitz LE, Hariri S, Lin C, et al. Reduction in human papillomavirus (HPV) prevalence among young women following HPV vaccine introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003-2010. J Infect Dis. 2013;208(3):385-393.
  42. 42. Drolet M, Benard E, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565-580.
  43. 43. Goncalves AK, Cobucci RN, Rodrigues HM, de Melo AG, Giraldo PC. Safety, tolerability and side effects of human papillomavirus vaccines: a systematic quantitative review. Braz J Infect Dis. 2014;18(6):651-659.
  44. 44. De Vincenzo R, Conte C, Ricci C, Scambia G, Capelli G. Long-term efficacy and safety of human papillomavirus vaccination. Int J Womens Health. 2014;6:999-1010.
  45. 45. Stokley S, Jeyarajah J, Yankey D, et al. Human papillomavirus vaccination coverage among adolescents, 2007-2013, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2014--United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(29):620-624.
  46. 46. Centers for Disease C, Prevention. Human papillomavirus vaccination coverage among adolescent girls, 2007-2012, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2013 - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(29):591-595.
  47. 47. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009;302(7): 750-757.
  48. 48. Chao C, Klein NP, Velicer CM, et al. Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Intern Med. 2012;271(2):193-203.
  49. 49. Arnheim-Dahlstrom L, Pasternak B, Svanstrom H, Sparen P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. 2013;347:f5906.
  50. 50. Petrosky E, Bocchini JA, Jr., Hariri S, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):300-304.
  51. 51. Centers for Disease C, Prevention. Announcement: Additional Guidance Online for Providers Regarding 9-Valent HPV Vaccine Use Among Persons Who Previously Received HPV Vaccination. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(29):806.
  52. 52. Reagan-Steiner S, Yankey D, Jeyarajah J, et al. National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13-17 Years--United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(29):784-792.
  53. 53. Holman DM, Benard V, Roland KB, Watson M, Liddon N, Stokley S. Barriers to human papillomavirus vaccination among US adolescents: a systematic review of the literature. JAMA Pediatr. 2014;168(1):76-82.
  54. 54. Dorell C, Yankey D, Strasser S. Parent-reported reasons for nonreceipt of recommended adolescent vaccinations, national immunization survey: teen, 2009. Clin Pediatr (Phila). 2011;50(12):1116-1124.
  55. 55. Laz TH, Rahman M, Berenson AB. An update on human papillomavirus vaccine uptake among 11-17 year old girls in the United States: National Health Interview Survey, 2010. Vaccine. 2012;30(24):3534-3540.
  56. 56. Block SL, Nolan T, Sattler C, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics. 2006;118(5):2135-2145.
  57. 57. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(3):201-209.
  58. 58. Kharbanda EO, Stockwell MS, Fox HW, Andres R, Lara M, Rickert VI. Text message reminders to promote human papillomavirus vaccination. Vaccine. 2011;29(14):2537-2541.
  59. 59. Paul P, Fabio A. Literature review of HPV vaccine delivery strategies: considerations for school- and non-school based immunization program. Vaccine. 2014;32(3):320-326.
  60. 60. Romanowski B, Schwarz TF, Ferguson LM, et al. Immunogenicity and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine administered as a 2-dose schedule compared with the licensed 3-dose schedule: results from a randomized study. Hum Vaccin. 2011;7(12):1374-1386.
Komentarz

prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski

prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski

W artykule autorzy skoncentrowali się na roli ginekologów-położników w implementacji szczepień przeciw genitalnym typom HPV jako metody profilaktyki pierwotnej zakażeń i chorób związanych z tymi wirusami. Przedstawili podstawowe dane epidemiologiczne, biologię i naturalną historię zakażenia HPV oraz omówili najważniejsze dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek. Zwrócili także uwagę na wciąż istniejące przeszkody utrudniające szerokie wprowadzenie szczepień.  W drugiej części opracowania autorzy przedstawili podstawowe uwagi praktyczne dotyczące wykonywania szczepień przeciw HPV.

Ocenia się, że zakażenie genitalnymi typami HPV występuje przejściowo u około 50% aktywnych seksualnie osób, chociaż może pozostawać ono w fazie latentnej i nie wywoływać zmian klinicznych.1 U osób w stanie immunosupresji (np. zakażonych HIV) często wywołują one rozległe zmiany chorobowe, a ich przebieg jest z reguły cięższy, nastręczają też dużych trudności w leczeniu.2,3 Zależy to od upośledzenia funkcji układu immunologicznego, który sprawuje nadzór nad zakażeniami HPV.4,5

Zakażenia genitalnymi typami wirusów HPV wywołują różnego typu zmiany łagodne, przednowotworowe i nowotworowe na błonach śluzowych narządów płciowych i innych okolic ciała, w tym raka szyjki macicy, który jest drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet.6 Spośród ponad 100 typów wirusa HPV około 40 zakaża preferencyjnie błony śluzowe narządów płciowych.3 Największy związek z rakiem szyjki macicy wykazują HPV16 i 18, które są odpowiedzialne za ponad 70% wszystkich przypadków tego nowotworu i większość przypadków śródnabłonkowych zmian przednowotworowych wysokiego stopnia (high-grade intraepithelial lesions) szyjki macicy, sromu, pochwy, odbytu i prącia (odpowiednio: CIN 2/3, VIN 2/3, VaIN 2/3, AIN 2/3 i PIN 2/3).7 Onkogenne typy HPV związane są także z patogenezą dużego odsetka tzw. raków głowy i szyi (head and neck cancer), w tym: gardła, migdałków, krtani, górnego odcinka przełyku.8 Zmiany niskiego stopnia (CIN 1) na szyjce macicy i w innych okolicach narządów płciowych są wywoływane nie tylko przez typy onkogenne HPV, ale w części przypadków (około 10-12%) mogą być związane z zakażeniem wirusami o niskim potencjale onkogennym, głównie HPV6 i 11.9 Ponadto wirusy HPV6 i 11 są odpowiedzialne za ponad 90% przypadków brodawek płciowych i brodawek w okolicy odbytu oraz dużą część zmian brodawczakowatych w jamie ustnej, gardle i krtani.3,10

W wielu krajach, w tym także w Polsce, od kilkunastu lat zauważa się stały wzrost zapadalności na choroby związane z zakażeniem genitalnymi typami HPV.11,12 Kłykciny kończyste (tzw. brodawki płciowe) stanowią jedno z najczęstszych rozpoznań ustalanych przez lekarzy zajmujących się zakaźnymi chorobami narządów moczowo-płciowych.

Celem szczepień profilaktycznych jest pobudzenie wytwarzania neutralizujących przeciwciał przeciwko natywnym, konformacyjnym epitopom białka kapsydowego L1 HPV. W tym celu niezbędne jest zastosowanie jako immunogenu białek wirusa, które mają zachowaną trójwymiarową strukturę, taką jak białka prawdziwego wirusa.13 Cel ten został osiągnięty dzięki wprowadzeniu genu kodującego białko kapsydowe L1 HPV do wektorów (przenośników), takich jak plazmidy lub rekombinowane bakulowirusy, a następnie wywołaniu ekspresji białka L1, odpowiednio w komórkach drożdży lub w hodowanych in vitro komórkach owadów. W komórkach tych dochodzi do produkcji dużych ilości białka L1 HPV. Białko to z kolei ulega samoorganizacji (self assembly) do cząsteczek wirusopodobnych (VLP – virus-like particles).13 Cząsteczki wirusopodobne mają zachowane wszystkie epitopy konformacyjne charakterystyczne dla prawdziwego wirusa. Nie zawierają one jednak wirusowego DNA, dzięki czemu są bezpieczne dla osoby szczepionej, ponieważ nie mogą wywoływać żadnych zmian chorobowych charakterystycznych dla zakażenia HPV.

Autorzy pracy zwracają uwagę, że wybór szczepionki pozostawia się decyzji lekarzy i pacjentów, a kobietom można podawać każdą z trzech komercyjnie dostępnych szczepionek. Pierwsza szczepionka przeciw genitalnym typom HPV została wprowadzona w 2006 roku. Obecnie stosowane są trzy wielowalentne szczepionki: 2vHPV (HPV16, 18), 4vHPV (HPV6, 11, 16, 18) oraz 9vHPV (HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Szczepionki są rekomendowane do rutynowych szczepień w wieku 11-12 lat, a także u osób dorosłych (uprzednio nieszczepionych). Szczepionki 4vHPV i 9vHPV stosowane są u kobiet i mężczyzn, a szczepionka 2vHPV tylko u kobiet. Badania w okresie po rejestracji 2vHPV i 4vHPV potwierdziły ich bardzo dużą skuteczność w zapobieganiu zmianom przednowotworowym i nowotworowym szyjki macicy oraz okolic zewnętrznych narządów płciowych. Szczepionki 4vHPV i 9vHPV mają szerszy zakres działania profilaktycznego, ponieważ zawierają 2 komponenty (HPV6, 11) odpowiadające wirusom wywołującym brodawki płciowe, część zmian dysplastycznych szyjki macicy i zewnętrznych narządów płciowych oraz większość przypadków tzw. nawracającej brodawczakowatości dróg oddechowych. Badania populacyjne przeprowadzone w Australii wykazały, że już po 2 latach stosowania szczepionki 4vHPV częstość występowania brodawek płciowych w tym kraju zmniejszyła się o około 50-60%, a po 4 latach o około 90%. Zarówno szczepionka 2vHPV, jak i 4vHPV wykazują skuteczność przynajmniej przez 10 lat (tyle trwają najdłuższe obserwacje). Szczepionki charakteryzują się bardzo dużym bezpieczeństwem; dotychczas nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób demielinizacyjnych u zaszczepionych osób. W większości krajów rozwiniętych stworzono populacyjne programy szczepień dla dziewcząt (w niektórych krajach także dla chłopców), a koszty szczepień są refundowane.

Kluczową rolę w pierwotnej profilaktyce zmian wywoływanych przez genitalne typy HPV za pomocą stosowania szczepionek przeciw tym wirusom u dzieci i młodzieży i prowadzenia odpowiedniej edukacji społeczeństwa powinni pełnić lekarze rodzinni. W szczepienia dziewcząt i chłopców powinni być przede wszystkim zaangażowani lekarze rodzinni i pediatrzy, zaś szczepienia młodych kobiet powinny być dokonywane przede wszystkim przez lekarzy ginekologów. Ważną rolę we wdrażaniu szczepień w populacji aktywnej seksualnie odgrywać powinni także lekarze innych specjalności, w tym zwłaszcza dermatolodzy, urolodzy i lekarze rodzinni. Za niezbędne uważa się prowadzenie ustawicznej rzetelnej edukacji społecznej w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy oraz innych zmian wywoływanych przez HPV. W tym aspekcie przesłanie powinno zawierać m.in. następujące informacje:

  • szczepienia przeciw HPV znacząco zmniejszają ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy i innych zmian wywoływanych przez HPV, lecz nie eliminują go całkowicie
  • najistotniejszymi elementami zapobiegania zakażeniom HPV pozostają względnie późna inicjacja seksualna i monogamiczne związki seksualne
  • kobiety poddane szczepieniom nie mogą zrezygnować z cytologicznych badań przesiewowych.

Zachęcam Czytelników do zapoznania się także z dwiema nowymi i rozszerzonymi pracami poglądowymi dotyczącymi różnych aspektów klinicznych stosowania szczepionek przeciw genitalnym typom HPV14, 15 oraz z najnowszymi rekomendacjami Centers for Disease Control and Prevention z 2015 roku, w których przedstawiono całościowo różne formy prewencji, diagnostyki zakażeń HPV i poradnictwa w tym zakresie.16

Piśmiennictwo

1. Steben M, Duarte-Franco E. Human papillomavirus infection: epidemiology and pathophysiology. Gynecol Oncol. 2007;107:S2-S5.

2. Chin-Hong P, Palefsky JM. Human papillomavirus anogenital disease in HIV-infected individuals. Dermatol Ther. 2005;18:67-76.

3. Majewski S, Jablonska S. Human papillomavirus-associated tumors of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol. 1997;36:659-85.

4. Majewski S, Jablonska S. Immunology of HPV infection and HPV-associated tumors. Int J Dermatol. 1998;37:81-95.

5. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine. 2006; 24:S1-S22.

6. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Cancer incidence mortality and prevalence. IARC Cancer Base. 2004;5:124-56.

7. Monk BJ, Tewari KS. The spectrum and clinical sequelae of human papillomavirus infection. Gynecol Oncol. 2007;107:S6-S13.

8. Syrjanen S. Human papillomaviruses in head and neck carcinomas. N Engl J Med. 2007;356:1993-5.

9. Lacey JN, Lowndes CM, Shah KV. Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease Vaccine. 2006; 24:S35-S41.

10. Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope. 2004;114(suppl. 104):1-23.

11. Kjaer SK, Tran TN, Saren P, et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70.000 women from the gereral female population in the 4 nordic countries. J Infect Dis. 2007;196:1447-54.

12. Majewski S, Walczak L, Melzynska D, et al. Retrospective epidemiological studies on prevalence of HPV infection and HPV-induced genital lesions in Polish population in 1995-2005. 23th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. September 1-7, 2006, Prague, Czech Republic. Abstract Book 2006, p. 290.

13. Stanley M, Lowy DR, Frazer I. Prophylactic HPV vaccines: underlying mechanisms. Vaccine. 2006;24:S106-S113.

14. Handler NS, Handler MZ, Majewski S, Schwartz RA. Human papillomavirus vaccine trials and tribulations: Vaccine efficacy. J Am Acad Dermatol. 2015;73:759-67.

15. Handler MZ, Handler NS, Majewski S, Schwartz RA. Human papillomavirus vaccine trials and tribulations: Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2015;73:743-56.

16. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2015. MMWR. 2015;64:84-94.

Następny artykuł:

Choroby endokrynologiczne utrudniające zajście w ciążę. Część 2

Soledad Jorge
Soledad Jorge
Jason D. Wright
Jason D. Wright
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych