Jak zminimalizować powikłania porodu przez pochwę?

przykład w sytuacji wystąpienia dystocji barkowej niezwykle trudno przewidzieć, kto jest zagrożony. A nawet jeżeli zidentyfikuje się pacjentkę z grupy ryzyka, zazwyczaj powikłanie to wcale u niej nie wystąpi”.

Dystocja barkowa

Ponieważ dystocja barkowa jest zwykle nieprzewidywalna, „zasadnicze znaczenie ma to, aby lekarze wiedzieli, jakie kolejne kroki należy podjąć w celu optymalizacji wyników leczenia” – uważa dr Lockwood. „Bardzo ważne jest również, aby udokumentować, co się zrobiło i dlaczego, aby mieć wiarygodne argumenty na swoją obronę na wypadek niepomyślnych wyników leczenia i zaskarżenia” (tab. 1).

Tabela 1. Dokumentacja porodu w przypadku dystocji barkowej

Dystocja barkowa to sytuacja położnicza, w której dochodzi do urodzenia główki dziecka, ale jego barki nie rodzą się podczas normalnych manewrów. Jest to jeden z nielicznych stanów zagrożenia podczas porodu, których nie można skorygować poprzez pilne cięcie cesarskie lub zabieg chirurgiczny.

Dr Amy Mackey, kierownik programu szkolenia rezydentów ginekologii i położnictwa w Abington Hospital – Jefferson Health (przedmieścia Filadelfii), uważa, że dystocji barkowej można zaradzić, wykorzystując manewry, w których wykonywaniu ginekolog-położnik jest już wyszkolony. Niepokój związany z tym zdarzeniem mogą również częściowo zmniejszyć symulacje i szkolenia zespołowe.

Częstość występowania dystocji barkowej wynosi 0,2-3%. „Ta duża rozbieżność wynika z subiektywności oceny podczas porodu, co należy uznać za dystocję barkową” – twierdzi dr Mackey. „Według definicji, którą przyjmuje większość osób, dystocja barkowa to trudny poród barków, który nie postępuje mimo delikatnego pociągania dziecka i wymaga zastosowania dodatkowych manewrów położniczych”.

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka dystocji barkowej jest jej wystąpienie podczas wcześniejszego porodu. Do innych czynników ryzyka należą: poród operacyjny, otyłość ciężarnej, cukrzyca u matki, makrosomia płodu, przedłużający się drugi okres porodu oraz szybki poród.

W przypadku wystąpienia dystocji barkowej pierwszą kwestią, którą należy wziąć pod uwagę, jest ułożenie rodzącej. Dr Mackey: „Pacjentkę należy ułożyć jak najniżej na łóżku, aby nie utrudniało ono delikatnego pociągania dziecka. Trzeba również zadbać o stołek, na którym będzie mógł usiąść położnik, a także zapewnić pomoc innej osoby gotowej do uciśnięcia okolicy nadłonowej. Te działania zespołowe są naprawdę ważne, a więc podstawą jest odpowiednie przygotowanie”. Istotny jest również kierunek pociągania dziecka, aby można było zmniejszyć siły działające na jego splot ramienny.

Dr Mackey dodaje, że ważne jest, aby nie wpadać w panikę w przypadku wystąpienia tego powikłania położniczego. „Siłę mierzy się w niutonach, a w mianowniku wzoru na siłę jest czas do kwadratu. Z im większą szybkością użyje się siły w przypadku szyi dziecka, tym większa siła będzie działać na jego splot ramienny. Oznacza to, że powolne i stopniowe zwiększanie ucisku będzie lepiej tolerowane przez noworodka”.

Niektórzy lekarze zalecają urodzenie ramienia znajdującego się z tyłu po zastosowaniu manewru McRobertsa-Gonika i ucisku okolicy nadłonowej jako lepsze rozwiązanie niż manewry rotacyjne. Zdaniem dr Mackey jest to jednak kontrowersyjne. W rzeczywistości zależy to od sytuacji klinicznej.

Dr Mackey dodaje, że kolejność wykonywania manewrów jest mniej ważna niż wystandaryzowanie postępowania. „Chcemy, aby każdy na sali porodowej był w stanie przewidzieć, co nastąpi. W naszym ośrodku jeden położnik powtarza wszystkie manewry. Jeżeli wciąż nie udaje się urodzić dziecka, próbuje drugi położnik”.

Dr Mackey twierdzi, że położnicy nie powinni nigdy uciskać dna miednicy. „Po zastosowaniu ucisku dna miednicy podczas porodu przez pochwę w przypadku wystąpienia dystocji barkowej obserwuje się większą częstość występowania trwałych uszkodzeń splotu ramiennego”.

Celem manewrów wykonywanych w przypadku dystocji barkowej jest zapobieganie hipoksemicznemu uszkodzeniu dziecka. „Czas, który mamy do dyspozycji od momentu stwierdzenia dystocji barkowej do chwili, gdy konieczne jest urodzenie dziecka, może być różny – twierdzi dr Mackey – w zależności od stanu dziecka w momencie rozpoczęcia porodu. Na przykład, jeżeli jest ono dobrze utlenowane, czasu na uwolnienie barków po to, aby nie dopuścić do uszkodzenia hipoksemicznego, jest więcej niż wtedy, kiedy stan utlenowania dziecka jest już a priori graniczny”.

Kiedy dystocja barkowa ustąpi, położnik musi zachować czujność w związku z możliwością wystąpienia powikłań poporodowych. „Częstość występowania krwawień poporodowych oraz rozdarć krocza trzeciego i czwartego stopnia – zauważa dr Mackey – jest większa u kobiet, u których wystąpiła dystocja barkowa”.

Poród drugiego bliźniaka

W przeciwieństwie do dystocji barkowej obecność i poród drugiego dziecka częściej są niż nie są przewidywanym potencjalnym źródłem powikłań ciąży bliźniaczej. Jak twierdzi dr Lockwood: „Problem wynika często z niestabilnego położenia. Innymi słowy, kiedy drugie dziecko zaczyna schodzić w dół kanału rodnego, można sądzić, że jego położenie jest główkowe, gdy nagle się ono obraca, albo na początku położenie płodu może być miednicowe, a potem staje się poprzeczne. Wyzwanie stanowi zrozumienie płynności tej sytuacji”.

Podobnie jak w przypadku dystocji barkowej zasadnicze znaczenie ma zaplanowanie postępowania w celu skutecznego urodzenia drugiego dziecka, niezależnie od tego, czy będzie to obrót wewnętrzny na nóżkę, obrót zewnętrzny czy normalny poród przez pochwę w położeniu główkowym.

„Trzeba zapewnić obecność wystarczającej liczby członków personelu medycznego, w tym osób potrzebnych na wypadek wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego” – podkreśla dr Lockwood. „Ponadto potrzebny jest ktoś, kto pomoże poprowadzić drugie dziecko do miednicy, a także osoba, która będzie monitorowała częstość jego rytmu serca i inne objawy życiowe”.

Zdaniem dr. Lockwooda poród drugiego bliźniaka może być trudny. „Może dojść do zbyt wczesnego pęknięcia błon płodowych albo pępowina może wypaść, zanim urodzi się dziecko. Niekiedy mamy nawet do czynienia z naczyniami przodującymi i innymi powikłaniami, które wymagają szybkiego działania”.

Również i w tych przypadkach niezwykle ważna jest dokumentacja.

W miarę upływu lat w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie częstość porodów bliźniąt przez pochwę w położeniu zarówno główkowym, jak i miednicowym zwiększyła się wraz z jednoczesnym zmniejszeniem częstości urodzeń przez cięcie cesarskie. Być może ma to związek z programem wszechstronnych działań obejmujących poradnictwo dla pacjentek, szkolenia symulacyjne personelu oraz dostępność zespołów mogących odebrać poród bliźniąt.

„Mimo że piśmiennictwo dotyczące porodów bliźniąt jest, co zrozumiałe, ograniczone, uważamy, że poród przez pochwę jest zasadniczo bezpieczny” – mówi dr Julian Robinson, kierownik oddziału położniczego w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie. „Nie ma jednak jednej optymalnej metody rodzenia drugiego dziecka. Co więcej, wybór techniki może się zmieniać w miarę postępu porodu”. Jego zdaniem położnicy preferują na ogół jedną metodę we wszystkich sytuacjach.

Jeżeli pierwsze dziecko znajduje się w położeniu miednicowym, to dr Robinson doradza rodzinom urodzenie obojga dzieci przez cięcie cesarskie. Jeżeli jednak pierwszy bliźniak jest ułożony główką w dół, to planuje się urodzenie obojga dzieci przez pochwę, chyba że jest jakiś poważny powód, aby postąpić inaczej, na przykład kiedy drugi płód jest dużo większy od pierwszego.

„Bierzemy również pod uwagę zdanie matki – mówi dr Robinson. „Przykładowo, jeżeli pacjentka chce rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie, a zdecydowanie odmawia porodu przez pochwę, to szanujemy jej życzenie”.

Jeżeli dwoje dzieci jest ułożonych główką w dół, to jednym z możliwych sposobów postępowania jest minimalne ingerowanie w przebieg porodu. „Najpierw rodzi się pierwsze dziecko, a potem stabilizuje się położenie drugiego, z głową w dół” – mówi dr Robinson. „Następnie pozwala się, aby drugie dziecko zeszło główką dość głęboko w dół kanału rodnego, zanim przebije się błony płodowe”.

Takie postępowanie jest znacznie odpowiedniejsze u pacjentek, które już rodziły. „Jeżeli jednak kobieta nie rodziła wcześniej, jesteśmy bardziej aktywni w przypadku wczesnego pęknięcia błon płodowych”.

W takiej sytuacji dr Robinson rzadko posługuje się próżniociągiem zakładanym wysoko w kanale rodnym, aby szybko ściągnąć dziecko w dół (jest to metoda, którą w przeszłości stosował preferencyjnie), ponieważ przyrząd ten często się odczepia, a ponadto unika się wtedy stosowania 2 różnych narzędzi podczas porodu przez pochwę, takich jak próżniociąg i kleszcze.

Drugą metodą wartą rozważenia jest urodzenie pierwszego dziecka przez pochwę, a drugiego w położeniu miednicowym, jeżeli jego głowa znajduje się wysoko, ale jest otoczona płynem owodniowym. „Zmienia się wtedy położenie drugiego dziecka na miednicowe poprzez obrót wewnętrzny na nóżkę, co zapewnia niemal natychmiastowy poród”.

Dr Robinson twierdzi też, że matki nie chcą rodzić pierwszego dziecka przez pochwę, a drugiego przez cięcie cesarskie. „Czynnikiem, który zwiększa prawdopodobieństwo porodu operacyjnego, jest długość czasu między urodzeniem pierwszego a porodem drugiego dziecka. Im dłużej czekamy, tym bardziej prawdopodobne, że coś się wydarzy, na przykład krwawienie lub niepokojące zmiany częstości rytmu serca płodu, co skłoni do wykonania cięcia cesarskiego”.

Wcześniejsze przygotowanie i planowanie mają zasadnicze znaczenie dla zwiększenia prawdopodobieństwa urodzenia bliźniąt przez pochwę. Jaką rolę odgrywają poszczególni członkowie zespołu położniczego? Czego chce matka?

Z logistycznego punktu widzenia trzeba też ustalić, czy poród bliźniąt będzie odbywał się na sali porodowej, czy na sali operacyjnej. „Osobiście mówię wszystkim moim pacjentkom, że będziemy przeprowadzać poród na sali operacyjnej nie dlatego, że uważamy, że istnieje zwiększone ryzyko porodu operacyjnego, ale dlatego, że chcemy mieć więcej miejsca” – mówi dr Robinson. „Potrzeba dużo miejsca, zwłaszcza jeżeli mają się zmieścić dwa oddzielne zespoły pediatryczne”.

Poród pośladkowy

Niezależnie od przypadków ciąży bliźniaczej zawsze istnieje możliwość, że kobieta zgłosi się do szpitala już z pełnym rozwarciem i pośladkami płodu w obrębie krocza. Wówczas nie ma czasu na cięcie cesarskie. Zdaniem dr. Lockwooda w takiej sytuacji ważne jest, aby wiedzieć, w jaki sposób przeprowadzić poród przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu.

Tak samo gdy ciężarna życzy sobie planowego porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu, klinicysta powinien zarówno dążyć do dobrych wyników porodu, jak i mieć na uwadze bezpieczeństwo postępowania.

Dr Lockwood: „Czasami można mieć trudności z przeprowadzeniem porodu dziecka w położeniu miednicowym przez cięcie cesarskie, a więc ważna jest również dobra technika cięcia cesarskiego”.

Udokumentowanie każdego aspektu rozwiązania ciąży, niezależnie od metody, ma kluczowe znaczenie (tab. 2).

Tabela 2. Dokumentacja porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu (porodu pośladkowego)

Opanowanie przez lekarza kilku prostych umiejętności może sprawić, że poród w przypadku położenia miednicowego płodu będzie bezpieczniejszy zarówno dla matki, jak i dziecka. „Urodzenie dziecka w położeniu miednicowym jest łatwiejsze, kiedy matka znajduje się w pozycji pionowej” – twierdzi dr Annette Fineberg, ginekolog-położnik z Sutter Medical Group w Davis (Kalifornia). „Sama grawitacja w połączeniu z 1-2 cm dodatkowej przestrzeni powoduje, że rzadko zachodzi konieczność użycia kleszczy lub wykonania skomplikowanych manewrów”.

Dr Fineberg zauważyła, że kiedy dziecko znajduje się w pozycji pionowej, grawitacja pomaga mu się urodzić. „Dziecko jest w stanie obracać się i zginać samo. Jeżeli wiemy, co powinno się wydarzyć, będziemy wiedzieć, kiedy interweniować. W wielu przypadkach poród nastąpi samoistnie. Nie trzeba wtedy zbyt wiele robić, chyba że mamy obawy, że dziecko jest zagrożone”.

Wiele spośród wskazówek, które przekazała dr Fineberg, jest autorstwa dr. Franka Louwena, ginekologa-położnika z Frankfurtu w Niemczech, oraz jego współpracowników.

Według dr Fineberg w przypadku nieplanowego porodu, kiedy kobieta zaczęła już rodzić, „najlepiej, aby matka klęczała z podpartymi rękami. Dziecko wykona wtedy samo odpowiednie manewry, aby się urodzić. Jeżeli nie obróci się ono we właściwy sposób, to wiemy, że mamy problem”.

Podobnie, jeżeli nie stwierdza się pofałdowania na powierzchni klatki piersiowej dziecka, „konieczne może być wykonanie manewru Løvseta [wytoczenie barków sposobem Løvseta – przyp. tłum.] w celu uwolnienia rączki bądź rączek znajdujących się z tyłu szyi dziecka”.

„Dziecko ma ograniczony czas na wydostanie się na zewnątrz. Jeżeli częstość rytmu serca płodu nie budzi obaw, a dziecko jest odpowiednio żywotne, to – twierdzi dr Fineberg – mamy mniej więcej 5 minut”.

Ginekolodzy-położnicy muszą też wiedzieć, kiedy zrezygnować z dalszych prób porodu i rozwiązać ciążę przez cięcie cesarskie. Dr Fineberg: „Jeżeli dziecko nie wykonuje oczekiwanych obrotów i nie zstępuje w kanale rodnym, prawdopodobnie lepiej pchać je do góry”.

Ginekolog z Sutter Medical Group w Davis słyszała o wielu przypadkach, kiedy narażono matkę na ryzyko, podczas gdy w rzeczywistości dziecko po prostu próbowało urodzić się samo. „Na przykład, u rodzącej piąte dziecko w 36 tygodniu ciąży wykonuje się znieczulenie ogólne po pełnym posiłku” – mówi dr Fineberg. „Gdyby zamiast tego kobieta była w stanie przeć, dziecko urodziłoby się prawdopodobnie w ciągu 5 minut”.

Dobrymi kandydatkami do porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu są kobiety w co najmniej 36 lub 37 tygodniu ciąży, z płodem w położeniu miednicowym pośladkowym lub miednicowym zupełnym, postępującym samoistnym porodem, prawidłowym zstępowaniem dziecka w kanale rodnym, odpowiednimi wymiarami miednicy oraz oszacowaną masą płodu 2500-4000 g.

Dr Fineberg: „Pelwimetria metodą rezonansu magnetycznego nie jest konieczna, chociaż może zmniejszyć ryzyko cięcia cesarskiego w trakcie porodu”.

W przypadku położenia miednicowego płodu urodzenie przez pochwę dziecka z zahamowaniem wzrostu lub wcześniaka jest w rzeczywistości bardziej niebezpieczne niż urodzenie dużego dziecka, ponieważ jego tułów może być mały, a głowa proporcjonalnie większa.

W sytuacji nieplanowego porodu dziecka w położeniu miednicowym dwiema oznakami odpowiednich wymiarów miednicy są szybki postęp rozwierania się szyjki macicy i szybkie zstępowanie dziecka w kanale rodnym. Zdaniem dr Fineberg należy również sprawdzić położenie główki płodu za pomocą badania ultrasonograficznego.

Jedną z nowszych technik zwiększania bezpieczeństwa dziecka podczas porodu płodu w położeniu miednicowym jest uciśnięcie barku. „Ucisku dokonuje się w linii środkowoobojczykowej, co powoduje odruchowe przygięcie podbródka” – mówi dr Fineberg.

Większość położników wykonuje rutynowe nacięcie krocza w przypadku porodu dziecka w położeniu miednicowym, zwłaszcza jeżeli kobieta rodzi po raz pierwszy. „Nienacięte krocze – zauważa dr Fineberg – może jednak często pomóc dziecku w przygięciu główki”.

Wyniki wielu badań opublikowanych od 2000 roku dotyczących ryzyka związanego z porodem przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu przemawiają za tym rozwiązaniem ciąży. „Nie ulega wątpliwości – twierdzi dr Fineberg – że dzieci urodzone przez pochwę w tym położeniu uzyskują gorsze wyniki w skali Apgar niż noworodki urodzone przez cięcie cesarskie, ale częstość występowania poważnych powikłań w długoterminowej obserwacji nie różni się istotnie między tymi dwiema metodami”.

Na podstawie optymistycznych nowszych badań klinicznych organizacje w Wielkiej Brytanii i Kanadzie oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opublikowały wytyczne, w których wyraziły bardziej pozytywne nastawienie do porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu. W sierpniu 2018 roku ACOG zaktualizowało swoją opinię na temat rozwiązywania ciąży pojedynczej w przypadku położenia miednicowego płodu. „Główny problem polega na tym, że większość położników nie wie, jak przeprowadzać poród w przypadku położenia miednicowego płodu” – twierdzi dr Fineberg.

W sytuacji nieplanowego porodu pośladkowego lub stanu nagłego „chciałabym, aby ginekolodzy-położnicy czuli się bezpieczniej i pewniej, prowadząc poród przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu” – mówi dr Fineberg. „Chciałabym również, abyśmy mieli do dyspozycji ośrodki referencyjne, dzięki czemu matki miałyby wybór”.

W kwestii wszystkich powikłań porodu przez pochwę zasadnicze znaczenie ma szkolenie całego personelu, w tym regularne przeprowadzanie symulacji, dzięki czemu zdaniem dr. Lockwooda „w razie wystąpienia rzeczywistego stanu nagłego członkowie zespołu są przygotowani i dokładnie wiedzą, co robić. Personel jest wtedy gotowy do działania w bardzo uporządkowany i logiczny sposób, z minimalnym marginesem chaosu. Minimalizuje to ryzyko popełnienia błędów”. Ponadto w odniesieniu do wszystkich tych sytuacji „należy mieć w głowie protokół postępowania. Nie chcemy, aby personel wpadał w panikę w przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych stanów nagłych” – mówi dr Lockwood.