Ciąża po terminie porodu

terminie”, rozumiane jako ciąża między 37 a 42 tygodniem.

Częstość występowania i etiologia

Średni czas trwania prawidłowej ciąży, liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, wynosi 280 dni lub równo 40 tygodni. Opracowania na temat ciąż po terminie porodu, czyli po zakończonym 40 tygodniu, co do zasady dotyczą ciąż pojedynczych, niepowikłanych, z położeniami podłużnymi główkowymi płodu. Częstość występowania takich ciąż na świecie szacuje się na 4-10% w zależności od publikacji i badanych regionów. W Stanach Zjednoczonych na podstawie danych z aktów urodzenia wykazano, że 0,25% ciąż kończy się porodem ≥42 tygodniu, a 5,2% w 41 tygodniu lub później ² . W Europie wartości te wahają się w granicach 0,6-8,1% i najpewniej wynikają z istniejących różnic w podejmowaniu decyzji o momencie indukcji porodu, jak również z zasad weryfikacji wieku ciążowego.

Prawidłowe oszacowanie wieku ciążowego ma zasadnicze znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy, zmniejszenia realnego odsetka ciąż po terminie porodu i wdrożenia odpowiedniego postępowania. Według danych z piśmiennictwa wśród ciąż, których wiek zweryfikowano na podstawie badania ultrasonograficznego (USG), jedynie 7% trwa powyżej 294 dni, a 1,4% dłużej niż 301 dni. Ultrasonograficzne datowanie wieku ciążowego jest dokładniejsze niż termin porodu wyliczony według reguły Naegelego u kobiet regularnie miesiączkujących i jest zgodne z wiekiem ciążowym u pacjentek po zapłodnieniu pozaustrojowym, gdy wiek transferowanych zarodków jest dokładnie znany.

Autorzy metaanalizy danych z bazy Cochrane opublikowanej w 2021 roku wykazali, że rutynowe przeprowadzanie oceny wieku ciążowego datowanego według badania USG wykonywanego nawet do 24 tygodnia ciąży pozwala na dokładniejsze wyznaczenie terminu porodu w porównaniu z jego określeniem na podstawie podanego przez ciężarną pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Takie postępowanie zmniejsza odsetek ciąż po terminie o blisko połowę (1,4% vs 2,8%; ryzyko względne [RR – relative risk] 0,48; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,31-0,73) ³ . Optymalnym momentem weryfikacji wieku ciążowego oraz ustalenia terminu porodu jest pierwszy trymestr ciąży – w tym celu wykonuje się pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL – crown-rump length) ⁴ . Pomiar CRL wykonuje się w przekroju strzałkowym, gdy płód znajduje się w neutralnej pozycji, na plecach. Jeżeli badanie nie zostało wykonane w pierwszym trymestrze ciąży, wiek ciążowy określamy na podstawie obwodu główki płodu mierzonego w drugim trymestrze. Diagnostyka ultrasonograficzna w pierwszym trymestrze prawdopodobnie zmniejsza dodatkowo krótkotrwały niepokój matki związany z ciążą (RR 0,80; 95% CI 0,65-0,99) ³ . Brakuje jednak danych dotyczących znaczenia badań obrazowych wykonywanych w pierwszym trymestrze w zakresie oceny ryzyka okołoporodowej straty ciąży. W metaanalizie danych z bazy Cochrane wykazano jednak 2-krotne zmniejszenie odsetka indukcji porodu w grupie kobiet, u których rutynowo przeprowadzano badanie USG wraz z weryfikacją terminu porodu (1,4% vs 2,8%; RR 0,48; 95% CI 0,31-0,73) ³ . Do czynników modyfikujących częstość występowania ciąży po terminie należy również większy odsetek pierwiastek w danej populacji, gdyż w tej grupie kobiet poród częściej rozpoczyna się po ustalonym terminie.

Etiologia występowania ciąż po terminie porodu w dużej mierze nie została dotąd poznana. Uważa się, że w 30-50% za zmienności w czasie trwania ciąż odpowiadają matczyne bądź płodowe czynniki uwarunkowane genetycznie i związane z procesami inicjacji porodu. Wśród czynników epigenetycznych wydłużających trwanie ciąży wymienia się: płeć męską płodu, wysoki wyjściowy wskaźnik masy ciała matki, rasę białą matki oraz wywiad matczyny w kierunku porodów po terminie. Według danych z piśmiennictwa ryzyko ciąży po terminie porodu wzrasta 2-4-krotnie w przypadku kobiet, u których poprzednia ciąża zakończyła się po szacowanym terminie i jest wyższe, gdy 2 poprzednie ciąże zakończyły się porodem po terminie ⁵ . W badaniu obserwacyjnym z udziałem ponad 6 mln Chinek wykazano, że wskaźnik urodzeń po terminie zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby wizyt przedporodowych. Kobiety, które nie odbyły wizyt przedporodowych, były blisko 2-krotnie bardziej narażone na poród po terminie niż ciężarne, które zgłosiły się na 10 lub więcej wizyt. Ponadto zaobserwowano, że w ciążach z powikłaniami położniczymi lub u ciężarnych z istniejącymi uprzednio chorobami ryzyko porodów po terminie jest o około 30% mniejsze w porównaniu z ciążami niepowikłanymi, a u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie, jest ono mniejsze o blisko 50%. Zaobserwowano niewielkie zmniejszenie ryzyka porodów po terminie u wieloródek w porównaniu z nieródkami.

W metaanalizie wariantów genomu płodowego związanych z czasem trwania ciąży wykazano taką zależność w jednym locus zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu 2 (2q13) u matki ⁶ . Po przeprowadzeniu eksperymentów funkcjonalnych wykazano, że wiodący SNP – rs7594852 – zmienia wiązanie represora transkrypcji HIC1. Wiodący SNP w nowym locus 2q13 jest intronowy w CKAP2L, kodującym białko wrzeciona mitotycznego, locus zawiera również szereg genów kodujących białka z rodziny interleukiny (IL) 1 cytokin, odgrywających rolę w szklakach prozapalnych kluczowych w procesach inicjacji porodu. Allel rs7594852-C związany ze zwiększonym czasem trwania ciąży odpowiada za zmniejszenie ekspresji genów kodujących cytokiny IL1A i IL36G oraz zwiększoną ekspresję IL36RN, który koduje antagonistę receptora interleukiny 36. W rzadkich przypadkach przedłużenie ciąży wiąże się z defektami hormonów produkowanych przez płód, takimi jak niedobór sulfatazy łożyskowej u płodów z genodermatozami (recesywna postać rybiej łuski sprzężonej z chromosomem X), który to m.in. istotnie obniża stężenie estriolu. Ciąże z niedoborem sulfatazy łożyskowej trwają średnio o tydzień dłużej, jednak większość z nich kończy się porodem przed 42 tygodniem. Wady wrodzone u płodu, takie jak bezmózgowie związane z całkowitym brakiem wykształcenia bądź hipoplazją podwzgórza, przysadki mózgowej i nadnerczy, również często prowadzą do nasilonych zaburzeń hormonalnych skutkujących wydłużeniem czasu trwania ciąży.

Ryzyko powikłań perinatalnych w ciążach po terminie porodu

Do zwiększonej liczby zgonów okołoporodowych przyczyniają się: zakażenie wewnątrzmaciczne, niewydolność maciczno-łożyskowa spowodowana zmniejszeniem rezerwy łożyskowej oraz ucisk rdzenia prowadzący do niedotlenienia płodu, asfiksji i aspiracji smółki. Pojemność rezerwy łożyskowej stanowi decydujący czynnik wpływający na śmiertelność okołoporodową i chorobowość noworodków w późnej ciąży ⁷ . W ciążach późnych i po terminie w związku z częstszym występowaniem tych powikłań wzrasta ryzyko zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Noworodki urodzone po 41 tygodniu ciąży narażone są na większe o 1/3 ryzyko zgonu niż dzieci urodzone z ciąż między 38 a 40 tygodniem. Dane z piśmiennictwa wskazują, że śmiertelność okołoporodowa wzrasta 2-krotnie w stosunku do porodów w terminie, 4-krotnie w 43 tygodniu i 5-7-krotnie w 44 tygodniu ciąży. Bezwzględny odsetek zgonów płodów lub noworodków pozostaje jednak niski w ciążach między 40 a 41 tygodniem, tj. wynosi 0,86-1,08‰, wzrasta do 1,2-1,27‰ w ciążach w 41-42 tygodniu, w ciążach między 42 a 43 tygodniem wynosi 1,3-1,9‰ i zwiększa się do 1,58-6,3‰ w ciążach powyżej 43 tygodnia. W szwedzkim badaniu, w którym porównano rokowanie u noworodków z ciąż pojedynczych donoszonych zakończonych <42 tygodnia z rokowaniem u dzieci urodzonych ≥42 tygodnia ciąży, wykazano, że w ciążach po terminie prawie 8-krotnie zwiększa się ryzyko zarówno urodzenia martwego dziecka (iloraz szans [OR – odds ratio] 7,57; 95% CI 6,39-8,96), jak i obumarcia wewnątrzmacicznego płodu (OR 8,02; 95% CI 6,57-9,80). Autorzy uzyskane wyniki wiązali z 1,7-krotnym wzrostem w ciążach po terminie porodu odsetka płodów z małą urodzeniową masą ciała (SGA – small for gestational age), co z kolei w dużej mierze wynikało z częściej stwierdzanych w tej grupie płodów wad wrodzonych. U noworodków z prawidłową masą ciała urodzonych po terminie wiąże się to z większym prawdopodobieństwem wystąpienia drgawek noworodkowych, zespołu aspiracji smółki i uzyskania niskiej punktacji w skali Apgar (<4 pkt) w 5 min po urodzeniu. Porody po 42 tygodniu wiążą się również z 2-krotnie częstszą potrzebą hospitalizacji noworodków na oddziałach intensywnej terapii (RR 2,05; 95% CI 1,35-3,12). Porównując wyniki z ciąż późnych i po terminie, odnotowano, że wraz z zaawansowaniem ciąży wzrasta niemal 2-krotnie ryzyko wystąpienia makrosomii płodu, a tym samym ryzyko pochwowych porodów zabiegowych, dystocji barkowej oraz cięć cesarskich. Wśród powikłań matczynych wymienia się częstsze przypadki ciężkich urazów krocza, infekcji wewnątrzmacicznych, krwotoku poporodowego oraz porodu operacyjnego. Sugeruje się także, że wraz z przekroczeniem daty terminu porodu wzrasta poziom niepokoju u matki.

Nadzór płodu w ciążach po terminie porodu

Chociaż przedporodowy nadzór płodu wydaje się wskazany w ciąży po terminie porodu, to jednak brakuje wystarczających danych do zdefiniowania zarówno optymalnej częstości, jak i ścisłego określenia odpowiednich metod nadzoru płodu. W metaanalizie danych z bazy Cochrane, w której uwzględniono badania oceniające stosowanie metod nadzoru płodu w ciążach wysokiego ryzyka, w tym w ciążach po terminie, nie wykazano różnic w detekcji ryzyka śmierci okołoporodowej między profilem biofizycznym płodu a testem niestresowym (RR 1,35; 95% CI 0,6-2,98). Autorzy licznych mniejszych badań sugerują, że w ciążach po terminie porodu nadzór płodu 2 razy w tygodniu wydaje się korzystniejszy od kontroli raz w tygodniu. Dane te są jednak niewystarczające, aby sformułować jednoznaczne rekomendacje.

W ciążach późnych i po terminie częściej stwierdza się małowodzie. Na podstawie metaanalizy wykazano, że pomiar najgłębszej kieszonki płynowej w porównaniu z sumaryczną oceną kieszonek z czterech kwadrantów (wskaźnikiem płynu owodniowego [AFI – amniotic fluid index]) w celu rozpoznania małowodzia wiązał się z redukcją niepotrzebnych interwencji bez wzrostu niekorzystnych wyników okołoporodowych. Pomiar pionowej kieszonki płynowej o wymiarze ≤2 cm uważa się za wystarczający, aby rozpoznać małowodzie.

U kobiet w ≥41 tygodniu ciąży, które decydują się na postępowanie wyczekujące, zaleca się monitorowanie stanu płodu za pomocą testów niestresowych wraz z oceną objętości płynu owodniowego lub wykonaniem profilu biofizycznego 2 razy w tygodniu, począwszy od 41 tygodnia ciąży lub wkrótce potem. Pomiar objętości płynu owodniowego wykonywany 2 razy w tygodniu jest ważny, ponieważ objętość płynu owodniowego może szybko się zmniejszyć, już w ciągu 24-48 godz.

Zapisy kardiotokograficzne można wykonywać w trybie ambulatoryjnym w pierwszym tygodniu po przekroczeniu terminu porodu, a po tym czasie w czasie hospitalizacji lub według innych źródeł w ramach hospitalizacji wkrótce po przekroczeniu terminu porodu.

W ciążach po terminie monitorowanie płodu za pomocą dopplerowskiej oceny przepływu krwi w tętnicy pępowinowej nie przynosi udowodnionych korzyści. Nieprzydatne są również oceny wskaźników pulsacji w tętnicach macicznych, tętnicy środkowej mózgu, aorcie zstępującej, przewodzie żylnym czy w żyle głównej dolnej, dlatego wykonywanie takiej diagnostyki nie jest zalecane.

Postępowanie w ciążach po terminie porodu

Ciąże w późnym terminie i po terminie porodu zaliczamy do grupy średniego ryzyka powikłań, dlatego należy dążyć do nieprzedłużania ciąży ≥42 tygodni – takie postępowanie zmniejsza częstość powikłań matczyno-płodowych oraz noworodkowych. Kobietom w ciążach po terminie porodu można zaproponować próbę indukcji porodu lub postępowanie wyczekujące. Ciężarne należy poinformować, na czym polegają i czym różnią się proponowane metody postępowania oraz jakie wiążą się z nimi korzyści i ewentualne ryzyko dla matki i płodu. W ciążach w terminie i po terminie porodu zaleca się śródporodowe monitorowanie płodu niezależnie od tego, jaki początek miał poród (indukowany czy samoistny). Oferowanie porad dostosowanych do potrzeb pacjentek może pomóc im w dokonaniu świadomego wyboru między wywołaniem porodu, zwłaszcza w przypadku ciąż trwających dłużej niż 41 tygodni, a czekaniem na jego samoistne rozpoczęcie.

W metaanalizie ciąż po 41 tygodniu, w której porównano indukcję porodu z postępowaniem wyczekującym do momentu zakończenia 42 tygodnia ciąży, wykazano spadek liczby ciężkich niekorzystnych wyników okołoporodowych w grupie pierworódek, u których wywołano poród (0,3% vs 1,6%; RR 0,20; 95% CI 0,07-0,60; NNT [number needed to treat] 79) ⁸ . Pomimo niskich bezwzględnych liczb decyzja o indukcji porodu wiąże się ze zmniejszeniem liczby zgonów okołoporodowych (0,4% vs 1,0%; RR 0,43; 95% CI 0,21-0,91), które to w grupie poddanej indukcji stwierdzono w <0,1% przypadków w porównaniu z 0,4% przy zastosowaniu postępowania wyczekującego do 42 tygodnia. Liczbę kobiet, które należy poddać indukcji porodu (NNT), by uniknąć jednego zgonu okołoporodowego, określono na 326 (RR 0,30; 95% CI 0,12-0,75). W grupie indukcji porodu odnotowano również rzadsze hospitalizacje na oddziale intensywnej terapii noworodka trwające ≥4 dni (1,1% vs 1,9%; RR 0,52; 95% CI 0,32-0,85; NNT 103). Nie stwierdzono różnic w częstości wykonywania cięć cesarskich (10,5% vs 10,7%; RR 0,98; 95% CI 0,83-1,16) ani w zakresie innych istotnych wyników okołoporodowych, porodowych i matczynych ⁸ . W analizie danych z bazy Cochrane, w której oceniano ciąże donoszone po 37 tygodniu, wykazano również, że indukcja porodu zmniejsza o 28% częstość występowania makrosomii płodu, definiowanej jako masa ciała płodu >4000 g (RR 0,72; 95% CI 0,54-0,96) ⁹ . W każdym przypadku przy podejmowaniu decyzji o indukcji porodu należy ultrasonograficznie oszacować masę ciała płodu, wykonać badanie kardiotokograficzne, jak również koniecznie określić status nosicielstwa paciorkowców z grupy B (GBS – group B Streptococcus). Nie zaleca się indukcji porodu, jeżeli szacowana masa ciała płodu wynosi >4500 g oraz >4000 g w ciążach powikłanych cukrzycą ¹⁰ .

Sugeruje się, że indukcja porodu powinna być proponowana kobietom nie później niż w 41 tygodniu ciąży, gdyż stanowi ona jedną z nielicznych interwencji, które zmniejszają odsetek martwych urodzeń. W Szwecji przerwano wieloośrodkowe badanie mające na celu porównanie indukcji porodu w 41 tygodniu ciąży z postępowaniem wyczekującym i indukcją w 42 tygodniu ciąży ze względu na istotnie wyższy wskaźnik śmiertelności okołoporodowej w grupie kobiet, u których podjęto decyzję o postępowaniu wyczekującym ¹¹ . Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) należy rozpocząć indukcję porodu w dobrze datowanych niepowikłanych ciążach pojedynczych między 41 + 0 a 41 + 6 tygodniem ciąży, niezależnie od stanu szyjki macicy ¹² . Kobiety, szczególnie nieródki, których ciąża zbliża się do 41 tygodnia, należy poinformować o różnicach w wynikach perinatalnych, aby mogły podjąć świadomą decyzję o indukcji porodu w 41 tygodniu ciąży bądź wyborze postępowania wyczekującego do zakończenia 42 tygodnia. W przypadku braku zgody pacjentki na indukcję porodu w ciąży po 41 tygodniu dalszą opiekę i monitorowanie należy prowadzić w warunkach szpitalnych i powinny się one opierać na ocenie objętości płynu owodniowego oraz wykonywaniu co najmniej raz dziennie zapisów kardiotokograficznych ¹² . W sytuacji stwierdzenia małowodzia i/lub nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych należy ponownie przedyskutować z ciężarną indukcję porodu. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca rozważenie indukcji porodu między 41 + 0 a 42 + 0 tygodniem ciąży, a po 42 + 0 do 42 + 6 ściśle rekomenduje takie postępowanie ze względu na istotny wzrost zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej ^{13, 14} .

Należy również pamiętać, że powodzenie indukcji porodu zależy od stopnia dojrzałości części pochwowej szyjki macicy, którą ocenia się najczęściej za pomocą skali Bishopa (uzyskanie ≤6 pkt stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny dla powodzenia indukcji porodu) ¹¹ . W celu poprawy wskaźnika skuteczności indukcji porodu u kobiet z nieprzygotowaną, długą szyjką macicy stosuje się metody mechaniczne, tj. założenie cewnika Foleya powyżej ujścia wewnętrznego szyjki macicy, i/lub metody farmakologiczne polegające na podaniu prostaglandyny E2 (PGE2), zwykle do tylnego sklepienia pochwy. Warto pamiętać, że ostatnia metoda jest przeciwwskazana u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, z kolei przy odpłynięciu płynu owodniowego możliwe jest jedynie zastosowanie insertu dopochwowego uwalniającego PGE2 ¹⁰ . Zgodnie z rekomendacjami PTGiP w sytuacji, gdy po 24 godz. od preindukcji poród się nie rozpocznie, należy rozważyć indukcję z zastosowaniem dożylnego wlewu z oksytocyny aplikowanej wyłącznie w sposób kontrolowany z użyciem pompy infuzyjnej. Gdy wcześniej zastosowano preindukcję porodu metodą mechaniczną, indukcja oksytocyną może zostać rozpoczęta przy założonym cewniku Foleya bądź tuż po jego usunięciu. Jeżeli użyto insertu dopochwowego, powinno się odczekać 30 min od jego usunięcia, a w przypadku zastosowania żelu z dinoprostonem należy zrobić 6-12-godzinną przerwę między interwencjami.

W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu, w którym porównano skuteczność preindukcji porodu cewnikiem Cooka z dopochwowym podaniem PGE2 u kobiet w ciąży pojedynczej między 41 + 0 a 42 + 0 tygodniem i z nieprzygotowaną częścią pochwową szyjki macicy (<6 pkt w skali Bishopa), nie odnotowano różnicy w częstości wykonywanych cięć cesarskich w obu grupach ¹⁵ . Czas, jaki upłynął od interwencji do porodu, był krótszy w grupie pacjentek, u których zastosowano preindukcję farmakologiczną (23 h vs 32 h; 95% CI 5,0-7,9; p <0,001). W grupie ciężarnych, u których wybrano preindukcję mechaniczną, obserwowano mniejsze zapotrzebowanie na leczenie przeciwbólowe. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic między obiema grupami pod względem innych wyników porodowych.

Po przeanalizowaniu danych z bazy Cochrane wykazano, że mechaniczne oddzielanie dolnego bieguna pęcherza płodowego podczas rutynowego badania wewnętrznego istotnie skraca czas do porodu w ciążach po zakończonym 41 tygodniu. Kobiety w ciążach późnych lub po terminie, u których rozważa się takie postępowanie, należy wcześniej poinformować, że procedura oddzielenia dolnego bieguna pęcherza płodowego może spowodować krwawienie z pochwy i/lub dyskomfort. Obecnie brakuje wystarczających danych na temat potencjalnego ryzyka związanego z wykonaniem masażu szyjki macicy u pacjentek, u których stwierdzono kolonizację paciorkowcami grupy B, dlatego decyzja o wykonaniu masażu szyjki powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny klinicznej.

Poród drogami natury po cięciu cesarskim w ciążach po terminie porodu

Udany poród drogami natury po cięciu cesarskim (VBAC – vaginal birth after cesarean) wiąże się z mniejszą zachorowalnością matek i noworodków. Próba VBAC stanowi rozsądną opcję postępowania w niepowikłanych ciążach po terminie porodu. W dużym badaniu obserwacyjnym z udziałem 11 587 kobiet, które próbowały VBAC, wykazano, że ryzyko niepowodzenia porodu zwiększało się w zależności od zaawansowania wieku ciążowego i wyniosło 31,3% i 35,4% odpowiednio po 40 i 41 tygodniu ciąży. Nie stwierdzono natomiast wzrostu ryzyka pęknięcia macicy lub ogólnej zachorowalności. Próba VBAC uważana jest zatem nadal za bezpieczną opcję u kobiet w ciąży po terminie porodu. Pacjentki należy jednak poinformować o możliwych indywidualnych zagrożeniach oraz o rosnącym ryzyku niepowodzenia porodu drogami natury wraz z zaawansowaniem wieku ciążowego.

Podsumowanie

Poród jest złożonym procesem fizjologicznym obejmującym wiele mechanizmów, na które mają wpływ czynniki matczyne i płodowe. Lepsze zrozumienie tych mechanizmów ma ogromne znacznie dla zdrowia publicznego, ponieważ urodzenie dziecka przedwczesne lub po okresie ciąży wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Indukcja porodu w porównaniu z postępowaniem wyczekującym u kobiet w niepowikłanych ciążach po terminie porodu, których wiek ciążowy został zweryfikowany na podstawie badania USG, optymalnie wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz z niższym odsetkiem porodów operacyjnych. Indukcję porodu należy rozważyć między 41 a 42 tygodniem ciąży, gdyż stanowi ona jedną z nielicznych interwencji zmniejszających odsetek martwych urodzeń. Jeżeli ciężarna nie wyrazi zgody na indukcję porodu, monitorowanie należy prowadzić w warunkach szpitalnych i powinno ono obejmować ocenę objętości płynu owodniowego 2 razy w tygodniu oraz wykonywanie zapisów kardiotokograficznych co najmniej raz dziennie. W przypadku stwierdzenia małowodzia i/lub nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych wskazujących na zagrożenie dobrostanu płodu bądź przekroczenia 42 tygodnia ciąży należy ponownie przedyskutować z pacjentką decyzję o indukcji porodu. Poradnictwo powinno jednak mieć charakter informacyjny, a nie dyrektywny, należy używać terminów łatwo zrozumiałych dla ciężarnej, a każdą jej decyzję trzeba uszanować.