Histerektomia waginalna okiem eksperta

usunięcia macicy drogą pochwową pochodzą z Aten z 50 r. p.n.e. W pismach arabskiego lekarza Alsaharavusa z X wieku (znanego też jako Zahrawi) znaleziono zalecenie, że jeśli macica wypadła na zewnątrz i nie można jej ponownie włożyć, to należy ją chirurgicznie wyciąć. Często usuwano również pęcherz moczowy i moczowody, ale pacjentki rzadko przeżywały takie zabiegi. Pod koniec XIX i na początku XX wieku, wraz z rozwojem instrumentarium, anestezjologii i technik aseptycznych, śmiertelność okołooperacyjna zmniejszyła się z 15% do 2,5%, co było znacznie niższym wskaźnikiem niż w przypadku histerektomii brzusznej. W 1934 roku Noble Sproat Heaney z Chicago opublikował wyniki kilkuset histerektomii pochwowych wykonanych z powodu łagodnych schorzeń i tylko 3 operacje zakończyły się zgonem pacjentek. W XX wieku obserwowano ciągły rozwój technik, oprzyrządowania, profilaktycznego stosowania antybiotyków oraz prowadzone były szkolenia praktyczne – wszystko to uczyniło tę technikę bardziej dostępną i bezpieczną, a dzięki temu znacząco zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną.

Histerektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur operacyjnych w leczeniu łagodnych chorób ginekologicznych. Początkowo była przeprowadzana wyłącznie w przypadku wypadania narządu rodnego, ale obecnie znajduje zastosowanie również przy innych wskazaniach, niezależnie od problemów ze statyką. Uważa się, że histerektomia pochwowa jest mniej inwazyjna niż histerektomia brzuszna czy laparoskopowa. Dane z różnych ośrodków na świecie pokazują, że częstotliwość stosowania poszczególnych technik histerektomii zależy głównie od doświadczenia i wyszkolenia operatorów. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce w 2016 roku wykonano łącznie 30 118 histerektomii, z czego 27 088 (90%) zabiegów przeprowadzono przezbrzusznie, 2019 (6,5%) metodą LASH/TLH (nadszyjkowa amputacja trzonu macicy drogą laparoskopową [laparoscopic supracervical hysterectomy]/całkowite laparoskopowe wycięcie macicy [total laparoscopic hysterectomy]), a 1011 (3,5%) przezpochwowo. Szacuje się, że obecnie odsetek histerektomii przezpochwowych wzrósł do blisko 20% ^{1, 2, 3} .

Histerektomia waginalna w 10 prostych krokach

Krok 1: Przygotowanie pacjentki i ekspozycja szyjki macicy

Pierwszym etapem operacji, po prawidłowym ułożeniu pacjentki, jest uwidocznienie i uchwycenie części pochwowej szyjki macicy. Po wprowadzeniu wziernika do pochwy i odsłonięciu szyjki macicy jej część pochwowa powinna zostać uchwycona za pomocą kleszczyków lub kulociągów. Obie wargi szyjki macicy należy złapać razem, stosunkowo płytko, aby po nacięciu pochwy zachować pierścień okołoszyjkowy. Na tym etapie można wstrzyknąć sól fizjologiczną w przednią ścianę pochwy, co ułatwia przygotowanie przestrzeni między pęcherzem a kikutem szyjki macicy. Warto jednak pamiętać, że procedura nastrzykiwania nie powinna być stosowana rutynowo u każdej pacjentki, ponieważ może zmienić miejsce pierwotnego nacięcia ściany pochwy, powodując problemy ze znalezieniem właściwej warstwy.

Krok 2: Nacięcie ściany pochwy

W przypadku histerektomii przezpochwowej ze wskazań nieonkologicznych kolejnym krokiem jest nacięcie ściany pochwy w okolicy szyjki macicy, maksymalnie 1,5-2 cm od jej ujścia zewnętrznego, z zachowaniem pierścienia okołoszyjkowego. U pacjentek z chorobami onkologicznymi odległość nacięcia od zewnętrznej osi szyjki macicy zależy od wskazań. Jeśli konieczne jest usunięcie znacznego fragmentu pochwy, ryzyko uszkodzenia pęcherza podczas zabiegu jest duże. Pierwsze nacięcie ścian pochwy powinno być prostopadłe do osi szyjki macicy i sięgać aż do warstwy podścieliska. Ważne, aby asysta napinała ściany pochwy na wziernikach. Obecnie nacięcia są zwykle wykonywane za pomocą monopolarnego noża elektrycznego z modułem koagulacyjnym, rzadziej za pomocą skalpela. Ściany pochwy nacina się okrężnie; u pacjentek z dużą macicą tylne nacięcie pochwy można wykonać w kształcie litery V, co zwiększa pole dostępu do macicy.

Krok 3: Uzyskanie dostępu do macicy

Na kolejnym etapie należy delikatnie przesunąć przednią i tylną ścianę pochwy ku górze w celu uzyskania dostępu do przodu i zagięcia do tyłu. Ważne jest, aby znaleźć odpowiednią warstwę preparacji w odcinku zarówno przednim, jak i tylnym – jest to przestrzeń beznaczyniowa, praktycznie bez krwawienia. W przypadku dużej macicy preparowanie tkanek okołoszyjkowych jest wieloetapowe, z reguły zaczyna się od otwarcia załamka tylnego otrzewnej (zatoki Douglasa). Pomocne jest znalezienie więzadeł krzyżowo-macicznych – znajdującą się pomiędzy nimi otrzewną zatoki Douglasa można łatwo zidentyfikować, a po uchwyceniu pęsetą przeciąć nożyczkami. Po otwarciu tej przestrzeni często obserwuje się wyciek niewielkiej ilości płynu surowiczego i napięte więzadła krzyżowo-maciczne.

Krok 4: Koagulacja i podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych

Pod kontrolą wzroku przeprowadza się koagulację i podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych. Manewr ten umożliwia uzyskanie bardzo dobrego obrazu i dostępu do więzadła kardynalnego macicy, co z kolei zapewnia dobrą mobilność macicy, umożliwiając przejście do kolejnych etapów zabiegu.

Krok 5: Uwidocznienie więzadeł kardynalnych macicy

Po uniesieniu szyjki macicy widoczne są obustronnie więzadła kardynalne macicy, w których przebiegają tętnice maciczne. Za pomocą bipolarnego systemu zamykania naczyń lub twardych klemów zamykane są pęczki naczyniowe, a następnie macica zostaje odcięta, co kończy kolejny etap zabiegu.

Krok 6: Otwarcie przedniego załamka otrzewnej

Otwarcie przedniego załamka otrzewnej (pęcherzowo-macicznego) jest trudniejszym etapem niż otwieranie załamka tylnego. Pomocne jest uniesienie otrzewnej pęsetą chirurgiczną i jej przecięcie pod kontrolą wzroku. Inne manewry, np. preparowanie palcem, są najczęściej nieskuteczne i mogą prowadzić do niefizjologicznego odwarstwienia otrzewnej, co skutkuje większym bólem pooperacyjnym. Jeśli można obejść dno macicy od tyłu, można na palcu napiąć załamek przedni i delikatnie nożyczkami go otworzyć. Następnie wkłada się górną łyżkę wziernika do załamka przedniego, aby zabezpieczyć i odsunąć pęcherz moczowy ku górze.

Krok 7: Zamknięcie pęczków naczyniowych przymacicznych

Kolejny etap polega na zamknięciu pęczków naczyniowych przymacicznych. Należy kierować się stycznie wzdłuż trzonu macicy ku więzadłom obłym i metodą małych skoków koagulować, podwiązywać i odcinać struktury przymaciczne.

Krok 8: Odcięcie macicy od więzadeł obłych i pęczków naczyniowych

Delikatnie ściągamy macicę ku dołowi, aby uwidocznić więzadła oraz jajowody. Następnie obustronnie klemujemy i podkłuwamy wszystkie (jeśli to możliwe) szypuły razem i odcinamy macicę. W przypadku utrudnionego dostępu do piętra przydatków można pomniejszyć macicę, wykonując tzw. wedging, coring, miomektomię lub hemisekcję.

Krok 9: Zamknięcie otrzewnej i kikuta pochwy

Po uzyskaniu i sprawdzeniu hemostazy przystępuje się do zamknięcia otrzewnej oraz kikuta pochwy. W tym celu należy uchwycić wszystkie warstwy ściany pochwy wraz z otrzewną, co zapobiega powstawaniu martwej przestrzeni między otrzewną a ścianą pochwy. U pacjentek z wcześniejszym obniżeniem macicy i tylnej ściany pochwy warto zastosować szwy zewnętrzne McCalla, które przywracają prawidłowe warunki anatomiczne i wiążą się z mniejszym ryzykiem wypadnięcia kikuta pochwy w przyszłości.

Krok 10: Umieszczenie drenu i dezynfekcja pola operacyjnego

Obecnie zaleca się założenie drenu nad kikut pochwy. Można użyć drenu Pezzera lub cewnika Foleya, którego balonik wypełniony solą fizjologiczną tworzy swego rodzaju opatrunek uciskowy. Po oczyszczeniu i dezynfekcji pola operacyjnego zaleca się umieszczenie tabletki metronidazolu oraz setonu w pochwie i utrzymanie go razem z cewnikiem Foleya do następnej doby ⁴ .

Blaski i cienie histerektomii pochwowej

Mimo wielu zalet histerektomia waginalna jak każda procedura zabiegowa nie jest pozbawiona ryzyka powikłań. Kluczowa jest świadomość możliwych komplikacji, aby odpowiednio przygotować pacjentki oraz zminimalizować potencjalne zagrożenia. Wcześniejsze laparotomie czy cięcia cesarskie zwiększają ryzyko uszkodzeń pęcherza moczowego i/lub moczowodów. U pacjentek po przebytej laparotomii ryzyko uszkodzenia pęcherza wynosi 2,1% w porównaniu z 0,5% w przypadku braku wcześniejszych operacji. U kobiet, u których w przeszłości wykonano cięcie cesarskie, ryzyko uszkodzenia pęcherza wynosi 2,9-4,7% w stosunku do 0,7-1,1% u pacjentek bez wcześniejszych cięć. Ponadto ryzyko uszkodzenia dróg moczowych wzrasta wraz z liczbą przeprowadzonych w przeszłości cięć cesarskich. Pacjentki z ≥2 cięciami cesarskimi w wywiadzie narażone są na ryzyko uszkodzenia pęcherza na poziomie 6% w przypadku całkowitej histerektomii brzusznej i 11% w przypadku histerektomii pochwowej ⁵ .

Najczęstszymi przyczynami niepowodzeń związanych z pacjentką są:

• endometrioza – obecność tkanki endometrialnej poza macicą może komplikować procedurę
• wrodzone nieprawidłowości anatomiczne dróg moczowych, takie jak anomalie strukturalne – mogą utrudniać operację
• stan po radioterapii – uszkodzenia tkanek i naczyń krwionośnych mogą zwiększać ryzyko powikłań
• otyłość – zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych i trudności technicznych podczas operacji
• mięśniaki zlokalizowane w szyjce macicy lub więzadle szerokim – mogą utrudniać dostęp i manipulacje podczas operacji
• duże rozmiary macicy – utrudniają jej usunięcie przez pochwę
• stan po operacjach w obrębie miednicy mniejszej, w tym po cięciach cesarskich – zrosty i zmiany anatomiczne mogą komplikować zabieg.

Wśród najczęstszych powikłań po przezpochwowym wycięciu macicy z przydatkami lub bez nich wyróżniamy:

• krwiaka nad kikutem pochwy – zbieranie się krwi w okolicy kikuta pochwy, co może prowadzić do infekcji i powodować ból
• uszkodzenie pęcherza moczowego – może wymagać dodatkowych procedur naprawczych
• uszkodzenie moczowodu – potencjalnie poważne powikłanie, które wymaga natychmiastowej interwencji
• zatrzymanie moczu – może wynikać z uszkodzenia nerwów lub struktur anatomicznych podczas operacji
• wytworzenie przetoki pęcherzowo-pochwowej – nieprawidłowe połączenie między pęcherzem a pochwą prowadzące do niekontrolowanego wycieku moczu
• wypadanie kikuta pochwy – przemieszczenie się kikuta pochwy poza normalną lokalizację, co może wymagać korekty chirurgicznej
• jatrogenne uszkodzenie ściany jelita – uszkodzenia jelita spowodowane przez narzędzia chirurgiczne, które mogą skutkować poważnymi komplikacjami.

Świadomość i znajomość ryzyka pozwalają na lepsze przygotowanie do operacji oraz dokładniejszą kwalifikację pacjentek, a to z kolei minimalizuje występowanie powikłań i poprawia wyniki leczenia.

Nadzieje i oczekiwania związane z renesansem histerektomii pochwowej

Oczekuje się, że uproszczenie techniki histerektomii pochwowej przyczyni się do jej ponownego rozpowszechnienia, a co za tym idzie – metoda ta zostanie uznana za korzystną opcję w leczeniu wielu schorzeń ginekologicznych. Mimo licznych zalet w porównaniu z histerektomią brzuszną czy laparoskopową procedura ta wymaga starannej kwalifikacji pacjentek, solidnej wiedzy chirurgicznej i anatomicznej oraz bogatego doświadczenia. Każdy etap zabiegu opiera się na precyzyjnym opanowaniu topografii anatomicznej miednicy. Podczas histerektomii pochwowej u kobiet z częściowym lub całkowitym wypadaniem narządu identyfikacja struktur anatomicznych, takich jak więzadła krzyżowo-maciczne czy granice pęcherza moczowego, jest zazwyczaj prostsza. U kobiet bez zaburzeń statyki narządu rodnego chirurg musi polegać na czułości swoich palców i precyzyjnym umieszczeniu narzędzi chirurgicznych wokół odpowiednich struktur. Prawidłowo wykonana histerektomia pochwowa powinna być niemal bezkrwawa, z minimalnym krwawieniem ze ściany pochwy. Do przeprowadzenia operacji potrzebne są nieliczne instrumenty: 2 kulociągi jednozębne, skalpel, 2 zaciski Heaneya, 2 peany, pęsety chirurgiczne, trzymacz igły i wzierniki. Sprzęt ten może być w wyposażeniu każdego oddziału, a szczególnie w krajach o niskich dochodach, gdzie dostęp do endoskopii lub chirurgii robotycznej jest ograniczony. Asystent powinien być zaznajomiony z krokami chirurgicznymi, aby mógł efektywnie odsłaniać potrzebne chirurgowi obszary. Kluczowe jest, aby chirurg cały czas utrzymywał wzrok na polu operacyjnym i mógł polegać na pielęgniarce operacyjnej, która powinna podawać właściwe narzędzia w odpowiedni sposób. Dzięki temu możliwe jest przeprowadzenie operacji bez odrywania wzroku od pola operacyjnego.

Histerektomia pochwowa jest preferowaną metodą w porównaniu z histerektomią brzuszną czy endoskopową ze względu na:

• brak potrzeby stosowania znieczulenia ogólnego
• wczesną mobilność pacjentek
• brak blizn
• mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe ⁶ .

Wobec powyższych zalet nasuwa się więc pytanie: dlaczego histerektomia pochwowa nie jest metodą rutynowo wykonywaną u wszystkich pacjentek ze wskazaniami do usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych? W dzisiejszych czasach, gdy rośnie zastosowanie endoskopii i robotyki, wielu chirurgów uważa, że powinno się korzystać z najnowocześniejszych technologii, rezygnując z tradycyjnych metod. Histerektomia brzuszna od dawna nie jest uznawana za nowoczesną metodę z uzasadnionych powodów, takich jak: długi pobyt w szpitalu, potrzeba stosowania środków przeciwbólowych i pozostawienie blizn na brzuchu. Endoskopia (zarówno całkowita histerektomia, częściowa histerektomia, jak i histerektomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo) stała się rutynową metodą operacyjną. Nie ma wątpliwości, że w porównaniu z operacją otwartą technika ta ma wiele zalet, takich jak: krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe i małe blizny na brzuchu. Ostatnio pojawiła się nowa dziedzina – chirurgia wykorzystująca naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery). Niektóre zabiegi można już przeprowadzać z wykorzystaniem zatoki Douglasa. Histerektomia pochwowa jest doskonałym przykładem techniki NOTES stosowanej od XIX wieku. Tradycyjne metody nie tracą swojej wartości, jeśli wykazują przewagę nad nowoczesnymi technikami. Endoskopia lub chirurgia robotyczna są często niedostępne w krajach o niskich dochodach, dlatego ważne, aby tamtejsi ginekolodzy byli zaznajomieni z histerektomią pochwową ⁶ .

Histerektomia pochwowa wymaga intensywnego szkolenia, doskonałej znajomości anatomii oraz profesjonalnej uczciwości, aby móc zdecydować, kiedy przerwać procedurę i dokonać konwersji do metody endoskopowej lub operacji otwartej. Po opracowaniu dziesięcioetapowej histerektomii pochwowej niektóre grupy już zaczęły stosować tę metodę. Wszystkie raporty wskazują na korzystne wyniki w porównaniu z tradycyjną histerektomią pochwową pod kątem czasu trwania operacji, utraty krwi i potrzeby stosowania środków przeciwbólowych.

W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Bangladeszu 6 lat po pierwotnym opisie dziesięcioetapowej histerektomii pochwowej porównano wyniki 54 operacji metodą Heaneya z uzyskanymi podczas 56 operacji metodą dziesięcioetapową. Odnotowano znacznie mniejszą utratę krwi u pacjentek operowanych metodą dziesięcioetapową (400 vs 80 ml) oraz krótszy czas trwania tego zabiegu (52,5 min vs 30,3 min) w porównaniu z operacją metodą Heaneya ⁷ .

W badaniu przeprowadzonym w Chorwacji, w którym porównano 46 operacji metodą Heaneya z 20 operacjami metodą dziesięcioetapową (wszystkie zabiegi wykonano u pacjentek z wypadaniem macicy), wykazano przewagę techniki dziesięcioetapowej pod względem: znacznie krótszego czasu trwania operacji (30 min vs 45 min), krótszego okresu podawania środków przeciwbólowych (30 h vs 40 h) oraz krótszego pobytu w szpitalu (4,04 dnia vs 3,32 dnia) ⁸ .

W badaniu przeprowadzonym w Turcji, w którym porównano 24 operacje metodą Heaneya z 25 operacjami metodą dziesięcioetapową, czas trwania histerektomii metodą dziesięcioetapową był krótszy (97,92 min vs 50 min). Średni wiek operowanych pacjentek, ich wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), liczba ciąż, liczba porodów żywych oraz stężenia hemoglobiny przed operacją i po niej były podobne w obu grupach. Zaobserwowano, że czas trwania zabiegu metodą dziesięcioetapową był znacznie krótszy niż procedury metodą Heaneya, chore krócej przebywały w szpitalu, a także krócej stosowano u nich środki przeciwbólowe ⁹ .

Mimo szerokiego stosowania endoskopii i robotyki histerektomia pochwowa powinna być zawsze brana pod uwagę jako preferowana metoda oraz być standardowo wykonywana na każdym oddziale ginekologicznym. Należy zachęcać do prowadzenia badań porównujących dziesięcioetapową histerektomię pochwową z histerektomią endoskopową, aby metoda ta mogła stać się preferowaną techniką operacyjną. Ograniczenia tej metody związane są z brakiem możliwości jej stosowania w przypadku nowotworów i ciężkich zrostów brzusznych oraz u pacjentek z bardzo dużymi macicami. Technika ta powinna być stosowana wyłącznie przez chirurgów z doskonałą znajomością anatomii.

Na przestrzeni lat technika operacyjna histerektomii waginalnej doczekała się wielu usprawnień oraz modyfikacji. Wraz z rozwojem diatermii coraz częściej podczas zabiegów pochwowych wykorzystywane są nowoczesne zdobycze technologiczne. Systemy diatermii zamykające naczynia zazwyczaj wykorzystują prąd bipolarny – energia przepływa tylko przez fragment tkanki uchwycony pomiędzy branszami urządzenia, co zmniejsza ryzyko uszkodzeń termicznych sąsiednich tkanek. Ponadto niektóre systemy oprócz zamykania pęczków naczyniowych oferują opcję rozdzielania skoagulowanych tkanek, co dodatkowo ułatwia procedurę. Średni czas zamknięcia naczynia wynosi, w zależności od jego średnicy, 2-4 s. Tak zamknięte naczynie wytrzymuje trzykrotność wartości ciśnienia tętniczego (ok. 360 mmHg – 95%). Urządzenie automatycznie przerywa dostarczanie energii po zakończeniu zamykania naczynia. Kleszczyki diatermii bipolarnej są w stanie zamknąć naczynia o średnicy do 7 mm. Dzięki niskim nastawom mocy nie przegrzewają się, co minimalizuje traumatyzację termiczną i zmniejsza dolegliwości bólowe po operacji przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej hemostazy.

Rekomendacje dotyczące histerektomii waginalnej

Według zaleceń większości ginekologicznych towarzystw naukowych oraz na podstawie naszego własnego doświadczenia przeprowadzenie histerektomii przezpochwowej jest możliwe u 70-80% pacjentek ze wskazaniami do wycięcia macicy. Jest to metoda preferowana ze względu na jej liczne korzyści, w tym: krótszy czas rekonwalescencji, mniejszy ból pooperacyjny oraz brak blizn na brzuchu. Histerektomię brzuszną (laparotomię) należy rozważać tylko w mniej więcej 5% wskazań z przyczyn nieonkologicznych, kiedy inne metody są niewykonalne lub obarczone zbyt dużym ryzykiem. Pozostałe 15-25% histerektomii należy wykonywać laparoskopowo. Technikę laparoskopową stosuje się w sytuacjach, gdy dostęp pochwowy jest utrudniony lub doświadczenie operatora jest niewystarczające, aby mógł bezpiecznie przeprowadzić operację drogą pochwową. Laparoskopia jest również preferowana w przypadku, gdy istnieją przeciwwskazania do wykonania histerektomii przezpochwowej, takie jak zrosty wewnątrzbrzuszne lub znaczne powiększenie macicy ¹⁰ .

Oprócz odpowiedniego przeszkolenia w zakresie histerektomii pochwowej i laparoskopowej konieczna jest zmiana mentalności podczas procesu kwalifikacji pacjentek do operacji i wyboru metody wycięcia macicy. Ważne, aby chirurdzy i lekarze podejmujący decyzje kliniczne byli otwarci na możliwości, jakie oferuje histerektomia przezpochwowa, oraz aby stosowali tę technikę jako pierwszą opcję zawsze, gdy jest to możliwe. Jeśli decyzja o usunięciu macicy została już podjęta, pierwszym krokiem powinno być rozważenie drogi przezpochwowej. Alternatywne metody, takie jak laparoskopia czy laparotomia, powinny być brane pod uwagę tylko w przypadku istnienia przeciwwskazań do histerektomii waginalnej lub napotkania poważnych trudności podczas operacji drogą pochwową. Kluczowym czynnikiem decydującym o wyborze metody operacyjnej jest doświadczenie operatora przeprowadzającego zabieg. Chirurdzy powinni posiadać szeroką wiedzę anatomiczną oraz umiejętności techniczne, aby móc bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić histerektomię przezpochwową. Regularne szkolenia i praktyka są niezbędne w celu utrzymania wysokiego standardu opieki chirurgicznej oraz minimalizowania ryzyka powikłań ¹⁰ .

Podsumowanie

Histerektomia waginalna to procedura chirurgiczna polegająca na usunięciu macicy przez pochwę. Dzięki odpowiedniej kwalifikacji pacjentek do zabiegu i postępom w technikach chirurgicznych histerektomia pochwowa charakteryzuje się krótkim czasem trwania operacji, niskim ryzykiem powikłań oraz szybką rekonwalescencją. Histerektomia jest jedną z najczęściej przeprowadzanych procedur operacyjnych w ginekologii. Choć początkowo była wykonywana głównie przy wypadaniu narządu rodnego, znalazła również zastosowanie w leczeniu innych schorzeń ginekologicznych. Histerektomię przezpochwową uznano za mniej inwazyjną niż histerektomię brzuszną czy laparoskopową. W ostatnich latach nastąpił rozwój technik histerektomii pochwowej, co znacznie zwiększyło jej dostępność oraz bezpieczeństwo, zmniejszając zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną. Mimo to metoda ta nie jest jeszcze rutynowo stosowana, zwłaszcza w porównaniu z nowoczesnymi technikami endoskopowymi czy robotycznymi. Niemniej jej zalety, takie jak brak potrzeby znieczulenia ogólnego, krótszy czas rekonwalescencji i mniejsza inwazyjność, czynią ją atrakcyjną opcją dla wielu pacjentek.

Oczekuje się, że uproszczenie techniki histerektomii pochwowej i organizowanie szkoleń z zakresu przeprowadzania tej procedury przyczynią się do jej ponownego rozpowszechnienia jako korzystnej opcji w leczeniu różnych schorzeń ginekologicznych. Mimo zwiększonego zastosowania endoskopii i robotyki histerektomia pochwowa powinna być zawsze brana pod uwagę jako preferowana metoda, zwłaszcza w krajach o niskich dochodach. Histerektomia z dostępu pochwowego jest najbardziej opłacalną techniką usunięcia macicy. Poza korzyściami finansowymi metoda ta wiąże się również z krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do zdrowia, co przekłada się na większy komfort pacjentek oraz niższe koszty systemu ochrony zdrowia. Należy położyć nacisk na szkolenie lekarzy w zakresie minimalnie inwazyjnej histerektomii – zwłaszcza z dostępu przezpochwowego – tak aby jak największy odsetek pacjentek kwalifikujących się do zabiegu usunięcia macicy mógł być operowany tą małoinwazyjną techniką. Histerektomia przezpochwowa powinna być metodą stosowaną z wyboru, kiedy to tylko jest możliwe. Dopiero przy stwierdzeniu przeciwwskazań do wyboru tej drogi dostępu, należy rozważyć inne techniki – laparoskopię lub laparotomię.