Pacjent dializowany na oddziale kardiologii

problemów klinicznych (objawowa choroba wieńcowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia i niewydolność serca), z jakimi mamy do czynienia w codziennej praktyce.

Tabela 1. Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek i związanego z nią ryzyka sercowo-naczyniowego²

Głównymi przyczynami przewlekłej choroby nerek są choroby ogólnoustrojowe, takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Istotnym czynnikiem ryzyka jest podeszły wiek chorego i związana z nim wielochorobowość. Obecnie klasyfikujemy przewlekłą chorobę nerek na podstawie stopnia obniżenia filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate; tab. 1).

Epidemiologia

Pacjenci w schyłkowym stadium PChN (eGFR <15 ml/min/1,73 m ² ), określanym także jako ESRD (end stage renal disease), to grupa chorych szczególnie obciążonych. Śmiertelność roczna wśród dializowanych wynosi od kilkunastu do 20% ² . Przyczyną ok. 44% zgonów w tej populacji są choroby układu krążenia, a w 20% zawał serca i jego powikłania ² . Szacuje się, że ryzyko sercowo-naczyniowe u 20-letniego dializowanego chorego jest zbliżone do ryzyka osoby 75-80-letniej bez choroby nerek ³ .

Charakterystyka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów dializowanych

Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe nie wynika jedynie z częstej obecności klasycznych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy dyslipidemia. Bardzo istotne znaczenie mają duże zmiany metaboliczne występujące w mocznicy.

Za tzw. nieklasyczne czynniki ryzyka, mające związek z toksycznym wpływem mocznicy, uważa się:

• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwłaszcza podwyższony iloczyn stężeń wapnia i fosforu
• ogólnoustrojowy stan zapalny przyspieszający procesy miażdżycowe – podwyższone stężenie białka C-reaktywnego bez cech infekcji
• stres oksydacyjny
• niedokrwistość indukującą przeciążenie mięśnia sercowego poprzez rozwój krążenia hiperkinetycznego
• zaburzenia elektrolitowe indukujące zaburzenia rytmu i przewodnictwa
• zwapnienia w naczyniach
• niedożywienie
• niekorzystny wpływ samej dializy.

Z niedożywieniem wiąże się najprawdopodobniej zjawisko „odwróconej epidemiologii”. W grupie chorych dializowanych z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego, wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) oraz wyższymi stężeniami homocysteiny obserwuje się zmniejszone ryzyko zgonu.

Specyfika zmian w układzie sercowo-naczyniowym pacjenta dializowanego

Morfologia oraz lokalizacja zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u chorych z ESRD jest inna niż u pacjentów z prawidłowo funkcjonującymi nerkami. W przebiegu długotrwałej mocznicy dochodzi do znacznego zwapnienia tętnic wieńcowych, aparatu zastawkowego oraz pogrubienia błony środkowej ścian naczyń ⁴ , opisywanego już u młodych chorych dializowanych (stwardnienie typu Mönckeberga). Natomiast zwapnienia błony wewnętrznej wydają się związane z „klasycznym” przebiegiem procesów miażdżycowych; są podobne do tych, które stwierdza się u pacjentów starszych z typowymi czynnikami ryzyka, przy zachowanej funkcji nerek. W grupie chorych z ESRD zmiany w tętnicach wieńcowych mają charakter rozsiany w krętym przebiegu tętnic. Zmiany tego typu trudniej poddają się angioplastyce, a ryzyko powikłań zabiegu jest wyższe (do 5%) ⁵ .

Choroba wieńcowa – odrębności w grupie chorych dializowanych

Diagnostyka na podstawie wywiadu jest trudna. Z jednej strony można zauważyć swego rodzaju nihilizm terapeutyczny – często podawane przez pacjentów objawy, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, w połączeniu z przyrostem masy ciała, są interpretowane jako oznaki przewodnienia. Doprowadza to do opóźnienia diagnostyki i leczenia. Z kolei znaczna część młodych dializowanych pacjentów (26%) zgłasza bóle w klatce piersiowej, pomimo braku istotnych zmian w tętnicach wieńcowych w koronarografii. Przyczyną takiego obrazu są m.in. niedokrwistość, dysfunkcja śródbłonka, przerost mięśnia lewej komory i dysregulacja układu autonomicznego. Utrudnienie w diagnostyce stanowi to, że blisko 3/4 pacjentów dializowanych z cukrzycą, z obecnością istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, nie ma typowej dławicy ⁶ . Jest to spowodowane zaawansowanymi zmianami w przebiegu neuropatii cukrzycowej i mocznicowej.

Z uwagi na przerost mięśnia lewej komory i zaburzenia elektrolitowe spoczynkowy zapis EKG cechuje się niewielką wartością diagnostyczną. Wysiłkowe badanie EKG na bieżni ruchomej ma także ograniczone znaczenie z uwagi na wyjściowe zmiany elektrokardiograficzne. Ponadto współistniejąca neuropatia autonomiczna najczęściej uniemożliwia osiągnięcie tętna submaksymalnego. W takim przypadku zalecane są echokardiograficzne próby obciążeniowe, np. próba z dobutaminą.

Chorzy dializowani są najczęściej wykluczani z randomizowanych badań klinicznych. Jednym z niewielu wyjątków jest Rejestr GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Obserwacją objęto w nim 55 189 chorych z ostrym zespołem wieńcowym, z czego 579 dializowanych (ok. 1%) ⁷ . U mniej więcej połowy z nich rozpoznano ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndrome). Częściej byli to pacjenci obciążeni wieloma schorzeniami – z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, niewydolnością serca, po incydencie niedokrwiennym (udar mózgu/przemijający atak niedokrwienny) ośrodkowego układu nerwowego. Chorych dializowanych rzadziej poddawano rewaskularyzacji. Ponadto rzadziej otrzymywali oni inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors), kwas acetylosalicylowy i statyny. Cechowała ich także wyższa śmiertelność wewnątrzszpitalna i w okresie 6 miesięcy od ostrego zespołu wieńcowego ⁷ .

Rewaskularyzacja wieńcowa u pacjenta dializowanego, zarówno przezskórna, jak i kardiochirurgiczna, wiąże się z wyższym odsetkiem niepowodzeń technicznych, krwawień i powikłań naczyniowych. W przypadku choroby wielonaczyniowej starsze badania wykazywały przewagę postępowania kardiochirurgicznego. Obecnie, z uwagi na lepsze techniki wykorzystywane w procedurach przezskórnych, w tym w angioplastyce (m.in. powszechne stosowanie stentów powlekanych lekami), można postawić znak równości między obiema metodami. Należy pamiętać, że postępowanie kardiochirurgiczne często ograniczają rozległe zwapnienia w aorcie wstępującej (tzw. porcelanowa aorta). W przypadku postępowania operacyjnego zabiegi bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump) wiążą się z lepszym rokowaniem w grupie chorych dializowanych.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta dializowanego

Jednym z najgroźniejszych stanów chorobowych występujących u pacjenta dializowanego, cechującym się bardzo wysoką śmiertelnością (wg różnych autorów nawet do 62%), jest infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW). Bakteriemia w tej populacji chorych występuje z częstością 0,7-1,4%, natomiast IZW rozwija się średnio u 6% pacjentów dializowanych ⁸ . Podobnie jak w przypadku ostrego zespołu wieńcowego pierwsze objawy często bywają przeoczone. Każda gorączka utrzymująca się między dializami, a także zmiana charakteru szmeru nad sercem powinna nasuwać podejrzenie IZW. Najczęstszym źródłem zakażenia jest cewnik dializacyjny.

W 2017 r. opublikowano analizę duńskiego rejestru pacjentów leczonych nerkozastępczo (RRT – renal replacement therapy). Badaniu poddano grupę ponad 10 000 pacjentów, z których ok. 7000 stanowili chorzy hemodializowani. Analizowano czynniki ryzyka IZW. Na podstawie obserwacji autorzy doszli do wniosku, że największe ryzyko jego rozwoju występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia nerkozastępczego. Do tego powikłania częściej dochodzi u pacjentów hemodializowanych, szczególnie u osób z cewnikiem w żyle centralnej (CVC – central venous catheter). Czynnikiem silnie predysponującym jest także istniejąca wada zastawki aortalnej oraz przebycie w wywiadzie incydentu IZW. Nie wykazano różnic między kobietami i mężczyznami, zarówno w grupie bez cukrzycy, jak i z cukrzycą. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym okazał się gronkowiec złocisty, rzadziej izolowano gronkowce koagulazoujemne oraz paciorkowce kałowe. Stwierdzono wysoką śmiertelność śródszpitalną (22%) i w ciągu roku od zachorowania (51%) ⁹ .

Farmakoterapia IZW u chorych dializowanych nie odbiega od standardów przyjętych dla populacji ogólnej. Warunkiem powodzenia leczenia jest usunięcie źródła infekcji, najczęściej cewnika dializacyjnego.

Przypadek kliniczny 1

Pacjent 36-letni, dializowany przez 4 lata, przekazany ze szpitala miejskiego z powodu gorączek do ponad 40°C utrzymujących się przez 3 tygodnie. W wywiadzie – nadciśnienie tętnicze, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, a w badaniu echokardiograficznym rozpoznano dwupłatkową zastawkę aortalną. Stan po przeszczepieniu nerki w 2005 r. Koronarografia wykonana w czasie kwalifikacji do przeszczepienia nerki w 2018 r. nie ujawniła istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Przy przyjęciu pacjent w klasie czynnościowej NYHA II. Leczony: wankomycyną 1,0 g i.v. co 7 dni i ceftriaksonem 1,0 g i.v. 2 × na dobę. W badaniach laboratoryjnych: stężenie hemoglobiny 10,4 g/dl, prokalcytoniny 1,47 ng/ml, NT-proBNP >35 000 pg/ml.

W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE – transthoracic echocardiography):

• degeneracja zastawki aortalnej z cechami przebytego IZW; czynnościowo istotna stenoza z V_max 4,1 m/s, gradientem średnim 37 mmHg
• cewnik dializacyjny w świetle prawego przedsionka z małymi strukturami o charakterze wegetacji (ryc. 1)
• istotna, wtórna niedomykalność zastawki trójdzielnej o V_max 3,3 m/s z ciśnieniem skurczowym w prawej komorze ok. 60 mmHg
• zwapnienia u podstawy płatka tylnego zastawki mitralnej
• przerost mięśnia lewej komory w zakresie przegrody międzykomorowej do 18 mm
• frakcja wyrzutowa lewej komory 50% z objętością końcoworozkurczową 196 ml.

Rycina 1. Echokardiografia przezklatkowa: w świetle prawego przedsionka widoczna struktura odpowiadająca wegetacji na cewniku do dializ

Usunięto zakażony cewnik tunelizowany, a następnie założono nietunelizowany cewnik dializacyjny.

Pacjenta przekazano do szpitala kierującego w celu dalszej antybiotykoterapii do czasu zabiegu kardiochirurgicznego wymiany zastawki aortalnej (AVR – aortic valve replacement).

Przypadek kliniczny 2

Pacjent 37-letni, z wieloletnim wywiadem tocznia rumieniowatego układowego, dializowany od 5 lat, został przekazany z ośrodka dializacyjnego z objawami sepsy, z objawowym blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia (ryc. 2).

Rycina 2. Elektrokardiogram: blok przedsionkowo-komorowy III stopnia w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Stan chorego przy przyjęciu był ciężki, z uwagi na wstrząs septyczny wymagał on m.in. wlewu amin presyjnych. W echokardiografii przezprzełykowej (TEE – transesophageal echocardiography) uwidoczniono wegetacje na zastawce mitralnej oraz aortalnej (ryc. 3-5). Także w tym przypadku źródłem infekcji był zakażony cewnik do dializ. Z posiewów krwi wyhodowano gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę. Stosowano celowaną antybiotykoterapię, leczenie nerkozastępcze techniką ciągłą. Usunięto cewnik dializacyjny. Po 2 tygodniach leczenia pacjent został zoperowany – wszczepiono 2 mechaniczne zastawki w pozycję mitralną i aortalną. Chory wymagał przedłużonej respiratoroterapii, ciągłej dializy. W stanie stabilnym został przekazany do ośrodka rehabilitacyjnego.

Rycina 3. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatku przednim i tylnym zastawki mitralnej

Rycina 4. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatkach zastawki mitralnej (prezentacja 3D)

Rycina 5. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatkach zastawki aortalnej

Niewydolność serca u pacjenta dializowanego

Postępujące uszkodzenie funkcji nerek stanowi jeden z kluczowych elementów patofizjologii niewydolności serca. Inicjującą rolę w jej rozwoju odgrywa nadmierna aktywacja układu współczulnego. Konsekwencją jest nasilenie retencji sodu, zmniejszenie nerkowego przepływu krwi oraz pobudzenie układu renina–angiotensyna–aldosteron. Niewydolność serca i nerek w mechanizmie błędnego koła potęgują uszkodzenie obu układów.

Tabela 2. Typy zespołów sercowo-nerkowych²

Współistnienie niewydolności serca i nerek określa się mianem zespołów sercowo-nerkowych. Wyróżniamy 5 typów tych zespołów (tab. 2):

• Typ 1: ostry zespół sercowo-nerkowy. W następstwie gwałtownego pogorszenia funkcji serca dochodzi do ostrego uszkodzenia nerek.
• Typ 2: przewlekły zespół sercowo-nerkowy. Przewlekła niewydolność serca doprowadza do hipoperfuzji nerek.
• Typ 3: ostry zespół nerkowo-sercowy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek doprowadza do ostrych zaburzeń czynności serca.
• Typ 4: przewlekły zespół nerkowo-sercowy. Choroba nerek doprowadza do przerostu mięśnia lewej komory, dysfunkcji rozkurczowej, a następnie do objawowej niewydolności serca.
• Typ 5: wtórny zespół sercowo-nerkowy. W przebiegu chorób układowych dochodzi do zmian w strukturze i funkcji zarówno serca, jak i nerek.

Diagnostyka niewydolności serca u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek

Mając na uwadze mało swoisty objaw, jakim jest duszność, grupa badaczy brytyjskich zaproponowała modyfikację skali NYHA, tak by można było ją stosować w grupie chorych leczonych nerkozastępczo (tab. 3).

Tabela 3. Klasyfikacja czynnościowa niewydolności serca u pacjentów leczonych nerkozastępczo¹⁰

Echokardiografia pozostaje pierwszym badaniem obrazowym, jakie należy wykonać przy klinicznym podejrzeniu niewydolności serca u pacjenta dializowanego. W przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction) u chorego dializowanego diagnostyka dysfunkcji rozkurczowej jest na tyle mało specyficzna i mało czuła, że złotym standardem pozostaje cewnikowanie serca z pomiarami ciśnień napełniania.

Stężenie biomarkerów w surowicy chorych ze schyłkową niewydolnością nerek jest wyższe niż w populacji ogólnej. Biomarker NT-proBNP nie jest oddializowywany, a zmiany jego stężenia w osoczu wynikają wyłącznie ze zmian hemodynamicznych w okresie okołodializacyjnym (wzrasta przed dializą, obniża się po dializie). Wyższe stężenie troponiny T charakteryzuje chorych z wyższym ryzykiem zgonu, które zwiększa się wraz ze stopniem przerostu i przeciążenia mięśnia lewej komory. Podobnie wyższe stężenie galektyny 3, syntezowanej przez makrofagi, która wchodzi w interakcje z białkami macierzy pozakomórkowej, koreluje z wyższą śmiertelnością z powodów sercowo-naczyniowych ¹⁰ . Dla wysokiego stężenia białka ST2 (suppression of tumorigenicity 2) produkowanego w nadmiarze przez komórki endotelium przy przeciążeniu lewej komory także udowodniono związek z wyższą śmiertelnością ¹⁰ .

Strategie kontroli wolemii (volume management strategies)

W opublikowanej w 2016 r. pracy McCullough i wsp. udowodnili, że zmniejszenie masy lewej komory przekłada się na zmniejszenie śmiertelności u pacjentów dializowanych z niewydolnością serca ^{10, 11} . Poszukując najkorzystniejszego modelu dializoterapii, w badaniu Frequent Hemodialysis Network Daily Trial 125 pacjentów objęto programem intensywnej dializoterapii (6 dializ w ciągu tygodnia), natomiast 120 pacjentów dializowano standardowo (3 razy w ciągu tygodnia). Masę lewej komory oceniano metodą rezonansu magnetycznego. U chorych częściej dializowanych obserwowano zmniejszenie masy lewej komory, redukcję śmiertelności i częstości hospitalizacji ¹¹ . U pacjentów z niewydolnością serca korzystne są także nocne dializy przeprowadzane w warunkach domowych. Szukając optymalnej strategii dializoterapii, należy pamiętać o zjawisku hipotensji międzydializacyjnej (IDH – intradialytic hypotension). Jest ona definiowana jako skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg lub jego spadek o ponad 30 mmHg w okresie międzydializacyjnym. Stanowi efekt intensywnej ultrafiltracji i może prowadzić do ogłuszenia mięśnia sercowego. W następstwie zwiększa się ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych ¹¹ . W tym przypadku rozwiązaniem wydają się przedłużone dializy.

Terapia niewydolności serca

Na rycinie 6 przedstawiono w sposób schematyczny sposoby terapii niewydolności serca u osób dializowanych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ¹⁰ .

Rycina 6. Terapia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD)10

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne są często stosowane u chorych dializowanych. Wynika to w głównej mierze z wielochorobowości. Dane z rejestrów wydają się dość sprzeczne. Duży rejestr US Renal Data System wykazuje korzyści ze stosowania tej grupy leków w postaci zmniejszenia śmiertelności ¹⁰ . Na podstawie obserwacji grupy 114 pacjentów dializowanych z niewydolnością serca w klasie NYHA II z frakcją wyrzutową poniżej 35%, u których stosowano karwedylol vs placebo, stwierdzono, że chorzy przyjmujący β-adrenolityk rzadziej doznawali zawału serca, udaru mózgu i rzadziej byli hospitalizowani ¹² . Z kolei opublikowane w 2012 r. badanie dotyczące rejestru kanadyjskiego nie potwierdza korzyści ze stosowania β-adrenolityków ¹³ .

Wydaje się, że ACEI są zbyt rzadko stosowane w leczeniu niewydolności serca w grupie chorych dializowanych. W badaniu obejmującym grupę 368 chorych dializowanych, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca lub ostrego zespołu wieńcowego, wykazano 37% redukcję śmiertelności u stosujących ACEI w obserwacji 3-letniej ¹⁴ . Dobierając preparat, należy zwrócić uwagę na stopnień oddializowania. W porównaniu z ramiprylem kaptopryl, enalapryl, lizynopryl i peryndopryl przechodzą znacznie łatwiej przez błonę dializacyjną.

Dla spironolaktonu wykazano redukcję śmiertelności oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji u chorych dializowanych z niewydolnością serca ¹⁵ . Istotnym problemem i ograniczeniem tej terapii może być międzydializacyjna hiperkaliemia. Dlatego należy zachować dużą ostrożność przy stosowaniu digoksyny.

Implantacja kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) u pacjentów dializowanych jest związana z wyższym ryzykiem infekcji. Częstsze są niepowodzenia techniczne oraz powikłania okołozabiegowe. Trwają badania nad użyciem u tych chorych podskórnych ICD. Dotychczasowe wyniki wydają się obiecujące – nie obserwowano infekcji związanych z układem ani nieadekwatnych wyładowań ¹⁶ .

Podsumowanie

Pacjenci z PChN w trakcie przewlekłej dializoterapii to grupa chorych o szczególnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. W postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym na oddziale kardiologii należy liczyć się z większym prawdopodobieństwem objawów ubocznych stosowanych metod diagnostycznych i terapeutycznych oraz większym odsetkiem powikłań interwencji inwazyjnych. Niemniej rozsądne postępowanie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, pozwala na kwalifikowanie chorych do interwencji terapeutycznej nawet w ciężkich postaciach choroby wieńcowej, IZW oraz przewlekłej niewydolności serca.