Jak zarządzać cukrzycą?

błędów.

Obecnie stosowane paski wymagają zaledwie kilku-kilkunastu mikrolitrów krwi. Co więcej, niektórzy producenci proponują rozwiązania, w których jeżeli za pierwszym podejściem nie uda się pobrać wystarczającej ilości krwi, w ciągu minuty można, poprzez ponowne nakłucie, uzupełnić próbkę, nie tracąc paska. Mimo to ciągle zdarzają się błędy ze strony pacjentów, np. używanie przeterminowanych pasków. Teoretycznie jest to niemożliwe, bo glukometr identyfikuje ich serię, ale chorzy potrafią to obchodzić. Zdarza się też używanie glukometru z niewykrytym uszkodzeniem układu pomiarowego. Dlatego za błąd uważam pomijanie procedur kontroli tych urządzeń. Pacjent może to robić za pomocą materiałów kontrolnych od ich producenta. Powinien poświęcić pewną liczbę pasków i systematycznie wykonywać oznaczenia takim materiałem kontrolnym.

MT: Jak groźny może być błąd glukometru?

B.S.: Jeżeli glukometr istotnie zawyża lub zaniża wyniki pomiarów, wpływ na leczenie jest oczywisty. Interpretacja wyników jest fałszywa, ocena wyrównania metabolicznego błędna, co na dłuższą metę jest groźne dla pacjenta. I nie tylko: glukometr może nie wykrywać skrajnych wartości glikemii, wymagających interwencji, takich jak hipoglikemia. Jeżeli pacjent ma stężenie glukozy 40 mg/dl, jest to hipoglikemia wymagająca interwencji. Tymczasem glukometr, zawyżając, pokazuje np. 80 mg/dl i taki stan może być przeoczony, szczególnie jeśli pacjent nie ma świadomości hipoglikemii.

MT: A błędy na poziomie ambulatorium?

B.S.: Do oznaczeń używa się tam glukometrów i analizatorów glukozy, przystosowanych do pracy w miejscach opieki nad pacjentem (point of care testing, POCT). Działają one na podobnych zasadach jak glukometry. Mierzą poziom glukozy w pełnej krwi. Potencjalne źródła błędów mogą być podobne, ale zważywszy, że w ambulatoriach badania wykonuje wyszkolony personel, raczej się ich nie spotyka. Zdarzającym się błędem jest dezynfekcja powierzchni skóry przed nakłuciem i oznaczeniem.

Chorzy, którzy mają pełne profile glikemii, wykonują w ciągu doby sześć-osiem oznaczeń, w tygodniu ok. 50, a przez miesiąc ok. 200. Wcieranie za każdym razem w skórę środka dezynfekującego może być szkodliwe. Ponadto, jeżeli nie zdąży wyschnąć, jego składniki mogą zakłócać proces oznaczenia glukozy we krwi. Dlatego zaleca się, by po prostu myć ręce ciepłą wodą z mydłem. To samo dotyczy oznaczeń wykonywanych w ambulatorium.

MT: A jeśli pobranej krwi nie wystarczy do wykonania oznaczenia?

B.S.: Można wtedy delikatnie ucisnąć palec poniżej miejsca nakłucia. Silne ugniatanie doprowadza do miejscowej kwasicy, co utrudnia prawidłowe oznaczenie. Funkcjonuje też inny mit: że gdy naciska się mocniej, krew miesza się z płynem tkankowym. To prawda, ale zawartość glukozy w płynie tkankowym jest podobna do tej w osoczu, czyli istotny efekt rozcieńczenia nie występuje.

MT: Dlaczego jednak pojawiają się różnice między wynikami laboratoryjnymi a pomiarami domowymi?

B.S.: Powodów jest kilka. Stosowane metody analityczne są wprawdzie dokładnie takie same, natomiast oznaczenia na glukometrach i w laboratorium wykonuje się w różnych materiałach. Materiałem do glukometru jest krew włośniczkowa, natomiast w laboratorium wykonuje się oznaczenia w osoczu krwi żylnej. Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo jest o kilka procent większe niż we krwi żylnej, a po posiłkach ta różnica zwiększa się nawet do 15 proc. Metoda laboratoryjna stanowi punkt odniesienia dla glukometru, pod warunkiem że oznaczenia wykonamy w tym samym materiale, np. we krwi włośniczkowej lub żylnej. Ponadto ważnym czynnikiem przeszkadzającym w wykonywaniu oznaczeń glukozy w laboratorium jest to, że w pobranej próbce krwi zachodzi proces glikolizy in vitro – egzystujące żywe komórki zużywają glukozę, powodując obniżenie jej oznaczanego stężenia. Jeśli próbka krwi będzie poddana analizie po dwóch-trzech godzinach od pobrania, to, jak wykazano w wielu eksperymentach, poziom glukozy obniża się w temperaturze pokojowej o 5-7 proc. na godzinę. Unikanie tego efektu wymaga standaryzacji postępowania przedanalitycznego. Próbki krwi powinny być jak najszybciej po pobraniu dostarczane do laboratorium, a osocze oddzielone od krwinek. Ponadto istnieją specjalne probówki zawierające substancje, które hamują glikolizę, ale efekt ten jest pełny dopiero po dwóch godzinach.

MT: Kto powinien nauczyć pacjenta procedur technicznych?

B.S.: Edukatorzy oraz pielęgniarki diabetologiczne, i to nie tylko w zakresie technicznej obsługi glukometru. Chory powinien prawidłowo interpretować uzyskiwane wyniki i adekwatnie do nich postępować. Oprócz edukacji ważne jest stałe monitorowanie poprawności prowadzenia przez chorego samokontroli glikemii. To odbywa się przy każdym spotkaniu z lekarzem, a ponadto w zaleceniach PTD od lat czytamy, że w poradniach, gdzie pacjenci są leczeni ambulatoryjnie, należy prowadzić systematyczne kontrole umiejętności posługiwania się glukometrem i jednocześnie kontrole jakości analitycznej oznaczeń określanej przez błąd glukometru. Te zalecenia zakładają dokonywanie kontroli raz w roku lub gdy lekarz podejrzewa nieścisłości.

Największym problemem jest zorganizowanie systemu porównania uzyskiwanych wyników. Najlepiej, jeśli poradnia dysponuje swoim analizatorem glukozy, który wcześniej został dokładnie porównany z metodą laboratoryjną, jest z nią zgodny i spójny metrologicznie. Kontrola glukometru pacjenta zabiera parę minut: pielęgniarka sprawdza, czy glukometr nie jest uszkodzony, czy nie ma zanieczyszczeń itd. Następnie ocenia, czy paski, jakich używa pacjent, nie są przeterminowane. Pod nadzorem pielęgniarki oznacza on glikemię swoim glukometrem, na swoich paskach. Jednocześnie, jeśli to możliwe, w próbce krwi z tego samego nakłucia powinno się wykonać oznaczenie na analizatorze w przychodni i porównać wyniki.

MT: Czy wybór glukometru ma wpływ na efektywność leczenia?

B.S.: Zdecydowanie tak. Przy wyborze należy uwzględniać jego cechy użytkowe oraz dokładność oznaczeń. Powinien on być niezawodny i prosty w obsłudze, przy uwzględnieniu takich możliwych ograniczeń jak wiek pacjenta czy niedowidzenie. Jakość analityczną, czyli dopuszczalny błąd glukometru, określa europejska norma, a zgodny z nią dopuszczalny błąd nie powinien przekraczać 15 proc. Pomoc w doborze glukometru pacjent z pewnością otrzyma w swojej poradni.

MT: Jakie są standardy pomiaru glikemii?

B.S.: Są one w zaleceniach PTD, zależą od typu choroby i wyboru terapii. Jeżeli pacjent jest leczony wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny bądź ma osobistą pompę insulinową, powinien prowadzić codziennie dobowy profil glikemii. Na profil składa się pełne oznaczenie glukozy na czczo, następnie przed każdym głównym posiłkiem, potem 90-120 minut po posiłku. Dodatkowo wykonuje się oznaczenia przed snem, o północy i przy określonych wskazaniach nad ranem. Istnieje też tzw. półprofil glikemii, czyli oznaczenia na czczo i po każdym głównym posiłku.

Natomiast jeśli pacjent choruje na cukrzycę typu 2, może być leczony dietą, doustnymi lekami lub skojarzeniem leków doustnych i insuliny podawanej z różną częstością. W zależności od tego, jak pacjent jest leczony, dobiera się indywidualny model samokontroli glikemii, który lekarz powinien przeanalizować wspólnie z pacjentem.

MT: Pełny obraz glikemii daje mierzenie stężenia glukozy we krwi na czczo i po posiłku, a także oznaczanie HbA_1c. Badania wskazują na znaczenie redukcji wahań stężenia glukozy po posiłkach. To właśnie z hiperglikemią poposiłkową wiąże się ryzyko powikłań.

B.S.: Hiperglikemia poposiłkowa powinna być wykrywana w toku dobowych profili glikemii. Nie zawsze jest to możliwe, ponieważ maksymalna wartość glikemii po posiłku zależy od jego składu, czasu spożycia oraz od przebiegu trawienia i wchłaniania. Niemniej, zwykle między 90. a 120. minutą po posiłku powinna zostać odnotowana największa wartość glikemii. Nie jest to problemem dla osób prowadzących rzetelnie profile glikemii, jednak u tych, którzy tego nie robią, wahania wartości mogą umknąć uwadze. Najlepszym sposobem wykrywania poposiłkowych zwyżek glikemii jest używanie systemu ciągłego jej monitorowania (CGMS), uważanego za uzupełnienie samokontroli glikemii. Wyniki pomiarów wykonywanych co kilka minut pozwalają nie tylko na zlokalizowanie wahań glikemii w czasie, ale również na optymalizację samokontroli – dobór pór oznaczeń w dobowym profilu glikemii.

MT: Jak często zaleca się pomiar hemoglobiny glikowanej?

B.S.: Jeżeli pacjent ma cukrzycę wyrównaną metabolicznie, osiąga cele terapeutyczne, można u niego oznaczyć stężenie hemoglobiny glikowanej raz w roku. Jeżeli nie osiąga celów leczenia bądź lekarz dokonuje istotnej zmiany leczenia – wprowadza nowe leki, nowy model insulinoterapii lub analog insuliny, należy wykonywać oznaczenia przynajmniej raz na kwartał.

MT: Kiedy przydatność hemoglobiny glikowanej jest ograniczona?

B.S.: To zagadnienie bardzo ważne i często umyka uwadze lekarzy. Warunkiem możliwości wykorzystania hemoglobiny glikowanej jako retrospektywnego wskaźnika glikemii jest prawidłowy czas przeżycia erytrocytów, czyli około 120 dni. Jeżeli u chorego na cukrzycę współistnieją zaburzenia hematologiczne, takie choroby jak niedokrwistość hemolityczna, w której dochodzi do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów, to o hemoglobinie glikowanej trzeba zapomnieć. Uzyskane u tych chorych wyniki nie nadają się do interpretacji i nie da się ich odnieść do celów leczenia określanych za pomocą hemoglobiny glikowanej.

Wszystkie inne ograniczenia wartości diagnostycznej hemoglobiny glikowanej zależą od metodyki jej oznaczania. Różnego rodzaju warianty hemoglobiny mogą zakłócać dokładność oznaczenia frakcji HbA_1c. Podobnie hemoglobiny, które uległy chemicznej modyfikacji, np. ze względu na wzrost stężenia mocznika, jak to się dzieje u pacjentów z istotnie upośledzoną czynnością nerek. Dochodzi u nich do karbamylacji hemoglobiny, co może prowadzić do zafałszowania wyniku, podobnie jak przy acetylacji hemoglobiny, która może pojawić się u osób przyjmujących duże ilości kwasu acetylosalicylowego. Oczywiście hemoglobina glikowana nie jest jedynym możliwym retrospektywnym wskaźnikiem glikemii, jaki można stosować. U pacjentów, u których nie da się z niej skorzystać, można oznaczać glikowaną albuminę – główne białko osocza albo skorzystać ze starego testu – fruktozaminy, określającej zawartość wszystkich glikowanych białek osocza.

MT: Co należy zrobić, by pacjent rozumiał, jak ważne jest mierzenie glikemii i rzetelne oraz częste prowadzenie pomiarów?

B.S.: Edukacja musi być skuteczna i prowadzić do tego, że pacjent rozumie to, co robi. Jest to konieczne ze względu na jego elementarne bezpieczeństwo. Szczególnie pacjenci narażeni na epizody hipoglikemii muszą się orientować nie tylko w tym, jak dobrze wykonać oznaczenie, ale też co zrobić z jego wynikiem, jak reagować, jeśli jest nieprawidłowy. Dobra współpraca z lekarzem jest nie do przecenienia. W gruncie rzeczy to pacjent powinien zarządzać swoją cukrzycą. Tylko świadomie kontrolując swoją chorobę zrozumie, że brak kontroli glikemii doprowadzi do szybkiego postępu powikłań z ich tragicznymi konsekwencjami – utratą wzroku, schyłkową niewydolnością nerek czy amputacją kończyny.