Najpierw rozpoznanie, potem antybiotyk

oddziałach neurologicznych, geriatrycznych, ale także zabiegowych, zauważamy wzrost liczby zakażeń wieloopornymi pałeczkami Gram-ujemnymi. Problemem dla szpitalnych zespołów do spraw zakażeń stają się Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa oporne na wszystkie antybiotyki poza kolistyną, a także Klebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazy czy metalo-ß-laktamazy, np. NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase). W odpowiedzi na szeroko spektralną antybiotykoterapię rośnie liczba zakażeń Clostridium difficile. Problemem mogą być również zakażenia gronkowcem złocistym opornym na metycylinę. Jednak na pierwszym miejscu w zakresie problemów z opornością na antybiotyki postawiłabym pałeczki Gram-ujemne.

MT: Czy dobranie odpowiedniego antybiotyku u chorego z zakażeniem bakteryjnym stanowi problem?

A.S.: To często ogromne wyzwanie. Staramy się panować nad sytuacją, czerpać wiedzę z literatury, doświadczeń, rekomendacji osób opiniotwórczych w zakresie mikrobiologii i chorób zakaźnych. Niemniej jednak coraz trudniej dobrać antybiotyk z istniejącej puli w zakażeniach wywołanych przez bakterie wielooporne.

Owszem, pojawiają się nowe antybiotyki, ale nie do końca odpowiadają na nasze zapotrzebowanie. Dostępna od kilku lat ceftarolina (cefalosporyna IV generacji przeciw MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) miała być przełomem w leczeniu zakażeń wywołanych przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę, ale tak się nie stało – gronkowce znalazły sposób, aby wytworzyć mechanizm oporności. Takie dane znajdziemy w wielu publikacjach, ale mamy też w szpitalu własne doświadczenia: każdorazowo chcąc zastosować ceftarolinę wobec szczepu MRSA, oznaczaliśmy lekowrażliwość i nie zdarzył się nam szczep wrażliwy na ten lek. Jako że głównym problemem w lecznictwie zamkniętym są pałeczki Gram-ujemne, w tym właśnie obszarze szczególnie wyczekujemy nowych leków. Pojawił się też ceftazydym z awibaktamem, jednak w starciu z Klebsiella pneumoniae NDM nie jest lekiem godnym polecenia. Jak wynika z badań, szczepy wytwarzające NDM są oporne. Tak naprawdę często jedynym przydatnym antybiotykiem pozostaje „stara” kolistyna. Wielu pacjentów udaje się nią wyleczyć, ale to dla nas duży stres, gdy wiemy, że dysponujemy tylko jednym lekiem.

MT: Jak powinien postąpić lekarz, gdy antybiotyk nie zadziała?

A.S.: Powinien zadać sobie pytanie, dlaczego tak się stało, czy dobrze rozpoznałem zakażenie, czy wziąłem pod uwagę wszystkie drobnoustroje, które mogą być odpowiedzialne. Udzielam konsultacji lekarzom, którzy leczą pacjentów zakażonych, głównie z zakażeniami wewnątrzszpitalnymi, ale też tych, którzy kierowani są do nas z zakażeniami nabytymi poza szpitalem. Pierwsze pytanie, jakie im zadaję, to „Na co pacjent choruje?”.

Często okazuje się, że ten pierwszy antybiotyk był zastosowany z powodu podwyższonego poziomu CRP, nie ma koncepcji, co leczymy ani o jakich czynnikach etiologicznych myślimy. Mówiąc kolokwialnie, leczymy „ceerpozę”.

MT: Co to znaczy?

A.S.: CRP to niezwykle popularny wskaźnik wykorzystywany w diagnostyce zakażenia. Niestety zapominamy, że nie może być on jedyną przyczyną rozpoznania zakażenia i zastosowania antybiotyku. Lekarze diagnozując infekcję, często zaczynają od tego właśnie parametru, a gdy jest podwyższony, nie dociekają już, gdzie jest źródło infekcji, czy objawy kliniczne w ogóle potwierdzają zakażenie. A przecież CRP nie jest specyficzne dla zakażeń, świadczy o toczącym się w organizmie stanie zapalnym, ale niekoniecznie jest związane z infekcją.

Coraz częściej w zaleceniach z zakresu diagnostyki i leczenia zakażeń podkreśla się znaczenie tego parametru w monitorowaniu skuteczności leczenia, nie zaś w jego rozpoznaniu. Wszystkie wytyczne mówią wyraźnie: pacjent musi mieć objawy, np. zapalenia płuc. Musimy te objawy uchwycić i określić rodzaj zakażenia, bo przecież inaczej trzeba leczyć zakażenia odcewnikowe, zakażenia ran, układu moczowego albo dróg oddechowych.

Reasumując, przy niepowodzeniu antybiotykoterapii warto się zastanowić po pierwsze, czy prawidłowo zdiagnozowaliśmy pacjenta, czy wiemy, na co jest chory, bo jego ciężki stan może, ale nie musi wynikać z zakażenia – wielochorobowość, przewlekłe choroby układu krążenia lub układu oddechowego mogą być przyczyną. Po drugie, jeśli uznamy, że mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym, próbujemy dociec, gdzie jest źródło, jaka jest prawdopodobna etiologia. Oczywiście, jeśli chory już przyjmuje antybiotyki, to wyhodowanie drobnoustrojów jest trudniejsze lub nawet niemożliwe, ale badania mikrobiologiczne wykonujemy zawsze, kiedy początkowa antybiotykoterapia jest nieskuteczna, a zakażenie wysoce prawdopodobne. Jeśli to tylko możliwe, na podstawie badania mikrobiologicznego modyfikujemy leczenie.

MT: Jakie badania pozwalają w 100 proc. zróżnicować infekcje bakteryjne od wirusowych?

A.S.: Nie ma takiego idealnego badania. Możemy sięgnąć po szybkie testy. Jeżeli podejrzewamy grypę, taki test, choć niedoskonały, może nam wiele podpowiedzieć. Jeżeli jego wynik jest dodatni, wiemy, jak postępować. Podobnie gdy podejrzewamy anginę i zlecimy wykonanie szybkiego testu w kierunku paciorkowca, wynik dodatni daje nam pewność rozpoznania. Są też dobre testy na obecność Clostridium difficile, pozwalające w ciągu kilku godzin stwierdzić na podstawie badania kału, czy pacjent ma biegunkę poantybiotykową związaną z zakażeniem C. difficile.

MT: Czym powinien się kierować lekarz, wysyłając zakażonego pacjenta do szpitala lub do leczenia ambulatoryjnego?

A.S.: Przede wszystkim jego stanem klinicznym. W ocenie ciężkości stanu i wskazań do hospitalizacji pomagają moim zdaniem standardy postępowania. W mojej pracy korzystam ze standardów głównie brytyjskich i amerykańskich, ale także polskich, jeśli istnieją na danym obszarze. Może ktoś powiedzieć, że standardy ograniczają swobodę w pracy z pacjentem. Jednak mając ściśle określone kryteria, wiem, że są one dobre dla pacjenta i lekarza. Przykład? Podejrzenie zapalenia płuc. W POZ każdy lekarz kieruje się swoim indywidualnym doświadczeniem, wiedzą, możliwości diagnostyczne bywają różne. Dlaczego do tego nawiązuję? Otóż każde rozpoznanie zapalenia płuc generuje sięgnięcie po antybiotyk. Ja patrzę na to w ten sposób – każda nieuzasadniona antybiotykoterapia generuje powstawanie i rozprzestrzenianie się szczepów opornych na antybiotyki. Oporność na antybiotyki to często brak możliwości leczenia ambulatoryjnego. Na spotkanie z wieloopornymi drobnoustrojami musi być gotowy także lekarz POZ, w szpitalach to nasza codzienność. Co zrobić w przychodni, gdy pacjent wykona posiew moczu, z którego wyhodujemy bakterie wielooporne, np. Enterobacteriaceae wytwarzające enzymy ESBL czy NDM? Załóżmy, że pacjent nie ma typowych objawów zakażenia układu moczowego, ale ma dodatni wynik posiewu, z którego wynika, że bakterie są wrażliwe jedynie na antybiotyki dożylne dostępne w leczeniu szpitalnym. Tu znów pojawia się pytanie o standardy: w jakiej sytuacji ten pacjent powinien być kierowany do szpitala, a kiedy należy wyjaśnić mu, że dodatni wynik badania niekoniecznie oznacza zakażenie, że możemy mieć do czynienia z sytuacją bezobjawowej bakteriurii. Dyskusja na izbie przyjęć czy na SOR z pacjentem i z jego rodziną, która wie, że ich bliski został skierowany do szpitala, aby leczyć zakażenie, które następnie w szpitalu nie zostaje potwierdzone, jest trudna i niejednokrotnie dynamiczna.

Należy pamiętać, że pobyt w szpitalu zawsze wiąże się z ryzykiem! Ludzie nie uświadamiają sobie zagrożeń wynikających z hospitalizacji. Powinna ona być jak najkrótsza. Pacjent długo leżący w szpitalu nabywa różne drobnoustroje. Robimy wszystko, by minimalizować to ryzyko, by chory nie został zakażony, skolonizowany, ale nie zawsze się to udaje. Mam wrażenie, że nasi pacjenci w ogóle mają niewielką wiedzę na temat bakterii, zakażeń, kolonizacji. Bardziej wierzą w zbawienne działanie antybiotyków, niż liczą się z konsekwencjami nieuzasadnionego ich stosowania. Myślę, że media publiczne mogłyby się włączyć w mądrą kampanię edukacyjną o tym, czym dla nas tak naprawdę są bakterie, czy zawsze są jedynie zagrożeniem.

MT: Część lekarzy jest przekonana do stosowania „starych” antybiotyków. Czy racjonalne jest jeszcze leczenie antybiotykami z grupy penicylin?

A.S.: Oczywiście, że tak. Wracamy do pytania: na co pacjent jest chory? Jeżeli zachorował na różę, stosujemy penicylinę, więc gdy myślimy o paciorkowcu, czyli róży, anginie, szkarlatynie, nie ma powodu, by sięgać po leki o szerokim spektrum działania. Należy podać penicylinę, która jest rekomendowana. Jeśli etiologia powiązana jest z gronkowcem złocistym, bierzemy pod uwagę penicylinę z inhibitorem ß-laktamaz, np. amoksycylinę z kwasem klawulanowym, lub cefalosporynę pierwszej generacji. Uważam, że potrzebne jest upowszechnianie informacji na temat aktualnych krajowych danych o oporności powszechnie występujących w zakażeniach pozaszpitalnych bakterii, jak Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae czy Streptococcus pneumoniae. Takie informacje są dostępne, można je znaleźć na stronach Narodowego Instytutu Leków. Na tej podstawie można ustalić najbardziej optymalny sposób leczenia empirycznego zakażeń pozaszpitalnych, co okazuje się niezwykle przydatne w pracy. Dzięki tym informacjom lekarze widzą, że największe szanse wyleczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc są wtedy, kiedy zastosujemy amoksycylinę. Gdy sięgniemy empirycznie po makrolid, niepowodzenie jest bardzo prawdopodobne, ponieważ ponad 30 proc. pneumokoków jest opornych na makrolidy.

Czyli po pierwsze, ważna jest odpowiedź na pytanie, jakie pacjent ma objawy, czy jest to zakażenie, a jeśli tak – czy etiologia i lekowrażliwość są możliwe do przewidzenia. Kolejny krok, który należy wykonać, aby sięgać po „stare” leki, to badanie mikrobiologiczne, które umożliwia nam precyzyjne dobranie antybiotyku wobec drobnoustroju wywołującego zakażenie. W szpitalu diagnostyka mikrobiologiczna nie jest z reguły problemem, w POZ sprawa jest może nieco bardziej skomplikowana, bo możliwości diagnostyczne ograniczone, jednak można wykonać dwa niezwykle ważne i przydatne w rozpoznaniu i leczeniu zakażeń pozaszpitalnych badania: posiew moczu i wymaz z gardła. Interpretacja pozostaje po stronie lekarza, nie zawsze – jak wspomniałam powyżej – jest łatwa.

Wracając do „starych” leków, czy są obecnie przydatne? W tej chwili tzw. starymi lekami leczymy ciężkie zakażenia wywołane przez wielooporne pałeczki Gram-ujemne takie jak Pseudomonas, Acinetobacter czy wspomniana powyżej Klebsiella pneumoniae NDM+. Moim zdaniem nie ma podziału na stare i nowe antybiotyki, ale na wrażliwe i niewrażliwe na nie bakterie. Na szczęście niewiele jeszcze widziałam takich sytuacji, gdy izolowaliśmy drobnoustroje niewrażliwe na wszystkie dostępne antybiotyki i nie byliśmy w stanie podjąć jakiegokolwiek leczenia. Zawsze szukamy możliwości terapeutycznych, także tych niestandardowych. Ale to jest możliwe, jeśli coś wiemy o drobnoustroju, znamy przynajmniej jego nazwę gatunkową.

Problemem lekarza może być to, że nie spodziewa się wielooporności. Leczy pacjenta empirycznie antybiotykiem, który uważa za skuteczny, a jednak poprawy stanu nie uzyskuje. Odroczenie badań mikrobiologicznych może się w takiej sytuacji okazać groźne dla zdrowia i życia chorego, bo oznacza kilka dni nieskutecznej terapii u pacjenta z objawami infekcji. Oczywiście nie można popaść w paranoję, więc znów nawiążę do standardowych pytań, jakie należy zadać pacjentowi, aby określić ryzyko zakażenia szczepem wieloopornym, np. czy był w szpitalu w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.

MT: Dla jakich sytuacji zarezerwowane jest podawanie antybiotyków najnowszej generacji?

A.S.: Nie mamy dobrych leków nowej generacji. Ale mamy stare leki o szerokim spektrum działania, np. karbapenemy. Wiele lat rezerwowaliśmy je do leczenia jedynie ciężkich, zagrażających życiu, zakażeń. Ze względu na sytuację epidemiologiczną (np. zakażenia wywołane przez Enterobacteriaceae ESBL+) zaczęliśmy ich używać w sposób bardziej powszechny, wreszcie nadużywać, co zrodziło nowe problemy w zakresie pojawienia się i rozprzestrzeniania drobnoustrojów opornych na tę grupę leków. Podobnie wprowadzenie w latach 80. oksyiminocefalosporyn (cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym) spowodowało w kolejnych latach powstanie nowego wtedy mechanizmu oporności typu ESBL (ang. extended spectrum beta-lactamase) i następnie bardzo szerokie rozpowszechnienie się drobnoustrojów z tym mechanizmem oporności.