Będziemy edukować lekarzy na temat chorób rzadkich

skierowań pacjentów do Poradni Genetycznej (nawet do 100 tygodniowo), w tym także w ramach tzw. ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” z dn. 4.11.2016 r. (Dz.U. z dn. 17.11.2016 r., poz. 1860). Ustawa ta zapewnia prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej kobietom w ciąży i świadczeniobiorcom do 18 r.ż. posiadającym zaświadczenie o ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniu albo o nieuleczalnej chorobie zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie życia dziecka lub w trakcie porodu. Skierowania są wystawiane przez pediatrów i innych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy wypełniając specjalny formularz, nie są nawet zobligowani do podania powodu skierowania do specjalisty. Na podstawie tego zapisu chorzy domagają się szybkiego terminu wizyty. Problem w tym, że większość pacjentów poradni genetycznych wymagałaby też takiej ścieżki, ale niektórzy oczekują w kolejce nawet do roku, ponieważ w całym kraju jest tylko ok. 150 lekarzy specjalistów w dziedzinie genetyki klinicznej (na Mazowszu 33), a wśród nich prawie 20% jest już w wieku emerytalnym.

Pacjentom kierowanym w trybie ustawy przysługuje szybka ścieżka do konsultacji i diagnostyki. Nie ma jednak możliwości, aby wszystkich ich umówić na konsultację w ciągu tygodnia czy nawet miesiąca, bo nie mamy tylu lekarzy. Tym bardziej że nasze terminarze zapełnione są pacjentami oczekującymi w kolejce od kilku miesięcy. Staramy się w możliwie najkrótszym czasie umawiać niemowlęta i małe dzieci, bazując na informacjach lekarza kierującego oraz dostarczonej dokumentacji medycznej.

Niestety obserwujemy, że spora część skierowań w ramach ww. ustawy nie ma uzasadnienia. Pamiętam sytuację, kiedy zjawił się ośmioletni pacjent z podejrzeniem autyzmu (skierowanie nie zawierało tej informacji). Zapytałam jego mamę, dlaczego skierowanie zostało wystawione w ramach szybkiej ścieżki z ustawy „Za życiem”. Ta ścieżka jest przeznaczona głównie dla małych dzieci, takich do roku od urodzenia. Odpowiedziała, że na badanie w normalnym trybie trzeba by było bardzo długo czekać. Takich sytuacji jest wiele. Pokazują one, jak duża jest presja i oczekiwania rodziców. Oczywiście ośmioletni pacjent także wymaga diagnostyki. Ale nie na cito. W tym trybie musimy diagnozować przede wszystkim niemowlęta.

MT: Czy zlikwidowanie możliwości aborcji z powodu ciężkich chorób płodu wpłynęło w jakiś sposób na pojawienie się większej liczby pacjentów ośrodka leczenia chorób rzadkich?

K.Ch.: Nie wiążemy zwiększonego napływu pacjentów z tą ustawą, ale raczej ze wzrostem wiedzy i świadomości lekarzy oraz rodziców o genetycznie uwarunkowanych chorobach rzadkich, które w znacznym odsetku ujawniają się w wieku dziecięcym (wg różnych szacunków od 50 do 70%). Zauważyliśmy jednak zmniejszenie się liczby ciężarnych zgłaszających się na diagnostykę prenatalną.

MT: Ustawa rozbudziła nadzieje chorych, którym niewiele można było zaproponować?

K.Ch.: Pokazała, że potrzeby, jeśli chodzi o prawidłową diagnostykę i opiekę, są ogromne. Niestety, praktycznie w żadnej dziedzinie medycyny nie ma możliwości wypełnienia zapisów ustawy, z powodu niedoboru zarówno lekarzy, jak i innych specjalistów uczestniczących w procesie diagnostyki oraz leczenia pacjentów z chorobami rzadkimi.

Piszą do nas również ludzie w dojrzałym wieku, którzy mają nadzieję, że skoro jest Centrum Chorób Rzadkich, to może oni też mogliby się zbadać i być może także leczyć. Odpisujemy im, że naszym priorytetem są pacjenci pediatryczni, którym oprócz diagnostyki genetycznej zapewniamy dostęp do wielospecjalistycznej opieki w IPCZD, dostosowanej od ich potrzeb. Jako genetycy zajmujemy się zwykle także członkami rodzin pacjenta, proponując diagnostykę genetyczną w kierunku choroby zidentyfikowanej u dziecka oraz udzielamy porady genetycznej. W ramach tej porady przedstawiamy plan opieki specjalistycznej także osobom dorosłym, aby mogły ją uzyskać w odpowiednich ośrodkach.

MT: Dlaczego zdarza się, że starsze dzieci, a nawet osoby dorosłe, nie mają diagnozy?

K.Ch.: Do niedawna możliwości diagnostyki genetycznej były bardzo ograniczone. Doświadczony genetyk kliniczny, widząc pacjenta, na podstawie charakterystycznego fenotypu mógł określić, w jakim kierunku należy przeprowadzić badanie. Jeśli jednak podejrzenie się nie potwierdziło, to oznaczało tylko tyle, że albo wstępna diagnoza nie była trafna, albo nie udało się jej potwierdzić dostępną metodą. Trzeba było szukać dalej, prowadząc diagnostykę kaskadową, tzn. zlecając kolejne badania, aż do skutku. Wieloletnie poszukiwania nazwano „odyseją diagnostyczną” (termin znany na całym świecie).

Wielki międzynarodowy projekt zsekwencjonowania całego genomu ludzkiego zakończony w 2003 r. (Human Genome Project) zapoczątkował niesłychany postęp technologiczny, który umożliwił w krótkim czasie opracowanie tzw. wielkoskalowych metod genomowych dających możliwość jednoczesnego „przeskanowania” całego genomu. Znane i powszechnie stosowane metody wielkoskalowe to porównawcza hybrydyzacja genomowa: CGH do mikromacierzy (array CGH – comparative genomic hybridization, aCGH) oraz sekwencjonowanie następnej generacji (NGS – next generation sequencig). Technologie te pozwalają także na bardzo elastyczne dopasowanie zakresu analizy do potrzeb. W codziennej praktyce bardzo przydatne są panele kliniczne, komercyjne lub przygotowane przez laboratoria diagnostyczne, które umożliwiają szybką diagnostykę wybranych chorób lub grup chorób. Jest jeden poważny problem. Obecnie nie znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, a ich koszt przekracza niestety wysokość ryczałtu (ok. 1 tys. zł), który gwarantuje poradniom genetycznym Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), co nie wystarcza na pokrycie kosztów takich badań (od ok. 2 do 5 tys. zł, zależnie od wybranego zakresu analizy). Inne poradnie oraz oddziały szpitalne nie otrzymują refundacji badań genetycznych. Warto jednak pamiętać, że aby móc odpowiedzialnie zlecać tak specjalistyczne badania, niezbędna jest znajomość zasad genetyki klinicznej oraz możliwości proponowanych metod diagnostycznych. Mówiąc potocznie: aby nie strzelać do wróbla z armaty.

MT: Kiedy metoda sekwencjonowania DNA ma szczególne zastosowanie?

K.Ch.: Dzięki metodom wielkoskalowym odkrywamy coraz więcej tajemnic chorób rzadkich. Wiele znanych wcześniej jako pojedyncze jednostki chorobowe okazało się mieć znacznie bardziej złożone podłoże genetyczne, co nazywamy heterogennością genetyczną. Do takich chorób należą m.in. zespół Noonan (15 genów), anemia Fanconiego (22 geny) czy dziedziczne choroby siatkówki (ponad 270 genów). W tych ostatnich istotnym objawem jest barwnikowe zwyrodnienie siatkówki pojawiające się w postaci izolowanej lub w połączeniu ze współistniejącymi objawami występującymi poza narządem wzroku (określone zespoły chorobowe). Nie jest wykluczone, że liczba genów w wymienionych chorobach okaże się jeszcze większa.

Sekwencjonowanie nowej generacji jest także niezwykle przydatne do analizy genów mających bardzo duże rozmiary, jak m.in. gen ATM odpowiedzialny za zespół ataksja-teleangiektazja, ponieważ można uzyskać wynik znacznie szybciej i niższym kosztem.

MT: Czy teraz, dzięki Centrum Chorób Rzadkich, osoby dotąd niezdiagnozowane dostaną nową szansę?

K.Ch.: Mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości tak będzie, ale jest to uzależnione od wprowadzenia badań wykorzystujących metody wielkoskalowe do koszyka świadczeń gwarantowanych. Ograniczenia finansowe bardzo blokują nasze możliwości diagnostyczne.

Przy tej okazji chcę zwrócić uwagę na bardzo ważną rolę lekarza kierującego pacjenta do poradni genetycznej w Centrum Chorób Rzadkich, który może ułatwić kwalifikację chorego na wizytę. Dla lekarza genetyka niezwykle ważne jest opisanie w skierowaniu objawów występujących u pacjenta oraz wieku, w którym się pojawiły. Nie wystarczy napisać „dysmorfia” czy „opóźnienie w rozwoju” . Nam takie skąpe informacje niewiele mówią. Dlaczego? Ponieważ czasem konieczne jest zarezerwowanie terminu na określone badanie lub wizyty u lekarza genetyka mającego szczególne kompetencje w określonym zakresie chorób, którego wymaga dany pacjent. Mamy w tej chwili coraz więcej lekarzy genetyków klinicznych, którzy oprócz tej specjalizacji mają także inne, np. w dziedzinie neurologii, endokrynologii, pediatrii, interny. Staramy się od razu umawiać do specjalisty, który zajmuje się danym typem schorzeń. Bardzo przydatne jest opisanie przez lekarza kierującego pacjenta do poradni genetycznej, czy problem występuje od urodzenia, czy pacjent ma cechy fizyczne różniące go od rodziców, czy np. występują małogłowie, wielkogłowie, zaburzenia proporcji ciała, niski wzrost. Ważne są także krótkie informacje o zachowaniu dziecka: czy jest otwarte na kontakty z otoczeniem, czy ma cechy autystyczne, czy mówi odpowiednio do swojego wieku, czy słyszy. Czy wykonuje specyficzne ruchy rękoma, w jaki sposób siada, czy śmieje się adekwatnie do sytuacji. Jeśli ma cechy autyzmu, to wskazane jest dołączenie opinii psychologa. Te wszystkie informacje są bardzo ważnymi wskazówkami. Jeśli ich zabraknie, pierwsza wizyta może okazać się stratą czasu, a następną szansę pacjent dostanie dopiero za kilka miesięcy, bo niestety brakuje wolnych terminów.

MT: Ile obecnie wynosi czas oczekiwania na konsultację?

K.Ch.: Na wizytę pierwszorazową czeka się od kilku tygodni do kilku miesięcy. Pamiętajmy, że wizyta u genetyka klinicznego przebiega inaczej niż np. u pediatry. U pacjenta zgłaszającego się po raz pierwszy do poradni genetycznej zaczynamy od zebrania szczegółowego wywiadu na temat choroby bądź zaburzeń oraz wywiadu rodzinnego dotyczącego występowania chorób genetycznych, aby można było sporządzić rodowód. Badanie przedmiotowe jest niezwykle dokładne, ponieważ staramy się uchwycić i opisać najdrobniejsze odchylenia różnych cech fenotypowych, porównując je jednocześnie z fenotypem rodzinnym. Nierzadko prosimy o dostarczenie zdjęć z wcześniejszych okresów życia lub także zdjęć z dzieciństwa obojga rodziców. Pierwsza wizyta trwa z reguły godzinę lub dłużej, bo dziecko nie zawsze chce z nami współpracować. Jeśli lekarz ma wystarczającą ilość danych do wysunięcia wstępnego rozpoznania, wypisuje skierowanie na odpowiednie badanie. Konieczne jest dokładne poinformowanie rodziców, jakie badanie i dlaczego proponujemy, ponieważ muszą wyrazić na nie świadomą zgodę. Jeśli wykryjemy genetyczne podłoże choroby u dziecka, powinniśmy także wykonać badania u rodziców i rodzeństwa, aby sprawdzić, czy nie są nosicielami mutacji genów odpowiedzialnych za chorobę. Na podstawie analizy rodowodu możemy zaproponować badania także innym członkom rodziny. Końcowym etapem jest przygotowanie karty informacji genetycznej wraz z zaleceniami/wskazówkami dotyczącymi kolejnych etapów życia (jeśli są dostępne takie rekomendacje) oraz zakresem opieki specjalistycznej, której pacjent będzie wymagał.

Sytuacja w poradnictwie genetycznym jest trudna nie tylko z powodu braku odpowiedniej liczby specjalistów w dziedzinie genetyki klinicznej. Wciąż nie mamy centralnego rejestru pacjentów z dostępem do badań wcześniej u nich wykonanych. Zdarza się więc, że chorzy wędrują po wielu poradniach bez żadnej kontroli, a my nie wiemy, że dana osoba już otrzymała diagnozę i jest pod opieką innego ośrodka. Wykonujemy więc kosztowne badanie, a wtedy okazuje się, że pacjent miał je już zrobione. Nagle wyciąga stare wyniki, porównuje i stwierdza, że wyszły tak samo. Uważam, że sytuacja jest poważna, bo nie są to odosobnione przypadki, a nasz system opieki zdrowotnej traci bezsensownie fundusze na wielokrotne finansowanie badań genetycznych, które wystarczy wykonać i opisać raz. Potem powinniśmy jedynie śledzić, czy w odniesieniu do opisanej zmiany w genie pojawiła się nowa istotna wiedza medyczna.

MT: Czy obecnie większości pacjentów udaje się postawić diagnozę?

K.Ch.: Nawet przy wykorzystaniu najnowszych metod u połowy pacjentów przyczyna choroby pozostaje nieustalona. Konieczna jest kontynuacja diagnostyki z zastosowaniem innych, bardziej wyrafinowanych metod we współpracy z innymi ośrodkami, także zagranicznymi.

MT: Jaki odsetek pacjentów po uzyskaniu diagnozy może liczyć na skuteczne leczenie?

K.Ch.: Około 5-6%. Zaznaczam, że Centrum Chorób Rzadkich zostało powołane nie do leczenia, tylko do diagnozowania oraz koordynowania opieki. Żeby odyseja diagnostyczna pacjentów nie trwała tak jak do tej pory, nawet po kilkanaście lat. Zdiagnozowany pacjent otrzymuje od nas kartę informacji genetycznej. Jest tam zapisane, jaką wykryto u niego chorobę, jak ona przebiega, w jaki sposób jest dziedziczona, jakie jest ryzyko jej przekazania. Jest też informacja, jakiego rodzaju opieki wymaga chory – w świetle aktualnych zaleceń. Ta informacja służy też lekarzom, którzy będą go dalej leczyć.

Ewentualna terapia odbywa się w klinikach IPCZD lub innych wyspecjalizowanych ośrodkach. Na przykład pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA – spinal muscular atrophy) są leczeni w Klinice Neurologii i pozostają pod jej opieką.

MT: Tylko połowie pacjentów udaje się postawić diagnozę, a leczyć zaledwie 5% – to niezbyt optymistyczne liczby. Czy dla lekarza genetyka to nie jest frustrujące?

K.Ch.: Oczywiście każdy pacjent czy rodzic dziecka z chorobą rzadką oczekuje na możliwość leczenia. Obserwujemy w tym zakresie ogromny postęp, ale na razie w leczeniu pojedynczych chorób, takich jak np. SMA czy mukowiscydoza. Z praktyki wiem, że już samo otrzymanie diagnozy przynosi pacjentom i ich rodzicom pewną ulgę. Jeśli wiemy, z czym się mierzymy, możemy szukać pomocy. Nawet jeśli nie ma jeszcze leku, ważne jest, aby określić zakres odpowiedniej opieki, który może zwolnić lub zahamować postęp choroby, a czasem zapobiec niepotrzebnym powikłaniom. Jesteśmy wówczas w stanie ostrzec rodziców, że dziecko może mieć ryzyko np. wystąpienia wczesnego zawału serca, udaru, postępującej niewydolności nerek. To jest ważne, bo dzięki temu pacjenci mogą dłużej żyć. W przypadku wielu chorób metabolicznych od lat stosowane są leki, które pozwalają złagodzić objawy choroby i zapobiec ciężkim powikłaniom.

MT: Kierowała pani zespołem, który opracował Plan dla Chorób Rzadkich, przyjęty we wrześniu 2021 r., a obecnie wdrażany. Jakie jest jego znaczenie?

K.Ch.: Polski Plan dla Chorób Rzadkich powstawał przez ponad 10 lat. Może dlatego, że próbowano zbyt wiele kwestii rozwiązać naraz. To chyba był błąd, bo kiedy inne państwa Unii Europejskiej opracowały takie plany lub strategie przed 2013 r., w przypadku polskiego planu wciąż były tworzone kolejne wersje, które grzęzły w procesach uzgodnień wieloresortowych i nie mogły ujrzeć światła dziennego. W 2020 r. minister zdrowia uznał, że należy zacząć od opracowania zagadnień związanych z opieką medyczną i dzięki temu w końcu mamy przyjęty plan. Jego realizacji będzie pilnowała Rada ds. Chorób Rzadkich, która wkrótce zostanie powołana.

Szacuje się, że choroby rzadkie występują u 6-8% populacji. W Polsce mogą one dotyczyć nawet 2-3 mln osób. Dokładnej liczby nie znamy, ponieważ nie mamy jeszcze rejestru chorób rzadkich. Łącznie opisano ok. 8 tys. różnych chorób rzadkich. Ponad 50% z nich ujawnia się w wieku dziecięcym. Czasem przebiegają gwałtownie i szybko kończą się zgonem, ale mogą mieć też charakter przewlekły. Średnio na diagnozę pacjenci czekają kilka, a czasem nawet kilkanaście lat.

MT: Co zmieni się w systemie opieki?

K.Ch.: Przede wszystkim powołane zostaną przez ministra zdrowia ośrodki eksperckie dla chorób rzadkich, których zadaniem będzie poprawa dostępu pacjentów do nowoczesnej diagnostyki oraz wielodyscyplinarnej, koordynowanej opieki medycznej i okołomedycznej. Uzyskamy poprawę w zakresie diagnostyki chorób rzadkich z wykorzystaniem wielkoskalowych badań genomowych oraz innych wysokospecjalistycznych badań niegenetycznych.

Zostanie utworzony Polski Rejestr Chorób Rzadkich, w którym ich nazwy będą oznaczone kodami ORPHA, co umożliwi opracowanie danych epidemiologicznych oraz pozwoli na szacowanie i planowanie kosztów opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi, a także na intensyfikację badań naukowych. Docelowo powstanie krajowa sieć ośrodków eksperckich. Nowością w skali nie tylko polskiej, ale także europejskiej będzie elektroniczny Paszport Pacjenta z Chorobą Rzadką, gdzie zostaną zawarte najważniejsze informacje o rozpoznaniu choroby i przebiegu leczenia, jak również podany kontakt do specjalisty, który może udzielić wsparcia w razie sytuacji krytycznej.

Platforma informacyjna o chorobach rzadkich zapewni informacje o tych chorobach dostosowane do różnych użytkowników (m.in. pacjentów i rodziców, lekarzy, pracowników ochrony zdrowia).

To, że będziemy mogli użyć najnowszych wielkoskalowych technologii genomowych, paradoksalnie obniży koszty diagnozowania chorych. Teraz pacjent bywa narażony na wielokrotne wykonywanie wielu badań, które nie przybliżają do rozpoznania choroby, a często wiążą się z hospitalizacją, znieczuleniem itp., co generuje znaczne koszty, nie dając gwarancji rezultatu. Wprowadzenie metody sekwencjonowania nowej generacji pozwoli na znaczne skrócenie czasu do ustalenia genetycznej przyczyny choroby i określenie, jakiej opieki będzie wymagał pacjent na kolejnych etapach życia. Co nie mniej ważne − nie będziemy musieli wysyłać materiału genetycznego chorych za granicę na te badania, gdzie są one czterokrotnie droższe.

MT: Jakie będą skutki wdrożenia planu, o którym mówimy?

K.Ch.: Wdrożenie odrębnego finansowania ze środków publicznych diagnostyki chorób rzadkich, a szczególnie refundacji dwóch nowoczesnych metod wielkoskalowych badań genomowych, porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) oraz sekwencjonowania następnej generacji (NGS), jak również innych wysokospecjalistycznych badań laboratoryjnych wykonywanych w certyfikowanych ośrodkach, zapewni pacjentom dostęp do wiarygodnej diagnostyki.

Niedługo zaczną się prace nad wnioskami do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), aby odpowiednie procedury zostały wycenione i weszły do koszyka świadczeń finansowanych publicznie. Minister zdrowia podejmie decyzję o skierowaniu badań rekomendowanych przez AOTMiT do realizacji przez NFZ. Mam nadzieję, że stanie się to jeszcze w tym roku.

Planowane jest zorganizowanie sieci laboratoriów publicznych, podlegających okresowej certyfikacji, aby zostało zapewnione pełne przestrzeganie standardów postępowania diagnostycznego u chorych na choroby rzadkie. Obecnie wielu pacjentów korzysta z ośrodków prywatnych. Czasem trudno uwierzyć, jak bardzo są naciągani, jak wykorzystuje się ich desperację i słabość systemu.

MT: Komercyjne laboratoria genetyczne proponują kontrowersyjne usługi o wątpliwej wartości, takie jak genodiety, badania genowe pod kątem sportowych możliwości, badania genetyczne par przed poczęciem dziecka. Czy w zakresie chorób rzadkich ich diagnostyka jest wiarygodna?

K.Ch.: Część laboratoriów komercyjnych wykonuje badania rzetelnie, ale jest też wiele takich, które nie przestrzegają standardów europejskich. Pacjent powinien otrzymać poradę genetyczną przed badaniem i po nim, a wynik badania powinien przekazać i omówić lekarz, który go na nie skierował. Zdarza się nierzadko, że cała procedura odbywa się korespondencyjnie. Niestety brak ustawy o testach genetycznych uniemożliwia nadzór i kontrolę nad funkcjonowaniem laboratoriów komercyjnych.

MT: Jakie finansowanie przeznaczono na realizację tych zadań?

K.Ch.: Część zadań będzie finansowana przez Ministerstwo Zdrowia (m.in. infrastruktura, budowa systemów informatycznych, szkolenia), a część w ramach Funduszu Medycznego.

Zdjęcia: archiwum prywatne, ipopba/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, Nobi_Prizue/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, pogonici/iStock/Getty Images Plus/Getty Images