Metody leczenia przewlekłego zapalenia trzustki

cu­krzy­cy. W te­ra­pii za­bu­rzeń wchła­nia­nia waż­ną ro­lę od­gry­wa daw­ko­wa­nie i od­po­wied­ni czas po­da­nia pre­pa­ra­tów po­wle­ka­nych za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we. Sku­tecz­ność nie­po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we w zwal­cza­niu bó­lów wy­stę­pu­ją­cych w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki łą­czo­nych z le­ka­mi ha­mu­ją­cy­mi wy­dzie­la­nie so­ku żo­łąd­ko­we­go (an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów hi­sta­mi­no­wych H2 lub in­hi­bi­to­ra­mi pom­py pro­to­no­wej) jest ogra­ni­czo­na. War­to jed­nak wpro­wa­dzać ta­ką te­ra­pię w mniej za­awan­so­wa­nych po­sta­ciach cho­ro­by. Nie­kie­dy ko­niecz­ne jest kru­sze­nie ka­mie­ni trzust­ko­wych fa­lą ge­ne­ro­wa­ną po­za­ustro­jo­wo (ESWL – extra­cor­po­re­al shock wa­ve li­tho­trip­sy), aby roz­drob­nić zło­gi przed usu­nię­ciem ich dro­gą en­do­sko­po­wą. Okre­śle­nie zna­cze­nia tej me­to­dy sto­so­wa­nej ja­ko je­dy­na opcja te­ra­peu­tycz­na w le­cze­niu zwap­nień wy­ma­ga prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Ce­lem za­bie­gów en­do­sko­po­wych jest od­bar­cze­nie nie­droż­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go i usu­nię­cie ka­mie­ni trzust­ko­wych, co ła­go­dzi do­le­gli­wo­ści bó­lo­we u wie­lu cho­rych. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą en­do­sko­po­we­go ba­da­nia ul­tra­so­no­gra­ficz­ne­go po­win­na być sto­so­wa­na tyl­ko u tych cho­rych, u któ­rych bó­le nie ustę­pu­ją ani nie zmniej­sza­ją się pod wpły­wem in­nych me­tod. W zwal­cza­niu bó­lu po­now­nie wy­ko­rzy­stu­je się też na­pro­mie­nia­nie ca­łej trzust­ki, sku­tecz­ność i bez­pie­czeń­stwo tej me­to­dy wy­ma­ga jed­nak prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Cał­ko­wi­tą pan­kre­atek­to­mię i au­to­lo­gicz­ne prze­szcze­pie­nie ko­mó­rek β wysp trzust­ki na­le­ży uznać za osta­tecz­ną opcję te­ra­peu­tycz­ną, prze­zna­czo­ną dla cho­rych z bó­la­mi nie­moż­li­wy­mi do opa­no­wa­nia, w przy­pad­ku któ­rych za­wio­dły za­cho­waw­cze, en­do­sko­po­we i chi­rur­gicz­ne me­to­dy le­cze­nia.

Wpro­wa­dze­nie

Prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki to to­czą­cy się w trzu­st­ce stan za­pal­ny, któ­ry po­wo­du­je jej znisz­cze­nie, cze­mu to­wa­rzy­szy prze­wle­kły ból i po­stę­pu­ją­ca utra­ta ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej czyn­no­ści na­rzą­du. Ob­raz kli­nicz­ny prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest zmien­ny w za­leż­no­ści od ro­dza­ju bó­lu, stop­nia uszko­dze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej oraz po­wi­kłań. Cho­ro­ba po­cząt­ko­wo zwy­kle ma cha­rak­ter na­wro­to­wy, tj. okre­sy za­ostrze­nia do­le­gli­wo­ści ob­ja­wia­ją­ce się bó­lem, nud­no­ścia­mi i wy­mio­ta­mi są po­prze­dzie­la­ne okre­sa­mi względ­nie (nie­kie­dy cał­ko­wi­cie) do­bre­go sa­mo­po­czu­cia. Ob­ja­wem, z po­wo­du któ­re­go cho­rzy zwy­kle zgła­sza­ją się do le­ka­rza, jest ból brzu­cha. U nie­któ­rych jest on nie­mal sta­ły, sil­ny, nie­ustę­pli­wy i po­wo­du­je uza­leż­nie­nie od opio­idów. U in­nych (zwłasz­cza je­śli przy­czy­ną prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki nie jest nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu) ból ma cha­rak­ter prze­ry­wa­ny. Za­zwy­czaj jest umiej­sco­wio­ny w nad­brzu­szu i pro­mie­niu­je do ple­ców, wią­że się ze spo­ży­wa­niem po­sił­ków, to­wa­rzy­szą mu nud­no­ści i wy­mio­ty. Ból zmniej­sza się, gdy cho­ry znaj­du­je się w po­zy­cji sie­dzą­cej po­chy­lo­ny do przo­du. ¹ Za­bu­rze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej trzust­ki ob­ser­wu­je się u ok. 15% cho­rych, u któ­rych nie wy­stę­pu­ją do­le­gli­wo­ści bó­lo­we.

W Sta­nach Zjed­no­czo­nych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki cho­ru­je 5,6-24,2 mln osób. ² W 2000 r. ła­god­ne cho­ro­by trzust­ki, w tym prze­wle­kłe za­pa­le­nie, by­ły przy­czy­ną 327 tys. ho­spi­ta­li­za­cji, 200 tys. wi­zyt w szpi­tal­nych izbach przy­jęć oraz 532 tys. wi­zyt u le­ka­rza, co kosz­to­wa­ło bu­dżet USA 2,5 mld do­la­rów.

Na le­cze­nie prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki skła­da się prze­strze­ga­nie ogól­nych za­le­ceń do­ty­czą­cych sty­lu ży­cia, zwal­cza­nie za­bu­rzeń wchła­nia­nia oraz te­ra­pia prze­ciw­bó­lo­wa.

Le­cze­nie

Die­ta i styl ży­cia

Cho­rym z bó­la­mi wy­wo­ły­wa­ny­mi przez prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki za­le­ca­my po­wstrzy­ma­nie się od pi­cia al­ko­ho­lu, pa­le­nia ty­to­niu, die­tę ni­sko­tłusz­czo­wą i czę­ste spo­ży­wa­nie po­sił­ków w ma­łych ilo­ściach.

Za­prze­sta­nie pa­le­nia ty­to­niu mo­że ogra­ni­czyć pro­gre­sję prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, zwłasz­cza po­wsta­wa­nie zwap­nień. Nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją po­twier­dza­ją­cych, że czę­ste spo­ży­wa­nie ma­łych po­sił­ków ni­sko­tłusz­czo­wych jest wła­ści­wym po­stę­po­wa­niem, wy­da­je się jed­nak, że to roz­sąd­ne za­le­ce­nie. Po­sił­ki wy­so­ko­tłusz­czo­we mo­gą opóź­niać opróż­nia­nie się żo­łąd­ka i po­wo­do­wać do­le­gli­wo­ści.

Po­stę­po­wa­nie w za­bu­rze­niach wchła­nia­nia

Póź­nym ob­ja­wem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki są stol­ce tłusz­czo­we. Są one skut­kiem nie­wła­ści­we­go wchła­nia­nia tłusz­czów z po­wo­du zni­ko­mej ilo­ści li­pa­zy w dwu­nast­ni­cy, któ­rej ak­tyw­ność nie się­ga 10% pra­wi­dło­wej war­to­ści. Do­star­cze­nie wraz z po­sił­kiem od­po­wied­nich ilo­ści li­pa­zy do świa­tła dwu­nast­ni­cy zmniej­sza upo­śle­dze­nie wchła­nia­nia tłusz­czu, ogra­ni­cza ilość tłusz­czów w stol­cu, a nie­kie­dy ła­go­dzi bó­le. Za­le­ca się sto­so­wa­nie po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów en­zy­mu, by za­po­biec ich in­ak­ty­wa­cji w żo­łąd­ku.

Sku­tecz­ność le­cze­nia za­bu­rzeń wchła­nia­nia w prze­bie­gu cho­rób trzust­ki za­le­ży od daw­ko­wa­nia i cza­su po­da­wa­nia do­ust­nych en­zy­mów. Di­Ma­gno i Di­Ma­gno ³ wy­ka­za­li, że mi­ni­mal­ną ak­tyw­ność li­po­li­tycz­ną nie­zbęd­ną do li­kwi­da­cji stol­ców tłusz­czo­wych za­pew­nia daw­ka 225 000 j. Ph. Eur., a po­da­wa­nie le­ku pod­czas po­sił­ku (zwięk­sza­ją­ce mie­sza­nie się sto­so­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów z po­kar­mem) za­po­bie­ga tłusz­czo­wym stol­com rów­nie sku­tecz­nie, jak po­da­wa­nie en­zy­mów co go­dzi­nę przez ca­ły dzień. Za­gad­nie­niem tym po­now­nie za­ję­li się Do­min­gu­ez­-Mu­noz i wsp. ⁴ Prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie prze­kro­jo­we z udzia­łem 24 cho­rych le­czo­nych po­wle­ka­ny­m preparatem z mi­kro­kap­suł­ka­mi en­zy­ma­tycz­ny­mi za­wie­ra­ją­cy­m 300 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy, po­da­wa­ny­mi zgod­nie z jed­nym z trzech sche­ma­tów: 4 kap­suł­ki tuż przed po­sił­kiem; 4 kap­suł­ki tuż po po­sił­ku; lub 1 kap­suł­ka tuż przed po­sił­kiem, 2 w trak­cie i 1 za­raz po nim. Na pod­sta­wie po­mia­ru tri­gli­ce­ry­dów mie­sza­nych zna­ko­wa­nych ¹³ C w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu stwier­dzo­no, że w po­rów­na­niu z war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi każ­dy z trzech sche­ma­tów zwięk­szał wchła­nia­nie tłusz­czów. Nie wy­ka­za­no zna­mien­nych sta­ty­stycz­nie róż­nic, choć ob­ser­wo­wa­no pew­ną skłon­ność do więk­sze­go wchła­nia­nia tłusz­czów wśród osób przyj­mu­ją­cych lek wg ostat­nie­go sche­ma­tu. W in­nym ran­do­mi­zo­wa­nym ba­da­niu z gru­pą kon­tro­l­ną przyj­mu­ją­cą pla­ce­bo le­cze­nie po­wle­ka­nym pre­pa­ra­tem do­je­li­to­wym pan­kre­li­pa­zy o po­wol­nym uwal­nia­niu pro­wa­dzi­ło do zmniej­sze­nia wy­da­la­nia tłusz­czów, rzad­sze­go od­da­wa­nia stol­ca oraz po­pra­wy je­go kon­sy­sten­cji. ⁵ Naj­lep­szym sche­ma­tem wy­da­je się po­da­wa­nie jed­nej czwar­tej daw­ki le­ku po spo­ży­ciu pierw­szych kę­sów po­sił­ku, po­ło­wy w trak­cie po­sił­ku i jed­nej czwar­tej wraz z ostat­ni­mi kę­sa­mi. Daw­kę przy­pa­da­ją­cą na każ­dy po­si­łek moż­na zwięk­szać aż do uzy­ska­nia stol­ca o wła­ści­wej kon­sy­sten­cji lub do po­da­nia 600 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy pod­czas jed­ne­go po­sił­ku. Do­da­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej za­po­bie­ga unie­czyn­nie­niu po­da­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów przez kwa­śną treść żo­łąd­ko­wą.

Le­cze­nie cu­krzy­cy

Cu­krzy­ca jest póź­nym ob­ja­wem ob­ser­wo­wa­nym u ok. 30% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Le­cze­nie nie róż­ni się od sto­so­wa­ne­go w cu­krzy­cy ty­pu 1. Z uwa­gi na współ­ist­nie­ją­cy nie­do­bór glu­ka­go­nu cho­rzy na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki są bar­dziej na­ra­że­ni na wy­stą­pie­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii. Stwa­rza to szcze­gól­ny pro­blem w przy­pad­ku pa­cjen­tów nie­sto­su­ją­cych się do za­le­ceń le­ka­rza, nad­uży­wa­ją­cych al­ko­ho­lu lub z neu­ro­pa­tią au­to­no­micz­ną. Ce­lem te­ra­peu­tycz­nym w tej gru­pie jest uni­ka­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii dzię­ki sto­so­wa­niu pro­ste­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go. Wy­ko­rzy­sta­nie in­ten­syw­ne­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go za­le­ca się je­dy­nie u cho­rych sto­su­ją­cych się do za­le­ceń i tych, któ­rzy za­prze­sta­li pi­cia al­ko­ho­lu. Akar­bo­za i le­ki zwięk­sza­ją­ce wraż­li­wość na in­su­li­nę są nie­sku­tecz­ne.

Le­cze­nie bó­lu

Na pa­to­ge­ne­zę bó­lu skła­da się wie­le czyn­ni­ków. Mo­że on to­wa­rzy­szyć za­pa­le­niu oko­ło­ner­wo­we­mu, wzro­sto­wi ci­śnie­nia w prze­wo­dach trzust­ki lub jej miąż­szu, nie­pra­wi­dło­wym me­cha­ni­zmom sprzę­że­nia zwrot­ne­go, a nie­kie­dy współ­ist­nie­niu ra­ka trzust­ki po­wo­du­ją­ce­go nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go. Nie­raz po­ja­wia­ją się wtór­ne po­wi­kła­nia prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, ta­kie jak pseu­do­tor­bie­le trzust­ki, upo­śle­dze­nie droż­no­ści dwu­nast­ni­cy, nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go wy­wo­ła­na zło­ga­mi lub zwę­że­nia­mi, któ­re mo­gą na­si­lać ból. Je­śli nie stwier­dza się pseu­do­tor­bie­li ani in­nych zmian wy­ma­ga­ją­cych le­cze­nia, świad­czy to o zmia­nach w drob­nych prze­wo­dach trzust­ki i roz­le­głym za­ję­ciu miąż­szu, a wów­czas za­sad­ni­czą ro­lę od­gry­wa le­cze­nie prze­ciw­bó­lo­we.

Bu­scher i wsp. ⁶ wy­ka­za­li, że za wy­stę­po­wa­nie bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją dwa me­cha­ni­zmy: 1) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne w wy­ni­ku utrzy­mu­ją­ce­go się sta­nu za­pal­ne­go trzust­ki po­wo­du­je sen­sy­ty­za­cję ośrod­ko­wą i nad­mier­ne od­czu­wa­nie bó­lu trzew­ne­go, a 2) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne mo­że zmie­niać prze­twa­rza­nie bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go, przez co od­czu­wa­nie bó­lu na tym po­zio­mie sta­je się nie­za­leż­ne od po­bu­dze­nia ob­wo­do­we­go. W nie­wiel­kim ba­da­niu pi­lo­tażo­wym prze­pro­wa­dzo­nym z udzia­łem 10 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki przyj­mu­ją­cych opio­idy ba­da­cze wy­ko­rzy­sty­wa­li ilo­ścio­we ozna­cza­nie czu­cia w ce­lu okre­śla­nia pro­gów bó­lo­wych na ucisk i sty­mu­la­cję elek­trycz­ną róż­nych der­ma­to­mów. Pro­gi te oka­za­ły się znacz­nie ob­ni­żo­ne w der­ma­to­mach oko­li­cy trzust­ki, zwłasz­cza u ko­biet, co wska­zu­je na ośrod­ko­we po­cho­dze­nie nad­wraż­li­wo­ści na ból. Uda­ło się za­tem udo­wod­nić, że za ból w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją nad­wraż­li­wość trzew­na na ból lub na­si­le­nie od­czu­wa­nia bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go.

Far­ma­ko­te­ra­pia: le­ki prze­ciw­bó­lo­we

Ce­lem le­cze­nia bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest nie ty­le sa­mo wy­eli­mi­no­wa­nie go, ile osią­gnię­cie te­go efek­tu za po­mo­cą sche­ma­tu po­wo­du­ją­ce­go jak naj­mniej­sze uza­leż­nie­nie. Te­ra­pię na­le­ży roz­po­czy­nać od pa­ra­ce­ta­mo­lu i nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych. Na­stęp­nie, je­śli to ko­niecz­ne, do­łą­cza się le­ki prze­ciw­bó­lo­we, ta­kie jak tra­ma­dol lub dek­stro­pro­pok­sy­fen. Uza­sad­nie­niem dla wy­ko­rzy­sta­nia tra­ma­do­lu by­ły wy­ni­ki nie­wiel­kie­go ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją, w któ­rym lek ten po­zwa­lał opa­no­wać ból rów­nie sku­tecz­nie jak mor­fi­na, wy­wo­łu­jąc przy tym mniej dzia­łań nie­po­żą­da­nych i mniej uza­leż­nień. ⁷ Je­śli to ko­niecz­ne, do­da­je się sil­niej­sze le­ki z gru­py opio­idów (me­ta­don, oksy­ko­don i hy­dro­ko­don). Le­ki mo­du­lu­ją­ce ból, np. ami­tryp­ty­li­na i ga­ba­pen­ty­na, u nie­któ­rych cho­rych na­si­la­ją dzia­ła­nie le­ków opio­ido­wych. Opio­idy zwy­kle na­si­la­ją lub wy­wo­łu­ją po­ra­że­nie żo­łąd­ka, czę­ste u cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Po­da­wa­nie tych le­ków do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej umoż­li­wia zmniej­sze­nie da­wek. W ba­da­niu pi­lo­ta­żo­wym, któ­re nie­daw­no prze­pro­wa­dzi­li­śmy, po­da­wa­nie opio­idów do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej w pom­pie in­fu­zyj­nej cho­rym na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki wy­ma­ga­ją­cym du­żych da­wek opio­idów z po­wo­du upo­rczy­wych bó­lów uła­twi­ło opa­no­wa­nie bó­lu, po­zwo­li­ło zmniej­szyć dzien­ną daw­kę le­ków i skró­cić czas ho­spi­ta­li­za­cji wszyst­kich ba­da­nych. ⁸

Trój­pier­ście­nio­we le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne (TCA – tri­cyc­lic an­ti­de­pres­sants) oraz wy­biór­cze in­hi­bi­to­ry wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny (SSRI – se­lec­ti­ve se­ro­to­nin reup­ta­ke in­hi­bi­tors) sto­su­je się w ce­lu mo­dy­fi­ko­wa­nia bó­lu i zmniej­sze­nia daw­ki opio­idów. Du­lok­se­ty­na, in­hi­bi­tor wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny i no­ra­dre­na­li­ny, zo­sta­ła za­re­je­stro­wa­na w le­cze­niu prze­wle­kłe­go bó­lu w neu­ro­pa­tii cu­krzy­co­wej. Nie okre­ślo­no do­kład­nie ro­li le­ków mo­dy­fi­ku­ją­cych ból w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki, moż­na jed­nak pró­bo­wać łą­czyć je z opio­ida­mi u cho­rych od­czu­wa­ją­cych sil­ne bó­le.

Pa­ra­ce­ta­mol z pro­pok­sy­fe­nem (650 mg + 100 mg)

Na ogół po­łą­cze­nie to jest sto­so­wa­ne ja­ko le­cze­nie pierw­sze­go rzu­tu w zwal­cza­niu ła­god­nych lub umiar­ko­wa­nych bó­lów nie­ustę­pu­ją­cych po po­da­wa­niu wy­łącz­nie pa­ra­ce­ta­mo­lu.

Daw­ka dla do­ro­słych. Do­ust­nie 1 ta­blet­ka pre­pa­ra­tu zło­żo­ne­go co 4 h w ra­zie wy­stę­po­wa­nia bó­lu; nie na­le­ży prze­kra­czać 6 ta­ble­tek dzien­nie.

Daw­ka dla dzie­ci. Nie okre­ślo­no.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Lek mo­że zwięk­szać stę­że­nia in­hi­bi­to­rów mo­no­ami­no­ok­sy­da­zy, trój­pier­ście­nio­wych le­ków prze­ciw­de­pre­syj­nych, kar­ba­ma­ze­pi­ny, fe­no­bar­bi­ta­lu i war­fa­ry­ny w su­ro­wi­cy.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. C (nie okre­ślo­no bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia le­ku w cza­sie cią­ży).

Ostrze­że­nia. Na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność w cza­sie sto­so­wa­nia le­ku u cho­rych uza­leż­nio­nych od opio­idów, po­nie­waż po­da­nie go w ich za­stęp­stwie mo­że wy­wo­łać ostre ob­ja­wy od­sta­wie­nia. Ostroż­ność trze­ba też za­cho­wać u cho­rych z po­waż­ny­mi za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści ne­rek lub wą­tro­by.

Tra­ma­dol

Tra­ma­dol ha­mu­je wstę­pu­ją­ce szla­ki prze­no­sze­nia bó­lu, zmie­nia od­czu­wa­nie bó­lu i re­ak­cję nań. Ha­mu­je też wy­chwyt zwrot­ny no­ra­dre­na­li­ny i se­ro­to­ni­ny.

Daw­ka dla do­ro­słych. Do­ust­nie 50-100 mg co 4-6 h; nie na­le­ży prze­kra­czać daw­ki 400 mg/24h.

Daw­ka dla dzie­ci. Nie okre­ślo­no.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość, uza­leż­nie­nie od opio­idów, jed­no­cze­sne przyj­mo­wa­nie in­hi­bi­to­rów mo­no­ami­no­ok­sy­da­zy (MAO) lub sto­so­wa­nie ich w cią­gu 14 dni przed po­da­niem tra­ma­do­lu, sto­so­wa­nie in­hi­bi­to­rów wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny, trój­pier­ście­nio­wych le­ków prze­ciw­de­pre­syj­nych, opio­idów, ostre za­tru­cie al­ko­ho­lem.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Tra­ma­dol znacz­nie zmniej­sza dzia­ła­nie kar­ba­ma­ze­pi­ny; ci­me­ty­dy­na zwięk­sza je­go tok­sycz­ność; jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie z le­ka­mi prze­ciw­de­pre­syj­ny­mi stwa­rza ry­zy­ko wy­stą­pie­nia ze­spo­łu se­ro­to­ni­no­we­go.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. C (nie okre­ślo­no bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia le­ku w cza­sie cią­ży).

Ostrze­że­nia. Mo­że po­wo­do­wać za­wro­ty gło­wy, nud­no­ści, za­par­cia, po­ce­nie się i świąd, w po­łą­cze­niu z al­ko­ho­lem i trój­pier­ście­nio­wy­mi le­ka­mi prze­ciw­de­pre­syj­ny­mi na­si­la wpływ se­da­tyw­ny, na­głe prze­rwa­nie po­da­wa­nia tra­ma­do­lu mo­że wy­wo­łać ob­ja­wy od­sta­wie­nia; u osób z cho­ro­ba­mi wą­tro­by, obrzę­kiem ślu­zo­wa­tym, nie­do­czyn­no­ścią tar­czy­cy, nie­do­czyn­no­ścią nad­ner­czy, na­pa­da­mi drga­wek oraz u cię­żar­nych lub kar­mią­cych pier­sią na­le­ży do­sto­so­wać daw­kę; dłu­go­trwa­łe sto­so­wa­nie mo­że spo­wo­do­wać to­le­ran­cję i uza­leż­nie­nie od le­ku.

Ami­tryp­ty­li­na

Lek prze­ciw­bó­lo­wy sto­so­wa­ny nie­kie­dy w bó­lach prze­wle­kłych i neu­ro­pa­tycz­nych.

Daw­ka dla do­ro­słych. Do­ust­nie 25-75 mg/24h.

Daw­ka dla dzie­ci. Nie okre­ślo­no.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość, sto­so­wa­nie in­hi­bi­to­rów mo­no­ami­no­ok­sy­da­zy (MAO) w cią­gu ostat­nich 14 dni, w wy­wia­dzie na­pa­dy drga­wek, za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca, ja­skra i za­trzy­ma­nie mo­czu.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Dzia­ła­nie ami­tryp­ty­li­ny mo­że osła­bić fe­no­bar­bi­tal; jed­no­cze­sne po­da­wa­nie in­hi­bi­to­rów izo­en­zy­mu CY­P2D6 (np. ci­me­ty­dy­ny, chi­ni­dy­ny) mo­że zwięk­szać stę­że­nie ami­tryp­ty­li­ny; lek ha­mu­je ob­ni­ża­ją­cy ci­śnie­nie tęt­ni­cze wpływ gu­ane­ty­dy­ny; wcho­dzi w in­te­rak­cje z le­ka­mi sto­so­wa­ny­mi w cho­ro­bach tar­czy­cy, dzia­ła­ją­cy­mi de­pre­syj­nie na ośrod­ko­wy układ ner­wo­wy, bar­bi­tu­ra­na­mi, di­sul­fi­ra­mem i al­ko­ho­lem.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. D (sto­so­wa­nie w cią­ży nie­bez­piecz­ne).

Ostrze­że­nia. Na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność u cho­rych z za­bu­rze­nia­mi prze­wod­nic­twa w ser­cu oraz z nad­czyn­no­ścią tar­czy­cy, nie­wy­dol­no­ścią wą­tro­by lub ne­rek w wy­wia­dzie, nie po­win­no się sto­so­wać le­ku u cho­rych w po­de­szłym wie­ku.

Far­ma­ko­te­ra­pia: en­zy­my trzust­ko­we

Cho­le­cy­sto­ki­ni­na po­bu­dza funk­cję ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czą trzust­ki. W bliż­szym od­cin­ku je­li­ta cien­kie­go stwier­dzo­no wy­stę­po­wa­nie pep­ty­du uwal­nia­ją­ce­go cho­le­cy­sto­ki­ni­nę, któ­ry jest de­gra­do­wa­ny przez pro­te­azy se­ry­no­we (tryp­sy­nę, chy­mo­tryp­sy­nę). U cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki nie­do­bór pro­te­az w świe­tle dwu­nast­ni­cy po­wo­du­je uwal­nia­nie cho­le­cy­sto­ki­ni­ny, co na­si­la po­bu­dze­nie funk­cji ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czej i wy­wo­łu­je ból. Wy­stę­po­wa­nie pro­te­az w świe­tle bliż­sze­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go ha­mu­je za­tem uwal­nia­nie cho­le­cy­sto­ki­ni­ny, a więc i po­bu­dze­nie ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czej funk­cji trzust­ki. W ce­lu za­ha­mo­wa­nia wy­dzie­la­nia trzust­ko­we­go na dro­dze ujem­ne­go sprzę­że­nia zwrot­ne­go waż­ne jest do­star­cze­nie eg­zo­gen­nych pro­te­az do bliż­sze­go od­cin­ka je­li­ta cien­kie­go, tam bo­wiem znaj­du­ją się en­zy­my pro­te­az i pep­tyd cho­le­cy­sto­ki­ni­na. Du­że zna­cze­nie ma rów­nież po­da­wa­nie od­po­wied­nio du­żych da­wek en­zy­mów trzust­ko­wych, aby zwięk­szyć ak­tyw­ność pro­te­az w świe­tle dwu­nast­ni­cy. Tyl­ko nie­po­wle­ka­ne pre­pa­ra­ty en­zy­mów trzust­ko­wych mo­gą uwal­niać pro­te­azy w dwu­nast­ni­cy, pre­pa­ra­ty po­wle­ka­ne uwal­nia­ją na­to­miast pro­te­azy w dal­szym od­cin­ku prze­wo­du po­kar­mo­we­go, by uzy­skać ujem­ne sprzę­że­nie zwrot­ne. Pre­pa­ra­ty en­zy­mów trzust­ko­wych oce­nia­no w 6 ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją, w któ­rych uczest­ni­czy­ło 193 cho­rych. W dwóch, w któ­rych spraw­dza­no, jak dzia­ła­ją pre­pa­ra­ty nie­po­wle­ka­ne, wy­ka­za­no, że są sku­tecz­ne przez krót­ki czas, ^{9, 10} pod­czas gdy w 4 po­zo­sta­łych pre­pa­ra­ty po­wle­ka­ne oka­za­ły się nie­sku­tecz­ne w ła­go­dze­niu bó­lu. ^{11, 12, 13, 14} W dwóch ba­da­niach wy­ka­zu­ją­cych sku­tecz­ność le­cze­nia lep­sze efek­ty uzy­ska­no wśród uczest­ni­ków, u któ­rych cho­ro­ba by­ła mniej za­awan­so­wa­na (prze­wle­kłe za­pa­le­nie drob­nych prze­wo­dów trzust­ko­wych), naj­lep­sze zaś wśród ko­biet z idio­pa­tycz­nym prze­wle­kłym za­pa­le­niem trzust­ki. Na tym przy­kła­dzie wi­dać, jak waż­ne jest sto­so­wa­nie nie­po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we w le­cze­niu bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki na po­cząt­ko­wym eta­pie cho­ro­by. En­zy­my na­le­ży po­da­wać tak dłu­go, jak dłu­go ła­go­dzą ob­ja­wy za­pa­le­nia trzust­ki. Pre­pa­ra­ty nie­po­wle­ka­ne są jed­nak po­dat­ne na de­gra­da­cję przez kwa­śną treść żo­łąd­ko­wą, za­nim do­trą do dwu­nast­ni­cy. Dla­te­go, aby za­ha­mo­wać wy­dzie­la­nie tre­ści żo­łąd­ko­wej, na­le­ży do­dać do nich an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów hi­sta­mi­no­wych H₂ lub in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej.

Z na­szych do­świad­czeń wy­ni­ka, że sku­tecz­ność nie­po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów en­zy­mów jest ogra­ni­czo­na – ich sto­so­wa­nie jest cen­ne w ba­da­niach z udzia­łem cho­rych z mniej za­awan­so­wa­ny­mi zmia­na­mi, u któ­rych za­wio­dły in­ne pro­ste spo­so­by le­cze­nia za­cho­waw­cze­go. Po­da­wa­nie ich cho­rym na za­awan­so­wa­ne prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki lub z za­ję­tym głów­nym prze­wo­dem trzust­ko­wym (głów­nie w prze­bie­gu po­al­ko­ho­lo­we­go prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki) w ce­lu zwal­cza­nia bó­lu jest nie­sku­tecz­ne.

Pan­kre­li­pa­za

Daw­ka dla do­ro­słych. Do­ust­nie 1-4 kap­suł­ki lub ta­blet­ki pod­czas po­sił­ku; daw­kę na­le­ży mia­recz­ko­wać do osią­gnię­cia skut­ku kli­nicz­ne­go.

Daw­ka dla dzie­ci. Dla dzie­ci w wie­ku po­ni­żej 6 mie­się­cy nie okre­ślo­no daw­ki; w wie­ku 6-12 mie­się­cy: 15 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy pod­czas po­sił­ku; w wie­ku 1-6 lat: 30 000-60 000 j. Ph. Eur. pod­czas po­sił­ku; w wie­ku 7-12 lat: 60 000-90 000 j. Ph. Eur. pod­czas po­sił­ku; po­wy­żej 12 lat: daw­ko­wa­nie jak u do­ro­słych.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Nie okre­ślo­no.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. C (nie okre­ślo­no bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia le­ku w cza­sie cią­ży).

Ostrze­że­nia. Daw­ki prze­kra­cza­ją­ce 45 000 j./kg pod­czas jed­ne­go po­sił­ku mo­gą po­wo­do­wać włók­nie­nie okręż­ni­cy, co udo­wod­nio­no u dzie­ci ze zwłók­nie­niem tor­bie­lo­wa­tym, u któ­rych po­wsta­wa­ły zwę­że­nia w ob­rę­bie okręż­ni­cy wstę­pu­ją­cej.

Far­ma­ko­te­ra­pia: stres oksy­da­cyj­ny

Prze­ciw­u­tle­nia­cze

Za po­wsta­nie sta­nu za­pal­ne­go w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki od­po­wia­da­ją m.in. wol­ne rod­ni­ki. Przy­dat­ność prze­ciw­u­tle­nia­czy w le­cze­niu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki oce­nia­no w dwóch ba­da­niach. ^{15, 16} Wy­ka­za­no w nich, że co­dzien­ne do­ust­ne po­da­wa­nie po­łą­cze­nia or­ga­nicz­ne­go se­le­nu, β-ka­ro­te­nu, wi­ta­min C i E oraz me­tio­ni­ny znacz­nie ła­go­dzi ból. Le­ki te wy­da­ją się bez­piecz­ne i są sto­sun­ko­wo ta­nie. Ich rze­czy­wi­sta sku­tecz­ność wy­ma­ga jed­nak oce­ny w dłu­go­ter­mi­no­wych pro­spek­tyw­nych ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją.

Far­ma­ko­lo­gicz­ne zwal­cza­nie stre­su oksy­da­cyj­ne­go

Pod­czas 2 ba­dań kli­nicz­nych po­świę­co­nych le­cze­niu bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki sku­pio­no się na far­ma­ko­lo­gicz­nym zwal­cza­niu stre­su oksy­da­cyj­ne­go. W jed­nym z nich uczest­ni­czy­ło 20 cho­rych na tro­pi­kal­ne prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki, któ­rych przy­dzie­lo­no lo­so­wo do gru­py przyj­mu­ją­cej pla­ce­bo lub prze­ciw­u­tle­niacz kur­ku­mi­nę (ak­tyw­ny skład­nik sza­fra­nu in­dyj­skie­go) ze zwięk­sza­ją­cą jej do­stęp­ność bio­lo­gicz­ną pi­pe­ry­ną (uzy­ska­ną z pie­przu czar­ne­go). ¹⁷ Po 6 ty­go­dniach kur­ku­mi­na zmniej­szy­ła stę­że­nie ma­lo­ny­lo­dial­de­hy­du w ery­tro­cy­tach o ok. 50% (wskaź­nik pe­rok­sy­da­cji li­pi­dów), nie wpły­nę­ło to jed­nak na do­le­gli­wo­ści bó­lo­we. W ba­da­niu pi­lo­ta­żo­wym ¹⁸ 12 cho­rym na po­al­ko­ho­lo­we prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki, któ­rzy nie po­tra­fi­li po­wstrzy­mać się od pi­cia al­ko­ho­lu, przez pół ro­ku po­da­wa­no brom­hek­sy­nę (lek mu­ko­li­tycz­ny), by oce­nić je­go sku­tecz­ność te­ra­peu­tycz­ną. U 8 cho­rych (67%) stwier­dzo­no zła­go­dze­nie do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych, u wszyst­kich zaś zwięk­szy­ła się ak­tyw­ność en­zy­mów trzust­ko­wych. Po­pra­wi­ła się też ze­wną­trz­wy­dziel­ni­cza czyn­ność trzust­ki, nie ob­ser­wo­wa­no na­to­miast po­pra­wy czyn­no­ści we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej. War­tość te­go ba­da­nia ogra­ni­cza brak ran­do­mi­za­cji, za­śle­pie­nia pró­by oraz okre­śle­nia lep­ko­ści so­ku trzust­ko­we­go, co uła­twi­ło­by usta­le­nie me­cha­ni­zmu dzia­ła­nia le­ku.

Far­ma­ko­te­ra­pia: oktre­otyd

Oktre­otyd i oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu

Za­ha­mo­wa­nie ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czej czyn­no­ści trzust­ki moż­na uzy­skać dzię­ki po­da­niu so­ma­to­sta­ty­ny lub jej syn­te­tycz­ne­go ana­lo­gu, oktre­oty­du, zło­żo­ne­go z se­kwen­cji ośmiu ami­no­kwa­sów za­wie­ra­ją­cych ak­tyw­ną część so­ma­to­sta­ty­ny. Hor­mon i je­go ana­log wpły­wa­ją na ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czą czyn­ność trzust­ki za­rów­no bez­po­śred­nio – ha­mu­jąc wy­dzie­la­nie en­zy­mów tra­wien­nych, jak i po­śred­nio – ha­mu­jąc wy­dzie­la­nie cho­le­cy­sto­ki­ni­ny. Oktre­otyd ce­chu­je się dłuż­szym bio­lo­gicz­nym okre­sem pół­tr­wa­nia. Po prze­pro­wa­dze­niu wie­lo­ośrod­ko­wych ba­dań pi­lo­tażo­wych, w któ­rych oce­nia­no sche­ma­ty po­da­wa­nia róż­nych da­wek le­ku, stwier­dzo­no, że oktre­otyd po­da­wa­ny pod­skór­nie trzy ra­zy dzien­nie w daw­ce 200 µg jest sku­tecz­niej­szy niż pla­ce­bo. ¹⁹ U czę­ści cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki o cięż­kim prze­bie­gu oktre­otyd ła­go­dził ból opor­ny na in­ne for­my le­cze­nia. Lek jest obec­nie do­stęp­ny w po­sta­ci do­mię­śnio­wej o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu, po­da­wa­nej raz w mie­sią­cu. Z na­szych ob­ser­wa­cji wy­ni­ka, że 40-50% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki z trud­ny­mi do opa­no­wa­nia bó­la­mi jest skłon­nych przyj­mo­wać oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu, któ­ry ła­go­dzi bó­le i zmniej­sza czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji.

Daw­ka dla do­ro­słych. Oktre­otyd krót­ko­dzia­ła­ją­cy – pod­skór­nie 3 × 50-200 µg/24h; oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu – do­mię­śnio­wo 20-30 µg raz w mie­sią­cu.

Daw­ka dla dzie­ci. Nie okre­ślo­no.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Oktre­otyd mo­że osła­biać dzia­ła­nie cy­klo­spo­ry­ny; cho­rzy le­cze­ni in­su­li­ną, do­ust­ny­mi le­ka­mi prze­ciw­cu­krzy­co­wy­mi, β-ad­re­no­li­ty­ka­mi oraz an­ta­go­ni­sta­mi ka­na­łów wap­nio­wych mo­gą wy­ma­gać do­sto­so­wa­nia daw­ki.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. B (zwy­kle bez­piecz­ny, ko­rzy­ści prze­wa­ża­ją nad za­gro­że­niem).

Ostrze­że­nia. Dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne wy­ni­ka­ją głów­nie z wpły­wu na pe­ry­stal­ty­kę prze­wo­du po­kar­mo­we­go i na­le­żą do nich nud­no­ści, ból brzu­cha, bie­gun­ka oraz zwięk­szo­na czę­stość wy­stę­po­wa­nia ka­mi­cy pę­che­rzy­ka żół­cio­we­go i osa­du w dro­gach żół­cio­wych. Wpływ na nie­któ­re hor­mo­ny re­gu­la­cyj­ne (in­su­li­nę, glu­ka­gon i hor­mon wzro­stu) mo­że po­wo­do­wać hi­po­- lub hi­per­gli­ke­mię. Ob­ser­wu­je się rów­nież bra­dy­kar­dię, za­bu­rze­nia prze­wo­dze­nia w mię­śniu ser­co­wym oraz za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca, a tak­że nie­do­czyn­ność tar­czy­cy na sku­tek ha­mo­wa­nia wy­dzie­la­nia hor­mo­nu ty­re­otro­po­we­go. Na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność u cho­rych z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści ne­rek. Nie­kie­dy wy­stę­pu­je ka­mi­ca żół­cio­wa.

Far­ma­ko­te­ra­pia: an­ta­go­ni­ści cho­le­cy­sto­ki­ni­ny

Wia­do­mo, że u szczu­rów i my­szy cho­le­cy­sto­ki­ni­na lub jej ana­lo­gi wy­wo­łu­ją obrzę­ko­we ostre za­pa­le­nie trzust­ki, a an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny, w tym pro­glu­mid (nie­swo­isty an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny), lok­si­glu­mid i lor­glu­mid, wy­raź­nie ła­go­dzą prze­bieg za­pa­le­nia trzust­ki i wy­dłu­ża­ją prze­ży­cie zwie­rząt do­świad­czal­nych, u któ­rych wy­wo­ła­no ostre za­pa­le­nie trzust­ki. Cho­le­cy­sto­ki­ni­na wy­da­je się od­gry­wać istot­ną ro­lę w roz­wo­ju i pro­gre­sji za­pa­le­nia trzust­ki, a opra­co­wa­nie an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny stwo­rzy­ło no­we moż­li­wo­ści le­cze­nia za­pa­le­nia trzust­ki u lu­dzi. Pod­czas ba­dań z udzia­łem lu­dzi McC­le­ane­ ²⁰ stwier­dził, że pro­glu­mid od­wra­ca to­le­ran­cję na znie­czu­le­nie mor­fi­ną i na­si­la jej dzia­ła­nie. W in­nym wie­lo­ośrod­ko­wym ba­da­niu trwa­ją­cym 4 ty­go­dnie uczest­ni­czą­cych w nim 207 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki z do­le­gli­wo­ścia­mi bó­lo­wy­mi przy­dzie­lo­no lo­so­wo do grup otrzy­mu­ją­cych róż­ne daw­ki lok­si­glu­mi­du lub pla­ce­bo. ²¹ Kli­nicz­ną po­pra­wę ob­ser­wo­wa­no u 46% pa­cjen­tów przyj­mu­ją­cych 300 mg le­ku, u 58% przyj­mu­ją­cych 600 mg oraz u 52% przyj­mu­ją­cych 1200 mg. Lok­si­glu­mid nie jest jed­nak do­stęp­ny w więk­szo­ści kra­jów.

Le­cze­nie en­do­sko­po­we

Głów­nym ce­lem le­cze­nia en­do­sko­po­we­go jest usu­nię­cie prze­szko­dy z prze­wo­du trzust­ko­we­go i zmniej­sze­nie pa­nu­ją­ce­go w nim nad­mier­ne­go ci­śnie­nia, któ­re jest głów­ną przy­czy­ną od­czu­wa­nych przez cho­rych do­le­gli­wo­ści. En­do­sko­po­wą cho­lan­gio­pan­kre­ato­gra­fię wstecz­ną (ECPW) wy­ko­rzy­stu­je się w le­cze­niu zwę­żeń trzust­ki, zło­gów w prze­wo­dach trzust­ko­wych, zwę­żeń dróg żół­cio­wych oraz pseu­do­tor­bie­li. La­wi­no­wo przy­by­wa wy­ni­ków le­cze­nia en­do­sko­po­we­go prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki. W ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym z udzia­łem du­żej gru­py (li­czą­cej 1000 cho­rych le­czo­nych en­do­sko­po­wo) o dłu­gim okre­sie ob­ser­wa­cji me­to­da ta po­zwo­li­ła na zła­go­dze­nie bó­lów u 65% osób ze zwę­że­nia­mi, zło­ga­mi lub współ­ist­nie­niem obu tych nie­pra­wi­dło­wo­ści. ²²

En­do­sko­po­we le­cze­nie za­pa­le­nia trzust­ki na­le­ży brać pod uwa­gę u cho­rych, u któ­rych po­stę­po­wa­nie za­cho­waw­cze oka­za­ło się nie­sku­tecz­ne lub roz­po­zna­no po­sze­rze­nie głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Me­to­dy te­go le­cze­nia są na­stę­pu­ją­ce.

Roz­cię­cie zwie­ra­cza prze­wo­du trzust­ko­we­go (sfink­te­ro­to­mia trzust­ko­wa)

Me­to­dę tę wy­ko­rzy­stu­je się w le­cze­niu po­twier­dzo­nej ba­da­niem ma­no­me­trycz­nym lub po­dej­rze­wa­nej nie­wy­dol­no­ści zwie­ra­cza głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Nie okre­ślo­no do­brze zna­cze­nia prze­pro­wa­dze­nia tyl­ko sfink­te­ro­to­mii trzust­ko­wej. Więk­szość ta­kich za­bie­gów wy­ko­ny­wa­no łącz­nie z usu­nię­ciem zło­gów z prze­wo­du trzust­ko­we­go, zli­kwi­do­wa­niem je­go zwę­żeń lub le­cze­niem pseu­do­tor­bie­li. Po roz­cię­ciu zwie­ra­cza w świe­tle prze­wo­du trzust­ko­we­go po­zo­sta­wia się za­gię­ty na jed­nym z koń­ców pla­sti­ko­wy stent o roz­mia­rze 3 Fr i dłu­go­ści 4-6 cm, by za­po­biec za­pa­le­niu trzust­ki po za­bie­gu, chy­ba że jed­no­cze­sne le­cze­nie zwę­że­nia prze­wo­du wy­ma­ga po­zo­sta­wie­nia sten­tu o więk­szej śred­ni­cy. Cien­ki, za­gię­ty na jed­nym koń­cu stent znaj­du­ją­cy się w świe­tle dwu­nast­ni­cy zo­sta­je sa­mo­ist­nie wy­da­lo­ny z prze­wo­du po­kar­mo­we­go po 7-14 dniach, nie trze­ba więc wy­ko­ny­wać ko­lej­ne­go za­bie­gu en­do­sko­po­we­go, by go usu­nąć.

Roz­sze­rza­nie zwę­żeń prze­wo­du trzust­ko­we­go z po­zo­sta­wie­niem w nim sten­tu

Zwę­że­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go po­wsta­ją­ce w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki ma­ją zwy­kle cha­rak­ter sil­ne­go zwłók­nie­nia, dla­te­go pro­ste roz­sze­rza­nie ich ba­lo­nem na ogół nie przy­no­si za­do­wa­la­ją­cych od­le­głych wy­ni­ków. ²³ Wo­bec te­go do prze­wo­du wpro­wa­dza się przez miej­sce zwę­że­nia je­den lub wię­cej po­li­ety­le­no­wych sten­tów, by na dłu­go go udroż­nić. Ustą­pie­nie bó­lu po wpro­wa­dze­niu sten­tu po­twier­dza, że był on wy­wo­ła­ny nie­droż­no­ścią prze­wo­du. Ce­lem le­cze­nia jest od­po­wied­nie udroż­nie­nie zwę­żo­ne­go miej­sca, aby po usu­nię­ciu sten­tu na dłu­go za­pew­nić pra­wi­dło­wy od­pływ. Nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­no dwa ba­da­nia spraw­dza­ją­ce przy­dat­ność en­do­sko­po­we­go le­cze­nia cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. ^{24, 25} W jed­nym z nich u 65% uczest­ni­ków le­czo­nych en­do­sko­po­wo z po­zo­sta­wie­niem sten­tu z po­wo­du utrud­nie­nia od­pły­wu so­ku trzust­ko­we­go przez prze­wód trzust­ko­wy w cią­gu 5 lat ob­ser­wa­cji bó­le nie wy­stę­po­wa­ły. ²⁶

Usu­nię­cie zło­gów z prze­wo­du trzust­ko­we­go

Kan­dy­da­ta­mi do le­cze­nia tą me­to­dą są cho­rzy ze zło­ga­mi upo­śle­dza­ją­cy­mi droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go na wy­so­ko­ści gło­wy lub trzo­nu trzust­ki. Moż­na je usu­nąć róż­ny­mi tech­ni­ka­mi: za po­mo­cą ba­lo­nu, roz­kru­szyć (me­cha­nicz­ne, fa­lą ude­rze­nio­wą ge­ne­ro­wa­ną po­za­ustro­jo­wo [ESWL – extra­cor­po­re­al shock wa­ve li­tho­trip­sy], po czym usu­nąć frag­men­ty ba­lo­nem lub fa­lą elek­tro­hy­drau­licz­ną) lub za po­mo­cą ko­szycz­ka. ^{27, 28}

Le­cze­nie prze­rwa­nia cią­gło­ści głów­ne­go prze­wo­du

trzust­ko­we­go i pseu­do­tor­bie­li

Ob­ser­wo­wa­no, że drob­ne uszko­dze­nia ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go (zwy­kle bez prze­rwa­nia je­go cią­gło­ści) moż­na sku­tecz­nie le­czyć, wpro­wa­dza­jąc do je­go świa­tła stent, się­ga­ją­cy po­za miej­sce uszko­dze­nia. W przy­pad­ku więk­szych uszko­dzeń ścia­ny me­to­dy en­do­sko­po­we są na ogół nie­sku­tecz­ne. Po­twier­dza­ją to wy­ni­ki le­cze­nia uszko­dzeń ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go za po­mo­cą sten­tu uzy­ska­ne w gru­pie 43 cho­rych. ²⁹

U ok. 10% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki po­wsta­ją pseu­do­tor­bie­le w miej­scach uszko­dze­nia ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go na ob­sza­rach ob­ję­tych sta­nem za­pal­nym lub mar­twi­cą. Pseu­do­tor­bie­le znaj­du­ją się w miąż­szu trzust­ki lub po­za nim, by­wa­ją po­je­dyn­cze lub mno­gie, sta­le łą­czą się ze świa­tłem prze­wo­du trzust­ko­we­go lub nie i – co waż­ne – po­wo­du­ją ob­ja­wy lub prze­bie­ga­ją bez­ob­ja­wo­wo. Ob­ja­wo­we du­że (>7 cm) tor­bie­le wy­ma­ga­ją na ogół opróż­nie­nia me­to­dą en­do­sko­po­wą, chi­rur­gicz­ną lub z do­stę­pu prze­zskór­ne­go. Le­cze­nie każ­dej pseu­do­tor­bie­li na­le­ży trak­to­wać in­dy­wi­du­al­nie. Dre­naż prze­zskór­ny sto­su­je się, je­śli zbior­nik pły­nu znaj­du­je się po­za trzust­ką i nie to­wa­rzy­szy mu mar­twi­ca (praw­do­po­do­bień­stwo trwa­łe­go uszko­dze­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go jest wów­czas ma­łe). Do­stęp en­do­sko­po­wy wy­ko­rzy­stu­je się, je­śli pseu­do­tor­biel znacz­nie wpu­kla się do świa­tła żo­łąd­ka lub dwu­nast­ni­cy, a od­le­głość mię­dzy ze­wnętrz­ną ścia­ną i wnę­trzem pseu­do­tor­bie­li jest mniej­sza niż 1 cm. Dre­naż przez bro­daw­kę Va­te­ra moż­na za­sto­so­wać w ce­lu opróż­nie­nia pseu­do­tor­bie­li łą­czą­cych się ze świa­tłem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Tra­dy­cyj­ny dre­naż chi­rur­gicz­ny wy­ko­nu­je się, gdy pseu­do­tor­bie­li to­wa­rzy­szą du­że zmia­ny mar­twi­cze, obo­wiąz­ko­wo zaś, je­śli na­stą­pi­ło prze­rwa­nie cią­gło­ści seg­men­tów mię­dzy trzo­nem a ogo­nem trzust­ki.

Le­cze­nie zwę­żeń dróg żół­cio­wych w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki

Nie­wiel­kie zwę­że­nia prze­wo­du żół­cio­we­go wspól­ne­go w ob­rę­bie miąż­szu trzust­ki wy­stę­pu­ją dość czę­sto i nie wy­ma­ga­ją le­cze­nia, chy­ba że ak­tyw­ność fos­fa­ta­zy za­sa­do­wej jest rów­na dwu­krot­no­ści pra­wi­dło­wej war­to­ści lub więk­sza (przy współ­ist­nie­niu po­sze­rze­nia prze­wo­du). W wie­lu ba­da­niach wy­ka­za­no, że za­stój żół­ci moż­na sku­tecz­nie le­czyć, wpro­wa­dza­jąc do dróg żół­cio­wych pla­sti­ko­wy stent me­to­dą ECPW. ^{30, 31, 32} Nie­ste­ty, ta­kie zwę­że­nia zwy­kle utrzy­mu­ją się i wy­ma­ga­ją wpro­wa­dze­nia sten­tu na dłu­go lub ra­czej po­mo­sto­wa­nia pod­czas ope­ra­cji. ³³ W le­cze­niu zwę­żeń oce­nia­no przy­dat­ność cał­ko­wi­cie po­wle­ka­nych me­ta­lo­wych sten­tów umiesz­cza­nych w prze­wo­dzie żół­cio­wym me­to­dą ECPW, ale nie są jesz­cze zna­ne od­le­głe wy­ni­ki tej me­to­dy. Sku­tecz­ność le­cze­nia w du­żej mie­rze za­le­ży od moż­li­wo­ści usu­nię­cia sten­tu in si­tu po upły­wie pół ro­ku do 2 lat.

Ży­wie­nie do­je­li­to­we przez zgłęb­nik w je­li­cie czczym

U cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki o cięż­kim prze­bie­gu przy­po­mi­na­ją­cym ostre za­pa­le­nie trzust­ki za­le­ca się oszczę­dza­nie te­go gru­czo­łu po­przez wpro­wa­dze­nie ży­wie­nia do­je­li­to­we­go lub po­za­je­li­to­we­go. Ży­wie­nie do­je­li­to­we (en­te­ral nu­tri­tion) przez zgłęb­nik wpro­wa­dzo­ny do je­li­ta czcze­go sto­su­je się czę­ściej niż ży­wie­nie po­za­je­li­to­we. Cał­ko­wi­te ży­wie­nie po­za­je­li­to­we (to­tal pa­ren­te­ral nu­tri­tion) jest stan­dar­do­wym spo­so­bem od­ży­wia­nia cho­rych na ostre za­pa­le­nie trzust­ki. W po­rów­na­niu z ży­wie­niem do­je­li­to­wym stwa­rza jed­nak więk­sze za­gro­że­nie roz­wo­jem za­ka­żeń szpi­tal­nych, uszko­dze­niem wie­lo­na­rzą­do­wym, wy­dłu­że­niem cza­su po­by­tu w szpi­ta­lu oraz zwięk­sze­niem kosz­tów le­cze­nia (gdy jest sto­so­wa­ne w cięż­kich, ka­ta­bo­licz­nych sta­nach za­pal­nych). Ży­wie­nie do­je­li­to­we po­za wię­za­dłem Tre­it­za po­wo­du­je nie­istot­ne po­bu­dze­nie trzust­ki oraz uspraw­nia czyn­ność ukła­du od­por­no­ścio­we­go i zmniej­sza ry­zy­ko roz­wo­ju za­ka­że­nia.

Blo­ka­da i neu­ro­li­za splo­tu trzew­ne­go

Trzust­ka jest uner­wio­na przez sys­te­my uner­wie­nia współ­czul­ne­go, przy­współ­czul­ne­go i trzew­ne­go. Głów­nym ele­men­tem ukła­du współ­czul­ne­go jest splot trzew­ny. Jest on ośrod­kiem prze­ka­zu­ją­cym czu­cie trzew­ne oraz prze­no­szo­ne dro­ga­mi zstę­pu­ją­cy­mi z więk­szo­ści na­rzą­dów trzew­nych, w tym z trzust­ki. U cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ból zwal­cza się nie­kie­dy za po­mo­cą blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go. Blo­ka­da po­le­ga na wstrzyk­nię­ciu do splo­tu trzew­ne­go ste­ro­idu (triam­ci­no­lo­nu) oraz le­ku znie­czu­le­nia miej­sco­we­go (bu­pi­wa­ka­iny). Neu­ro­li­za to wstrzyk­nię­cie do splo­tu trzew­ne­go środ­ka neu­ro­li­tycz­ne­go (al­ko­ho­lu ab­so­lut­ne­go) w ce­lu znisz­cze­nia lub uszko­dze­nia zwo­jów, dzię­ki cze­mu zo­sta­je prze­rwa­ne prze­wo­dze­nie bó­lu. Le­ki po­da­je się pod kon­tro­lą to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej, ul­tra­so­no­gra­fii prze­zskór­nej, flu­oro­sko­pii oraz ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej w płasz­czyź­nie osio­wej jest in­wa­zyj­ną me­to­dą krót­ko­trwa­łe­go zwal­cza­nia bó­lu. Za­bieg ten moż­na sto­so­wać u cho­rych nie­od­no­szą­cych ko­rzy­ści z le­cze­nia za­cho­waw­cze­go. Gress i wsp. ³⁴ prze­pro­wa­dzi­li pro­spek­tyw­ne ba­da­nie z ran­do­mi­za­cją, w któ­rym po­rów­ny­wa­li blo­ka­dę splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­ną pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej i to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej w le­cze­niu bó­lu w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki. U cho­rych le­czo­nych każ­dą z me­tod okre­śla­no na­si­le­nie bó­lu przed za­bie­giem i po nim. Ba­da­cze stwier­dzi­li, że blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej po­wo­do­wa­ła ustą­pie­nie bó­lu na dłu­żej. Po dwóch la­tach ten sam ze­spół oce­nił pro­spek­tyw­nie od­se­tek od­po­wie­dzi i po­wi­kła­nia po blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­nej pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej sto­so­wa­nej w le­cze­niu bó­lu brzu­cha w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki. ³⁵ Znacz­ne zmniej­sze­nie na­si­le­nia bó­lu stwier­dzo­no u 55% cho­rych. U 26% pa­cjen­tów do­le­gli­wo­ści ustą­pi­ły na po­nad 12 ty­go­dni. Mniej­szą sku­tecz­ność tej me­to­dy ob­ser­wo­wa­no wśród cho­rych w młod­szym wie­ku (<45 lat) oraz tych, któ­rzy wcze­śniej prze­by­li ope­ra­cję trzust­ki.

Po­wi­kła­nia blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go zda­rza­ją się rzad­ko i zwy­kle ustę­pu­ją sa­mo­ist­nie. Naj­częst­sze z nich to bie­gun­ka (u 38% cho­rych) i ob­ni­że­nie ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go (u 44%). Po­ja­wie­nie się tych ob­ja­wów po za­bie­gu ma zwią­zek ze względ­ną prze­wa­gą ukła­du przy­współ­czul­ne­go. U więk­szo­ści cho­rych bie­gun­ka jest ła­god­na i ustę­pu­je sa­mo­ist­nie w nie­speł­na 48 h. Po­waż­ne po­wi­kła­nia prze­zskór­nej blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go są rzad­kie, a na­le­żą do nich od­ma opłuc­nej, po­ra­że­nie po­ło­wi­cze, pa­re­ste­zje oraz im­po­ten­cja. Do­stęp pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej wy­da­je się bez­piecz­niej­szy niż tyl­ny do­stęp prze­zskór­ny i po­wo­du­je mniej po­wi­kłań. Do­stęp przed­ni mi­ni­ma­li­zu­je ry­zy­ko wstrzyk­nię­cia le­ku do jed­nej z tęt­nic krę­go­wych, co mo­że wy­wo­łać przej­ścio­we po­ra­że­nie po­ło­wi­cze. Gress i wsp. ³⁴ opi­sa­li dwa po­waż­ne po­wi­kła­nia w gru­pie 80 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki pod­da­nych blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go ste­ro­ida­mi wy­ko­ny­wa­nej pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej. U jed­ne­go z cho­rych wy­stą­pi­ło krwa­wie­nie w prze­strze­ni za­otrzew­no­wej, u dru­gie­go utwo­rzył się ro­pień w oko­li­cy trzust­ki. Pa­cjent ten przyj­mo­wał in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej, któ­re mo­gły spo­wo­do­wać nad­mier­ny wzrost bak­te­rii w żo­łąd­ku. U cho­rych pod­da­wa­nych blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go za­le­ca się za­tem pro­fi­lak­tycz­ne sto­so­wa­nie an­ty­bio­ty­ków (skie­ro­wa­nych prze­ciw flo­rze bak­te­ryj­nej ja­my ust­nej). Nie jest to ko­niecz­ne, je­śli wstrzy­ku­je się eta­nol, po­nie­waż ma on wła­ści­wo­ści prze­ciw­bak­te­ryj­ne. Na­le­ży jed­nak ze­brać wię­cej da­nych na te­mat sto­so­wa­nia al­ko­ho­lu ety­lo­we­go, po­wo­du­je on bo­wiem sil­ny od­czyn ze stro­ny tkan­ki łącz­nej, co utrud­nia prze­pro­wa­dze­nie ja­kiej­kol­wiek ope­ra­cji trzust­ki w przy­szło­ści. Dla­te­go u cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki uni­ka­my neu­ro­li­zy al­ko­ho­lem. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go przy­no­si kli­nicz­ną ko­rzyść za­le­d­wie po­ło­wie cho­rych. Sto­su­je­my za­tem blo­ka­dę pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej: 1) je­śli ul­tra­so­no­gra­fię en­do­sko­po­wą wy­ko­nu­je się w ce­lach dia­gno­stycz­nych u cho­re­go z usta­lo­nym roz­po­zna­niem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki i 2) gdy od­po­czy­nek od do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych lub prze­rwa w przyj­mo­wa­niu le­ków prze­ciw­bó­lo­wych bę­dą dla cho­re­go ko­rzyst­ne.

ESWL uwap­nio­nych zło­gów

U ok. 30% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki two­rzą się uwap­nio­ne zło­gi. U nie­mal po­ło­wy z nich upo­śle­dza­ją one droż­ność głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go, a ich usu­nię­cie spra­wia, że do­le­gli­wo­ści bó­lo­we ustę­pu­ją (po­dob­nie jak po usu­nię­ciu ka­mie­ni z prze­wo­du żół­cio­we­go). Więk­sze i za­kli­no­wa­ne w prze­wo­dzie zło­gi na­le­ży przed usu­nię­ciem roz­bić. W wie­lu ba­da­niach wy­ka­za­no, że – po­dob­nie jak w przy­pad­ku ka­mie­ni ner­ko­wych – sku­tecz­na jest w tym przy­pad­ku me­to­da ESWL (Extra­cor­po­re­al Shock Wa­ve Li­tho­trip­sy, tzw. li­to­tryp­sja po­za­ustro­jo­wa). Po­tem czę­sto na­ci­na się zwie­racz trzust­ko­wo­-wą­tro­bo­wy i usu­wa ka­wał­ki zło­gu. W gru­pie 55 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ze zwap­nie­nia­mi i do­le­gli­wo­ścia­mi bó­lo­wy­mi Du­mon­ce­au i wsp. ³⁶ po­rów­ny­wa­li ustę­po­wa­nie bó­lów po za­sto­so­wa­niu wy­łącz­nie ESWL (n=26) lub ESWL wraz z en­do­sko­po­wym dre­na­żem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go (n=29). Mie­siąc po za­koń­cze­niu le­cze­nia w obu gru­pach znacz­nie zmniej­szy­ła się śred­ni­ca głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Licz­ba przy­pad­ków wy­stę­po­wa­nia do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych w cią­gu ro­ku po za­koń­cze­niu te­ra­pii znacz­nie się zmniej­szy­ła w obu gru­pach, a róż­ni­ca mię­dzy ni­mi by­ła nie­wiel­ka. Po 2 la­tach do­le­gli­wo­ści bó­lo­we nie po­wra­ca­ły u 38% cho­rych z gru­py, w któ­rej za­sto­so­wa­no ESWL, i u 45% cho­rych, któ­rych pod­da­no ESWL i za­bie­go­wi en­do­sko­po­we­mu. Je­dy­nym nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem wpły­wa­ją­cym na utrzy­my­wa­nie się bó­lów by­ły upo­śle­dza­ją­ce droż­ność prze­wo­du zwap­nie­nia w gło­wie trzust­ki. Nie stwier­dzo­no zgo­nów zwią­za­nych z za­bie­giem, a je­dy­nym je­go po­wi­kła­niem by­ło utwo­rze­nie się pseu­do­tor­bie­li, któ­rą sku­tecz­nie wy­le­czo­no en­do­sko­po­wo. Koszt le­cze­nia cho­re­go był ok. trzy­krot­nie więk­szy w gru­pie pod­da­nej ESWL z za­bie­giem en­do­sko­po­wym niż w gru­pie, w któ­rej za­sto­so­wa­no tyl­ko ESWL. Ba­da­cze uzna­li, że prze­pro­wa­dze­nie tyl­ko ESWL jest bez­piecz­nym i sku­tecz­nym le­cze­niem u wy­bra­nych cho­rych na ob­ja­wia­ją­ce się bó­la­mi prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ze zwap­nie­nia­mi. Ba­da­nie to prze­pro­wa­dzo­no w Eu­ro­pie, gdzie ESWL kosz­tu­je mniej niż za­bieg en­do­sko­po­wy. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych ESWL jest dwu­krot­nie droż­sze od za­bie­gu en­do­sko­po­we­go.

Le­cze­nie ope­ra­cyj­ne

Utrzy­my­wa­nie się bó­lu u cho­rych, u któ­rych opty­mal­ne le­cze­nie za­cho­waw­cze i en­do­sko­po­we za­wio­dło, mo­że wy­ma­gać in­ter­wen­cji chi­rur­gicz­nej. Moż­li­we jest prze­pro­wa­dze­nie od­ner­wie­nia, od­bar­cze­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go i re­sek­cja trzust­ki.

Od­ner­wie­nie

Od­ner­wie­nie po­le­ga na to­ra­ko­sko­po­wym prze­cię­ciu ner­wów trzew­nych (splanch­ni­cek­to­mii), wy­cię­ciu zwo­jów pnia trzew­ne­go (gan­glio­nek­to­mii) i prze­cię­ciu ner­wu błęd­ne­go (wa­go­to­nii). Ce­lem każ­dej z tych me­tod jest prze­cię­cie włó­kien no­cy­cep­tyw­nych wy­wo­dzą­cych się z po­la trzust­ko­we­go. Ta­kie po­stę­po­wa­nie roz­wa­ża się głów­nie u cho­rych ze zmia­na­mi w drob­nych prze­wo­dach trzust­ko­wych. W kil­ku do­nie­sie­niach opi­sy­wa­no krót­ko­trwa­łe zmniej­sze­nie na­si­le­nia bó­lu, rzad­ko jed­nak uzy­ski­wa­no je­go trwa­łe ustą­pie­nie. Je­dy­nym du­żym ba­da­niem, w któ­rym oce­nia­no od­le­głe wy­ni­ki ta­kie­go le­cze­nia, by­ło ba­da­nie z 3-let­nią me­dia­ną cza­su ob­ser­wa­cji. ³⁷ Po ope­ra­cji na­si­le­nie bó­lu znacz­nie się zmniej­sza­ło, ale po 5 la­tach do­le­gli­wo­ści po­wró­ci­ły u ok. 50% cho­rych. W le­czo­nej przez nas gru­pie 55 cho­rych pod­da­nych obu­stron­nej to­ra­ko­sko­po­wej splanch­ni­cek­to­mii w cią­gu 2 lat do­le­gli­wo­ści bó­lo­we po­ja­wi­ły się po­now­nie nie­mal u wszyst­kich, od­stą­pi­li­śmy więc od tej me­to­dy. ³⁸

Chi­rur­gicz­ne od­bar­cze­nie prze­wo­du trzust­ko­we­go

Po­stę­po­wa­nie ta­kie na­le­ży brać pod uwa­gę u cho­rych z bó­lem opor­nym na le­cze­nie i po­sze­rze­niem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go po­wy­żej 6 mm. Prze­wód moż­na od­bar­czyć me­to­dą Pu­esto­wa (bocz­na pan­kre­ato­je­ju­no­sto­mia, tj. ze­spo­le­nie prze­wo­du trzust­ko­we­go z je­li­tem czczym ko­niec do bo­ku) ³⁹ lub zmo­dy­fi­ko­wa­ną me­to­dą Pu­esto­wa, po­le­ga­ją­cą na po­dłuż­nym roz­cię­ciu prze­wo­du trzust­ko­we­go, usu­nię­ciu zło­gów i po­kry­ciu na­cię­cia prze­wo­du ra­mie­niem pę­tli Ro­ux utwo­rzo­nej z je­li­ta czcze­go. Ta­ki dre­naż po­wo­do­wał ustą­pie­nie bó­lów u 60-80% cho­rych na po­nad 5-10 lat. ^{40, 41} Naj­częst­szy­mi przy­czy­na­mi nie­po­wo­dze­nia te­go le­cze­nia jest wy­stę­po­wa­nie gu­za za­pal­ne­go w gło­wie trzust­ki lub dal­sze nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu.

Au­to­rzy prze­pro­wa­dzo­ne­go nie­daw­no ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją­ ⁴² po­rów­nu­ją­ce­go en­do­sko­po­wy dre­naż przez bań­kę dwu­nast­ni­cy z ope­ra­cyj­nym ze­spo­le­niem prze­wo­du trzust­ko­we­go z je­li­tem czczym uzna­li, że u cho­rych z nie­droż­nym prze­wo­dem trzust­ko­wym w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki tra­dy­cyj­ny dre­naż jest sku­tecz­niej­szy od en­do­sko­po­we­go. Ustą­pie­nie lub zła­go­dze­nie bó­lu uzy­ska­li u 32% cho­rych, u któ­rych wy­ko­na­no za­bieg en­do­sko­po­wy, oraz u 75% cho­rych ope­ro­wa­nych tra­dy­cyj­nie (p=0,007). Od­set­ki po­wi­kłań, czas po­by­tu w szpi­ta­lu oraz zmia­ny czyn­no­ści trzust­ki by­ły po­dob­ne w obu gru­pach, ale cho­rzy le­cze­ni en­do­sko­po­wo wy­ma­ga­li wy­ko­na­nia więk­szej licz­by za­bie­gów niż cho­rzy pod­da­ni ope­ra­cji otwar­tej (me­dia­na 8 vs 3 za­bie­gi, p<0,001).

Re­sek­cja trzust­ki

Wska­za­nia do re­sek­cji gło­wy trzust­ki do­ty­czą przede wszyst­kim cho­rych z usta­lo­nym roz­po­zna­niem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki i bó­la­mi brzu­cha opor­ny­mi na le­cze­nie za­cho­waw­cze oraz nie­po­sze­rzo­nym głów­nym prze­wo­dem trzust­ko­wym, a tak­że u cho­rych z gu­zem za­pal­nym w gło­wie trzust­ki. W więk­szo­ści ba­dań już na po­cząt­ku ob­ser­wu­je się ustą­pie­nie bó­lów u 80% cho­rych, ale dłu­go­trwa­łe ustą­pie­nie bó­lów uzy­sku­je się je­dy­nie u 30-50%. Opi­sa­no wie­le spo­so­bów re­sek­cji trzust­ki, w za­leż­no­ści od ob­sza­ru naj­więk­szych zmian cho­ro­bo­wych: pan­kre­ato­du­ode­nek­to­mię (ope­ra­cja Whip­ple’a), re­sek­cję gło­wy trzust­ki z za­cho­wa­niem dwu­nast­ni­cy (ope­ra­cja Be­ge­ra), re­sek­cję trzust­ki z za­cho­wa­niem dwu­nast­ni­cy i ze­spo­le­niem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go z je­li­tem czczym ko­niec do bo­ku (ope­ra­cja Freya), re­sek­cję dal­szej czę­ści trzust­ki (je­śli cho­ro­ba obej­mu­je głów­nie ogon trzust­ki lub gdy ogon od­dzie­la się od po­zo­sta­łe­go miąż­szu z po­wo­du mar­twi­cy czę­ści środ­ko­wej bądź ura­zu).

W ostat­nich la­tach po­pra­wi­ły się wskaź­ni­ki cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści zwią­za­ne z ty­mi za­bie­ga­mi. W ba­da­niu oce­nia­ją­cym 231 re­sek­cji wy­ko­ny­wa­nych z po­wo­du ra­ka trzust­ki, któ­re moż­na eks­tra­po­lo­wać na ope­ra­cje wy­ko­ny­wa­ne z po­wo­du prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, umie­ral­ność oko­ło­ope­ra­cyj­na wy­nio­sła 0,4%. ⁴³ Moż­na ocze­ki­wać, że ope­ra­cje re­sek­cyj­ne wy­raź­nie zła­go­dzą do­le­gli­wo­ści bó­lo­we u ok. 65% cho­rych. U po­zo­sta­łych prze­trwa­łe zmia­ny w trzu­st­ce bę­dą przy­czy­ną utrzy­my­wa­nia się bó­lów.

Pan­kre­atek­to­mia i au­to­lo­gicz­ne prze­szcze­pia­nie ko­mó­rek β wy­s­p trzust­ki

Cał­ko­wi­ta pan­kre­atek­to­mia i prze­szcze­pia­nie ko­mó­rek wy­sp trzust­ki ła­go­dzą do­le­gli­wo­ści bó­lo­we i zmniej­sza­ją za­po­trze­bo­wa­nie na in­su­li­nę. Ko­mór­ki wy­sp trzust­ki po­da­je się zwy­kle do ży­ły wrot­nej. Od stycz­nia 1990 r. do grud­nia 2004 r. do In­ter­na­tio­nal Is­let Trans­plant Re­gi­stry (ITR) zgło­szo­no z ca­łe­go świa­ta 458 prze­szcze­pień tych ko­mó­rek. ⁴⁴ W ana­li­zie da­nych z za­bie­gów, o któ­rych prze­pro­wa­dze­niu po­in­for­mo­wa­no w cią­gu ostat­nich 5 lat te­go okre­su, wy­ka­za­no, że po ro­ku ży­je 97% osób do­ro­słych po prze­szcze­pie­niu, a prze­szcze­pio­ne ko­mór­ki wy­sp trzust­ki za­cho­wu­ją czyn­ność u 82%, pod­czas gdy nie­za­leż­ność od in­su­li­ny osią­ga 43%. Dzię­ki no­we­mu pro­to­ko­ło­wi (im­mu­no­su­pre­sja bez kor­ty­ko­ste­ro­idów) opra­co­wa­ne­mu przez ka­na­dyj­ski ze­spół z Ed­mon­ton uda­ło się zwięk­szyć nie­za­leż­ność od in­su­li­ny do 50-80%. ^{45, 46} Prze­szcze­pie­nie ca­łe­go gru­czo­łu wraz z prze­szcze­pie­niem ner­ki z po­wo­du schył­ko­wej nie­wy­dol­no­ści ne­rek i cu­krzy­cy jest dość sku­tecz­ne, wy­ma­ga jed­nak dłu­go­trwa­łe­go le­cze­nia im­mu­no­su­pre­syj­ne­go. ⁴⁷ Po­trzeb­ne są też dal­sze ba­da­nia z udzia­łem cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki i cu­krzy­cę. Kon­cep­cja prze­szcze­pia­nia ko­mó­rek wy­sp trzust­ki jest bar­dziej atrak­cyj­na, po­nie­waż da­je lep­sze per­spek­ty­wy: do­stęp­ność tych ko­mó­rek jest nie­ogra­ni­czo­na, a prze­szcze­pie­nie wy­sp nie wy­ma­ga dłu­go­trwa­łe­go le­cze­nia im­mu­no­su­pre­syj­ne­go bior­cy. Ogól­nie cał­ko­wi­tą pan­kre­atek­to­mię z prze­szcze­pie­niem ko­mó­rek lub bez prze­szcze­pie­nia po­win­no się roz­wa­żać ja­ko ostat­nią moż­li­wość te­ra­peu­tycz­ną u cho­rych z bó­la­mi nie­pod­da­ją­cy­mi się le­cze­niu, u któ­rych tra­dy­cyj­ne le­cze­nie za­cho­waw­cze, en­do­sko­po­we i chi­rur­gicz­ne oka­za­ło się nie­sku­tecz­ne.

Na­pro­mie­nia­nie

Ostat­nio wra­ca się do na­pro­mie­nia­nia ca­łej trzust­ki w ce­lu zła­go­dze­nia bó­lów wy­stę­pu­ją­cych w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki. Ze­spół z Hisz­pa­nii­ ⁴⁸ oce­niał przy­dat­ność tej me­to­dy u 12 cho­rych, w tym u 7 z po­al­ko­ho­lo­wym prze­wle­kłym za­pa­le­niem trzust­ki, u 4 z idio­pa­tycz­nym za­pa­le­niem trzust­ki i u 1 ze zwłók­nie­niem tor­bie­lo­wa­tym. W ba­da­niu uczest­ni­czy­li cho­rzy, u któ­rych przed je­go roz­po­czę­ciem w cią­gu pół ro­ku co naj­mniej dwu­krot­nie wy­stą­pi­ło za­ostrze­nie sta­nu za­pal­ne­go lub do­le­gli­wo­ści bó­lo­we utrzy­my­wa­ły się przez 3 mie­sią­ce. Wszy­scy włą­cze­ni do ba­da­nia prze­by­li co naj­mniej dwa epi­zo­dy za­ostrze­nia cho­ro­by w cią­gu pół ro­ku, a u dwóch bó­le nie ustę­po­wa­ły przez 3 mie­sią­ce. Po­da­wa­no im daw­kę wy­no­szą­cą 8 Gy na ca­łą trzust­kę, czy­li nie­mal ty­le, ile u opi­sa­ne­go przed 8 la­ty cho­re­go le­czo­ne­go w Niem­czech. ⁴⁹ W cią­gu 4 lat ob­ser­wa­cji u 10 spo­śród 12 cho­rych pro­ces za­pal­ny trzust­ki nie za­ostrzył się. U jed­ne­go pa­cjen­ta atak po­wtó­rzył się, dla­te­go po­now­nie za­sto­so­wa­no na­pro­mie­nia­nie tą sa­mą daw­ką, po któ­rym do­le­gli­wo­ści nie po­wró­ci­ły w cią­gu 26 mie­się­cy. U jed­ne­go cho­re­go te­ra­pia oka­za­ła się nie­sku­tecz­na. Co cie­ka­we, w gru­pie cho­rych, u któ­rych le­cze­nie przy­nio­sło efek­ty, stwier­dzo­no nie tyl­ko zła­go­dze­nie bó­lów, lecz rów­nież zwięk­sze­nie ma­sy cia­ła o 6 kg. Ba­da­cze oce­nia­li ja­kość ży­cia i ob­ser­wo­wa­li zna­mien­ne sta­ty­stycz­nie zwięk­sze­nie punk­ta­cji w ska­lach ja­ko­ści ży­cia. Po­twier­dze­nie bez­pie­czeń­stwa i sku­tecz­no­ści sto­so­wa­nia tej me­to­dy le­cze­nia wy­ma­ga jed­nak prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań.