Kiedy zgłaszane objawy świadczą, a kiedy nie o reumatoidalnym zapaleniu stawów?

• zapalenie stawów
• przeprowadzić diagnostykę różnicową reumatoidalnego zapalenia stawów
• omówić strategię postępowania przy objawach reumatoidalnego zapalenia stawów bez podwyższonego stężenia kwasu moczowego
• rozpoznać przypadki wymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów
• rozpoznać przypadki niewymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów

Wprowadzenie

Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się autoimmunologicznym przewlekłym zapaleniem stawów oraz obecnością zmian pozastawowych. Nieleczone prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. W 2010 r. dwa duże stowarzyszenia reumatologiczne Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) i Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR – European League Against Rheumatism) wprowadziły kryteria wczesnego RZS (tab. 1). ¹ Zaproponowano je głównie w celu szybkiego postawienia diagnozy we wczesnej fazie choroby oraz wyłonienia pacjentów z postacią nadżerkową, charakteryzującą się złym rokowaniem. ² Należy jednak podkreślić, że są to tylko kryteria klasyfikacyjne, a nie diagnostyczne. ³ Ponadto ich mała specyficzność może prowadzić do niewłaściwego rozpoznania oraz niepotrzebnego leczenia. ⁴ W związku z tym powinny być stosowane u chorych z pewnym zapaleniem błony maziowej (obrzęk) minimum jednego stawu, u których zmian zapalnych stawów nie można wyjaśnić obecnością innej choroby. Kryteria obejmują skalę od 0 do 10 i są przeznaczone dla pacjentów ocenianych po raz pierwszy (wartości ≥6 pkt sugerują RZS).

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR i EULAR z 2010 r.

Wprawdzie zgodnie z podanymi kryteriami nie można rozpoznać RZS u chorych z punktacją <6. Objawy jednak mogą pojawić się później i dopiero na ich podstawie będzie możliwe pewne rozpoznanie. Rozpoznanie takie można także postawić w przypadku niespełnienia kryteriów u pacjentów z nadżerkami stawowymi i długotrwałą chorobą, jak również przy poprawie stanu klinicznego podczas terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh).

Omawiając kryteria RZS, należy wspomnieć, że mogą być zajęte stawy niewymienione w kryteriach jako małe lub duże (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy). ⁵ Wczesne rozpoznanie przy małej swoistości kryteriów wczesnego rozpoznania RZS wiąże się z ryzykiem nadinterpretacji i dlatego coraz więcej autorów uważa, że ułatwiają one raczej wykluczenie RZS. ⁴ W przypadku ich spełnienia należy bezwzględnie potwierdzić rozpoznanie poprzez różnicowanie z innymi możliwymi chorobami oraz rozszerzyć diagnostykę o badania laboratoryjne i obrazowe nieuwzględnione w kryteriach ACR i EULAR. ^{6, 7}

Diagnostyka RZS

W diagnostyce wczesnego zapalenia stawów istotne jest potwierdzenie odczynu zapalnego oraz wykluczenie innych artropatii zapalnych, np. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub łuszczycowego zapalenia stawów (ryc. 1). ^{8, 9} Określenie ryzyka rozwoju postaci nadżerkowej, szybkie skierowanie do reumatologa (w ciągu 6 tyg.) i optymalna terapia powinny stanowić podstawowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. ⁵

Rycina 1. Diagnostyka różnicowa wczesnego zapalenia stawów

Przy podejrzeniu wczesnej postaci RZS należy pamiętać, że kryteria ACR/EULAR z 2010 r. nie są w pełni swoiste i czułe dla wczesnej postaci RZS i nie umożliwiają jednoznacznego różnicowania z wczesnymi postaciami łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) oraz zapaleniem stawów w przebiegu spondyloartropatii. ^{1, 9}

Diagnostyka RZS powinna obejmować badania przedmiotowe, obrazowe, laboratoryjne i genetyczne.

Badanie przedmiotowe

Jest ono złotym standardem wykrywania zapalenia stawów. Mimo że badania obrazowe (USG lub MR) charakteryzują się większą czułością w rozpoznawaniu zapalenia błony maziowej, należy pamiętać, że są to tylko badania pomocnicze. ¹⁰ Przy podejrzeniu RZS należy ocenić liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów. Wiąże się ona z destrukcją stawów. Liczba obrzękniętych stawów wskazuje na rozpoznanie RZS bardziej niż ból. Rozpoznanie takie sugerują: zapalenie drobnych stawów rąk współistniejące ze sztywnością poranną, ogólnym osłabieniem i obecnymi markerami serologicznymi, takimi jak RF i anty-CCP (zdarzają się także postacie serologicznie ujemne; tab. 1). ^{11, 12} Z kolei asymetryczne lub wędrujące zapalenie stawów, zajęcie głównie dużych stawów lub dystalnych stawów międzypaliczkowych rąk (DIP – distal inter-phalanageal), obecność osutki skórnej, bóle pleców lub pośladków, choroba nerek, ujemny czynnik RF, brak nadżerek na radiogramach po wielu miesiącach objawów, leukopenia, hipokomplementemia, skłaniają do poszukiwania innej przyczyny zapalenia stawów. ¹³

Badania obrazowe

Badania obrazowe obejmują:

• badanie radiologiczne zajętych stawów (w przypadku zajęcia małych stawów wykonanie RTG rąk i stóp)
  • wczesne stadium choroby – badanie nie uwidacznia obrzęku szpiku, widoczny jest obrzęk tkanek miękkich okołostawowych i przystawowa osteoporoza (co świadczy o przekrwieniu i zapaleniu szpiku kostnego)
  • późne stadium choroby: dobra metoda diagnostyczna – widoczne są zwężenia szpar stawowych oraz brzeżne nadżerki (nadżerki są swoistym i stosunkowo czułym objawem RZS)
• USG z wykorzystaniem techniki Power Doppler
  • umożliwia ocenę stopnia zapalenia błony maziowej (jej grubość oraz stopień przekrwienia)
  • metoda bardziej czuła niż badanie fizykalne w przypadku oceny wczesnego zapalenia stawu kolanowego, jednak nie ma wystarczających danych do pełnej oceny stanu zapalnego drobnych stawów rąk i stóp ^{8, 14, 15}
• rezonans magnetyczny
  • obecność takich zmian jak zapalenie błony maziowej, obrzęk kości i nadżerki kostne umożliwiają ocenę rokowania i przebiegu RZS ²
  • zarówno obrzęk kości, jak i cechy zapalenia błony maziowej stwierdza się również u osób zdrowych ¹⁶

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne wykonywane podczas podejrzenia RZS lub wczesnego zapalenia stawów o innej etiologii ^{17, 18} :

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem
• badanie ogólne moczu
• transaminazy
• testy serologiczne: czynnik reumatoidalny (RF – rheumatoid factor) w klasie IgM i przeciwciała antycytrulinowe (anty-CCP – anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies), a w przypadku podejrzenia innej etiologii niż RZS miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies); zarówno RF, jak i aCCP powinny być wyrażone w jednostkach układu SI. W przypadku gdy wartości te przekraczają 3-krotnie górną granicę normy w danym laboratorium, miano takie uznaje się za wysokie ^{11, 12}
• wskaźniki ostrej fazy OB i CRP – według kryteriów klasyfikacyjnych przyznaje się 1 pkt, jeśli chociaż jeden z parametrów przekracza górną granicę normy w danym laboratorium. Analizując wartości OB, należy uwzględnić płeć ¹⁹
• badania dodatkowe, które umożliwią różnicowanie z innymi chorobami, ukierunkowane na typ zapalenia stawów wynikający z wywiadu i badania klinicznego, np. antygen HLA B27 ^{11, 17, 19}

Badania genetyczne

Obecność genów HLA-DRB1*0401 i DRB1*0404 wiąże się z gorszym rokowaniem i agresywnym przebiegiem zapalenia stawów. ²

Czynniki środowiskowe rozwoju RZS

Badania epidemiologiczne wykazały zależność pomiędzy paleniem papierosów a ryzykiem rozwoju RZS. Podobne obserwacje dotyczą współwystępowania zakażenia bakteriami przyzębia Porphyromonas gingivalis. ²⁰

Diagnostyka różnicowa

W procesie diagnostycznym wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów należy wykluczyć inne choroby tkanki łącznej, w których może wystąpić zapalenie stawów, a które wymagają odmiennego postępowania terapeutycznego. ^{8, 9} Konieczne jest zatem różnicowanie z zapalaniem stawów w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego, infekcyjnego zapalenia stawów, reaktywnego zapalenia stawów oraz zapalenia w przebiegu krystalopatii (dna moczanowa, choroby wywołane przez pirofosforany wapnia; ryc. 2). Ich podejrzenie jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki laboratoryjnej o oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, badania serologiczne w kierunku boreliozy, zakażenia parwowirusami lub wirusami hepatotropowymi B i C. ^{21, 22}

Rycina 2. Diagnostyka różnicowa reumatoidalnego zapalenia stawów

Podczas różnicowania zapalenia stawów należy zwrócić uwagę na pewne charakterystyczne cechy zapalenia stawów lub objawy pozastawowe mogące sugerować chorobę inną niż RZS (tab. 2).

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa oraz objawy sugerujące inną chorobę niż RZS

RZS u pacjentów w podeszłym wieku

Reumatoidalne zapalenie stawów może wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku (ryc. 3). Przebieg choroby jest wówczas cięższy, co wynika z odmiennej aktywności układu immunologicznego i uszkodzeń układu kostno-mięśniowego związanych ze starzeniem się organizmu. ^{23, 24}

Rycina 3. Cechy charakterystyczne RZS u pacjentów w podeszłym wieku

RZS u osób w podeszłym wieku (wg definicji WHO >60 r.ż.) różni się od choroby u młodszych chorych porównywalną częstością zachorowań u obu płci, większą aktywnością choroby oraz skłonnością do zajęcia dużych stawów. RZS u osób starszych dzielimy na dwa typy – o wczesnym (<60 r.ż.) i późnym (>60 r.ż.) początku (ryc. 4). Skuteczność i tolerancja leków modyfikujących przebieg choroby jest porównywalna w obu grupach wiekowych. ^{23, 24, 25}

Rycina 4. Podział RZS u pacjentów w podeszłym wieku

Dolegliwości stawowe zgłaszane w starszym wieku powinny być w pierwszej kolejności różnicowane pomiędzy bólem stawów (athralgia) a zapaleniem stawów (arthritis). Diagnostyka różnicowa powinna uwzględnić choroby charakterystyczne dla omawianej grupy wiekowej (ryc. 5).

Rycina 5. Diagnostyka różnicowa zapalenia stawów u pacjentów w podeszłym wieku

Leczenie

Leczenie RZS jest wielokierunkowe. Obejmuje farmakoterapię, kinezyterapię, fizjoterapię, terapię zajęciową, psychoterapię i edukację pacjenta.

Leczenie farmakologiczne

Zalecenia ogólne

Rozpoznanie RZS powinno wiązać się z rozpoczęciem terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh). Postępowanie takie należy podjąć, nawet jeśli nie zostały spełnione kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR, które mają małą wartość predykcyjną we wczesnym zapaleniu stawów. ^{26, 27} Odpowiednio szybkie zastosowanie LMPCh sprzyja uzyskaniu wcześniejszej remisji, zmniejsza postęp zmian radiologicznych oraz ryzyko rozwoju niepełnosprawności. ²⁸ Lekiem pierwszego wyboru jest metotreksat (MTX) w dawce 20-30 mg, zależnej od skuteczności i tolerancji leku, zwłaszcza w przypadku dużego ryzyka rozwoju nadżerkowego zapalenia stawów. ^{29, 30} MTX charakteryzuje się wysoką skutecznością oraz dobrym profilem bezpieczeństwa. Zmniejsza ryzyko rozwoju zmian radiologicznych. Stosowany w monoterapii wykazuje podobną skuteczność jak anty-TNFα we wczesnym agresywnym RZS. Ponadto może być łączony z lekami biologicznymi, przez co zwiększa ich skuteczność działania. ³⁰ Metotreksat jest nie tylko lekiem pierwszego wyboru u chorych z RZS, ale również u pacjentów z wczesnym zapalaniem stawów o nieznanej etiologii zagrożonych rozwojem przewlekłego procesu zapalnego (po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej). ^{5, 29}

W przypadku nietolerancji MTX, nieskuteczności leku lub przeciwwskazań do jego stosowania, należy rozważyć leflunomid, sulfasalazynę lub sole złota (w Polsce te ostatnie są niedostępne). Przy niewielkiej aktywności choroby można ewentualnie włączyć leki przeciwmalaryczne. Chlorochina lub hydroksychlorochina są również wskazane u chorych, u których występują przeciwwskazania do innych LMPCh. ²⁸

Udowodniono, że w przypadku RZS wcześnie włączone leczenie z uwzględnieniem tzw. okna terapeutycznego i skuteczności stosowanych leków zwiększa szansę na uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby i poprawia rokowanie (lepsza sprawność chorego w przyszłości). ^{2, 26} Głównym celem terapii wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów jest jak najszybsze osiągnięcie remisji. Przy zmianach łagodnych lub średnio ciężkich często wystarcza monoterapia metotreksatem. ²⁹ Jeśli przebieg choroby jest agresywny, należy zastosować wielolekową terapię LMPCh, która umożliwia wcześniejsze osiągnięcie trwałej remisji oraz zmniejsza postęp zmian radiologicznych u pacjentów z agresywnym zapaleniem stawów. Gdy nie ma odpowiedniego efektu terapeutycznego, trzeba zmienić metodę leczenia w zależności od aktywności choroby, chorób współistniejących oraz ryzyka wystąpienia działań niepożądanych leków.

Jeśli proces zapalny błony maziowej jest nasilony, można zastosować dodatkowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – zarówno klasyczne, jak i selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2). Powodują one zmniejszenie obrzęku i bólu stawów oraz aktywności choroby. Przed ich włączeniem należy ocenić ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego (głównie krwawienia), nerek i układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko powikłań gastroenterologicznych jest minimalizowane przez dołączenie inhibitorów pompy protonowej oraz krótkotrwałą terapię NLPZ. ^{5, 31}

W przypadku silnego zapalenia stawów konieczne jest zastosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo jako tzw. terapii pomostowej łącznie z LMPCh. Ewentualnie należy rozważyć podanie dostawowe tych leków. Są one również skuteczne we wczesnym zapaleniu stawów, kiedy diagnostyka różnicowa jest trudna, a rozpoznanie nie zawsze możliwe. W literaturze opisano spowolnienie progresji zmian radiologicznych przez podanie GKS ogólnoustrojowo w przebiegu RZS i wczesnego niezróżnicowanego zapalenia stawów. Powyższe wyniki uzyskano jednak na podstawie badań w małych grupach pacjentów. Wymagają one potwierdzenia opartego na badaniach w grupie reprezentatywnej. GKS podane dostawowo zmniejszają miejscowy stan zapalny. Nie wyjaśniono jednak w pełni ich wpływu na przebieg zapalenia stawów. Niezależnie od formy podania zawsze zalecana jest szybka redukcja dawki GKS ze względu na ryzyko powikłań, takich jak zaburzenia elektrolitowe, insulinooporność, otyłość, nadciśnienie i osteoporoza. ⁵

Celem leczenia RZS jest remisja lub mała aktywność choroby, jeśli nie można uzyskać remisji, np. u chorych z długotrwałym RZS. Założenie to powinno zostać zrealizowane w ciągu 3, a najpóźniej 6 miesięcy. ³¹

Leczenie po uzyskaniu remisji

Remisję można rozpoznać, jeśli zostaną spełnione wszystkie poniższe warunki:

• liczba obrzękniętych stawów ≤1 (należy zbadać także stawy kolanowe i stóp)
• liczba bolesnych stawów ≤1 (w tym stawów kolanowych i stóp)
• stężenie CRP ≤1 mg/dl
• ocena choroby przez pacjenta ≤1 (na skali 0-10). ³²

Wyniki w skali DAS28 <2,6 odpowiadają remisji, a DAS28 ≤3,2 małej aktywności choroby. Jeśli remisja jest utrwalona, tzn. utrzymuje się przez kolejne 12 miesięcy, można rozważyć zmniejszenie, a potem odstawienie GKS. Utrzymywanie się remisji po odstawieniu steroidów skłania do zmniejszenia dawki syntetycznego i/lub biologicznego LMPCh i ewentualne rozważenie jego odstawienia. Lek biologiczny należy odstawiać stopniowo, zwiększając odstępy między dawkami lub zmniejszając jego dawkę (a jednocześnie kontynuować stosowanie syntetycznego LMPCh). Odstawienie syntetycznego LMPCh wydaje się możliwe, nie ma jednak danych literaturowych dotyczących czasu, w jakim byłoby to możliwe. Istnieje także ryzyko nawrotu choroby. W związku z tym sposób odstawienia leku zależy od lekarza i pacjenta. Zawsze wymaga również uważnego monitorowania w okresie bez terapii. ⁵

Leczenie chorych z czynnikami złej prognozy

Do czynników złej prognozy należą: wysokie miano autoprzeciwciał RF i/lub aCCP, duża aktywność choroby oraz wczesne nadżerki stawowe. Przy takich czynnikach chorzy powinni być leczeni lekami biologicznymi (inhibitorami TNF) w skojarzeniu z syntetycznym LMPCh. ³³ Gdy taka terapia nie jest skuteczna, można podać drugi inhibitor TNF, ewentualnie abatacept, rytuksymab lub tocylizumab w skojarzeniu z syntetycznymi LMPCh. ³⁴ Jeśli nie ma czynników złej prognozy, należy zastosować drugi syntetyczny LMPCh lub leczenie skojarzone z GKS lub bez GKS. ⁵

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne ma znaczenie tylko pomocnicze. Obejmuje:

• fizykoterapię
• kinezyterapię
• w przypadku wczesnego zapalenia stawów można stosować ćwiczenia dynamiczne, terapię zajęciową i hydroterapię.

Monitorowanie aktywności choroby

Monitorowanie aktywności choroby polega na ocenie:

• stanu klinicznego co 1-3 miesiące aż do momentu osiągnięcia remisji (dzięki częstej kontroli możliwa jest zmiana leczenia w celu osiągnięcia remisji); w przypadku remisji wymagana jest kontrola co 3-4 miesiące
• ogólnej aktywności choroby, liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, oznaczeniu OB i CRP, wyliczeniu wskaźników aktywności choroby DAS28 i DAS44) oraz ocenie natężenia bólu za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS – visual analogue scale)
• liczby oraz postępu zmian strukturalnych za pomocą RTG rąk i stóp co 6-12 miesięcy od momentu rozpoznania choroby (80% nadżerek powstaje w ciągu pierwszych 2 lat)
• działań niepożądanych stosowanych leków
• zbiorczej ocenie stanu zdrowia przez pacjenta i lekarza (VAS)
• ewentualnie ocenie niepełnosprawności wg kwestionariusza HAQ (Health Assessment Questionnaire) i jakości życia za pomocą kwestionariusza SF-36 (Short Form Health Survey).

Jeśli pojawiają się zmiany narządowe lub powikłania układowe (skórne, płucne, nerkowe, zapalenie naczyń, amyloidoza), konieczna jest diagnostyka i leczenie narządowo swoiste.

Rokowanie

Rokowanie zależy od aktywności choroby, zmian narządowych, zajęcia dużych stawów oraz chorób współwystępujących, np. miażdżycy czy czynników stylu życia, takich jak palenie papierosów. Do niezależnych czynników ryzyka progresji radiologicznej stwierdzanych podczas diagnostyki należą wczesna obecność nadżerek kostnych w badaniu RTG zajętych stawów, wysokie miano RF i aCCP, przyspieszone OB i podwyższone CRP. ²

Chorzy z RZS żyją krócej – średnio ok. 7 lat w porównaniu z populacją ogólną. Najczęstszą przyczyną zgonów są incydenty sercowo-naczyniowe. W rokowaniu należy uwzględnić ryzyko niepełnosprawności, która ogranicza możliwość prawidłowego funkcjonowania w życiu społecznym i zawodowym. Szybkie włączenie leczenia metotreksatem oraz możliwość zastosowania leków biologicznych sprzyjają zmniejszeniu destrukcji stawowych. Potrzebne są jednak długotrwałe badania prospektywne pozwalające na wiarygodną ocenę stosowanej terapii. ^{2, 5}