Spis treści
Wprowadzenie
Większość kamieni nerkowych nie powoduje ostrych bólów. Dotyczy to szczególnie złogów zlokalizowanych w kielichach nerkowych. Bóle występują w czasie wydostawania się kamienia lub piasku z miedniczki nerkowej i przesuwania się wzdłuż moczowodu. Pojawiają się także w czasie nagłego zablokowania dróg moczowych, co powoduje nasilone skurcze mięśniówki moczowodu i bolesne zwiększenie ciśnienia, rozpierające miedniczkę nerkową.
Kolka nerkowa
Kamica charakteryzuje się wielomiesięcznymi
okresami bez objawów klinicznych. Typowym objawem kamicy nerkowej lub moczowodowej jest tzw. kolka nerkowa, czyli nagły, najczęściej jednostronny, silny ból o charakterze kolki, nasilający się okresowo (falami). Jest zlokalizowany w okolicy lędźwiowej; promieniuje do pachwiny, krocza lub moszny, czasem wargi sromowej lub jądra, często z parciem na mocz. Mogą też występować nudności, wymioty i/lub częstomocz. Towarzyszy mu często krwinkomocz lub krwiomocz. Charakterystyczne dla kamicy moczowodowej są nasilające się falami bóle związane z perystaltyką moczowodu. Bardzo silne bóle (nie do zniesienia, podobne do bólów porodowych) trwają zwykle kilkadziesiąt minut, najczęściej ok. 30 min. Ból może przesuwać się w dół, odpowiadając przesuwaniu się kamienia. Ustępuje po wydaleniu kamienia do pęcherza moczowego.
Rzadziej w kamicy występują nieokreślone bóle brzucha o różnym nasileniu, będące objawem kamieni zlokalizowanych w kielichach lub miedniczce nerkowej. Kolkę nerkową może także skrzep powstały pod wpływem krwawienia z nerki lub dróg moczowych, np. w przebiegu nowotworu.
Skład kamieni
Kamienie można podzielić na nieinfekcyjne i infekcyjne. 1, 2 Większość kamieni nieinfekcyjnych zbudowana jest ze szczawianu wapnia, rzadziej występują kamienie fosforanowo-wapniowe. Często pojawiają się kamienie o budowie mieszanej, powstające na pierwotnym ośrodku krystalizacji, którym może być szczawian wapnia lub moczan. Poniżej 5% stanowią złogi złożone z kwasu moczowego.
Kamienie wywołane infekcją obserwuje się rzadko. Są to zwykle kamienie struwitowe (magnezowo-amonowo-fosforanowe), spowodowane przewlekłym zakażeniem bakteriami wytwarzającymi ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku. Zwykle nie powodują one objawów kolki nerkowej, ale wywołują kamicę odlewową w kielichach i miedniczce nerkowej, predysponującą do wtórnych infekcji i niszczenia miąższu nerki.
Wyjątkowo występują złogi genetycznie uwarunkowane, np. cystynowe (w cystynurii), lub spowodowane lekami, np. indynawirem.
Czynniki ryzyka kamicy 3
Czynniki ryzyka kamicy szczawianowej to: mała objętość przyjmowanych płynów i zmniejszona podaż potasu i wapnia w diecie, nadmiar białka zwierzęcego, sodu i szczawianów w diecie, hiperkalciuria i hiperoksaluria. Tendencję do kamicy zwiększają także: odwodnienie, kamica w wywiadzie (także rodzinnym), nadmiar przyjmowanej witaminy C, hipocytraturia i hipomagnezuria. Przyczyną kamicy może być zwiększone wchłanianie szczawianów w jelitach, spowodowane zespołami zaburzonego wchłaniania, np. po operacjach bariatrycznych. Biegunki powodują utratę wodorowęglanów i zakwaszenie ustroju, czego skutkiem jest wydalanie kwaśnego moczu, co bywa przyczyną kamicy, szczególnie szczawianowej. Wiele chorób ogólnoustrojowych może powodować kamicę: pierwotna nadczynność przytarczyc, kwasica cewkowa dystalna, dna moczanowa, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwory. O ile przedawkowanie witaminy D predysponuje do rozwoju kamicy, o tyle nie ma dowodów na zwiększenie jej ryzyka u ludzi przyjmujących witaminę D w dawkach suplementacyjnych. Co ciekawe, niskie stężenie 25(OH)D kojarzy się z kamicą. Do kamicy struwitowej usposabiają infekcje dróg moczowych bakteriami rozkładającymi ureazę.
Różnicowanie kolki nerkowej 4
Typowy, nagły i jednostronny bardzo silny (nie do zniesienia), falujący ból w okolicy lędźwiowej z dodatnim objawem Goldflama nasuwa od razu podejrzenie kolki nerkowej. Większe trudności nastręczają bóle mniej typowe. Kolka nerkowa nie powoduje objawów otrzewnowych, zatem deskowato napięty brzuch z ewidentnym objawem otrzewnowym musi nasuwać podejrzenie innego rozpoznania.
Hematuria towarzyszy napadowi kamicy w ponad 90% w pierwszym dniu bólu i w przynajmniej 70% w dniach następnych. Jest to bardzo ważny czynnik różnicujący napad kamicy od większości stanów chorobowych przebiegających z podobnymi silnymi bólami.
Tętniak aorty
Bardzo silne bóle mogą być wywołane przez rozwarstwiający tętniak aorty. Należy brać to pod uwagę szczególnie u osób starszych lub predysponowanych genetycznie. Rozpierający charakter bólu i brak tętna lub jego asymetria na tętnicach udowych oraz objawy krwotoku wewnętrznego mogą naprowadzić na właściwe rozpoznanie.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Odmiedniczkowemu zapaleniu nerek często towarzyszy ból w okolicy lędźwiowej, ale raczej stały, nieprzebiegający falami i zwykle niemający charakteru kolki. Różnorodne zaburzenia w oddawaniu moczu, gorączka i stopniowo narastające objawy są kluczowe dla prawidłowego rozpoznania, które potwierdzają leukocytoza i CRP oraz leukocyturia.
Ciąża pozamaciczna, torbiel jajnika, bóle miesiączkowe
Ciąża pozamaciczna może wywoływać silne bóle podobne do kolki nerkowej. Pęknięcie lub skręcenie torbieli jajnika może także powodować bóle w okolicy lędźwiowej. Z atakiem kamicy nerkowej mogą również być mylone bóle miesiączkowe, ale na prawidłowe rozpoznanie naprowadza terminowa miesiączka.
Ostre stany jelitowe
Ostre stany jelitowe: zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność, skręt sieci większej, zapalenie uchyłków jelita, niedokrwienie krezki, mogą także powodować bóle kolkowe, ale bez hematurii. Wywołują one gwałtowne bóle brzucha, które należy różnicować z kolką nerkową. Stanom tym towarzyszy zapalenie otrzewnej charakteryzujące się zwiększonym napięciem powłok brzusznych i objawami otrzewnowymi, czego nie ma w ataku kamicy nerkowej.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub atak kamicy żółciowej
Bardzo rzadko podobne do kamicy bóle wywołuje zapalenie pęcherzyka żółciowego lub atak kamicy żółciowej, ale bóle są zlokalizowane wyżej, pod wątrobą, i nie promieniują w dół, do krocza. Nie towarzyszy im też hematuria. Obecność żółtaczki ułatwia różnicowanie.
Półpasiec
Bóle w okolicy lędźwiowej towarzyszą półpaścowi, ale o prawidłowym rozpoznaniu decyduje pasmo zmian grudkowo-pęcherzykowatych na skórze, zlokalizowanych wzdłuż przebiegu nerwu międzyżebrowego.
Badania biochemiczne na cito
Na cito wykonuje się morfologię krwi lub tylko leukocytozę, badanie moczu metodą paskową, stężenie kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi, CRP, u wymiotujących – elektrolity, ewentualnie posiew moczu (np. u gorączkujących lub z obecnością azotynów w moczu).
Badania obrazowe
Do uwidocznienia zastoju moczu w miedniczce i moczowodzie może wystarczyć USG. To często wykonywane w Polsce badanie wstępne ze względu na natychmiastową dostępność i brak narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, co ma szczególne znaczenie u kobiet w ciąży i przy częstym naświetlaniu pacjenta. Jeżeli przy pierwszym w życiu ataku kamicy w USG uwidoczniono kamień <6 mm, ból ustąpił i nie ma żadnych powikłań, nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań obrazowych.
W innym przypadku zaleca się tomografię komputerową (TK), najlepiej niskodawkową, bez środka kontrastowego, która zwykle uwidacznia złóg w miedniczce lub moczowodzie. Za jej wykonaniem przemawiają utrzymujące się bóle i prawdopodobieństwo interwencji urologicznej. O wyborze rodzaju leczenia zabiegowego decydują informacje uzyskane z TK: dokładna lokalizacja kamienia i odległość od skóry, jego kształt, gęstość oraz prawdopodobna struktura. Badanie TK powinno być preferowane u osób bardzo otyłych i chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Obecnie coraz rzadziej wykonuje się przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej. Przy małej czułości jego jedyną zaletą jest możliwość określenia, czy złóg jest nieprzepuszczalny dla promieni RTG i możliwy do uwidocznienia (szczawiany i fosforany wapnia), czy nieprzepuszczalny i niemożliwy do uwidocznienia. O ewentualnym przeprowadzeniu dożylnej urografii decyduje urolog. Urografia może być wskazana np. w przypadku planowanej interwencji urologicznej i podejrzenia nieprawidłowości dróg odprowadzających mocz. Bardzo rzadko w kamicy istnieją wskazania do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, ale brak narażenia na promieniowanie można wykorzystać u ciężarnych i dzieci.
Zwalczanie bólu
Wstępne postępowanie lekarza w kolce nerkowej powinno przede wszystkim polegać na zwalczeniu bólu. Lekiem pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które zmniejszają napięcie mięśniówki gładkiej moczowodu. Dodatkowo zmniejszają one filtrację kłębuszkową, co obniża ciśnienie w miedniczce nerkowej. Są one skuteczniejsze i lepiej tolerowane w kolce nerkowej od leków z innych grup. Wybór leku i droga podania zależą od stanu pacjenta i doświadczenia lekarza. Silny ból można zwalczyć diklofenakiem w czopku w dawce 50 do 100 mg lub 75 mg domięśniowo. Alternatywą bywa 100 mg ketoprofenu domięśniowo albo 1 g pyralginy (metamizolu) domięśniowo lub dożylnie, po 10-krotnym rozcieńczeniu 5% glukozą lub 0,9% NaCl. Jeżeli nie ma nudności i wymiotów, następne dawki NLPZ można podawać doustnie (diklofenak, ibuprofen, naproksen). NLPZ mogą nasilać niewydolność serca i zwiększać tendencję do krwawień, należy je więc odstawić na 3 dni przed planowaną litotrypsją. Można je zastąpić paracetamolem.
U pacjentów ze znacznym wyjściowym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lepiej wybrać opioidy, np. wstępnie 5 mg morfiny dożylnie, którą można powtórzyć w przypadku niedostatecznego zmniejszenia bólu po ok. 20 min. Alternatywnie stosuje się pentazocynę, tramadol lub kodeinę. Mniej skuteczna jest petydyna. W przypadku bardzo silnych bólów można wykorzystać jednocześnie NLPZ i opioidy. Bardzo szybko zwalcza ból kolkowy blokada lidokainowa 12 nerwu podżebrowego. 5
Chorego w szpitalu można nawadniać pozajelitowo, co zwiększa szansę „urodzenia” kamienia. Pacjentów z kamicą nawrotową, którzy są w dobrym stanie, bez wymiotów, można leczyć w domu, szczególnie w przypadku, gdy da się przewidzieć efektywność terapii przeciwbólowej. Nawodnienie nie może być nadmierne, gdyż nadmiar płynów zwiększa ciśnienie w miedniczce nerkowej i nasila ból.
Kamienie o średnicy <6 mm mają duże szanse na samoistne wydalenie, szczególnie przy ich położeniu w moczowodzie bliżej pęcherza. 1 Pacjent powinien oddawać każdą porcję moczu do słoja, gdyż zwiększa to szansę odzyskania kamienia po jego wydaleniu i przeprowadzenia analizy jego składu. W wydaleniu kamieni z moczowodu mogą pomóc leki spazmolityczne, antagoniści wapnia (nifedypina doustnie) i adrenolityki (tamsulozyna, doksazosyna). Złogi moczanowe mogą ulec rozpuszczeniu w środowisku alkalicznym, wywołanym podawaniem cytrynianu potasu lub sodu albo wodorowęglanu sodu. Należy je podawać w dawce zapewniającej utrzymywanie pH moczu przez całą dobę w granicach 7-7,2. Chory powinien sprawdzać pH moczu metodą paskową przynajmniej 3 razy dziennie o różnych porach, rozpoczynając od pierwszej porannej porcji moczu. Wyższe pH może ułatwiać tworzenie kamieni fosforanowych.
Konsultacja urologiczna 6, 7
Jeżeli pacjent ma anurię, urosepsę lub ostre uszkodzenie nerek, powinien zostać skonsultowany przez urologa, który zadecyduje o usunięciu przeszkody w odpływie moczu w trybie pilnym. Czasem zakładany jest cewnik moczowodowy typu JJ. Kamienie o średnicy >0,6 mm wymagają zwykle interwencji urologicznej, ale możliwe jest samoistne wydalenie kamienia o średnicy <10 mm. Można wówczas podawać NLPZ oraz leki ułatwiające samoistne wydalenie kamienia (tamsulozyna i/lub nifedypina) przez 4-6 tygodni z okresową kontrolą urologiczną. Po tym czasie urolog wykonuje zwykle litotrypsję zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy). W przypadku kamieni o większych rozmiarach (>10 mm), przypuszczalnie twardych (cystynowe lub szczawianowe) lub zlokalizowanych wysoko (powyżej środka moczowodu, kielich, miedniczka,) ESWL jest mało skuteczna. Urolog wybiera wtedy inną metodę fragmentacji złogu (przezskórną lub ureteroskopową) bądź jego usunięcie tradycyjną metodą operacyjną. Najczęściej wykonuje się nefrolitotrypsję przezskórną (PCNL – percutaneous nephrolithotripsy) przez nefroskop wprowadzony z małego nacięcia w okolicy lędźwiowej lub ureterorenoskopową litotrypsję (URSL). Najnowszą metodą jest endoskopowe kruszenie kamieni metodą laserową (RIRS – retrograde intrarenal surgery) przez giętki cystonefrofiberoskop, którą można zastosować do kamieni o średnicy od 5 do 25 mm.
Badania po wydaleniu złogu
Kamień powinien być poddany analizie chemicznej, gdyż jego skład może wskazywać na przyczynę kamicy i sugerować sposób profilaktyki przed tworzeniem się nowych złogów. U pacjentów z nawrotową kamicą poszukuje się biochemicznych czynników ryzyka, badając przede wszystkim dobowe wydalanie z moczem substancji sprzyjających kamicy (wapnia, szczawianów, kwasu moczowego) oraz hamujących jej powstawanie (cytrynianów i magnezu). 8
Osobom z pierwszym epizodem kamicy sugeruje się ogólne działania profilaktyczne. Dokładne badania w celu ustalenia jej przyczyny powinny być wykonane u osób z: nawrotową kamicą, wieloma złogami, powiększającym się złogiem, dodatnim wywiadem rodzinnym, jedną nerką, nefrokalcynozą lub upośledzoną funkcją nerek. Najczęstszą przyczyną kamicy jest hiperkalciuria i/lub hipocytraturia. Zawsze należy oznaczyć stężenie PTH, gdyż pierwotna nadczynność przytarczyc jest przyczyną ok. 10% przypadków kamicy i wymaga paratyreoidektomii.
Ogólne zasady zapobiegania kamicy
Polegają one na:
- zwiększonej podaży płynów (ponad 2,5 l/24 h w rozłożonych porcjach, w tym na noc)
- unikaniu soków grejpfrutowego, jabłkowego i pomidorowego (wskazany sok pomarańczowy)
- unikaniu soli kuchennej
- zmniejszeniu spożycia białka zwierzęcego, szczególnie mięsa
- zwiększeniu spożycia warzyw (dostarczaniu potasu i alkalizacji)
- dostarczaniu wapnia w diecie (mleko), który wiąże szczawiany w przewodzie pokarmowym, przez co zmniejsza ich wchłanianie.
Pacjenci z aktywną i nawrotową kamicą z hiperkalciurią wymagają leczenia diuretykami tiazydowymi, które zmniejszają wydalanie wapnia z moczem. U chorych z hipocytraturią niezbędne jest podawanie cytrynianu potasu. Dla osób ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi korzystny jest allopurynol.
Podsumowanie
1. Postępowanie w kolce nerkowej polega na zwalczaniu bólu (niesteroidowe leki przeciwzapalne w iniekcji albo czopku lub/oraz lek opioidowy dożylnie).
2. Badaniem obrazowym z wyboru jest tomografia komputerowa, najlepiej niskodawkowa (bez środka kontrastowego), często poprzedzana badaniem USG brzucha.
3. Badanie moczu i badanie krwi wykonuje się w celu potwierdzenia hematurii, wykluczenia ostrego uszkodzenia nerek lub/i urosepsy (zwiększenie stężenia kreatyniny, podwyższona leukocytoza, wzrost CRP).
4. W przypadku urosepsy lub dużego zastoju moczu konieczne jest zmniejszenie ciśnienia w drogach moczowych w trybie nagłym (urolog wybiera metodę odbarczenia, np. ESWL, ureteroskopię albo przezskórną nefrostomię).
5. Jeżeli nie ma urosepsy i kamień ma średnicę <6 mm, stosuje się leki ułatwiające wydalenie złogu i obserwuje się pacjenta przez 4-6 tygodni.
6. Jeżeli kamień nie zostanie wydalony, konieczna jest interwencja urologiczna.
7. Działania profilaktyczne polegają na zwiększeniu podaży płynów i warzyw oraz ograniczeniu mięsa i soli. Inne metody ustala się indywidualnie na podstawie analizy kamienia i badania wydalania z moczem związków mających wpływ na tworzenie się kamieni.
Abstract
Initial diagnostic and therapeutic steps in renal colic
Most kidney stones do not cause acute pain. This is especially true of concrements located in the renal calyces. Pain is felt when a stone or gravel leaves the renal pelvis and moves down the ureter. Another cause of pain is sudden obstruction of the urinary tract, which causes intense contractions of ureteral musculature and a painful increase in pressure causing expansion of the renal pelvis.
Urolithiasis is associated with symptom-free periods of several months’ duration. A typical manifestation of nephro- or ureterolithiasis is so-called renal colic, which is a sudden-onset, usually unilateral, colicky pain that becomes more intense intermittently (in waves). It is located in the lumbar region and radiates to the groin, perineum or scrotum, sometimes a labium or testicle, and is often accompanied by urinary urgency.
- 1. Turk Ch, Petrik A, Sarica K, et al. EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. European Urol 2016;69:468-74.
- 2. Matuszewski M. Kamica moczowa – wytyczne European Association of Urology. Przegl Urol 2016;4:15-25.
- 3. Brzósko Sz, Myśliwiec M. Kamica moczowa. W: Myśliwiec M (red.). Nefrologia. Warszawa: Medical Tribune Polska, 2017: 316-25.
- 4. Curhan GC, Aronson MD, Premiger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate in Medicine Jul 2017.
- 5. Maldonado-Avilla M, del Rosario-Santiago M, Rosas-Nava JE, et al. Treatment of reno-ureteric colic by twelfth intercostal nerve block with lidocaine versus intramuscular diclophenac. Int Urol Nephrol 2017;49:413-7.
- 6. Abou-Elela A. Epidemiology, pathophysiology, and management of uric acid urolithiasis: A narrative review. J Adv Res 2017;8:513-27.
- 7. Assimos DG, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical management of stones. American Urological Assosiation/Endourological Society Guideline. American Urological Association. https:// www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm 2016.
- 8. Gambaro G, Croppi E, Coe F, et al. Metabolic diagnosis and medical prevention of calcium nephrolithiasis and its systemic manifestations, a consensus statement. J Nephrol 2016;29:715-34.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
