Leczenie cukrzycy u pacjentów w starszym wieku

Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) oraz innych towarzystw, których autorzy regulują postępowanie w schorzeniach współistniejących, np. w nadciśnieniu tętniczym czy hiperlipidemii.

Definicja osoby starszej

Jeden z podrozdziałów dokumentu PTD od kilku lat jest poświęcony odrębnościom leczenia osób powyżej 65 r.ż. Należy nadmienić, że w Polsce nie ma jednolitej definicji „osoby starszej”. Według Ustawy z dnia 11 września 2015 roku o osobach starszych jest to człowiek, który ukończył 60 r.ż. Podobną granicę znajdziemy w definicji World Health Organization (WHO), podczas gdy według European Statistical Office (EUROSTAT) czy Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) osoba starsza to taka, która ukończyła 65 r.ż. Dlatego w odniesieniu do liczby, która miałaby określać początek starości, nie jest jasne, czy zagadnienie powierzone mi do opracowania, tj. leczenie cukrzycy w grupie starszych pacjentów, należy odnieść do wieku 65 lat. W wielu dokumentach kategoria wieku metrykalnego jest też często zastępowana pojęciem wieku biologicznego, co na pewno znajduje uzasadnienie w związku ze stanem zdrowia i funkcjonowania konkretnych osób i wpisuje się w pojęcie indywidualizacji leczenia pacjenta.

W zaleceniach PTD na rok 2019 nie było wielu zmian w odniesieniu do osób starszych, czyli tych powyżej 65 r.ż. Podkreślono w nich natomiast: „W intensyfikacji leczenia należy uwzględnić wartości docelowe glikemii, ciśnienia tętniczego i lipidów, kierując się specyfiką grupy wiekowej i schorzeń współistniejących” ¹ .

Dieta i wysiłek fizyczny

Podsumowanie najważniejszych zmian w roku 2019 obejmuje między innymi istotny zapis odnoszący się do aktywności fizycznej. W rozdziale 2 poświęconym przeglądowi badań dotyczących zapobiegania cukrzycy typu 2 (DMt2) lub opóźnienia jej wystąpienia zaznaczono, że na korzyści, jakie daje wysiłek fizyczny, wiek nie ma wpływu, a duża skuteczność aktywności fizycznej występuje także u osób po 60 r.ż. Autorzy tego podrozdziału odnoszą się głównie do badania Diabetes Prevention Program (DPP) oraz metaanalizy opublikowanej w „Journal of the American Medical Association” ² . Według mnie nie mniej istotne znaczenie na tym polu (o ile przyjmiemy za dolną granicę wieku dla starości 60 r.ż., ponieważ badaniem objęto osoby do 65 r.ż.) należy przypisać wynikom badania Diabetes Remission Clinical Trial (DIRECT), które chociaż głównie poświęcone reżimowi dietetycznemu, także w grupie aktywnie leczonej obejmowało efekt aktywności fizycznej. Pierwsze wyniki odzwierciedlające analizy przeprowadzone po roku interwencji behawioralnej zaprezentowano 5 grudnia 2017 r. podczas kongresu International Diabetes Federation (IDF) w Abu Zabi i opublikowano w „The Lancet” ³ . Po roku trwania badania u 46% uczestników z wcześniej rozpoznaną cukrzycą (do sześciu lat od diagnozy) uzyskano remisję choroby, u 25% osiągnięto ponad 15% redukcję masy ciała.

Obecnie wiemy już więcej, ponieważ w maju 2019 r. przedstawiono drugą serię wyników. Po dwóch latach remisja cukrzycy utrzymała się u ponad 1/3 osób z wcześniej rozpoznaną DMt2. W podgrupie osób, które utrzymały redukcję masy ciała ≥10 kg, remisję stwierdzono u 2/3 badanych ⁴ . Rachunek może dość skomplikowany, ale podsumowując, w badaniu tym po raz pierwszy potwierdzono, że w stosunkowo krótko trwającej cukrzycy typu 2 pacjenci (nawet ci >60 r.ż.) mają szansę na remisję choroby dzięki działaniom behawioralnym, o ile ich następstwem jest zmniejszenie masy ciała.

Ciśnienie tętnicze

Kolejną zmianą w zaleceniach PTD z 2019 r. było zaznaczenie, iż mimo docelowych, ogólnych wartości ciśnienia tętniczego w grupie chorych z DMt2, tj. <130/80 mmHg (wcześniej proponowano <140/90 mmHg), u osób w wieku podeszłym zalecane jest ciśnienie skurczowe w zakresie 130-140 mmHg (cel ogólny w tej grupie <140/80 mmHg). Mimo potwierdzonych korzyści z obniżania ciśnienia systemowego, także w grupie pacjentów starszych ⁵ , przyczyną zróżnicowania wartości ciśnienia, szczególnie skurczowego, w związku z wiekiem jest zwiększone ryzyko współwystępowania innych chorób, takich jak: niewydolność nerek, miażdżyca czy hipotonia ortostatyczna, która może być następstwem np. neuropatii autonomicznej ⁶ . Objawy tych chorób mogą się nasilać przy zbyt agresywnym leczeniu hipotensyjnym (odnosi się to szczególnie do α-adrenolityków i diuretyków pętlowych), a spadek perfuzji przez naczynia już zwężone może skutkować niedokrwieniem narządów i tkanek. Wtórnie, poprzez aktywację układu adrenergicznego, sprzyja to wzrostowi ciśnienia syste­mowego.

Starsze osoby często przyjmują także inne preparaty, które mogą wchodzić w interakcję z lekami służącymi do kontroli ciśnienia systemowego lub nasilać ich działanie i w ten sposób negatywnie wpływać na stan ogólny chorego. Najbardziej aktualnym przykładem wydają się leki z grupy flozyn, których działanie diuretyczne należy uwzględnić przy korekcie leczenia nadciśnienia tętniczego. Ponadto nawet w badaniach klinicznych, które wskazywały na korzyści płynące z obniżania ciśnienia w grupie starszych pacjentów, najczęściej wykluczano osoby z wieloma schorzeniami czy też np. narażone na upadki z powodu niedociśnienia ortostatycznego. W związku z tym trudno byłoby się zgodzić z twierdzeniem, że każda starsza osoba zyska na obniżaniu ciśnienia do wartości rekomendowanej w młodszych grupach wiekowych, szczególnie w odniesieniu do przewidywanej długości życia. Wydaje się też, że zbyt znaczne obniżanie ciśnienia może w tej grupie pacjentów skutkować niestosowaniem się do zaleceń (compliance) choćby z powodu obniżenia jakości życia (QoL – jakość życia) i w efekcie nieuzyskaniem nawet mniej rygorystycznych docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Według mnie w celu potwierdzenia bądź wykluczenia, czy objawy, które powodują u pacjenta złe samopoczucie i które jego zdaniem są wynikiem zbyt niskiego ciśnienia, wskazane jest monitorowanie efektów terapii metodą Holtera (automatyczny całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego [ABPM – ambulatory blood pressure monitoring] i EKG). Pacjent, który zgłasza zawroty głowy, słabość etc., może bowiem mieć te dolegliwości m.in. z powodu zaburzeń rytmu serca, nie zaś na skutek redukcji ciśnienia, a zmniejszenie dawki czy też odstawienie na jego prośbę leków z grupy np. β-adrenolityków doprowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, a nie jego poprawy. Ponadto ABPM może pomóc w ustaleniu dawek leków hipotensyjnych w zależności od pory dnia, ponieważ u pacjentów z cukrzycą często nie występuje redukcja ciśnienia w godzinach nocnych ⁷ .

Ciśnienie rozkurczowe zaproponowano takie samo dla całej populacji chorych na cukrzycę, nie wyróżniając grupy pacjentów starszych. Podkreślono, że jego wartość nie powinna się znajdować poniżej 70 mmHg. Osoby starsze, szczególnie z cukrzycą, mają tendencję do tzw. sztywności naczyń, która odpowiada za wzrost różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym (wzrost ciśnienia tętna, PP – puls pressure). Duża różnica między nimi wydaje się istotnym wykładnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto do wypełnienia naczyń wieńcowych serca dochodzi w czasie rozkurczu, zatem wartość ciśnienia rozkurczowego ma niezwykle duże znaczenie dla perfuzji mięśnia sercowego. Intensywne obniżanie ciśnienia rozkurczowego, szczególnie u pacjentów z chorobą wieńcową, może podwyższać ryzyko zgonu i zawału serca, co wykazano przed ponad 10 laty w badaniu The International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST), do którego włączono osoby już powyżej 50 r.ż. ⁸ .

W zaleceniach PTD zawarto także uwagę, aby mimo obecnego trendu do rozpoczynania terapii od formy złożonej z co najmniej 2 preparatów o różnym punkcie uchwytu, osobom powyżej 80 r.ż. w początkowym okresie zlecać monoterapię właśnie ze względów bezpieczeństwa.

Zalecenia dotyczące wartości ciśnienia tętniczego w grupie pacjentów z cukrzycą, także tych w wieku powyżej 65 lat, są podobne jak w konsensusie dwóch towarzystw – European Society of Cardiology (ESC) i European Society of Hypertension (ESH) z 2018 roku ⁹ .

Cele terapii hipoglikemizującej

W rozdziale 24, gdzie odniesiono się także do celów terapii hipoglikemizującej, podkreślono, że u chorego na cukrzycę powyżej 65 r.ż., u którego nie występują istotne powikłania przewlekłe i choroby współistniejące, można dążyć do takiego obniżania glikemii, gdzie wartość HbA_1c wynosi ≤7%, co odzwierciedla tzw. cele ogólne. Możliwości bezpiecznego, czyli bez ryzyka hipoglikemii, obniżania stężenia glukozy są coraz większe, ponieważ od kilku lat dysponujemy nowymi cząsteczkami. Chodzi oczywiście o leki z grupy flozyn czy też tzw. leki inkretynowe (inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 [DPP4] i agoniści glukagonopodobnego peptydu typu 1 [GLP1 – glucagon-like peptide 1]). Dzięki potwierdzonemu bezpieczeństwu sercowo-naczyniowemu (niezwykle częsty problem w starszej populacji), a w części przypadków także korzyściom, jakie daje dołączanie tych leków do terapii metforminą, coraz chętniej sięgamy po nowe preparaty. Mechanizmy działania wspomnianych leków nie wiążą się z niebezpieczną redukcją glikemii, dzięki czemu do normalizacji stężenia glukozy dochodzi w sposób łagodny.

Podsumowanie

Mimo zaproponowanej granicy wieku starszego (65 lat) podkreślana wielokrotnie indywidualizacja leczenia znajduje zastosowanie na każdym etapie opieki nad pacjentami z cukrzycą, chociaż zapewne z wiekiem nabiera ona szczególnego znaczenia z powodu przybywających problemów zdrowotnych. Liberalizacja niektórych wytycznych (wartości HbA_1c, ciśnienia tętniczego) choć nieznaczna, wynika z troski o bezpieczeństwo chorego i benefity, jakie pacjent może odnieść z terapii w kontekście oczekiwanej długości życia i jego jakości.