Spis treści

W SKRÓCIE

U starszych chorych na cukrzycę typu 1 istnieje duże ryzyko ciężkiej hipoglikemii i wystąpienia poważnych chorób współistniejących. Zaburzenia funkcji poznawczych, problemy dotyczące zdolności poruszania się, sprawności manualnej, wzroku i słuchu, depresja oraz przewlekły ból wywierają niekorzystny wpływ na możliwość stosowania złożonych schematów leczenia insuliną. Wraz z rozwojem zespołów i problemów geriatrycznych, nieprzewidywalnością odżywiania się oraz występowaniem zespołu

kruchości schematy leczenia muszą być modyfikowane, a jego celem staje się zmniejszenie do minimum częstości występowania hipoglikemii i ciężkiej hiperglikemii, a także maksymalna poprawa jakości życia.

Zapadalność na cukrzycę i częstość jej występowania stale się zwiększają, a w populacji osób starszych wzrost ten jest szczególnie szybki. Chociaż to zjawisko wynika w większości z epidemii cukrzycy typu 2, dane epidemiologiczne wskazują, że zapadalność na cukrzycę typu 1 zwiększa się na całym świecie w tempie 2-5% rocznie. 1, 2, 3 W następstwie poprawy leczenia cukrzycy coraz większy odsetek chorych na cukrzycę typu 1 dożywa do późnego wieku. 4

Schematy leczenia cukrzycy u osób starszych muszą uwzględniać zmiany związane z wiekiem, które mogą wpływać na stan czynnościowy tych osób i ich zdolność do aktywnego udziału w leczeniu. Postępy w leczeniu cukrzycy typu 1 po badaniu Diabetes Control and Complications Trial 5, 6, 7 doprowadziły do rutynowego stosowania złożonych schematów insulinoterapii, które mogą stać się zbyt trudne dla osób starszych. Schematy leczenia muszą być modyfikowane w celu dostosowania ich do zmian, które często obserwuje się wraz z wiekiem. Uwzględnienie tych unikatowych problemów związanych ze starzeniem się może istotnie poprawić jakość życia osób w podeszłym wieku i ułatwić uniknięcie niepotrzebnych kosztów opieki zdrowotnej. 8, 9

Cukrzycę typu 1 rozpoznaje się najczęściej w dzieciństwie, ale u około 25% chorych rozpoznanie tego typu cukrzycy ustala się w wieku dorosłym, czasami nawet dopiero w dziewiątej dekadzie życia. 10 U około 10% dorosłych, u których początkowo rozpoznaje się cukrzycę typu 2, wykrywa się autoprzeciwciała przeciwko antygenom trzustki związane z cukrzycą typu 1. 11 Charakterystyka kliniczna cukrzycy typu 1 występującej w młodym wieku i tejże pojawiającej w wieku dorosłym może być różna, co może mieć konsekwencje dla leczenia w późniejszym okresie życia. 12 U osób z wykrywalnym stężeniem peptydu C, co zdarza się częściej we wczesnej fazie choroby oraz w przypadku wystąpienia cukrzycy typu 1 w wieku dorosłym, kliniczne wyniki leczenia są lepsze i można osiągnąć mniejsze stężenie hemoglobiny A1C (HbA1C) z mniejszym ryzykiem poważnej hipoglikemii niż u osób bez wykrywalnego stężenia peptydu C. 13, 14 Wcześniejszy początek cukrzycy typu 1 wiąże się również z większym nasileniem choroby i jej powikłań w starzejącej się populacji. Gorsza jakość życia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 wiąże się z gorszą kontrolą glikemii, występowaniem przewlekłych powikłań, takich jak nefropatia, a także wywiadami ciężkiej hipoglikemii. 15, 16 Wszystkie te czynniki powinny być uwzględniane, kiedy indywidualizuje się leczenie u starszych chorych na cukrzycę typu 1.

Wyzwania w leczeniu cukrzycy typu 1 u osób starszych

Nie ma zbyt wielu danych na temat leczenia hipoglikemizującego i kontroli cukrzycy typu 1 w późniejszym okresie życia. W Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry (T1D Exchange) opisano charakterystykę starszych chorych na cukrzycę typu 1, które są leczone w ośrodkach diabetologicznych w całych Stanach Zjednoczonych. 17 Wśród osób w wieku od 50 do <65 lat (n=2066) średnie stężenie HbA1C wynosiło 7,7% (u 27% chorych stężenie HbA1C wynosiło <7,0%, u 46% <7,5%, u 11% ≥9,0%), a średnia liczba podawanych przez chorych samodzielnych oznaczeń stężenia glukozy we krwi w ciągu doby wyniosła 5,5. Wśród osób w wieku ≥65 lat (n=683) średnie stężenie HbA1C wynosiło 7,4% (u 34% chorych <7,0%, u 52% <7,5%, a u 8% ≥9,0%), natomiast średnia liczba samodzielnych oznaczeń stężenia glukozy we krwi w ciągu doby wyniosła 5,6. Większa częstość samodzielnych oznaczeń stężenia glukozy we krwi wiązała się z mniejszym stężeniem HbA1C zarówno u tych pacjentów, którzy stosowali pompę insulinową, jak i przyjmujących insulinę we wstrzyknięciach. 18 Częstość występowania cukrzycowej kwasicy ketonowej (diabetic ketoacidosis, DKA) była mniejsza wśród starszych pacjentów i nie wykazywała związku z czasem trwania cukrzycy. 19 Występowanie DKA było bardziej prawdopodobne u osób z większym stężeniem HbA1C i o gorszym statusie społeczno-ekonomicznym. Nie stwierdzono zależności między DKA a leczeniem za pomocą pompy lub wstrzyknięć.

Tabela 1. Problemy u osób starszych z cukrzycą typu 1

Tabela 1. Problemy u osób starszych z cukrzycą typu 1

Długotrwała cukrzyca u osób starszych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej hipoglikemii, powikłań mikro- i makronaczyniowych, pogorszenia funkcji poznawczych oraz niesprawności fizycznej. U osób w starszym wieku mogą również występować inne problemy: choroby współistniejące, niesprawność czynnościowa, chaotyczne odżywianie się oraz niedostateczne wsparcie społeczne. Osoby z zespołami i problemami geriatrycznymi (przewlekły ból, nietrzymanie moczu, polipragmazja, upośledzenie funkcji poznawczych, częste upadki oraz depresja) 20, 21, 22, 23 mają dodatkowe trudności z wykonywaniem zadań związanych z ich własnym udziałem w leczeniu cukrzycy, a jakość ich życia jest gorsza. Czynniki kliniczne, czynnościowe i psychospołeczne, które powinny być identyfikowane i uwzględniane podczas planowania leczenia, wymieniono w tabeli 1 i omówiono niżej. Celem jest zmniejszenie do minimum częstości występowania hipoglikemii i ciężkiej hiperglikemii, a także maksymalna poprawa jakości życia.

Ryzyko hipoglikemii

Hipoglikemia jest ważną przeszkodą utrudniającą uzyskanie optymalnej kontroli glikemii. W cukrzycy typu 1 występuje ona często i wiąże się ze zwiększeniem chorobowości i umieralności oraz pogorszeniem jakości życia. 19, 24, 25, 26, 27, 28 Największe obawy budzi ciężka hipoglikemia, zdefiniowana jako epizod, którego leczenie wymaga pomocy innych osób, ponieważ wiąże się ona z zaburzeniami krążenia, w tym zaburzeniami rytmu serca, 29 a także uszkodzeniem mózgu. 30, 31 Głównymi czynnikami ryzyka ciężkiej i nawracającej hipoglikemii w cukrzycy typu 1 są nieświadomość i słaba świadomość hipoglikemii, 32 które mają szczególne znaczenie u osób w podeszłym wieku ze względu na zwiększone w tej grupie ryzyko upadków, upośledzenia funkcji poznawczych i chorób układu krążenia. Wraz ze starzeniem się i wydłużeniem czasu trwania cukrzycy dochodzi do upośledzenia kontrregulacyjnych odpowiedzi na hipoglikemię. 33, 34, 35, 36 Próg glikemii, przy którym występują objawy autonomiczne i czas reakcji również ulegają modyfikacji w zaawansowanym wieku. 33 Splątanie, zawroty głowy, upadki, osłabienie, trudności z komunikowaniem się oraz zaburzenia koordynacji i równowagi mogą nie być rozpoznawane jako możliwe objawy hipoglikemii.

W rejestrze T1D Exchange 18,6% chorych na cukrzycę w wieku ≥40 lat (n=758) zgłosiło drgawki lub utratę przytomności w ciągu poprzedzających 12 miesięcy. 19 Czas trwania cukrzycy wykazywał związek z występowaniem ciężkiej hipoglikemii. Ciężka hipoglikemia była również związana z gorszym wykształceniem, mniejszymi dochodami na gospodarstwo domowe, brakiem prywatnego ubezpieczenia oraz rasą (występowała częściej wśród czarnych nie-Latynosów oraz Latynosów niż białych nie-Latynosów). Wśród osób wstrzykujących insulinę ciężka hipoglikemia występowała częściej niż wśród stosujących pompę insulinową. Ciężka hipoglikemia była najrzadziej zgłaszana przez osoby ze średnim stężeniem HbA1C wynoszącym 7,0-7,5%. W United Kingdom Hypoglycaemia Study częstość występowania ciężkiej hipoglikemii wśród dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 od ponad 15 lat (średni wiek 53 lata, stężenie HbA1C 7,8%) wyniosła 46% w ciągu 12 miesięcy. 37 Ciężka hipoglikemia w cukrzycy typu 1 jest częstsza w przypadku występowania nefropatii, neuropatii oraz depresji, a także u osób przyjmujących nieselektywne β-adrenolityki oraz spożywających alkohol. 27, 38 W zaawansowanej niewydolności nerek dawki insuliny wymagają zmniejszenia. Obawy przed hipoglikemią są kolejną przeszkodą utrudniającą optymalizację kontroli glikemii u osób starszych. 39

Tabela 2. Leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 1 u osób starszych

Tabela 2. Leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 1 u osób starszych

Związek między zwiększoną częstością występowania ciężkiej hipoglikemii a intensywną kontrolą glikemii u osób starszych 19, 40, 41, 42, 43 wywołał kontrowersje dotyczące docelowej glikemii w tej populacji. 19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 Większe docelowe stężenie HbA1C zaleca się u starszych osób z wieloma chorobami współistniejącymi, niesprawnością lub wywiadami nawracającej hipoglikemii (tab. 2). Te elastyczne cele leczenia mogą być jednak niewystarczające do istotnego ograniczenia hipoglikemii, co zaobserwowano w niedawnym badaniu u osób w wieku ≥69 lat ze stężeniem HbA1C powyżej 8%. 45 W ciągu 72 godzin ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi hipoglikemia wystąpiła co najmniej raz u 65% osób. W rejestrze T1D Exchange stwierdzono dużą częstość występowania ciężkiej hipoglikemii wśród dorosłych ze stężeniem HbA1C >7,5% oraz z cukrzycą od ponad 40 lat. 19 W celu pełnego rozwiązania tego problemu konieczny będzie postęp technologiczny prowadzący do wprowadzenia systemów podawania insuliny w schemacie zamkniętej pętli, tj. zautomatyzowanego dawkowania insuliny w zależności od glikemii (sztuczna trzustka).

Przewlekły ból

Przewlekły ból może utrudniać osobom starszym aktywny udział w leczeniu, a także przyczyniać się do zmienności glikemii. Leki przeciwbólowe również mogą być przyczyną splątania i pogorszenia koordynacji. Dodatkowo przewlekły ból wiąże się z większymi kosztami opieki zdrowotnej u osób starszych ze względu na częstsze upadki i złamania, powolną rehabilitację, depresję oraz zmniejszenie interakcji społecznych. 8 Ważne jest więc, aby u starszych chorych podczas każdej wizyty oceniać ból i stosować jego odpowiednie leczenie.

Pogorszenie wzroku i słuchu

Zaburzenia wzroku i słuchu wpływają na zdolność wykonywania zadań związanych z aktywnym udziałem pacjentów w leczeniu i są związane z wiekiem, a także uszkodzeniem naczyń i układu nerwowego w przebiegu cukrzycy. 49, 50, 51 Ostre odwracalne zmiany wzroku mogą wynikać zarówno z poważnej hipoglikemii (np. mroczek centralny i zmniejszenie kontrastowości obrazu 52 ), jak i z hiperglikemii (np. zamglone widzenie). Upośledzenie wzroku może być przeszkodą utrudniającą dokładne podawanie insuliny, co zwiększa ryzyko hipoglikemii i upadków. Niedosłuch może przyczyniać się do niezdolności pacjenta do dokładnego zrozumienia instrukcji udzielanych mu przez personel opieki zdrowotnej. Zaburzenia słuchu i wzroku mogą również ograniczać interakcje społeczne i niezależność oraz wywoływać niepożądane skutki psychospołeczne (np. izolacja, zmęczenie, unikanie, depresja oraz negatywizm). Takie zaburzenia powinny być wykrywane i uwzględniane podczas edukacji i szkolenia chorych na cukrzycę, a plany leczenia powinny być w razie potrzeby odpowiednio modyfikowane. Pomocne mogą być szkła powiększające, „mówiące” glukometry, peny do podawania insuliny oraz instrukcje dla pacjentów zapisane dużą czcionką.

Choroby współistniejące

U starszych osób z wieloma chorobami współistniejącymi, w tym zespołami geriatrycznymi, może dochodzić do stopniowego pogarszania się stanu ogólnego i sprawności funkcjonowania. Szczególnej uwagi wymagają przewlekłe choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, niewydolność serca, przewlekła choroba płuc, choroby układu mięśniowo-szkieletowego, nowotwory, a także przebyty udar mózgu. Te choroby współistniejące mogą wywierać znaczny wpływ na stan czynnościowy i jakość życia, 20, 21 a także wpływają na zapotrzebowanie na insulinę oraz zdolność pacjentów do aktywnego udziału w leczeniu. Starsi chorzy na cukrzycę typu 1 mogą wymagać częstych modyfikacji dawkowania insuliny, zwłaszcza podczas ostrych chorób, w celu zmniejszenia ryzyka odwodnienia, DKA, hipoglikemii oraz zaburzeń gojenia się ran.

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu jest powszechnym problemem u starszych kobiet chorych na cukrzycę typu 1, występującym częściej niż neuropatia, retinopatia i nefropatia. 53 U tych kobiet istnieje większe prawdopodobieństwo występowania ciężkiego, objawowego nietrzymania moczu oraz zakażeń dróg moczowych w porównaniu z kobietami bez cukrzycy. 54 Nietrzymanie moczu może ograniczać interakcje społeczne, utrudniać aktywności życia codziennego, a także przyczyniać się do częstszego występowania upadków, depresji oraz pogorszenia jakości życia. Ponieważ hiperglikemia nasila nietrzymanie moczu, zakażenia pęcherza moczowego i kandydozę pochwy, zaleca się uzyskanie kontroli glikemii w stopniu wystarczającym do uniknięcia poliurii i nokturii wywoływanej przez nadmierny ładunek glukozy.

Polipragmazja

Polipragmazja, częsta w cukrzycy, sprzyja występowaniu u osób starszych interakcji lekowych i niepożądanych działań leków związanych z zależnymi od wieku zmianami metabolizmu leków. 40, 50 Osoby starsze są bardziej wrażliwe na wiele leków, mogą wymagać stosowania mniejszych dawek, a także mogą być bardziej podatne na działania niepożądane wpływające na czynność mózgu, funkcjonowanie fizyczne, równowagę oraz przyjmowanie pokarmów. Duże znaczenie ma staranne wybieranie leków, które charakteryzują się dobrym stosunkiem korzyści do ryzyka, przepisywanie jak najmniejszych dawek, uwzględnianie czynności nerek, a także odstawianie leków, które nie są już potrzebne lub wywołują nadmierne działania niepożądane. 55 Pacjenci i ich opiekunowie powinni być szkoleni w wykrywaniu możliwych działań niepożądanych leków i reagowaniu na nie oraz uprzedzeni o konieczności zgłaszania ich personelowi medycznemu.

Problemy z żywieniem

Leczenie żywieniowe jest niezbędnym elementem składowym leczenia cukrzycy. Dawki insuliny podawane w porze posiłków powinny być dostosowane do zawartości węglowodanów w posiłkach, ale osoby starsze często odżywiają się nieregularnie i nierzadko mają problemy z liczeniem. Może to być odpowiedzialne za znaczne wahania glikemii. U starszych chorych na cukrzycę zmniejszanie się wraz z wiekiem ilości spożywanych pokarmów może też prowadzić do niedoborów mikroskładników pożywienia. Do niedożywienia mogą prowadzić takie czynniki, jak utrata i choroby zębów, niemożność samodzielnego robienia zakupów, przygotowywania lub konsumowania posiłków, depresja, trudności z połykaniem oraz polipragmazja. Zmniejszenie masy ciała zarówno zamierzone, jak i niezamierzone może się przyczyniać do niedoborów żywieniowych, nasilać utratę masy mięśniowej oraz pogarszać stan zdrowia kości. 56, 57, 58

Zaleca się poradnictwo dietetyczne. Można stosować produkty żywnościowe wzbogacone w różne składniki, a także suplementy diety. Pomocne może być korzystanie z usług dostarczania posiłków do domu lub uczęszczanie na posiłki serwowane w lokalnych domach seniorów. W przypadku niedostatecznej i nieprzewidywanej podaży pokarmów należy rozważyć stosowanie szybko działającej insuliny podawanej bezpośrednio po posiłkach, a nie przed nimi, ponieważ można wtedy podawać mniejsze dawki, jeżeli chory mniej zje.

Upośledzenie funkcji poznawczych

W przeciwieństwie do innych chorób przewlekłych leczenie cukrzycy wymaga samodzielnego wykonywania wielu złożonych zadań, takich jak częste samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi oraz odpowiednie modyfikowanie dawek insuliny i ich podawanie wiele razy dziennie. Zaburzenia poznawcze, które mogą mieć różne nasilenie, od subtelnych deficytów do jawnego otępienia, wpływają na zdolność starszych chorych na cukrzycę typu 1 do aktywnego udziału w leczeniu choroby. 59

Mimo że uszkodzenie naczyń w przebiegu cukrzycy typu 1 wiąże się z uszkodzeniem mózgu, wydaje się, że funkcje poznawcze zależą również od samej kontroli glikemii. 31 Hiperglikemię powiązano ze zwiększoną liczbą błędów podczas odejmowania w pamięci, zmniejszeniem zdolności skupiania uwagi, zmniejszeniem szybkości przetwarzania informacji, pogorszeniem pamięci roboczej, a także utratą zahamowań i koncentracji. 60, 61, 62 Hipoglikemia wpływa na pamięć świeżą, pamięć roboczą, umiejętności wizualno-motoryczne, umiejętności wizualno-przestrzenne oraz globalne funkcje poznawcze. 62, 63 W przeprowadzonych badaniach donoszono o pogarszaniu się funkcji poznawczych wraz z powtarzającymi się epizodami hipoglikemii. 31

Kiedy upośledzenie funkcji poznawczych stanie się oczywiste, należy rozważyć przesiewową ocenę spożywania alkoholu, zaburzeń funkcji tarczycy oraz niedoboru witaminy B12. U osób starszych mogą nie występować typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe niedoczynności tarczycy, a w cukrzycy typu 1 ryzyko autoimmunologicznej choroby tarczycy jest zwiększone. U starszych chorych na cukrzycę typu 1 pomocne może być identyfikowanie deficytów poznawczych, zapewnienie pomocy członków rodziny lub opiekunów, upraszczanie schematów leczenia, a także stosowanie urządzeń wspomagających funkcje poznawcze.

Niesprawność fizyczna

Niesprawność fizyczna jest częsta u osób starszych i pozwala przewidywać przyszłe pogorszenie stanu zdrowia oraz jakości życia. 64, 65 U ponad połowy starszych chorych na cukrzycę występuje neuropatia obwodowa, 66 która razem z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby naczyń, zwiększa ryzyko niesprawności czynnościowej z powodu zaniku mięśni, zaburzeń równowagi i chodu, niestabilności postawy oraz upadków. Czynniki te mogą utrudniać pacjentom zgłaszanie się na wizyty kontrolne i wykonywanie czynności życia codziennego.

Brak aktywności fizycznej

Aktywność fizyczna jest ważnym elementem składowym leczenia cukrzycy. Już niewielka aktywność wiąże się z poprawą zdrowia fizycznego i dobrostanu psychospołecznego w samoocenie pacjentów. 67 Fizykoterapia może poprawiać równowagę oraz ogólny stan czynnościowy osób starszych. Należy zachęcać do programów nadzorowanych ćwiczeń w domu i lokalnie dostępnych instytucjach. W celu uniknięcia hipoglikemii w trakcie zwiększonej aktywności fizycznej lub po niej dawka insuliny podczas poprzedzającego posiłku powinna zostać zmniejszona lub pominięta, albo tuż przed wysiłkiem pacjent powinien spożyć przekąskę zawierającą węglowodany. Systematyczna codzienna aktywność fizyczna może wymagać zmniejszenia dawki insuliny podstawowej.

Upadki i złamania

U osób starszych należy okresowo oceniać ryzyko złamań. 68 Czynnikami ryzyka upadków i spowodowanych tym złamań są neuropatia, zaburzenia wzroku, utrata masy mięśniowej oraz problemy dotyczące chodu i równowagi. 69, 70 U starszych kobiet chorych na cukrzycę istnieje duże ryzyko złamań bliższego końca kości udowej, które wiążą się ze znaczną umieralnością i chorobowością. 71

Ze wszystkim starszymi chorymi na cukrzycę typu 1 należy omawiać kwestię zapobiegania upadkom. 68 Należy zachęcać do fizykoterapii oraz ćwiczeń usprawniających równowagę, a w razie potrzeby stosować urządzenia ułatwiające poruszanie się. Dobowe spożycie wapnia (w pożywieniu oraz suplementach) powinno wynosić 1000-1200 mg, a podaż witaminy D 800-1000 j.m. 72 W przypadku udokumentowanego niedoboru potrzebne mogą być dodatkowe suplementy witaminy D. National Osteoporosis Foundation zaleca badania gęstości mineralnej kości w celu oceny osteoporozy u kobiet w wieku >65 lat lub po menopauzie, gdy występują u nich czynniki ryzyka, u mężczyzn w wieku >70 lat lub w wieku 50-69 lat z czynnikami ryzyka, a także w przypadku wystąpienia złamania kompresyjnego. 72

Ryzyko depresji

Wśród dorosłych chorych na cukrzycę obserwuje się dużą częstość występowania depresji. 73 W rejestrze T1D Exchange objawy depresji (≥10 punktów w skali Patient Health Questionnaire-8) zgłosiło 12% osób w wieku od 50 do <65 lat (n=1032) oraz 6,2% osób w wieku ≥65 lat (n=406), bez różnicy między osobami leczonymi wstrzyknięciami insuliny a tymi, które stosowały pompę insulinową. 38 Wśród osób z depresją stwierdzono częstsze występowanie ciężkiej hipoglikemii, większe stężenie HbA1C, więcej pominiętych dawek insuliny zgłaszanych przez pacjentów oraz częstsze DKA. 38

Nieleczona depresja nie tylko wpływa negatywnie na aktywny udział pacjentów w leczeniu, przyjmowanie przepisanych leków zgodnie z zaleceniami oraz wybory dotyczące stylu życia, ale również może być odpowiedzialna za jadłowstręt, nudności, zaparcia oraz utratę apetytu. 38, 74 Może też prowadzić do braku zainteresowania przygotowywaniem posiłków lub niemożności ich przygotowywania. Zmiany ilości spożywanych pokarmów mogą przyczyniać się do wahań stężenia glukozy we krwi, zwiększając ryzyko hipo- i hiperglikemii. Systematyczne przesiewowe wykrywanie depresji może ułatwić identyfikację tych osób w podeszłym wieku, które mogą odnieść korzyści z leczenia przeciwdepresyjnego.

Dystres związany z cukrzycą

U starszych osób od dawna chorych na cukrzycę typu 1 częste są ostre i przewlekłe powikłania choroby, a także inne przyczyny stresu. Skuteczne radzenie sobie ze stresem i wsparcie społeczne mogą ułatwić poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych, kontroli glikemii oraz jakości życia. 75 Dystres związany z cukrzycą można zmniejszyć przez odpowiednie interwencje, w tym edukację dotyczącą cukrzycy, częste kontakty z zespołem prowadzącym leczenie cukrzycy, programy dostarczania pacjentom leków do domu, pomoc w przemieszczaniu się oraz inne świadczenia z zakresu pomocy społecznej. 76

Wytyczne dotyczące leczenia cukrzycy typu 1 u osób starszych

Tabela 3. Postępowanie w przypadku występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u starszych chorych na cukrzycę typu 1

Tabela 3. Postępowanie w przypadku występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u starszych chorych na cukrzycę typu 1

Przeprowadzono niewiele badań, w których oceniano by najlepsze strategie leczenia starszych chorych na cukrzycę typu 1. American Diabetes Association (ADA) i American Geriatrics Society (AGS) zalecają zintegrowane, zespołowe podejście do leczenia starszych chorych na cukrzycę z wykorzystaniem różnych strategii oceny i eliminowania przeszkód swoistych dla wieku, a także indywidualizację schematów leczenia oraz prowadzenie edukacji pacjentów i ich partnerów lub opiekunów. 40 Cele leczenia obejmują uzyskanie możliwej do zaakceptowania kontroli glikemii ze zminimalizowaniem ryzyka ostrych powikłań (tj. hipoglikemii oraz poważnej hiperglikemii). 40 Te wytyczne są ukierunkowane głównie na starszych chorych na cukrzycę typu 2. Ze względu na brak wytycznych odnoszących się swoiście do osób w podeszłym wieku chorych na cukrzycę typu 1 w tej grupie można posłużyć się tymi samymi ogólnymi zasadami. Przedstawiono schematy rozważania celów glikemii (tab. 2) oraz celów leczenia nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych (tab. 3) u osób starszych w zależności od ich ogólnego stanu zdrowia i chorób współistniejących.

Ogólnie zdrowe, samodzielnie funkcjonujące osoby starsze powinny być leczone bardziej agresywnie niż te, które wykazują cechy zespołu kruchości lub występuje u nich wiele chorób współistniejących i niesprawności związanych z ograniczoną oczekiwaną długością dalszego życia. U ogólnie zdrowych osób starszych z niewieloma współistniejącymi przewlekłymi chorobami, które są w stanie aktywnie uczestniczyć w leczeniu cukrzycy, zaleca się docelowe stężenie HbA1C <7,5%.

Kruchość (frailty) definiuje się jako występowanie trzech spośród pięciu następujących cech: mała siła chwytu, niewielka energia życiowa, spowolnienie chodu, mała aktywność fizyczna oraz niezamierzona utrata masy ciała. 77 U osób starszych z zespołem kruchości oczekiwana długość życia jest skrócona, a ryzyko hipoglikemii zwiększone, ponadto nie są one w stanie wykonywać lub mają trudności z wykonywaniem zadań związanych z ich własnym udziałem w leczeniu. Docelowe stężenie HbA1C u osób starszych z zespołem kruchości, w ogólnie złym stanie zdrowia z powodu schyłkowych chorób przewlekłych lub znacznego stopnia niesprawności fizycznej bądź poznawczej, które mieszkają samodzielnie, wynosi <8,5%. Niższe wartości docelowe można rozważać, jeżeli nie występuje hipoglikemia i taki cel leczenia można osiągnąć bez nadmiernych obciążeń.

U osób starszych w pośrednim (złożonym) ogólnym stanie zdrowia występują liczne choroby przewlekłe, niewielkie lub umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych bądź zależność w zakresie więcej niż dwóch instrumentalnych aktywności życia codziennego. Osoby te są ponadto podatne na występowanie hipoglikemii. Stosowanie przez nie złożonych schematów leczenia insuliną może być trudne. Zasadnicze znaczenie w tej grupie ma indywidualizacja podejścia do leczenia cukrzycy typu 1, z rozważeniem docelowego stężenia HbA1C <8,0% (tab. 2). 40

W celu uzyskania wskazówek umożliwiających prowadzenie leczenia insuliną oraz wykrywanie lub unikanie hipoglikemii ważne jest częste samodzielne oznaczanie stężenia glukozy we krwi przez chorych. Schematy leczenia insuliną powinny być upraszczane zgodnie z preferencjami pacjentów. Należy okresowo oceniać potrzebę edukacji dotyczącej cukrzycy. W edukacji, szkoleniu i dalszej kontroli powinni uczestniczyć członkowie rodziny i opiekunowie pacjenta. Należy im przypominać, że w okresach nakładających się ostrych chorób lub zmniejszenia ilości spożywanych pokarmów nie należy przerywać podawania insuliny podstawowej, ponieważ może to prowadzić do wystąpienia DKA. W przypadku poważnej hiperglikemii należy zwracać uwagę na monitorowanie stanu nawodnienia i gospodarki elektrolitowej oraz starannie leczyć stwierdzane nieprawidłowości. Należy zachęcać do aktywności fizycznej w celu utrzymania sprawności funkcjonowania, a systematyczne przesiewowe wykrywanie przeszkód utrudniających odpowiednie leczenie cukrzycy typu 1 powinno prowadzić do odpowiednich interwencji w tym zakresie.

Jednym z priorytetów powinien być stały nadzór nad niesprawnościami związanymi z cukrzycą, a także podejmowanie interwencji w celu ograniczenia tych niesprawności. Należy dokonywać okresowej wszechstronnej oceny geriatrycznej w celu wykrywania pogarszania się sprawności funkcjonowania i funkcji poznawczych, a także problemów psychospołecznych. Pomocne może być częste komunikowanie się z zespołem prowadzącym leczenie cukrzycy oraz wykorzystywanie zasobów dostępnych w miejscowej społeczności. 76

Leczenie insuliną

Leczenie insuliną w cukrzycy typu 1 jest wymagane w celu zapobiegania poważnej hiperglikemii i DKA. Strategie leczenia insuliną i sposoby jej podawania muszą być indywidualizowane i będą się różnić między ogólnie zdrowymi osobami starszymi a osobami z zespołem kruchości i ograniczoną oczekiwaną długością dalszego życia.

Leczenie wieloma wstrzyknięciami insuliny dziennie. Ten schemat leczenia obejmuje podawanie insuliny podstawowej działającej przez całą dobę oraz bolusów insuliny razem z posiłkami. Insuliną podstawową jest często glargina podawana raz na dobę lub insulina detemir podawana raz lub dwa razy na dobę. Insulina detemir, zwłaszcza w małych dawkach, może nie działać przez 24 godziny i wymagać podawania dwa razy na dobę. Stosowanie insuliny detemir może wiązać się z rzadszym występowaniem hipoglikemii niż w przypadku stosowania glarginy. 78, 79, 80 Szybko działającą insulinę podaje się zwykle przed posiłkami i przekąskami lub razem z nimi. W celu uzyskania dobrej kontroli glikemii posiłkowe dawkowanie insuliny powinno być ustalane z uwzględnieniem stężenia glukozy we krwi przed posiłkiem oraz przewidywanego spożycia węglowodanów i aktywności. Jeżeli ilość spożywanych pokarmów jest niepewna, posiłkową dawkę szybko działającej insuliny można podawać bezpośrednio po posiłku, dzięki czemu możliwe jest korygowanie dawki w zależności od rzeczywistego spożycia.

Wiele zdrowych dorosłych wykorzystuje przeliczniki służące do określania dawki insuliny w zależności od spożycia węglowodanów i współczynniki korekcyjne do obliczania posiłkowych dawek insuliny. Takie podejście staje się trudniejsze w miarę starzenia się i rozwoju zespołów geriatrycznych. Starsze osoby z tymi zespołami mogą wymagać pomocy partnera lub opiekuna. Alternatywne podejście opiera się na stałym dawkowaniu insuliny podczas posiłków i spożywaniu stałej ilości węglowodanów w trakcie posiłków spożywanych o ustalonych porach. W celu uniknięcia hipoglikemii dawki korekcyjne u osób z zespołem kruchości powinny być ustalane ostrożnie i stosowane tylko w celu korygowania znacznej hiperglikemii. U osób z zespołem kruchości istnieje również duże ryzyko ostrej choroby i hospitalizacji, a ponadto mogą one wymagać częstych modyfikacji dawkowania insuliny wraz ze zmianami ich ogólnego stanu zdrowia. Instruktor diabetologiczny powinien okresowo oceniać zdolność starszych osób lub ich opiekunów do wykonywania zadań niezbędnych w celu właściwego podawania insuliny.

Niektórzy starsi pacjenci stosują insulinę izofanową dwa razy na dobę oraz insulinę krótko działającą przed śniadaniem i głównym posiłkiem popołudniowym (obiadem lub kolacją) – a także przed lunchem (drugim śniadaniem), jeżeli działanie porannej dawki insuliny izofanowej w porze lunchu (drugiego śniadania) jest niewystarczające – ze względu na to, że koszt tych preparatów insuliny jest mniejszy niż koszt analogów. Ze względu na zwiększone ryzyko hipoglikemii podczas stosowania tych preparatów insuliny konieczne może być spożywanie przekąsek (po śniadaniu, wczesnym popołudniem i przed położeniem się spać) pozwalających uniknąć nadmiernego spadku glikemii. Aby można było wykluczyć nocną hipoglikemię, stężenie glukozy we krwi powinno być oznaczane również w środku nocy. W celu ograniczenia występowania nocnej hipoglikemii pomocne może być podawanie insuliny izofanowej przed położeniem się spać (a nie przed wieczornym posiłkiem).

Ciągły podskórny wlew insuliny.  Leczenie pompą insulinową jest często stosowane u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 i wiąże się z rzadszym występowaniem hipoglikemii oraz lepszą jakością życia w porównaniu z leczeniem wieloma wstrzyknięciami insuliny dziennie. 81 Dostępnych jest niewiele danych na temat stosowania ciągłego podskórnego wlewu insuliny u osób starszych. W miarę starzenia się stosowanie pomp insulinowych może stać się trudne. Takie leczenie można kontynuować, dopóki pacjent jest w stanie właściwie posługiwać się tym urządzeniem lub w przypadku, gdy te obowiązki może oraz chce przejąć partner chorego lub jego opiekun. Zalety leczenia pompą obejmują możliwość stosowania więcej niż jednej szybkości podawania insuliny podstawowej, czasowego zmniejszania szybkości podawania insuliny podstawowej podczas zwiększonej aktywności, posługiwania się kalkulatorem bolusów insuliny (wbudowanym w urządzenie i umożliwiającym obliczanie dawek bolusów na podstawie stężenia glukozy we krwi, spożycia węglowodanów oraz współczynnika insulinowrażliwości), a także podawania przedłużonych lub podwójnych bolusów u chorych z gastroparezą. W populacji osób w podeszłym wieku pomocne mogą być takie funkcje, jak pamięć urządzenia oraz sygnalizacja wibracjami. Podobnie jak w przypadku leczenia wieloma wstrzyknięciami insuliny dziennie, w celu unikania hipoglikemii u osób z nieprzewidywalnym spożyciem pokarmów wskazane może być podawanie przez pompę posiłkowych dawek insuliny dopiero po posiłkach.

Leczenie pompą insulinową połączone z ciągłym monitorowaniem stężenia glukozy we krwi. Stosowanie pomp insulinowych w połączeniu z ciągłym monitorowaniem stężenia glukozy we krwi nie zostało zbyt dokładnie zbadane u osób starszych. U osób w wieku powyżej 25 lat częste stosowanie ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi wiązało się z mniejszym stężeniem HbA1C i rzadszym występowaniem epizodów hipoglikemii. 24 W badaniu Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response (ASPIRE) oceniono stosowanie pomp insulinowych z funkcją ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi i czasowego przerywania wlewu insuliny poniżej progowej glikemii u pacjentów w wieku 16-70 lat chorych na cukrzycę typu 1. Uzyskano zmniejszenie częstości występowania hipoglikemii bez pogorszenia stężenia HbA1C. 82 Ta technologia stwarza nadzieję poprawy jakości życia dzięki ograniczeniu występowania hipoglikemii.

Mieszanki insulinowe. Mieszanki insulinowe są rzadko stosowane w cukrzycy typu 1 ze względu na ich niefizjologiczną charakterystykę działania. W szczególnych okolicznościach, kiedy inne schematy leczenia nie są możliwe, można rozważyć dawkowanie dwa razy dziennie (przed śniadaniem i głównym posiłkiem popołudniowym – obiadem lub kolacją). Dla uniknięcia hipoglikemii konieczne może być spożywanie przekąsek po śniadaniu, wczesnym popołudniem i przed położeniem się spać. W celu wykluczenia hipoglikemii należy kontrolować stężenie glukozy we krwi w środku nocy.

Pacjenci przebywający w ośrodkach długoterminowej opieki

Cukrzyca jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka przyjęcia do ośrodka długoterminowej opieki. 83 Wśród dorosłych przebywających w tych ośrodkach stwierdza się zwiększoną częstość hospitalizacji, większą podatność na zakażenia oraz częstsze występowanie powikłań makronaczyniowych, depresji, niesprawności fizycznej oraz upośledzenia funkcji poznawczych w porównaniu z samodzielnie mieszkającymi dorosłymi bez cukrzycy. 84, 85 Leczenie cukrzycy typu 1 u chorych przebywających w ośrodkach opieki jest trudne ze względu na zmienny stan odżywienia, chaotyczne spożywanie posiłków i przyjmowanie płynów, trudności z porozumiewaniem się związane z zaburzeniami poznawczymi, a także niedostateczne wyszkolenie personelu w zakresie monitorowania i leczenia cukrzycy typu 1. Wszystkie te czynniki sprawiają, że ta populacja jest szczególnie podatna na duże wahania glikemii oraz występowanie nierozpoznanej hipo- i hiperglikemii.

W ośrodkach długoterminowej opieki zwykle stosuje się leczenie wieloma wstrzyknięciami insuliny dziennie z elastycznie ustalanymi docelowymi wartościami stężenia glukozy we krwi (tab. 2). Pacjenci powinni otrzymywać posiłki o stałym składzie, z uwzględnieniem indywidualnych preferencji żywieniowych w celu uniknięcia niezamierzonego spadku masy ciała i niedożywienia. W celu zwiększenia bezpieczeństwa chorych pożądane jest podawanie stałych posiłkowych dawek insuliny (bezpośrednio po posiłku, jeżeli spożycie jest niepewne). Osoby starsze chore na cukrzycę typu 1, które nie są w stanie spożywać posiłków, wciąż wymagają podawania insuliny podstawowej w celu uniknięcia DKA. Mieszanki insulin powinny być stosowane rzadko z powodu dużego ryzyka hipoglikemii ze względu na zmienne nawyki żywieniowe tych osób oraz ich słabą zdolność rozpoznawania hipoglikemii i informowania o niej. Częstsze monitorowanie stężenia glukozy we krwi jest wskazane podczas ostrej choroby, kiedy zmienia się ilość spożywanych pokarmów, a także kiedy koryguje się dawki insuliny z powodu hiper- lub hipoglikemii.

Jeżeli chodzi o codzienne czynności związane z leczeniem, większość osób starszych przebywających w ośrodkach długoterminowej opieki jest zależna od personelu tych ośrodków. Personel ten powinien zostać poinformowany i przeszkolony w kwestiach dotyczących cukrzycy, rozumieć znaczenie monitorowania stężenia glukozy we krwi w cukrzycy typu 1, a także zwracać uwagę na możliwość hipoglikemii i znacznej hiperglikemii. Należy systematycznie analizować wyniki monitorowania stężenia glukozy, w razie potrzeby modyfikując dawkowanie insuliny i dietę, jeżeli stwierdza się hipoglikemię lub ciężką hiperglikemię. Wyniki wstępnego badania wskazują na to, że konsultacje z wykorzystaniem telemedycyny mogą przynosić korzyści, ograniczając występowanie incydentów hipoglikemii i ciężkiej hiperglikemii wśród chorych przebywających w ośrodkach opieki pielęgniarskiej, którzy są leczeni insuliną. 86

Leczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

W porównaniu z osobami bez cukrzycy ryzyko choroby układu krążenia (CVD) jest 7,7-razy większe wśród kobiet chorych na cukrzycę typu 1 oraz 3,6-razy większe wśród mężczyzn chorych na cukrzycę typu 1. 87 Duże ryzyko CVD jest związane z nefropatią 88, 89 oraz obecnością zespołu metabolicznego. 90, 91, 92 Nie przeprowadzono żadnych dużych prób klinicznych, w których skoncentrowano by się na leczeniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u starszych chorych na cukrzycę typu 1. Wytyczne ADA/AGS (tab. 3) są oparte głównie na badaniach, w których uczestniczyły osoby starsze niezależnie od typu cukrzycy.

Ciśnienie tętnicze. Celem leczenia nadciśnienia tętniczego u ogólnie zdrowych osób starszych, a także osób starszych z zespołem kruchości, ale bez chorób przewlekłych w schyłkowym stadium jest ciśnienie tętnicze poniżej 140/80 mm Hg. W wytycznych ADA/AGS zalecono wyższe docelowe ciśnienie skurczowe i rozkurczowe (<150/90 mm Hg) u osób starszych w ogólnie złym stanie zdrowia, z chorobami przewlekłymi w schyłkowym stadium lub z krótką oczekiwaną długością dalszego życia, a także u przebywających w ośrodkach długoterminowej opieki.

W wytycznych European Society of Hypertension i European Society of Cardiology z 2013 roku dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego sformułowano następujące zalecenia odnoszące się do leczenia osób w podeszłym wieku: 1) u osób starszych z ciśnieniem skurczowym wynoszącym ≥160 mm Hg należy je obniżać do 140-150 mm Hg; 2) u sprawnych pacjentów w wieku podeszłym, ale <80 lat z ciśnieniem skurczowym wynoszącym początkowo ≥140 mm Hg należy rozważyć leczenie w celu obniżenia ciśnienia skurczowego do wartości poniżej 140 mm Hg; 3) u pacjentów w wieku >80 lat w dobrym stanie fizycznym i umysłowym z ciśnieniem skurczowym wynoszącym początkowo ≥160 mm Hg należy je obniżać do 140-150 mm Hg; 4) u pacjentów w podeszłym wieku z zespołem kruchości leczenie pozostawia się do decyzji lekarza prowadzącego; 5) docelowe ciśnienie rozkurczowe u chorych na cukrzycę wynosi < 85 mm Hg; 6) w zaawansowanym wieku podawanie dobrze tolerowanych leków hipotensyjnych powinno być kontynuowane, chyba że uzna się to za niebezpieczne.

Ciśnienie tętnicze powinno być obniżane stopniowo w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów wynikających z nadmiernego spadku ciśnienia, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku z zespołem kruchości. U osób otrzymujących inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę lub antagonistów receptora angiotensynowego czynność nerek i stężenie potasu w surowicy powinny zostać skontrolowane w ciągu 1-2 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a następnie co najmniej raz w roku. Jeżeli w leczeniu nadciśnienia wykorzystuje się diuretyki, należy monitorować elektrolity – w ciągu 1-2 tygodni od rozpoczęcia podawania tych leków, a następnie okresowo w trakcie dalszego leczenia.

Parametry lipidowe. ADA zaleca coroczne monitorowanie lipidogramu na czczo. Jeżeli występuje jawna CVD, docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <70 mg/dl. Jeżeli nie ma jawnej CVD, docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <100 mg/dl. Docelowe stężenie triglicerydów wynosi <150 mg/dl, a docelowe stężenie cholesterolu HDL wynosi >40 mg/dl u mężczyzn i >50 mg/dl u kobiet. Leczenie statyną jest wskazane u ogólnie zdrowych osób starszych oraz osób starszych w pośrednim (złożonym) ogólnym stanie zdrowia z zespołem kruchości w celu zmniejszenia chorobowości i umieralności z powodu CVD, chyba że takie leczenie jest przeciwwskazane lub nie jest tolerowane. W celu określenia korzyści z leczenia statyną u osób starszych w złym ogólnym stanie zdrowia, a także pacjentów przebywających w ośrodkach długoterminowej opieki należy brać pod uwagę oczekiwaną długość ich dalszego życia. Nie wykazano korzyści ze stosowania innych leków hipolipemizujących w monoterapii lub skojarzeniach u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę typu 1.

Kwas acetylosalicylowy. Rola kwasu acetylosalicylowego w pierwotnej prewencji CVD u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę typu 1 jest niejasna. U ogólnie zdrowych dorosłych podawanie kwasu acetylosalicylowego (75-162 mg dziennie) zaleca się zasadniczo u osób z grupy dużego ryzyka CVD (10-letnie ryzyko >10%, w tym u osób starszych z jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka). Kwas acetylosalicylowy stosuje się również w ramach prewencji wtórnej u pacjentów z rozpoznaną CVD. Potencjalne korzyści z leczenia kwasem acetylosalicylowym trzeba zestawić z ryzykiem krwawienia w tej populacji, zwłaszcza u osób starszych z wieloma chorobami współistniejącymi, znacznym upośledzeniem funkcji poznawczych lub dużym ryzykiem upadków.

Podsumowanie

Osoby w starszym wieku chore na cukrzycę typu 1 stanowią niejednorodną grupę, która nie została zbyt dobrze zbadana. W przypadku długiego czasu trwania cukrzycy hipoglikemia występuje często niezależnie od stężenia HbA1C. U ogólnie zdrowych starszych osób zaleca się indywidualizowane leczenie z wykorzystaniem bardziej złożonych schematów podawania insuliny i dążeniem do niższej docelowej glikemii w warunkach częstego samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi. U osób w ogólnie złym stanie zdrowia lub z zespołem kruchości proponuje się modyfikacje tego podejścia do leczenia. U osób starszych należy oceniać takie problemy i czynniki, jak występowanie hipo- i hiperglikemii, nadciśnienie tętnicze, niesprawność fizyczna, zaburzenia wzroku, słuchu i funkcji poznawczych, ból, wsparcie społeczne, nietrzymanie moczu, polipragmazja, depresja, ryzyko upadków, a także potrzeba świadczeń społecznych. Plan leczenia powinien zakładać zmniejszenie do minimum częstości występowania hipoglikemii i ciężkiej hiperglikemii, a także uwzględniać zidentyfikowane problemy fizyczne, emocjonalne i społeczne w celu zwiększenia bezpieczeństwa leczenia oraz poprawy jakości życia. Można oczekiwać, że w przyszłości nowe preparaty insuliny i osiągnięcia technologiczne przyczynią się poprawy leczenia w tej powiększającej się populacji pacjentów.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 1, 2014, p. 9. Management of type 1 diabetes in older adults. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.
Piśmiennictwo
  1. 1. DIAMOND project group: Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990–1999. Diabet Med 23:857–866, 2006
  2. 2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, Green A, Soltész G; EURODIAB study group: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989–2003 and predicted new cases 2005–20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373:2027–2033, 2009
  3. 3. International Diabetes Federation: Diabetes Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium, International Diabetes Federation, 2011
  4. 4. Schutt M, Fach EM, Seufert J, Kerner W, Lang W, Zeyfang A, Welp R, Holl RW; DPV Initiative and the German BMBF Competence Network Diabetes Network: Multiple complications and frequent severe hypoglycaemia in ‘elderly’ and ‘old’ patients with type 1 diabetes. Diabet Med 29:e176–e179, 2012
  5. 5. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993
  6. 6. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B; DCCT⁄EDIC Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353:2643–2653, 2005
  7. 7. White NH, Sun W, Cleary PA, Danis RP, Davis MD, Hainsworth DP, Hubbard LD, Lachin JM, Nathan DM: Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 126:1707–1715, 2008
  8. 8. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 51(5 Suppl. guidelines):S265–S280, 2003
  9. 9. American Diabetes Association: Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care 36:1033–1046, 2013
  10. 10. Thunander M, Petersson C, Jonzon K, Fornander J, Ossiansson B, Torn C, Edvardsson S, Landin-Olsson M: Incidence of type 1 and type 2 diabetes in adults and children in Kronoberg, Sweden. Diabetes Res Clin Pract 82:247–255, 2008
  11. 11. Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR, Shattock M, Bottazzo GF, Holman R: UKPDS 25: Autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet 350:1288–1293, 1997
  12. 12. Merger SR, Leslie RD, Boehm BO: The broad clinical phenotype of type 1 diabetes at presentation. Diabet Med 30:170–178, 2013
  13. 13. Palmer JP, Fleming GA, Greenbaum CJ, Herold KC, Jansa LD, Kolb H, Lachin JM, Polonsky KS, Pozzilli P, Skyler JS, Steffes MW: C-peptide is the appropriate outcome measure for type 1 diabetes clinical trials to preserve beta-cell function: report of an ADA workshop, 21–22 October 2001. Diabetes 53:250–264, 2004
  14. 14. DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on residual beta-cell function in patients with type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 128:517–523, 1998
  15. 15. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chalmers J, Cleland S, Leese GP, McKnight J, Morris AD, Pearson DW, Peden NR, Petrie JR, Philip S, Sattar N, Sullivan F, Colhoun HN: Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish Registry Linkage Study. PLoS Med 9:e1001321, 2012
  16. 16. Jacobson AM, Braffett BH, Cleary PA, Gubitosi-Klug RA, Larkin ME, DCCT/EDIC Research Group: The long-term effects of type 1 diabetes treatment and complications on health-related quality of life: a 23-year follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Diabetes Care 36:3131–3138, 2013
  17. 17. Beck RW, Tamborlane WV, Bergenstal RM, Miller KM, Dubose SN, Hall CA: The T1D Exchange Clinic Registry. J Clin Endocrinol Metab 97:4383–4389, 2012
  18. 18. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, Goland RS, Haller MJ, McGill JB, Rodriguez H, Simmons JH, Hirsch IB: T1D Exchange Clinic network: evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose, hemoglobin A1C levels in T1D Exchange Clinic Registry participants. Diabetes Care 36:2009–2014, 2013
  19. 19. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM, Michels A, Rickels MR, Peters AL, Bergenstal RM, Harris B, Dubose SN, Miller KM, Beck RW; for the T1D Exchange Clinic Network: Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange Clinic Registry. J Clin Endocrinol Metab 98:3411–3419, 2013
  20. 20. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Sudore R, Schillinger D, John PM, Huang ES: Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the Diabetes & Aging Study. Diabetes Care 34:1749–1753, 2011
  21. 21. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA: Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 55:780–791, 2007
  22. 22. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, Tian Z, Blaum CS: Geriatric conditions and disability: the Health and Retirement Study. Ann Intern Med 147:156–164, 2007
  23. 23. Lee PG, Cigolle C, Blaum C: The cooccurrence of chronic diseases and geriatric syndromes: the Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc 57:511–516, 2009
  24. 24. JDRF Continuous Glucose Monitoring Study Group: Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment: evidence from the JDRF Continuous Glucose Monitoring trial. Diabetes Care 33:17–22, 2010
  25. 25. MacLeod KM, Hepburn DA, Frier BM: Frequency and morbidity of severe hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 10:238–245, 1993
  26. 26. Microvascular and acute complications in IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications study. Diabetologia 37:278–285,1994
  27. 27. ter Braak EW, Appelman AM, van de Laak M, Stolk RP, van Haeften TW, Erkelens DW: Clinical characteristics of type 1 diabetic patients with and without severe hypoglycemia. Diabetes Care 23:1467–1471, 2000
  28. 28. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA: Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 35:1897–1901, 2012
  29. 29. Nordin C: The case for hypoglycaemia as a proarrhythmic event: basic and clinical evidence. Diabetologia 53:1552–1561, 2010
  30. 30. Bree AJ, Puente EC, Daphna-Iken D, Fisher SJ: Diabetes increases brain damage caused by severe hypoglycemia. Am J Physiol Endocrinol Metab 297:e194–e201, 2009
  31. 31. Kodl CT, Seaquist ER: Cognitive dysfunction and diabetes mellitus. Endocr Rev 29:494–511, 2008
  32. 32. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM: Frequency of severe hypoglycemia in patients with type 1 diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 17:697–703, 1994
  33. 33. Matyka K, Evans M, Lomas J, Cranston I, Macdonald I, Amiel SA: Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care 20:135–141,1997
  34. 34. Brierley EJ, Broughton DL, James OF, Alberti KG: Reduced awareness of hypoglycaemia in the elderly despite an intact counterregulatory response. Q J Med 88:439–445, 1995
  35. 35. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M, Schmid S, Schultes B: Hypoglycemia unawareness in older compared with middleaged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 32:1513–1517, 2009
  36. 36. Cryer PE: Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 39:641–654, 2010
  37. 37. U.K. Hypoglycaemia Study Group: Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 50:1140–1147, 2007
  38. 38. Trief PM, Xing D, Kittlesrud J, Olson BA, Young L, Peters A, Miller KM, Beck R, Weinstock RS: Depression in adults with type 1 diabetes participating in the T1D Exchange clinic registry. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Session, Chicago, Ill., June 2013. Diabetes 62 (Suppl. 1):808-P, 2013
  39. 39. Anderbro T, Amsberg S, Adamson U, Bolinder J, Lins PE, Wredling R, Moberg E, Lisspers J, Johansson UB: Fear of hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes. Diabet Med 27:1151–1158, 2010
  40. 40. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS; Consensus Development Conference on Diabetes and Older Adults: Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc 60:2342–2356, 2012
  41. 41. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559, 2008
  42. 42. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129–139, 2009
  43. 43. ADVANCE Collaborative Group: Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572, 2008
  44. 44. Hope SZ, Strain WD: Hypoglycemia in the elderly. Diabetic Hypoglycemia 6: 3–10, 2013
  45. 45. Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Staum E, Desrochers L, Sternthal A, Giusti J, McCartney R, Lee Y, Bonsignore P, Weinger K: Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 171:362–364, 2011
  46. 46. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, John PM, Karter AJ: Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the Diabetes and Aging Study. Diabetes Care 34:1329–1336, 2011
  47. 47. Piette JD, Kerr EA: The impact of comorbid chronic conditions on diabetes care. Diabetes Care 29:725–731, 2006
  48. 48. Laiteerapong N, Huang ES, Chin MH: Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity. Ann N Y Acad Sci 1243:69–87, 2011
  49. 49. Centers for Disease Control and Prevention: Vision health initiative. Available at http://www.cdc.gov/visionhealth/data/index.htm.Accessed 6 July 2013
  50. 50. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC: Diabetes and hearing impairment in the United States: audiometric evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004. Ann Intern Med 149:1–10, 2008
  51. 51. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC: Risk factors for hearing impairment among U.S. adults with diabetes: National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2004. Diabetes Care 34:1540–1545, 2011
  52. 52. Khan MI, Barlow RW, Weinstock RS: Acute hypoglycemia decreases central retinal function in the human eye. Vision Res 51:1623–1626, 2011
  53. 53. Sarma AV, Kanaya AM, Nyberg LM, Kusek JW, Vittinghoff E, Rutledge B, Cleary PA, Gatcomb P, Brown JS; DCCT/EDIC Research Group: Urinary incontinence among women with type 1 diabetes–how common is it? J Urol 181:1224–1230, 2009
  54. 54. Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, Abraham L, Fihn SD: Urinary incontinence and diabetes in postmenopausal women. Diabetes Care 28:1730–1738, 2005
  55. 55. Campanelli CM; American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60:616–631, 2012
  56. 56. Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore DR, Klein S: Physical frailty and body composition in obese elderly men and women. Obes Res 12:913–920, 2004
  57. 57. Miller SL, Wolfe RR: The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 12:487–491, 2008
  58. 58. Shapses SA, Riedt CS: Bone, body weight, and weight reduction: what are the concerns? J Nutr 136:1453–1456, 2006
  59. 59. Brands AM, Biessels GJ, de Haan EH, Kappelle LJ, Kessels RP: The effects of type 1 diabetes on cognitive performance: a metaanalysis. Diabetes Care 28:726–735, 2005
  60. 60. Cox DJ, Kovatchev BP, Gonder-Frederick LA, Summers KH, McCall A, Grimm KJ, Clarke WL: Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 28:71–77, 2005
  61. 61. Rovet J, Alvarez M: Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 20:803–810, 1997
  62. 62. Sommerfield AJ, Deary IJ, Frier BM: Acute hyperglycemia alters mood state and impairs cognitive performance in people with type 2 diabetes. Diabetes Care 27:2335–2340, 2004
  63. 63. Inkster B, Frier BM: The effects of hypoglycaemia on cognitive function in type 1 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 12:221–226, 2012
  64. 64. Gregg EW, Beckles GL, Williamson DF, Leveille SG, Langlois JA, Engelgau MM, Narayan KM: Diabetes and physical disability among older U.S. adults. Diabetes Care 23:1272–1277, 2000
  65. 65. Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ: Impact of diabetes on physical function in older people. Diabetes Care 31:233–235, 2008
  66. 66. Richardson JK, Thies SB, DeMott TK, Ashton-Miller JA: Gait analysis in a challenging environment differentiates between fallers and nonfallers among older patients with peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil 86:1539–1544, 2005
  67. 67. Buman MP, Hekler EB, Haskell WL, Pruitt L, Conway TL, Cain KL, Sallis JF, Saelens BE, Frank LD, King AC: Objective lightintensity physical activity associations with rated health in older adults. Am J Epidemiol 172:1155–1165, 2010
  68. 68. American Geriatrics Society: AGS/BGS clinical practice guideline: Prevention of falls in older persons, 2010. Available from http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/2010.Accessed 6 June 2013
  69. 69. Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM: Risk factors for falls in older disabled women with diabetes: the women’s health and aging study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60A:1539–1545, 2005
  70. 70. Schwartz AV, Hillier TA, Sellmeyer DE, Resnick HE, Gregg E, Ensrud KE, Schreiner PJ, Margolis KL, Cauley JA, Nevitt MC, Black DM, Cummings SR: Older women with diabetes have a higher risk of falls: a prospective study. Diabetes Care 25:1749–1754, 2002
  71. 71. Bonds DE, Larson JC, Schwartz AV, Strotmeyer ES, Robbins J, Rodriguez BL, Johnson KC, Margolis KL: Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the Women’s Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol Metab 91:3404–3410, 2006
  72. 72. National Osteoporosis Foundation: 2013 clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Available from http://www.nof.org/files/nof/public/content/file/950/upload/523.pdf. Accessed 22 September 2013 73Roy T, Lloyd CE: Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord 142 (Suppl.):S8–S21, 2012
  73. 74. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Bush T, Young B: Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care 27:2154–2160, 2004
  74. 75. Peyrot M, McMurray JF Jr, Kruger DF: A biopsychosocial model of glycemic control in diabetes: stress, coping and regimen adherence. J Health Soc Behav 40:141–158, 1999
  75. 76. Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Ryan C, Sternthal A, Giusti J, Lee Y, Fitzgerald S, Staum E, Bonsignor P, DesRochers L, McCartney R, Weinger K: Assessment of barriers to improve diabetes management in older adults. Diabetes Care 36:543–549, 2013
  76. 77. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56:M146–M156, 2001
  77. 78. Heise T, Nosek L, Rønn BB, Endahl L, Heinemann L, Kapitza C, Draeger E: Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 53:1614–1620, 2004
  78. 79. Poon K, King AB: Glargine and detemir: safety and efficacy profiles of the long-acting basal insulin analogs. Drug Health Patient Saf 2:213–223, 2010
  79. 80. Pieber TR, Treichel HC, Hompesch B, Philotheou A, Mordhorst L, Gall MA, Robertson LI: Comparison of insulin detemir and insulin glargine in subjects with type 1 diabetes using intensive insulin therapy. Diabet Med 24:635–642, 2007
  80. 81. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O’Connor D. Shaw J: Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010, CD005103
  81. 82. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, Bode BW, Meredith M, Slover RH, Ahmann AJ, Welsh JB, Lee SW, Kaufman FR; for the ASPIRE In-Home Study Group: Thresholdbased insulin pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 369:224–232, 2013
  82. 83. Dybicz SB, Thompson S, Molotsky S, Stuart B: Prevalence of diabetes and the burden of comorbid conditions among elderly nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother 9:212–223, 2011
  83. 84. Travis SS, Buchanan RJ, Wang S, Kim M: Analyses of nursing home residents with diabetes at admission. J Am Med Dir Assoc 5:320–327, 2004
  84. 85. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE: Update on diabetes in the elderly and in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 12:627–632, 2011
  85. 86. Dy P, Morin PC, Weinstock RS: Use of telemedicine to improve glycemic management in a skilled nursing facility: a pilot study. Telemed J E Health 19:643–645, 2013
  86. 87. Soedamah-Muthu SS, Fuller JH, Mulnier HE, Raleigh VS, Lawrenson RA, Colhoun HM: High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the U.K.: a cohort study using the general practice research database. Diabetes Care 29:798–804, 2006
  87. 88. Groop PH, Thomas MC, Moran JL, Waden J, Thorn LM, Makinen VP, Rosengard-Barlund M, Saraheimo M, Hietala K, Heikkila O, Forsblom C; FinnDiane Study Group: The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 58:1651–1658, 2009
  88. 89. Beijers HJ, Ferreira I, Bravenboer B, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Stehouwer CD: Microalbuminuria and cardiovascular autonomic dysfunction are independently associated with cardiovascular mortality: evidence for distinct pathways: the Hoorn Study. Diabetes Care 32:1698–1703, 2009
  89. 90. McGill M, Molyneaux L, Twigg SM, Yue DK: The metabolic syndrome in type 1 diabetes: does it exist and does it matter? J Diabetes Complications 22:18–23, 2008
  90. 91. Purnell JQ, Zinman B, Brunzell JD; DCCT/EDIC Research Group: The effect of excess weight gain with intensive diabetes mellitus treatment on cardiovascular disease risk factors and atherosclerosis in type 1 diabetes mellitus: results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (DCCT/EDIC) study. Circulation 127:180–187, 2013
  91. 92. Thorn LM, Forsblom C, Waden J, Saraheimo M, Tolonen N, Hietala K, Groop PH; Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) Study Group: Metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular disease, mortality, and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 32: 950–952, 2009
  92. 93. Task Force for the Management of Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC): 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 31:1281–1357, 2013
  93. 94. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care 36 (Suppl. 1):S11–S66, 2013
  94. 95. 2012 aids for insulin users. Diabetes Forecast January 2012. Available from http://forecast.diabetes.org/magazine/features/2012-aids-insulin-users. Accessed 1 August 2013

Następny artykuł:

Leczenie cukrzycy typu 1 u osób starszych

Ruban Dhaliwal
Ruth Weinstock
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
diabetologia , cukrzyca , insulinoterapia , Geriatria , farmakoterapia , depresja , ból