Wyzwania w leczeniu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2 u pacjentów w starszym wieku

• (multimorbidity), z powodu której pacjent przyjmuje już inne leki, np. przeciwbólowe, neurologiczne, gastrologiczne, które mogą wchodzić w interakcje z lekami kardiologicznymi i diabetologicznymi (zjawisko polipragmazji prowadzące do zwiększenia występowania niezamierzonych interakcji lek-lek lub lek-pożywienie)
• zmieniony, wolniejszy metabolizm leków
• nierzadko występujący zespół kruchości (słabości) (frailty syndrome), implikujący wiele decyzji terapeutycznych.

Wszystko to sprawia, że leczenie osób starszych z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą bywa wyzwaniem ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8} .

Pierwsza część niniejszej pracy poświęcona jest wyzwaniom w terapii nadciśnienia tętniczego u osób starszych. Zwrócono uwagę na fakt, że u pacjentów w wieku 65-80 lat niezależnie od stopnia nadciśnienia tętniczego zaleca się włączenie terapii hipotensyjnej na ogólnych zasadach. Jednak docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą w tej grupie wiekowej <140/80 mmHg, a nie, jak w przypadku pacjentów <65 r.ż., <130/80 mmHg. U pacjentów w wieku >80 lat cele leczenia są jeszcze mniej restrykcyjne. Ważne, aby nie redukować ciśnienia zbyt znacząco, zbyt szybko i aby unikać zjawiska hipotonii ortostatycznej ^{9, 10, 11} .

W drugiej części pracy omówiono wyzwania w terapii cukrzycy u osób starszych. Podkreślono, że objawy hiperglikemii u pacjentów po 65 r.ż. mogą mieć mniejsze nasilenie niż u osób młodszych, co może opóźniać rozpoznanie choroby. Ponadto u chorych z cukrzycą w zaawansowanym wieku oczekiwany czas przeżycia jest znacznie krótszy niż w przypadku osób młodszych. Dlatego ustalając sposób leczenia, należy mieć na uwadze, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest mniej istotne niż w grupie pacjentów młodszych. Zbyt agresywne leczenie może prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia, wynikającego np. z nawracających epizodów hipoglikemii przy intensywnym leczeniu hipoglikemizującym ^{12, 13, 14} .

Osiąganie zamierzonych celów terapeutycznych w terapii hipotensyjnej

W aktualnych wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. podkreślono, że wyniki dużych badań klinicznych oraz metaanaliz obejmujących wiele badań wskazują, że prowadzenie leczenia przeciwnadciśnieniowego u pacjentów w wieku >65 r.ż. przynosi podobne korzyści jak terapia hipotensyjna u młodszych osób, ponieważ: 1. istotnie zmniejsza ono częstość występowania udarów; 2. istotnie obniża ryzyko rozwoju niewydolności serca; 3. istotnie redukuje umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych ^{9, 11, 15} . We wspomnianym dokumencie zauważono także, że osoby w wieku podeszłym stanowiły przeważającą liczbowo grupę w wielu próbach klinicznych, w których potwierdzono korzyści z terapii hipotensyjnej niezależnie od wyjściowo rozpoznanego stopnia nadciśnienia tętniczego ^{9, 11} .

W terapii hipotensyjnej osób starszych docelowe wartości ciśnienia tętniczego są inne dla pacjentów >65 r.ż., a inne dla pacjentów >80 r.ż.; ponadto różnią się one od wartości ciśnienia, do których dąży się u osób młodszych, w wieku <65 lat, o czym wspomniano we wprowadzeniu. W zaleceniach European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r. i w wytycznych PTNT z 2019 zarekomendowano następujące docelowe wartości ciśnienia tętniczego:

• osoby >65 r.ż. <140/80 mmHg, jeśli pacjent jest w dobrym stanie funkcjonalnym i dobrze toleruje leczenie
• osoby >80 r.ż. <150/80 mmHg.

Ważne, aby nie obniżać ciśnienia zbyt znacząco (ze względu na zjawisko krzywej J, czyli zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej przy zbyt wysokich wartościach ciśnienia, ale również przy nadmiernym obniżaniu ciśnień).

Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjentów i sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 1 ^{9, 11, 16, 17, 18} .

Tabela 1. Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjenta i sytuacji klinicznej^9,11

Ze względu na mniejsze zdolności adaptacyjne układu krążenia u osób starszych (w tym zwiększoną sztywność i brak podatności dużych naczyń krwionośnych) oraz ryzyko hipotonii ortostatycznej leczenie należy prowadzić ostrożniej, a do docelowego ciśnienia tętniczego dochodzić wolniej, prowadząc skrupulatną obserwację kliniczną chorego ^{9, 11} .

Podstawowe zasady niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku (prowadzenie regularnej, aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanym nasileniu, stosowanie zdrowej diety, np. śródziemnomorskiej, unikanie używek) są takie same jak u osób młodszych. Należy jednak mieć na uwadze bariery wynikające z ograniczonej sprawności i wydolności fizycznej, które mogą uniemożliwiać regularny wysiłek fizyczny u części chorych (problemy kostne i mięśniowo-stawowe, w tym częste występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, obecność niewydolności serca, zaburzeń równowagi) ^{9, 11} .

Zgodnie z doświadczeniem klinicznym, jeśli nie ma szczególnych wskazań do indywidualizacji terapii, za leki pierwszego rzutu u osób starszych uważa się 2 grupy substancji, które zostały szczególnie dobrze przebadane w tej populacji:

• diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne, np. indapamid
• dihydropirydynowych antagonistów wapnia, np. amlodypinę, lacydypinę, lerkanidypinę ^{9, 11, 19, 20} .

Preferowanym lekiem złożonym (SPC – single pill combination) w grupie osób starszych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym jest więc skojarzenie diuretyku tiazydopodobnego z dihydropirydynowym antagonistą wapnia. W Polsce dostępne są połączenia indapamidu z amlodypiną w 1 tabletce (preparaty objęte refundacją 30% i „S” dla chorych, którzy ukończyli 75 r.ż.). Dostępne są także np. SPC łączące w sobie indapamid, amlodypinę i inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) – peryndopryl (preparaty nieobjęte refundacją) ^{9, 11} .

W przypadku powikłań sercowo-naczyniowych zalecane są SPC zawierające ACEI, np. ramipryl lub peryndopryl, a w przypadku przebytego incydentu wieńcowego – ACEI w skojarzeniu z β-adrenolitykiem ^{9, 11, 19, 20} .

Unikanie hipotonii ortostatycznej

Zjawisko hipotonii ortostatycznej polega na wystąpieniu spadku ciśnienia tętniczego w trakcie wykonywania 3-minutowego testu pionizacyjnego (przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą) o: ≥20 mmHg w przypadku ciśnienia skurczowego lub ≥10 mmHg w przypadku ciśnienia rozkurczowego, lub spadku ciśnienia skurczowego do wartości <90 mmHg ^{9, 11, 21, 22, 23, 24} . Hipotonia ortostatyczna może skutkować zawrotami głowy, upadkami, urazami prowadzącymi do konieczności hospitalizacji. Wykonanie próby ortostatycznej (ocena wartości ciśnienia tętniczego po 1 i 3 min pionizacji) jest wskazane szczególnie:

• w momencie rozpoczynania terapii hipotensyjnej u chorego w starszym wieku
• przy zmianie leczenia, np. w przypadku zwiększenia dawek już stosowanych leków
• jeśli w wywiadzie występowały już upadki
• gdy pacjent podaje okresowo występujące zawroty głowy lub stany przedomdleniowe
• w przypadku obecności cukrzycy (polineuropatia cukrzycowa prowadzi do dysfunkcji układu autonomicznego) ^{9, 11, 21, 22, 23, 24} .

W wytycznych PTNT z 2019 r. podkreślono, że w grupie osób starszych należy rozważyć przedłużenie próby oceny ortostatycznej do 5 min ¹¹ .

Prawidłowe przyjmowanie przez pacjentów leków hipotensyjnych

Jak wynika z wytycznych PTNT z 2019 r., chorzy niestosujący się do zaleceń terapeutycznych (non-compliers) są grupą niejednorodną. Są wśród nich osoby:

• przerywające terapię na stałe – np. pacjenci uważający, że skoro uzyskali spadek wartości ciśnienia w określonym czasie, to nie muszą dłużej przyjmować leków hipotensyjnych, ponieważ „są już wyleczeni”
• chorzy nieprawidłowo stosujący leczenie – w tym przyjmujący leki nieregularnie, np. co 2 dzień, lub opóźniający ich zażycie; odstępy między poszczególnymi dawkami leku są w tej sytuacji zbyt duże, co obniża skuteczność leczenia ^{11, 25, 26, 27, 28} .

Z wielu badań wynika, że słaba współpraca szczególnie często dotyczy zmian w stylu życia, w tym wprowadzenia właściwej diety, zwiększenia aktywności fizycznej lub odejścia od nałogów ^{11, 25, 26, 27, 28} . W wytycznych PTNT zaakcentowano, że problemy ze współpracą na linii pacjent-lekarz (zarówno pod względem odsetka przyjmowanych dawek leków [compliance], jak i wytrwałości w stosowaniu terapii z uwzględnieniem czasu jej trwania [persistence]) w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym wynikają m.in. z charakterystycznych dla tej populacji:

• problemów z pamięcią
• trudności w zrozumieniu schematu dawkowania leków
• z gorszej tolerancji prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego – często zdarza się, że pacjenci przez wiele lat funkcjonowali ze zbyt wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego (mieli podniesione ryzyko sercowo-naczyniowe i rozwinęły się powikłania narządowe), jednak są dobrze zaadaptowani do takich właśnie wartości ciśnień i obniżenie ciśnienia do wartości pożądanych powoduje przejściowe pogorszenie samopoczucia, w tym uczucie osłabienia
• problemów finansowych utrudniających wykupienie leków
• innych chorób towarzyszących, które wiążą się z większymi dolegliwościami i koniecznością stosowania innych preparatów, osłabiających działanie leków hipotensyjnych, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NPLZ) lub glikokortykosteroidów (GKS); na skutek przyjmowania tych leków może dochodzić do sytuacji określanej jako nadciśnienie tętnicze oporne ^{9, 11, 25, 26, 27, 28} .

Aby poprawić compliance lekarz–pacjent, można zastosować kilka rozwiązań. Po pierwsze, pacjentowi w starszym wieku należy poświęcić więcej czasu na wyjaśnienie schematu dawkowania oraz istotności przyjmowania leczenia hipotensyjnego niż choremu młodszemu. Wypisując takiego pacjenta ze szpitala lub kończąc wizytę ambulatoryjną, warto przygotować dla niego czytelną i zrozumiałą rozpiskę leków. Z pewnością dobrze jest wytłumaczyć zapisy stosowane w zaleceniach lekarskich typu: 1-0-0 tabl., 0-0-1 tabl. lub 2 × 1 tabl.

Po drugie, w proces leczenia można zaangażować członków rodziny pacjenta. Osoby w starszym wieku często wymagają pomocy osób trzecich w codziennym funkcjonowaniu i w regularnym przyjmowaniu leków.

Po trzecie, w terapii hipotensyjnej należy, w miarę możliwości, stosować preparaty SPC. W wielu badaniach i metaanalizach badań wykazano, że dzięki ograniczeniu liczby przyjmowanych tabletek i uproszczeniu schematów dawkowania możliwe jest uzyskanie istotnej poprawy w zakresie przestrzegania zaleceń lekarskich. W Polsce wiele leków SPC jest aktualnie refundowanych, ale żeby były częściej stosowane, potrzeba jeszcze szerszego objęcia ich refundacją ^{9, 11, 25, 26, 27, 28} .

Po czwarte, aby stwierdzić, czy pacjent ma odpowiednio kontrolowane nadciśnienie tętnicze, dobrze jest korzystać zarówno z wyników pomiarów gabinetowych (OBPM – office blood pressure measurements), jak i pozagabinetowych: w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring) oraz ambulatoryjnego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), czyli potocznie holtera ciśnieniowego. Progi odcięcia dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od techniki pomiaru przedstawiono w tabeli 2 ^{9, 10, 11} .

Tabela 2. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru^9,11

Osiąganie zamierzonych celów terapeutycznych w terapii cukrzycy

Często osiągnięcie zamierzonych celów w terapii cukrzycy u osób >65 r.ż. jest trudne lub wręcz niemożliwe z uwagi na wiele problemów związanych z przestrzeganiem zaleceń (problemy z compliance pacjent–lekarz). W związku z tym warto zwrócić uwagę na poniżej opisane elementy strategii leczenia.

Głównym celem leczenia chorych z cukrzycą w starszym wieku jest dążenie do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego przy poprawie lub utrzymaniu dotychczasowej jakości życia pacjenta; ważne jest unikanie epizodów hipoglikemii (niedocukrzeń) przy jednoczesnym zmniejszaniu objawów i powikłań narządowych przewlekłej hiperglikemii ^{12, 29, 30, 31, 32, 33} .

Najważniejszym parametrem wyrównania glikemii, obrazującym średnie stężenie glukozy w surowicy w ciągu wcześniejszych ok. 120 dni (czyli w czasie średniego czasu życia erytrocytu), jest odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_1c):

• jeżeli u chorego z cukrzycą w wieku >65 lat nie stwierdza się istotnych powikłań i chorób towarzyszących, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA_1c ≤7%
• u chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał mięśnia sercowego lub udar) docelową wartością HbA_1c jest ≤8,0% (wartości HbA_1c w zależności od wieku pacjenta i sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 3 ^{12, 29, 30} ).

Tabela 3. Cele wyrównania gospodarki węglowodanowej u pacjentów z cukrzycą¹²

Ważne jest, aby chorych z cukrzycą leczyć całościowo, czyli brać pod uwagę nie tylko zaburzenia gospodarki węglowodanowej, ale też inne choroby współistniejące (np. hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech senny, choroby neurologiczne) w celu zmniejszenia całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i uzyskania poprawy w zakresie jakości życia ^{12, 29, 30} .

Po wstępnym określeniu indywidualnego ryzyka i wydolności chorego należy zalecać regularny aerobowy wysiłek fizyczny, dopasowany do możliwości danej osoby. Rekomendacja ta jest podobna jak w przypadku terapii hipotensyjnej, opisanej w pierwszej części pracy) ^{12, 29, 30} . Ponadto pacjenci z cukrzycą w starszym wieku, podobnie jak osoby młodsze, powinni, w miarę możliwości, stosować się do zaleceń dietetycznych związanych z utrzymywaniem diety cukrzycowej ^{12, 29, 30, 34, 35, 36} .

Unikanie hipoglikemii i hiperglikemii oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych

Hipoglikemia (niedocukrzenie) jest rozpoznawana w przypadku obniżenia stężenia glukozy we krwi <70 mg/dl (3,9 mmol/l) niezależnie od obecności objawów klinicznych. Jeśli chodzi o farmakoterapię cukrzycy u osób starszych, ważne jest unikanie tych epizodów ¹² .

Pierwszym lekiem wykorzystywanym w leczeniu cukrzycy typu 2 jest metformina. Stosując ją, należy uwzględnić choroby współistniejące, zwiększające ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej. Szczególną ostrożność trzeba zachować u chorych z niewydolnością nerek oraz u pacjentów z niewydolnością wątroby. Ostre stany związane z ryzykiem zaburzeń czynności nerek (odwodnienie, ciężkie zakażenie), donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod, a także ciężkie ostre lub przewlekłe choroby wątroby stanowią przeciwwskazanie do stosowania metforminy ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

Drugą grupą leków używanych w terapii cukrzycy typu 2 są pochodne sulfonylomocznika, np. gliklazyd, glimepiryd, glipizyd. Terapię tymi preparatami należy rozpoczynać od małych dawek, ponieważ wiąże się ona z wysokim ryzykiem hipoglikemii. Są to leki, na które należy szczególnie uważać ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

W przypadku agonistów glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1), inhibitorów peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4) oraz inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) nie ma specyficznych przeciwwskazań do stosowania w populacji osób >65 r.ż. Leki te mogą być szczególnie korzystne w tej grupie wiekowej ze względu na niskie ryzyko hipoglikemii. Udowodniono, że agoniści receptora GLP-1 oraz inhibitory SGLT-2 przynoszą istotne korzyści kardiologiczne ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

Nie istnieją specyficzne wskazania lub przeciwwskazania dotyczące insulinoterapii u osób w starszym wieku. Wiek >65 lat nie jest przeciwwskazaniem do stosowania tego hormonu peptydowego. Nie należy zwlekać z włączeniem takiej terapii, jeżeli są do niej wskazania (w przypadku cukrzycy typu 2, gdy wyczerpano już możliwości leczenia doustnego zaburzeń gospodarki węglowodanowej). Rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię, trzeba wybierać preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

Ważne jest prowadzenie edukacji diabetologicznej. Powinna ona obejmować zarówno chorych z cukrzycą typu 2, jak i ich opiekunów (zalecenie podobne jak w przypadku prowadzenia terapii hipotensyjnej) ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

Część leków diabetologicznych dostępna jest na polskim rynku farmaceutycznym w formie preparatów SPC. Są to połączenia metforminy z inhibitorami DPP-4: wildagliptyną, saksagliptyną lub sitagliptyną, a także połączenia metforminy z inhibitorami SGLT2: dapagliflozyną, empagliflozyną, ertugliflozyną. Ich zastosowanie poprawia realizację zaleceń terapeutycznych (compliance) ^{12, 37, 38, 39, 40, 41} .

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2 to choroby bardzo często spotykane wśród osób starszych, po 65 r.ż. Korzyści z terapii hipotensyjnej w starszym wieku są porównywalne z tymi osiąganymi u osób młodszych. Jednak z uwagi na mniejsze zdolności adaptacyjne układu krążenia i ryzyko hipotonii ortostatycznej leczenie przeciwnadciśnieniowe należy prowadzić ostrożniej i do docelowego ciśnienia tętniczego dochodzić wolniej. Wysokie ryzyko hipotonii ortostatycznej sprawia, że u starszych osób z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie przed włączeniem leczenia lub po zwiększeniu dawek stosowanych leków, wskazana jest ocena wartości ciśnienia po 1 i 3 min od pionizacji.

Rozpoczynając terapię cukrzycy u osób po 65 r.ż., trzeba określić indywidualny cel terapeutyczny w zależności od stanu zdrowia chorego i jego zdolności kognitywnych. Kluczowe jest, w miarę możliwości, utrzymanie stężenia glukozy w surowicy z wartościami zbliżonymi do prawidłowych oraz zapobieganie występowaniu epizodów hipoglikemii. U pacjentów >65 r.ż. bez istotnych powikłań i w dobrym stanie ogólnym cel terapeutyczny może być podobny jak w populacji osób dorosłych młodszych, <65 r.ż. (HbA_1c ≤7%).