Indywidualizacja leczenia cukrzycy osób starszych

do 75. r.ż. to wiek starszy. Wiek 75-85 lat to pacjenci w wieku podeszłym, zaś osoby powyżej 86. r.ż. to ludzie sędziwi. Powyżej 90. r.ż. mówimy o długowieczności.

Nieco inny podział zaproponowała Światowa Organizacja Zdrowia. Według niej okres starości dzieli się na trzy fazy. Rozróżniamy zatem:

Faza 1 – starość wczesna (wiek podeszły, wiek III) – 60-74 lata,

Faza 2 – starość pośrednia (faza starości pełnej) – 75-89 lat,

Faza 3 – starość późna – powyżej 90. r.ż.

Istotne z punktu spojrzenia na leczenie cukrzycy w tak zróżnicowanej populacji chorych jest wprowadzenie pojęcia pacjenta geriatrycznego.

Kryteria rozpoznania cukrzycy w populacji geriatrycznej

O ile kryteria rozpoznawania cukrzycy w tej grupie pacjentów nie odbiegają od ogólnie przyjętych, o tyle objawy hiperglikemii mają w tej grupie mniejsze nasilenie, co przyczynia się do opóźnienia rozpoznania choroby. Ustalanie sposobu leczenia w poszczególnych okresach/fazach starości bywa różne, tak bardzo, jak dalece różnią się od siebie osoby w tym samym wieku metrykalnym, ale zupełnie odmiennym wieku biologicznym.

Leczenie niefarmakologiczne – wysiłek fizyczny

W każdej grupie wiekowej zarówno postępowanie dietetyczne, jak i aktywizacja w formie wysiłku fizycznego stanowi wyzwanie. Zgodnie z zaleceniami PTD należy określić indywidualne ryzyko i wydolność chorego, pamiętając o tym, aby wysiłek opcjonalnie odbywał się na świeżym powietrzu i charakteryzował się wolnym początkiem, stopniowym dawkowaniem tempa i powolnym zakończeniem.

Dieta

Eksperci mają świadomość istnienia w tej grupie chorych utrwalonych nawyków żywieniowych oraz ograniczeń związanych z wiekiem. Należy pamiętać o cechach wieku podeszłego, do których należą zaburzenia funkcji poznawczych oraz występowanie wielkich zespołów geriatrycznych, takich jak demencja, depresja, delirium (majaczenie).

W populacji geriatrycznej obserwujemy również zwiększoną liczbę chorób układu sercowo-naczyniowego. Dla pacjentów geriatrycznych charakterystyczna jest również zwiększona dysfunkcja układu mięśniowo-szkieletowego (sarkopenia), postępujący ubytek masy mięśniowej, zmniejszenie sprawności fizycznej, a co za tym idzie – utrata samodzielności pod postacią frailty syndrome, czyli zespołu kruchości (zespołu słabości).

Badania Polsenior wnoszą istotną informację dotyczącą stanu odżywienia chorych w wieku starszym, podeszłym czy sędziwym. Wraz z wiekiem narasta zjawisko niedożywienia, które szczególnie nasila się w populacji powyżej 90. r.ż. i sięga od 1,5 proc. w dużych miastach do 7,4 proc. na wsi. Dlatego należy zachować umiar co do sugestii o ograniczeniu kaloryczności posiłków, bowiem restrykcyjna dieta w tej grupie chorych może przyczynić się do pogłębienia niedożywienia i niesprawności.

Z punktu widzenia lekarza istotne jest, aby u pacjentów w zaawansowanym wieku uwzględnić fakt znacznie krótszego przeżycia i przełożyć akcent z zapobiegania powikłaniom na jakość życia. Zatem bardziej od kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy w najstarszych grupach wiekowych troszczymy się o zapobieganie hipoglikemii i nadmiernej hiperglikemii, które w znacznym stopniu niosą ryzyko zdarzeń niepożądanych.

Hipoglikemia u pacjentów geriatrycznych

Należy wspomnieć, iż objawy hipoglikemii w wieku podeszłym nierzadko mają charakter odmienny. Obserwujemy często zespoły pseudoudarowe, pseudopadaczkowe czy też majaczeniowe. Bardzo trudne pod względem rozpoznania są zespoły majaczeniowe, nakładające się na istniejące zespoły psychoorganiczne i otępienne u pacjentów z cukrzycą. Często wymagają one różnicowania z zaburzeniami zachowania w otępieniu i niosą ryzyko nieuwzględnienia hipoglikemii jako przyczyny zaburzeń zachowania. Często też, pomimo słabo wyrażonej odpowiedzi adrenergicznej, objawem wtórnym do hipoglikemii bywają objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, takie jak zaburzenia rytmu serca czy podwyższone ciśnienie tętnicze.

Leczenie farmakologiczne

W obowiązującym algorytmie pochodne biguanidów (metformina) zajmują pozycję równorzędną z innymi lekami. U pacjentów z grupy 65+ należy uwzględnić przeciwwskazania dla metforminy, a są nimi:

• eGFR < 60 ml/min/1,73,
• wiek > 80. r.ż.,
• odwodnienie,
• niewydolność wątroby,
• niedowaga,
• niewydolność serca.
  
  

W grupie pacjentów geriatrycznych spotykamy się często z niedokrwistością o różnym podłożu. Terapia metforminą może nieść za sobą ryzyko niedoboru witaminy B₁₂, zatem stosując ten lek, należy pamiętać o okresowej kontroli morfologii i poziomu witaminy B₁₂.

Wśród pochodnych sulfonylomocznika preferowane są formy o przedłużonym działaniu z racji lepszej współpracy z pacjentem.

Nie należy jednak zapominać, że w populacji geriatrycznej obserwujemy związane z wiekiem pogorszenie funkcji wielu narządów, w tym nerek, pod postacią przewlekłej choroby o różnym stadium zaawansowania. Wystarczy sięgnąć do badania Polsenior, gdzie przewlekłą chorobę nerek w grupie chorych w wieku 65-69 lat obserwowano u 25 proc. kobiet i 28 proc. mężczyzn, a w grupie sędziwej u 66 proc. kobiet oraz u 72 proc. mężczyzn.

Zatem ryzyko wystąpienia hipoglikemii w najstarszych grupach chorych nawet przy niewielkiej dawce leku jest ogromne i wymaga odmiennego podejścia co do kontroli przy leczeniu doustnymi lekami hipoglikemizującymi oraz starannego wyważenia argumentów za ich stosowaniem i przeciw niemu.

Nowoczesne terapie

Inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1 oraz inhibitory SGLT2. Nie istnieją specyficzne przeciwwskazania dla nowych grup leków u chorych 65+, co więcej, leki te mogą być szczególnie korzystne w tej grupie ze względu na znikome ryzyko hipoglikemii. Niestety pomimo podnoszonych zalet i korzyści, pacjenci w populacji geriatrycznej rzadko stosują te leki, a wynika to niestety z kosztów, jakie niesie ten typ terapii. Należy zauważyć, że nowocześniejsze formy terapii hipoglikemizującej nie są objęte refundacją.

Badania Polsenior oceniły również sytuację materialną osób starszych. Dochody, a zwłaszcza emerytury, są czynnikiem silnie różnicującym tę populację. W relatywnie najgorszej sytuacji są jednoosobowe gospodarstwa domowe, a z racji długości życia trudna sytuacja w większości dotyczy kobiet.

Insulinoterapia

Według zaleceń PTD z 2015 roku specyficzne wskazania czy przeciwwskazania do stosowania insuliny w grupie chorych geriatrycznych nie istnieją. Zasada włączania insuliny „nie za wcześnie, ale też nie za późno” obowiązuje także w tej populacji, przy uwzględnieniu wyboru preparatów o najmniejszym ryzyku hipoglikemii.

Biorąc pod uwagę farmakokinetykę dostępnych preparatów, w grupie pacjentów geriatrycznych bezpieczne wydają się preparaty analogowe. Niestety kolejny raz cena może stanowić przyczynę rezygnacji z tej formy terapii u niektórych chorych.

Modele stosowanej insulinoterapii są różne, w pełni powinny spełniać kryteria terapii zindywidualizowanej czy, jak podkreślają niektórzy eksperci, terapii insulinowej szytej na miarę. Terapia dostosowana do pacjenta musi zatem uwzględniać tak typowe dla geriatrii holistyczne podejście do pacjenta, uwzględniające nie tylko czynniki osobiste, ale również czynniki psychospołeczne i ekonomiczne.

W USA do tego celu wykorzystuje się skalę punktową EDCS (Elements of Diabetes Care Scoring). Skala ta pomaga leczyć intensywnie i bardziej restrykcyjnie tam, gdzie istnieją wskazania, ale też pozwala na większą liberalizację i łagodność w sytuacji, gdy pacjent tego nie wymaga (chodzi zwłaszcza o pacjenta o przewidywanym krótszym czasie przeżycia). Maksymalna ilość punktów w skali EDCS to 27. Im wyższa punktacja, tym większa liberalizacja celów. Pacjenci z punktacją poniżej 10 punktów HbA_1c – 6,5-7,5 proc. Pacjenci z punktacją 11-15 – 7,6-8,0 proc., zaś chorzy z punktacją powyżej 16 HbA_1c – 8-8,5 proc.

Bardzo praktyczny jest podział wprowadzony przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną (IDF). Dzieli ona chorych na dwie grupy:

• Leczenie osób niezależnych.
• Leczenie osób zależnych:
  – demencja,
  – zespół kruchości,
  – leczenie osób u schyłku życia.
  
  

W zależności od przynależności do określonej grupy stosuje się mniej lub bardziej restrykcyjne kryteria.

Insulinoterapia – modele

Nie istnieje jeden wybrany model terapii. W zależności od całościowej analizy sytuacji chorego dostosowujemy model terapii do pacjenta. Pacjent geriatryczny nie dostosuje się bowiem do najlepszego nawet modelu terapii, co najwyżej zamanifestuje objawy niepożądane pod postacią hiper- czy hipoglikemii.

Czasami w terapii pacjentów w wieku podeszłym czy sędziwym stosujemy terapię skojarzoną, czyli lek doustny i insulinę bazową, czasem stosujemy wstrzyknięcia jednej mieszanki do głównego posiłku, a niekiedy wstrzyknięcia analogów szybko działających do głównych posiłków bez insuliny o przedłużonym działaniu. Podobnie czasami stosuje się wstrzyknięcia mieszanek analogowych dwa czy trzy razy dziennie. Jednak w tych modelach należy monitorować nie tylko wartości glikemii, ale również funkcje nerek, celem przeciwdziałania ryzyku hipoglikemii.

Zasady, które wydają się istotne podczas pracy z pacjentami geriatrycznymi:

• Należy ściśle współpracować z chorymi lub jego opiekunami.
• Istotna jest analiza dzienniczka samokontroli i jadłospisu pod kątem doboru terapii do nawyków żywieniowych pacjenta.
• Ocena ryzyka hipoglikemii.
• Ocena glikemii nocnej również u chorych leczonych preparatami doustnymi o przedłużonym działaniu.
• Ocena przyczyny hiperglikemii porannej (!).

Podsumowanie

1. Indywidualizacja leczenia cukrzycy w geriatrii związana jest z odmiennościami dotyczącymi tej grupy chorych.

2. Pacjent geriatryczny to pacjent wielochorobowy, którego leczenie jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

3. Stosując terapię szytą na miarę, należy uwzględnić szczególnie w tej grupie chorych stan fizyczny, psychiczny i sprawność intelektualną za pomocą całościowej oceny geriatrycznej (COG).

4. Należy uwzględniać nawyki żywieniowe oraz poziom aktywności fizycznej.

5. Ważna jest ocena chorób towarzyszących.

6. Należy szacować ryzyko hipoglikemii i minimalizować je ze względu na jej negatywny wpływ na funkcje poznawcze.

7. Należy zadbać o element samokontroli chorego w wieku podeszłym, również leczonego doustnymi lekami hipoglikemizującymi.

8. Należy dokładnie analizować stosowane leki i możliwe interakcje ze względu na typową dla pacjentów geriatrycznych polipragmazję.

9. Ważne jest ustalenie realistycznych docelowych wartości glikemii.

10. Ideałem byłaby współpraca z lekarzem rodzinnym (model opieki łączonej).

11. Istotne jest organizowanie monitorowania glikemii przez chorego lub opiekunów czy pielęgniarki środowiskowe.

12. Ważne jest nawiązanie współpracy ze służbami socjalnymi w przypadku osób samotnych lub wykluczonych.

13. W każdym wieku, ale szczególnie u pacjentów geriatrycznych, istotna jest jakość życia.

14. Zasada w indywidualnym podejściu do leczenia cukrzycy w geriatrii to: „Start low, go slow, thinking about all…”.