Fizjologiczne zmiany u osób starszych i ich wpływ na leczenie cukrzycy

Pacjenci geriatryczni stanowią ważną część całej populacji chorych na cukrzycę. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ocenia, że jeżeli uwzględnić osoby z nierozpoznaną chorobą, to cukrzyca występuje w Stanach Zjednoczonych u 10,9 miliona ludzi, czyli 26,9% populacji osób w wieku ≥65 lat. ¹

Jednym z wyzwań w leczeniu starszych chorych jest jej bardzo duże zróżnicowanie pod względem wieku i chorób współistniejących. Na przykład, pacjentem geriatrycznym może być zarówno 65-letni mężczyzna z niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 2, u którego występuje nadciśnienie tętnicze stopnia 1 oraz hiperlipidemia, ale który poza tym jest zdrowy, jak i 86-letnia kobieta z wywiadem cukrzycy typu 2 od kilkunastu lat, ze stężeniem HbA_1C wynoszącym 8,6% oraz chorobami współistniejącymi, w tym nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, chorobą wieńcową, chorobą zwyrodnieniową stawów oraz upośledzeniem wzroku i słuchu. Biorąc pod uwagę ten poziom niejednorodności, ważne, aby u wszystkich pacjentów identyfikować wszelkie zmiany związane ze starzeniem się i rozważać, w jaki sposób te okoliczności wpłyną na leczenie w miarę postępu starzenia.

Ułatwieniem tego procesu może być precyzyjniejsze zdefiniowanie pojęcia „pacjent geriatryczny”. Mimo że za granicę wieku definiującą tę grupę przyjmuje się często wiek 60 lub 65 lat, możliwe są istotne różnice między pacjentem 65-letnim a 90-letnim. Inne definicje dzielą populację geriatryczną na szersze grupy wiekowe i chociaż przyjmowane mogą być różne podziały, często stosuje się system klasyfikacji z podziałem na najmłodszy wiek podeszły (65-74 lata), średni wiek podeszły (75-85 lat) oraz najstarszy wiek podeszły (>85 lat).

Mimo zmian następujących z wiekiem osoby w podeszłym wieku i z chorobami współistniejącymi są często wykluczane z randomizowanych, kontrolowanych prób klinicznych. U pacjentów geriatrycznych prowadzenie leczenia opartego rzeczywiście na dowodach z badań naukowych może więc być trudne, co powoduje, że jeszcze ważniejsze jest, aby lekarze zdawali sobie sprawę z głównych zmian następujących wraz z wiekiem oraz ich możliwego wpływu na stosowanie różnych leków wykorzystywanych w leczeniu cukrzycy. W niniejszym artykule przedstawiono niektóre spośród istotnych związanych z wiekiem zmian fizjologicznych i społecznych, które mogą wpływać na leczenie cukrzycy, niedawne zmiany w zaleceniach dotyczących leczenia starszych chorych na cukrzycę, a także rozważania dotyczące leków, które są szczególnie ważne w odniesieniu do populacji osób w podeszłym wieku.

Zmiany związane z wiekiem, które mogą wpłynąć na leczenie cukrzycy

Niektóre ważne zmiany związane ze starzeniem się, które mogą wpływać na stosowanie leków, klasyfikuje się jako farmakokinetyczne (odnoszące się do tego, co organizm robi z lekiem) lub farmakodynamiczne (dotyczące tego, jak lek wpływa na organizm). Jak jednak omówiono niżej, pewne dodatkowe czynniki również mogą wpływać na działanie określonych leków u pacjentów w podeszłym wieku.

Zmiany farmakokinetyczne

Być może najczęściej braną pod uwagę fizjologiczną zmianą związaną ze starzeniem się, która może mieć znaczenie w odniesieniu do leków, jest potencjalne pogorszenie czynności nerek, do którego może dochodzić wraz z wiekiem i które wpływa na niektóre leki. Szybkość pogarszania się czynności nerek w miarę starzenia się pacjentów nie jest jednak jednolicie przewidywalna, dawki leków, które modyfikuje się w zależności od czynności nerek, nie muszą zatem być zmniejszane u wszystkich starszych pacjentów. Chociaż zmiany czynności nerek wpływają również na niektóre leki stosowane w leczeniu cukrzycy, zmienność związanego z wiekiem pogarszania się czynności nerek oznacza, że decyzje dotyczące dawkowania nie powinny być uzależniane wyłącznie od wieku pacjentów.

Starzenie się może również wpływać na wątrobowy metabolizm leków. Nie wpływa jednak ono w takim stopniu na wszystkie szlaki metaboliczne w wątrobie, a zmiany metabolizmu leków mogą wykazywać znaczne różnice między pacjentami. ^{4, 5, 6, 7} Pochodna sulfonylomocznika pierwszej generacji, chlorpropamid, jest klasycznym przykładem leku przeciwcukrzycowego, na który wpływają fizjologiczne zmiany związane z wiekiem. Tego leku należy unikać u starszych pacjentów, ponieważ związane ze starzeniem zmniejszenie metabolizmu wątrobowego może wydłużać okres półtrwania chlorpropamidu w organizmie. ⁸

Zmiany farmakodynamiczne

Starsi pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków, na przykład hipoglikemizujące działanie leków przeciwcukrzycowych lub ortostatyczne efekty działania leków hipotensyjnych. ⁹ Z drugiej strony, w niektórych przypadkach starsi chorzy mogą wykazywać osłabienie odpowiedzi na niektóre leki. Na przykład, u starszych pacjentów często obserwuje się osłabienie odpowiedzi współczulnego układu nerwowego, ⁹ możliwa jest również zatem słabsza odpowiedź na takie leki, jak β-adrenolityki lub agoniści receptorów β-adrenergicznych, które wpływają na układ adrenergiczny. ¹⁰

Nieświadomość hipoglikemii

Osłabione odpowiedzi ośrodkowego układu nerwowego, które są częste w starszym wieku, mogą również odgrywać rolę w rozwoju nieświadomości hipoglikemii. W badaniu, w którym porównano 13 chorych na cukrzycę w wieku ≥65  lat z 13 chorymi na cukrzycę w wieku 39-64 lat, ¹¹ stwierdzono, że u osób w starszej grupie wiekowej zachowana była prawidłowa odpowiedź hormonalna na hipoglikemię, ale częściej obserwowano jej nieświadomość, co wskazuje na możliwość zmniejszenia wrażliwości na tę odpowiedź. Autorzy zauważyli też, że niewystępowanie objawów hipoglikemii było również powiązane z dłuższym czasem trwania cukrzycy, który może być dodatkową przyczyną nieświadomości hipoglikemii. ¹¹ Ponieważ u niektórych starszych chorych cukrzyca może występować od długiego czasu, należy brać pod uwagę możliwość zwiększonej nieświadomości hipoglikemii.

Zmiany stanu czynnościowego

Cukrzyca może wpływać na stan czynnościowy pacjentów, a to z kolei może działać na stosowane u nich leczenie. W Study of Osteoporotic Fractures ¹² u kobiet chorych na cukrzycę stwierdzono 42% zwiększenie ryzyka dowolnej niesprawności czynnościowej, a także zwiększone ryzyko niesprawności wykonywania określonych zadań. U kobiet chorych na cukrzycę dochodziło również do większej liczby upadków. ¹³ Co ciekawe, u kobiet chorych na cukrzycę, które nie przyjmowały insuliny, ryzyko upadków było większe niż u tych, które otrzymywały insulinę. Przypisano to większej liczbie czynników ryzyka upadków w grupie nieleczonej insuliną, ¹³ co stanowi ilustrację tego, że u niektórych chorych na cukrzycę może występować wiele chorób współistniejących. Ponieważ hiperglikemia może być przyczyną niesprawności czynnościowej, trzeba odpowiednio kontrolować glikemię w celu uniknięcia powikłań, które mogłyby utrudnić leczenie w późniejszym okresie życia.

Na podstawie badań audiometrycznych wykonanych w ramach badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) stwierdzono, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka niedosłuchu. ¹⁴ Związek ze zwiększonym prawdopodobieństwem niedosłuchu wykazywało wiele czynników związanych z cukrzycą, w tym neuropatia obwodowa, choroba wieńcowa, małe stężenie cholesterolu HDL oraz ogólnie zły stan zdrowia. ¹⁵

W wielu badaniach oceniano również zależności między cukrzycą a funkcjami poznawczymi. Zaburzenia funkcji poznawczych zostały powiązane zarówno z hiper-, jak i hipoglikemią. ¹⁷ Stwierdzono również ich związek z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii. ¹⁸ W populacji ogólnej obserwuje się tendencję do wzrostu częstości występowania otępienia wraz z wiekiem; w przeglądzie systematycznym i metaanalizie ¹⁹ stwierdzono, że cukrzyca wiąże się dodatkowo z większą szybkością pogarszania się funkcji poznawczych wśród osób starszych, a względne ryzyko otępienia wśród chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy wynosi 1,47 (95% przedział ufności 1,25-1,73).

Oprócz tych ograniczeń również choroby współistniejące zarówno związane z cukrzycą (np. pogorszenie wzroku), jak i nie (np. choroba zwyrodnieniowa stawów), mogą wpływać na zdolność starszych pacjentów do wykonywania takich zadań, jak odczytywanie informacji o lekach oraz podawanie insuliny. Uwzględnienie takich ograniczeń jest ważne, kiedy planuje się leczenie u osób starszych. U osób z zaburzeniami funkcji poznawczych lub inną niesprawnością czynnościową zasadnicze znaczenie ma stosowanie jak najprostszego schematu leczenia. ^{2, 20}

Liczne choroby przewlekłe

Kiedy leczy się starszych pacjentów, oprócz naturalnych zmian następujących w miarę procesu starzenia trzeba również uwzględniać występowanie chorób współistniejących. Huang i wsp. ²¹ przeanalizowali dane uzyskane u starszych chorych na cukrzycę i stwierdzili, że liczne choroby współistniejące (a także niesprawność czynnościowa, która może im towarzyszyć) były silniejszymi niż wiek wskaźnikami predykcyjnymi mniejszej oczekiwanej długości życia i braku korzyści z intensywnej kontroli stężenia glukozy we krwi. Obecność chorób współistniejących może również zwiększać ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem leków. Na przykład wraz ze wzrostem liczby leków, które są potrzebne w celu leczenia chorób współistniejących, zwiększać może się prawdopodobieństwo występowania interakcji lekowych oraz konieczności stosowania leków, które mogą wywierać niekorzystny wpływ na cukrzycę (np. glikokortykosteroidy). Co więcej, u pacjentów z chorobami współistniejącymi hiperglikemia może być jeszcze większym problemem. Na przykład nefropatia może pogarszać związane z wiekiem zmiany czynności nerek, neuropatia może dokładać się do niesprawności czynnościowej, a u pacjentów przewlekle leżących w łóżku istnieje potencjalnie większe ryzyko wystąpienia trudnych do leczenia ran, jeżeli kontrola glikemii jest niedostateczna.

Obecność wielu chorób współistniejących może również wpływać na nastawienie pacjentów do leczenia. W badaniu, w którym posłużono się częściowo wystandaryzowanym schematem zbierania wywiadów, ²² stwierdzono, że starsi chorzy na cukrzycę byli bardziej zaniepokojeni swoim stanem czynnościowym i zdolnością dalszego wykonywania czynności życia codziennego niż ich indywidualnie ustalonymi celami leczenia cukrzycy. Autorzy zalecili, aby lekarze uwzględniali cele pacjentów oraz inne indywidualne okoliczności w ramach opracowywania właściwego planu leczenia. ²² Ten rodzaj rozmów umożliwia chorym udział w określaniu priorytetów opieki oraz zachęca do wspólnego podejmowania decyzji. ²³

Kwestie kosztów wpływające na opiekę nad starszymi chorymi na cukrzycę

Koszty mogą być ważnym zagadnieniem w przypadku osób starszych, z których wiele ma ściśle zaplanowane wydatki. W Stanach Zjednoczonych nawet u pacjentów objętych częścią D programu Medicare (finansowanie kosztów leków przepisywanych na recepty) klinicyści muszą pamiętać o tym, że droższe leki mogą należeć do kategorii mniejszego dofinansowania i w związku z tym wymagać większych dopłat ze strony pacjentów, co może być dla nich obciążeniem, na które nie mogą sobie pozwolić. W programie tym luka w finansowaniu kosztów leków przepisywanych na recepty między górną granicą zwykłego finansowania a progiem finansowania w wypadku krytycznie dużych kosztów leczenia, również może okazać się problemem, nawet u pacjentów, których stać na początkowe dopłaty do leków. Mimo że ta luka w finansowaniu ma być stopniowo eliminowana do 2020 roku, ²⁴ do tego czasu dodatkowe koszty ponoszone przez pacjentów, u których wydatki na leczenie mieszczą się w przedziale nieobjętym finansowaniem w ramach programu Medicare, mogą w niektórych przypadkach stanowić istotną przeszkodę.

Bezpieczeństwo intensywnej kontroli glikemii u starszych pacjentów

Nie ulega wątpliwości, że kontrola glikemii pozostaje ważna również wtedy, kiedy pacjenci zaczynają się starzeć. Pacjenci geriatryczni są podatni na rozwój tych samych powikłań cukrzycy co młodsi chorzy. Kwestia, jak bardzo agresywnie należy kontrolować glikemię u pacjentów geriatrycznych, jest jednak przedmiotem wielu dyskusji.

Niedawne badania wskazują na potrzebę większej ostrożności, jeżeli chodzi o intensywną kontrolę glikemii w miarę starzenia się pacjentów lub pojawiania się u nich poważnych chorób współistniejących. W badaniach Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) ²⁵ oraz Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) ²⁶ nie stwierdzono zmniejszenia umieralności w grupach intensywnej kontroli glikemii, natomast wykazano korzystny wpływ odpowiednio na albuminurię i nefropatię. Mimo że badanie Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) ²⁷ zostało przerwane przedwcześnie z powodu obaw o zwiększenie umieralności wśród młodszych pacjentów w grupie intensywnej kontroli cukrzycy, nie stwierdzono takiego wzrostu umieralności wśród pacjentów w wieku ≥65 lat. Ponieważ w tych badaniach stwierdzono pewne ogólne korzyści z intensywnej kontroli cukrzycy, nie spowodowały one zmian w ogólnych wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy. Wszystkie te trzy badania, w których średni wiek pacjentów mieścił się w przedziale 60-70 lat, wskazały jednak na potrzebę indywidualizacji leczenia z uwzględnieniem takich czynników, jak wiek oraz choroby współistniejące. ²⁸ Mimo to stopień, w jakim te wyniki można ekstrapolować na najstarszych pacjentów, a także osoby z wieloma chorobami współistniejącymi, jest ograniczony ze względu na kryteria wyłączenia przyjęte w tych próbach klinicznych.

Retrospektywne analizy dużych baz danych uzyskanych od pacjentów dostarczyły pewnych informacji umożliwiających dalszą kwantyfikację wyników tych prób klinicznych. Zaletą tych analiz jest uwzględnienie również chorych z wieloma obciążeniami, którzy zwykle są wyłączani z randomizowanych prób klinicznych, ale uzyskane wyniki muszą być interpretowane ostrożnie ze względu na dużą liczbę zmiennych potencjalnie wpływających na rezultaty tego rodzaju analiz. W dwóch takich analizach, ^{29, 30} które dotyczyły swoiście starszych chorych (jedna pacjentów w wieku ≥50 lat, a druga w wieku ≥60 lat), stwierdzono zależność w kształcie litery U między stężeniem HbA_1C a umieralnością, co wskazuje na znaczenie zarówno kontroli glikemii, jak i ostrożności w celu uniknięcia nadmiernie intensywnego leczenia starszych pacjentów. Dodatkowo w 5-letnim badaniu obserwacyjnym zaprojektowanym w celu oceny wpływu chorób współistniejących na rokowanie sercowo-naczyniowe ³¹ stwierdzono, że ścisła kontrola glikemii na początku obserwacji (docelowe stężenie HbA_1C <6,5% lub <7,0%) wywierała korzystny wpływ na sercowo-naczyniowe wyniki leczenia u pacjentów z niewieloma chorobami współistniejącymi, ale nie u pacjentów z dużym nasileniem chorób współistniejących.

Jednym z prawdopodobnych wytłumaczeń tych obserwacji jest częstsze występowanie hipoglikemii w przypadku intensywnej kontroli cukrzycy. Podobnie jak hiperglikemia, również hipoglikemia została powiązana z chorobami układu krążenia, ³² a starsi pacjenci mogą być bardziej zagrożeni występowaniem hipoglikemii z różnych przyczyn. Częstość wizyt w szpitalnych izbach przyjęć i na oddziałach ratunkowych z powodu hipoglikemii zwiększa się znacznie wraz z wiekiem: wśród osób w wieku ≥75 lat jest prawie dwa razy większa niż wśród osób w wieku 65-74 lat oraz trzy razy większa niż wśród osób w wieku 45-64 lat. ³³ W pracy, w której przeanalizowano powody zgłaszania się osób starszych na szpitalne oddziały ratunkowe w związku ze stosowanymi lekami, stwierdzono, że do najczęstszych przyczyn należały insulina oraz doustne leki hipoglikemizujące, odpowiedzialne za odpowiednio 13,9 i 10,7% hospitalizacji. ³⁴

Tabela. Krótkie porównanie zaleceń dotyczących celów leczenia u osób starszych^2,20,35,36

Tego rodzaju wyniki i konieczność prowadzenia intensywnego leczenia hipoglikemizującego nawet przez 8 lat, ³⁵ ukształtowały najnowsze wytyczne dotyczące właściwej docelowej glikemii u osób starszych. Podsumowanie zaleceń dotyczących leczenia hiperglikemii u starszych pacjentów zamieszczono w tabeli. ^{2, 20, 35, 36} Kiedy bierze się pod uwagę następstwa hipoglikemii oraz indywidualizację leczenia, codzienne oznaczenia stężenia glukozy we krwi mogą być lepszym wskaźnikiem niż samo stężenie HbA_1C. Niektórzy pacjenci w starszym wieku lub z zespołem kruchości mogą być w stanie bezpiecznie utrzymywać mniejsze stężenie HbA_1C, jeżeli nie mają problemów z hipoglikemią, ale inni wymagają większego docelowego stężenia HbA_1C w celu uniknięcia konsekwencji hipoglikemii.

Zalecenia dotyczące farmakoterapii u starszych chorych na cukrzycę

Kiedy określone zostaną właściwe cele leczenia, można dokonać wyboru leków, kierując się ryzykiem hipoglikemii oraz występującymi u pacjenta chorobami współistniejącymi. Niżej przedstawiono pokrótce najważniejsze informacje dotyczące stosowania głównych klas leków przeciwcukrzycowych. Podano informacje na temat względnego ryzyka hipoglikemii w przypadku stosowania każdej klasy leków. Stosowanie kombinacji leków przeciwcukrzycowych wiąże się jednak z większym ryzykiem wywołania hipoglikemii, nawet jeżeli poszczególne składniki kombinacji charakteryzują się małym ryzykiem hipoglikemii.

Nie dla wszystkich leków podano odrębne wskazówki dotyczące dawkowania w geriatrii. Rozsądne zatem może być rozpoczynanie podawania leku od mniejszej dawki – nawet tylko jednej drugiej lub jednej czwartej typowej początkowej dawki u dorosłych, jeżeli jest to możliwe. U pacjentów ambulatoryjnych w wielu przypadkach nie ma konieczności uzyskiwania szybkiej kontroli, a wolniejsze zwiększanie dawek leków może być korzystne, ponieważ umożliwia lepszą tolerancję leczenia przez starszych chorych. ³⁷ Nie oznacza to, że pacjenci powinni pozostać leczeni małą dawką początkową; niektórzy starsi chorzy mogą ostatecznie tolerować taką samą dawkę podtrzymującą jak młodsi chorzy na cukrzycę, jeżeli dawkę leku zwiększa się powoli. Ważne jest stałe monitorowanie działań niepożądanych i skuteczności leczenia w celu określania, czy należy zwiększyć dawkę. Motto, które podsumowuje te zasady dawkowania leków w geriatrii, brzmi: „Zacznij od małej dawki, zwiększaj ją powoli, ale w końcu osiągnij odpowiedni poziom”. ³⁷

Metformina

Metforminę uważa się za lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u starszych chorych, ponieważ jest ona skuteczna, tania, a jej stosowanie wiąże się z małym ryzykiem wywołania hipoglikemii. ^{20, 36, 38} Najczęstsze działania niepożądane występują ze strony przewodu pokarmowego i u starszych pacjentów można je ograniczyć przez wolniejsze zwiększanie dawki leku. Zamiast typowego początkowego dawkowania 500 mg dwa razy na dobę u starszych pacjentów i osób z możliwą nietolerancją ze strony przewodu pokarmowego korzystne może być rozpoczynanie od dawki 500 mg raz na dobę, zwiększanej stopniowo co 2-4 tygodnie. ³⁹

Stosowanie metforminy w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu (XR) może zredukować objawy ze strony przewodu pokarmowego u niektórych osób. W retrospektywnym przeglądzie stwierdzono jednak, że stosowanie metforminy o przedłużonym uwalnianiu wiązało się z lepszą tolerancją ze strony przewodu pokarmowego w niektórych grupach, ale nie u wszystkich pacjentów. ⁴⁰ Dlatego też stopniowe zwiększanie dawki leku wciąż może być ważne u osób starszych, nawet jeżeli stosuje się metforminę XR.

Ze względu na oczekiwane pogarszanie się czynności nerek wraz z wiekiem obawy budzi możliwość wywoływania przez metforminę kwasicy mleczanowej. W miarę jak uzyskano więcej danych na ten temat w nowszych amerykańskich i międzynarodowych wskazówkach dotyczących dawkowania metforminy skoncentrowano się na oszacowanym wskaźniku filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate, GFR) zamiast na stężeniu kreatyniny w surowicy. ⁴¹ Nie zaleca się zmian dawkowania, dopóki oszacowany GFR nie zmniejszy się do <45, ale ≥30 ml/min/1,73 m ² , a u pacjentów z GFR w tym przedziale zaleca się połowę maksymalnej dawki. Przerwanie podawania metforminy zaleca się, kiedy oszacowany GFR zmniejszy się poniżej 30 ml/min/1,73 m ² . ⁴¹ Posługiwanie się tymi kryteriami może zapobiec niepotrzebnemu przerywaniu podawania metforminy u starszych osób, które mogą odnieść korzyści z tego leczenia.

Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika były przez długi czas uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy u starszych chorych, ³⁶ ale w niektórych wytycznych wyrażono zastrzeżenia odnoszące się do takiego postępowania ze względu na związek tych leków ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii. ^{20, 38} Niektóre leki z grupy pochodnych sulfonylomocznika mogą stwarzać mniejsze ryzyko hipoglikemii niż inne, chociaż dostępne dane są sprzeczne. Zgodnie z kryteriami Beersa dotyczącymi potencjalnie niewłaściwych leków u osób starszych należy unikać stosowania glibenklamidu u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na potencjał wywoływania przez niego długotrwałej hipoglikemii (w związku z potencjalnie wydłużonym okresem półtrwania u starszych pacjentów). ⁸ Niektóre źródła podają, że glimepiryd stwarza mniejsze ryzyko hipoglikemii niż glipizyd. ³⁷ W wytycznych Department of Veterans Affairs i Department of Defense ³⁶ stwierdzono jednak, że glipizyd wywołuje mniej epizodów hipoglikemii.

Wszystkie pochodne sulfonylomocznika są tanie i dostępne w postaci preparatów generycznych, co może być ważną korzyścią dla starszych osób ze ściśle zaplanowanymi wydatkami.

Meglitynidy

Zaletą meglitynidów (nazywanych również glinidami) jest elastyczne dawkowanie u pacjentów odżywiających się nieregularnie, w tym niektórych starszych chorych, którzy mogą nie spożywać trzech posiłków dziennie lub nie spożywają posiłków według stałego schematu. Meglitynidy mogą również wywoływać mniej epizodów hipoglikemii niż pochodne sulfonylomocznika, jeżeli są dawkowane właściwie i przyjmowane tylko wtedy, gdy pacjenci spożywają posiłek. Leki te muszą być jednak stosowane ostrożnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek, a repaglinid musi być stosowany rozważnie u osób z upośledzeniem czynności wątroby. ²⁰

Tiazolidynediony

Potencjalną zaletą tiazolidynedionów u osób starszych jest małe ryzyko wywoływania hipoglikemii. ³⁶ Stosowanie tych leków wiąże się jednak z kilkoma innymi problemami, które mogą mieć znaczenie u niektórych starszych chorych na cukrzycę. Należy do nich możliwy związek z przewlekłą niewydolnością serca, a także występowaniem złamań kości oraz raka pęcherza moczowego. ⁴²

Ze względu na te zastrzeżenia tiazolidynedionów nie zaleca się już jako leczenia pierwszego rzutu. ^{20, 38} Jeżeli stosuje się te leki, pioglitazon jest preferowany w stosunku do rozyglitazonu, ponieważ Food and Drug Administration (FDA) wprowadziła ograniczenia stosowania tego drugiego leku z powodu jego możliwego związku z zawałem serca. ⁴³ Pod koniec listopada 2013 roku FDA zaproponowała jednak złagodzenie niektórych z tych restrykcji dotyczących rozyglitazonu.

Tiazolidynediony są stosunkowo drogimi lekami, chociaż obecnie dostępna jest generyczna postać pioglitazonu.

Inhibitory dipeptydylopeptydazy typu 4

Ze względu na skuteczność i małe ryzyko hipoglikemii inhibitory dipeptydylopeptydazy typu 4 (DPP-4) uważa się za jedne z leków pierwszego rzutu, stosowane razem z metforminą lub zamiast niej. ^{36, 38} Sitagliptyna, saksagliptyna i alogliptyna wymagają modyfikacji dawkowania w niewydolności nerek, ale można je stosować u osób z chorobami nerek. ^{44, 45, 46} W przypadku upośledzenia czynności nerek nie ma potrzeby modyfikowania dawki linagliptyny. ⁴⁷ Te leki nie są dostępne w postaci preparatów generycznych i są drogie.

Inhibitory α-glukozydazy

Uważa się, że inhibitory α-glukozydazy stwarzają małe ryzyko hipoglikemii, ponieważ opóźniają wchłanianie węglowodanów. Trzeba jednak zachowywać ostrożność, gdy nie przerywa się podawania tych leków w momencie rozpoczęcia stosowania insuliny w porach posiłków, ponieważ inhibitory α-glukozydazy mogą opóźniać poposiłkowy szczyt stężenia glukozy we krwi w stosunku do początku działania posiłkowych dawek insuliny. ³⁷

Najbardziej ograniczającymi działaniami niepożądanymi tych leków są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Chociaż podawanie tych leków rozpoczyna się typowo od dawkowania trzy razy na dobę, tolerancję u osób starszych można zwiększyć, rozpoczynając leczenie od jednej dawki na dobę razem z największym posiłkiem, a następnie dołączając co 2 tygodnie następną dawkę podczas kolejnego posiłku. ⁴⁸ Ponieważ starsi pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na podrażnienie przewodu pokarmowego niż populacja ogólna, ważne jest monitorowanie. Problemem może być również upośledzenie czynności nerek, a inhibitory α-glukozydazy są przeciwwskazane, kiedy stężenie kreatyniny w surowicy wynosi >2,0 mg/dl. ^{49, 50}

Inhibitory α-glukozydazy są umiarkowanie drogie, a akarboza jest dostępna w postaci preparatu generycznego.

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2

Pierwszym dostępnym lekiem z grupy inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) jest kanagliflozyna. Leki te działają przez zwiększanie wydalania glukozy przez nerki i w związku z tym uważa się, że stwarzają małe ryzyko hipoglikemii, kiedy stosuje się je w monoterapii.

Kanagliflozyna została zbadana swoiście u starszych pacjentów, w tym u osób w wieku ≥75 lat. ⁵¹ Stwierdzono, że w porównaniu z młodszymi pacjentami u osób w wieku ≥65 lat częściej dochodzi do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej, co wywołuje takie problemy, jak zawroty głowy i ortostatyczne spadki ciśnienia. Te efekty były wyraźniej zauważalne u osób w wieku ≥75 lat i wykazywały zależność od dawki. Ważne jest więc stopniowe zwiększanie dawki, a u starszych pacjentów najlepsze może być rozpoczynanie leczenia od dawki 100 mg dziennie, a następnie jej zwiększanie w razie potrzeby oraz pod warunkiem tolerancji. Stwierdzono również, że kanagliflozyna przynosi mniejsze korzyści starszym chorym w porównaniu z młodszymi.

Trzeba brać pod uwagę czynność nerek, ponieważ kanagliflozyna jest nieskuteczna u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min/1,73 m ² . Może ona wywoływać hiperkaliemię i dlatego konieczne jest monitorowanie, jeżeli stosuje się ten lek u chorych przyjmujących diuretyki lub leki zwiększające stężenie potasu we krwi, takie jak inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Jest to szczególnie ważna kwestia u wielu pacjentów geriatrycznych. ⁵¹ Kanagliflozyna jest również stosunkowo droga.

Kolesewelam

Kolesewelam jest lekiem wiążącym kwasy żółciowe, który stwarza małe ryzyko hipoglikemii, kiedy stosuje się go w monoterapii, i nie wymaga modyfikacji dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Charakteryzuje się on jednak potencjałem interakcji lekowych, ponieważ uniemożliwia wchłanianie niektórych leków. Może to mieć szczególne znaczenie u osób starszych, a także pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, którzy częściej wymagają wielu leków. ⁵²

Stosowanie kolesewelamu powiązano z występowaniem zwężenia przełyku, co jest potencjalnym problemem w przypadku pacjentów, którzy mają trudności z połykaniem. Liczba przyjmowanych tabletek jest duża (do sześciu dziennie), co może stwarzać problemem chorym przyjmującym wiele leków. Lek ten może również wywoływać zaparcia i nie zaleca się go u osób z gastroparezą lub innymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego. ⁵² Nie jest dostępny w postaci preparatów generycznych i jest drogi.

Bromokryptyna

Bromokryptyna jest agonistą dopaminy i ostatnio zarejestrowano ją do stosowania w leczeniu cukrzycy typu 2. Dane na temat jej stosowania u pacjentów geriatrycznych są ograniczone. Uważa się jednak, że bromokryptyna zmniejsza insulinooporność i w związku z tym powinna stwarzać małe ryzyko hipoglikemii, jeżeli będzie stosowana w monoterapii.

Agoniści dopaminy mogą wywoływać objawy ortostatyczne oraz napady senności, podczas których pacjent nagle zasypia, a także interferować z działaniem leków przeciwpsychotycznych. ⁵³ Bromokryptyna jest umiarkowanie droga.

Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1

Leki z grupy agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1) uważa się za skuteczne i zasadniczo bezpieczne w leczeniu cukrzycy typu 2. Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie tych leków nie wymaga szczególnych modyfikacji u pacjentów geriatrycznych. Eksenatyd nie powinien być stosowany u osób z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min, natomiast u chorych z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) zaleca się ostrożność, kiedy zwiększa się dawkę z 5 do 10 µg. ⁵⁴ Liraglutyd nie wymaga modyfikacji dawkowania u osób z upośledzoną czynnością nerek. Opisywano pogorszenie czynności nerek podczas stosowania agonistów receptora GLP-1, ale nie jest jasne, czy te leki były za to odpowiedzialne, ponieważ chorzy często otrzymywali również inne leki wpływające na czynność nerek lub stan nawodnienia. ^{54, 55}

Ponieważ leki z tej grupy zwalniają pasaż w przewodzie pokarmowym, nie zaleca się ich stosowania u osób z gastroparezą lub innymi zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. Ważna jest również stała ocena objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz zmniejszenia masy ciała, ponieważ te efekty mogą być istotne. ^{54, 55}

Ponieważ agoniści receptora GLP-1 są lekami podawanymi we wstrzyknięciach, należy zwrócić odpowiednią uwagę na to, czy chorzy mogą sami we właściwy sposób wykonywać wstrzyknięcia lub liczyć na pomoc w ich wykonywaniu ze strony innych osób. Leki z tej grupy są drogie.

Insulina

Insulina jest najskuteczniejszym dostępnym lekiem przeciwcukrzycowym, ale charakteryzuje się również znacznym potencjałem wywoływania hipoglikemii. Będzie niewątpliwie potrzebna i może przynosić znaczne korzyści u niektórych starszych chorych na cukrzycę. Trzeba jednak szczególnie uwzględniać zmiany następujące z wiekiem oraz prawdopodobną obecność współistniejących chorób i problemów (np. zaburzenia wzroku, funkcji poznawczych i sprawności manualnej), aby pacjenci stosujący insulinę mogli uniknąć potencjalnych szkód z tego powodu. Nie oznacza to, że należy unikać insuliny u osób w podeszłym wieku, ale że lekarze powinni brać pod uwagę pomocne rozwiązania, takie jak peny do podawania insuliny, przygotowywanie pacjentom dawek insuliny przez inne osoby, a także bezpośrednią pomoc członków rodziny lub opiekunów podczas leczenia insuliną u niektórych starszych chorych na cukrzycę.

Niektóre rodzaje insuliny mogą charakteryzować się mniejszym ryzykiem wywoływania hipoglikemii. W łącznej analizie pięciu randomizowanych kontrolowanych prób klinicznych, w których porównywano dołączenie insuliny izofanowej lub glarginy do leków doustnych, nie stwierdzono różnicy między tymi sposobami leczenia pod względem występowania objawowej hipoglikemii w ciągu dnia lub nasilenia hipoglikemii. ⁵⁶ W grupie leczonej glarginą zaobserwowano jednak mniejszą częstość występowania zarówno objawowej, jak i ciężkiej hipoglikemii w nocy. ⁵⁶ W tym badaniu nie stwierdzono zależnych od wieku różnic występowania hipoglikemii, ale wszyscy pacjenci byli w wieku do 80 lat.

We wspólnym stanowisku International Association of Gerontology and Geriatrics, European Diabetes Working Party for Older People oraz International Task Force of Experts in Diabetes ²⁰ stwierdzono, że schemat leczenia obejmujący podawanie tylko insuliny podstawowej może wywoływać mniej epizodów hipoglikemii niż schematy leczenia insuliną podstawową i bolusami insuliny lub stosowanie mieszanek insulinowych. Na podstawie kryteriów Beersa nie zaleca się dawkowania insuliny według ruchomej skali, tj. stosowania zmiennych dawek insuliny w zależności od stężenia glukozy we krwi, ponieważ taki algorytm dawkowania wiąże się z większym prawdopodobieństwem wywołania hipoglikemii bez poprawy kontroli glikemii. ⁸ W stanowisku American Diabetes Association dotyczącym leczenia cukrzycy u osób starszych opowiedziano się przeciwko dawkowaniu insuliny według ruchomej skali jako jedynemu sposobowi kontroli glikemii u pacjentów hospitalizowanych i przebywających w ośrodkach długoterminowej opieki, ² a dawkowanie według tej skali może być nawet jeszcze bardziej problematyczne u chorych mieszkających samodzielnie, u których insulina nie jest podawana przez personel opieki zdrowotnej. Ponieważ dawki ustalane według ruchomej skali mogą być różne, mogą stanowić istotny problem u chorych z zaburzeniami wzroku, sprawności manualnej lub funkcji poznawczych.

Pramlintyd

Pramlintyd jest wskazany jako uzupełnienie insuliny. Nie przedstawiono informacji odnoszących się swoiście do jego stosowania u osób w podeszłym wieku. W charakterystyce pramlintydu zamieszczono jednak ostrzeżenia, iż może on zwiększać prawdopodobieństwo hipoglikemii pod wpływem insuliny, a chorzy stosujący go powinni wiedzieć, jak stosować insulinę i kontrolować stężenie glukozy we krwi. Kiedy rozpoczyna się podawanie pramlintydu, dawki insuliny powinny zostać zmniejszone, zwykle o 50%. ⁵⁷ Pramlintyd jest bardzo drogim lekiem.

Kwas acetylosalicylowy

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego wciąż zaleca się u większości starszych chorych na cukrzycę ze względu na jego niewątpliwe korzystne działanie we wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych. Jest on także zasadniczo zalecany w prewencji pierwotnej u chorych zarówno z cukrzycą, jak i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. ^{2, 58} Podobnie jednak jak w przypadku innych aspektów chorób układu krążenia u starszych chorych na cukrzycę, stosowanie u nich kwasu acetylosalicylowego nie zostało zbyt dobrze zbadane. W badaniu przeprowadzonym w Japonii, ⁵⁹ w którym uczestniczyli chorzy na cukrzycę bez choroby układu krążenia w wywiadzie, nie stwierdzono korzyści ze stosowania kwasu acetylosalicylowego w całej badanej populacji, ale w analizie podgrup wykazano zmniejszenie łącznej częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych wśród uczestników w wieku ≥65 lat. W populacyjnym badaniu kohortowym ⁶⁰ stwierdzono, że przyjmowanie dawki ≤300 mg kwasu acetylosalicylowego dziennie wiązało się ze zwiększeniem ryzyka poważnych krwawień (z przewodu pokarmowego lub śródmózgowych) w populacji ogólnej. Kwas acetylosalicylowy nie wywoływał jednak więcej krwawień u chorych na cukrzycę. Warto zauważyć, że te wyniki mogły zostać zaburzone przez to, że sama cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka większej częstości występowania krwawień. Wciąż więc zaleca się ostrożność, kiedy stosuje się przewlekle kwas acetylosalicylowy u starszych chorych na cukrzycę.

Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego związane z leczeniem kwasem acetylosalicylowym można zmniejszyć, stosując inhibitory pompy protonowej lub inne leki osłonowe. U starszych chorych na cukrzycę zagrożonych również innymi rodzajami krwawień klinicyści muszą jednak oceniać, czy ryzyko krwawienia w ogóle uzasadnia takie leczenie.

We wspólnym stanowisku ADA i American Heart Association oraz American College of Cardiology Foundation zalecono stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-162 mg dziennie. ⁵⁸

Leczenie nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę

Leczenie nadciśnienia tętniczego jest ważne w celu zapobiegania chorobom układu krążenia, nefropatii oraz retinopatii u starszych chorych na cukrzycę. ^{2, 20, 36} Na podstawie przeprowadzonych badań pojawiły się jednak wątpliwości, czy u niektórych starszych pacjentów – zwłaszcza w najstarszej grupie wiekowej i z wieloma obciążeniami – cele leczenia nadciśnienia tętniczego nie powinny być mniej rygorystyczne niż u młodszych pacjentów.

W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial (ACCORD-BP) ⁶² porównano docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 120 lub 140 mm Hg, włączając do badania pacjentów w średnim wieku 62 lat z chorobą układu krążenia lub czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie wykazano korzystnego wpływu intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego na główny złożony sercowo-naczyniowy punkt końcowy (obejmujący nieprowadzące do zgonu zawały serca i udary mózgu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych). Stwierdzono zmniejszenie częstości występowania udarów mózgu (liczba pacjentów, których należy leczyć przez 5 lat w celu uniknięcia jednego udaru: 89), natomiast nie obserwowano korzyści w odniesieniu do innych drugorzędowych punktów końcowych. U pacjentów w grupie intensywnej kontroli ciśnienia niektóre działania niepożądane związane z lekami występowały istotnie częściej.

W badaniu Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), w którym oceniano wpływ kontroli glikemii na ryzyko sercowo-naczyniowe, pacjenci w średnim wieku 60 lat otrzymywali stopniowo intensyfikowane leczenie w celu utrzymania ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg. Retrospektywna analiza wskazała na zwiększenie umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w przypadku ciśnienia skurczowego >140 mm Hg, ale również w przypadku ciśnienia rozkurczowego <70 mm Hg. ⁶³ Te wyniki dotyczące ciśnienia rozkurczowego kontrastują z wynikami badania ACCORD-BP, w którym w grupie docelowego ciśnienia skurczowego <120 mm Hg średnie ciśnienie rozkurczowe wyniosło 64,4 mm Hg, a w grupie docelowego ciśnienia skurczowego <140 mm Hg średnie ciśnienie rozkurczowe wyniosło 70,5 mm Hg, ale umieralność się nie zwiększyła. ⁶²

W retrospektywnych analizach ^{64, 65} dwóch różnych prób klinicznych, w których leczono chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową, stwierdzono zależność między ciśnieniem tętniczym a umieralnością w kształcie krzywej J, tj. większą umieralność w przypadku zarówno wysokich, jak i niskich wartości ciśnienia. Mimo że istnienie krzywej J jest przedmiotem dyskusji, wysunięto przypuszczenie, że potencjalny wzrost umieralności w przypadku niskiego ciśnienia tętniczego może być związany z gorszą perfuzją serca i innych narządów. Upośledzenie perfuzji narządów może być jeszcze większym problemem u starszych chorych ze względu na wzrost sztywności ścian tętnic z wiekiem. ⁶³

Te dane wskazują na niewątpliwe korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę, ale także na potrzebę rozważenia mniej agresywnych celów leczenia, w tym ustalenia minimalnego ciśnienia tętniczego, dla uniknięcia niekorzystnych następstw leczenia u niektórych pacjentów w podeszłym wieku. W badaniu VADT uznano, że minimalne ciśnienie tętnicze wynosi 105/70 mm Hg, ale jego rzeczywista wartość powinna zostać potwierdzona w randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym. Jedym z problemów z interpretacją tych wyników jest częstsze występowanie izolowanego nadciśnienia skurczowego w populacji geriatrycznej. Trzeba zatem indywidualnie zestawiać korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego oraz ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia skurczowego, kiedy planuje się leczenie u danego pacjenta.

Leki zalecane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę są takie same jak u młodszych pacjentów. U starszych chorych należy jednak brać pod uwagę możliwy związek między nieświadomością hipoglikemii a stosowaniem β-adrenolityków, biorąc pod uwagę to, że u wielu starszych pacjentów i tak występuje już osłabienie odpowiedzi na aktywację układu współczulnego w sytuacji hipoglikemii. Leki z tej grupy są ważne w leczeniu chorób współistniejących, takich jak niewydolność serca lub zawał mięśnia sercowego i dlatego nie należy rezygnować z ich stosowania, ale u starszych pacjentów, którzy przyjmują β-adrenolityk, rozsądne może być unikanie hipoglikemii przez mniej agresywne wyznaczanie docelowej glikemii i stężenia HbA_1C.

Leczenie hiperlipidemii u starszych chorych na cukrzycę

Ważną rolę w ograniczaniu występowania chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę odgrywa również kontrola parametrów lipidowych. Za główne leki w leczeniu hiperlipidemii uważa się statyny; wykazano istotne kliniczne korzyści z ich stosowania przez zaledwie kilka lat. ⁶⁶ Kontrowersje budzi jednak stosowanie statyn u najstarszych pacjentów geriatrycznych, zarówno ze względu na niedostatek danych, jak i niedawne wyniki wskazujące na potencjalne szkodliwe wyniki leczenia u pacjentów w wieku ≥80 lat. W metaanalizie 14 głównych prób klinicznych z użyciem statyn ⁶⁷ stwierdzono, że zmniejszają one ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów w wieku >75 lat podobnie jak u młodszych pacjentów. Do większości badań uwzględnionych w tej metaanalizie (11 z 14 prób klinicznych) włączano jednak tylko pacjentów w wieku do 80 lat.

W niektórych próbach klinicznych uzyskano więcej danych odnoszących się swoiście do pacjentów geriatrycznych. W analizie przeprowadzonej w ramach Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) oceniono leczenie prawastatyną u starszych pacjentów (w wieku ≥55 lat, średni wiek 66 lat) z umiarkowaną hipercholesterolemią i kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W tym badaniu nie stwierdzono korzyści z leczenia wyrażającej się zmniejszeniem umieralności ogólnej ani częstości występowania incydentów wieńcowych, ale korzyści obserwowane w grupie placebo były większe niż oczekiwane. ⁶⁸ Do Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) włączano pacjentów w wieku 70-82 lat otrzymujących prawastatynę. ⁶⁹ W tej próbie klinicznej stwierdzono korzystny wpływ leczenia na chorobę serca, ale nie na umieralność ogólną ani udar mózgu.

Potencjalnie bardziej niepokojąca niż niejednoznaczne wyniki tych badań jest możliwość szkodliwych rezultatów leczenia, na którą wskazują inne analizy. W systematycznym przeglądzie prób klinicznych z użyciem statyn ⁷⁰ stwierdzono, że ich stosowanie może zwiększać umieralność ogólną wśród pacjentów w wieku ≥80 lat. ⁷⁰ W innej analizie na podstawie badania przeprowadzonego w Rotterdamie ⁷¹ stwierdzono narastającą z wiekiem odwrotną zależność między stężeniem cholesterolu a umieralnością, która pojawiała się już w wieku 65 lat. Wysunięto przypuszczenie, że zwiększona umieralność obserwowana u starszych chorych może być związana z tym, że statyny zmniejszają stężenie zarówno mniejszych, jak i większych cząsteczek lipoprotein o małej gęstości (LDL). Większe, mniej gęste cząsteczki LDL mogą wywierać działanie ochronne w procesie starzenia się. ⁷² Te badania nie oznaczają, że statyny są przeciwwskazane u starszych chorych, chociaż klinicyści powinni oceniać, czy u pacjenta występuje rozpoznana choroba układu krążenia, czy też wskazaniem do leczenia jest jedynie zwiększone stężenie cholesterolu LDL wykryte po raz pierwszy u osoby w wieku ≥80 lat. Wysunięto przypuszczenie, ⁷² że analiza molekularnej struktury LDL u starszych pacjentów mogłaby ułatwić zapewnienie leczenia statynami u chorych z małymi gęstymi cząsteczkami LDL, a zapobiec stosowaniu go u tych pacjentów, u których występują głównie większe i potencjalnie bardziej korzystne cząsteczki LDL. ⁷²

Ogólne wskazówki dotyczące stosowania statyn u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę przedstawiono w tabeli.

Podsumowanie

Cukrzyca jest istotnym problemem wymagającym leczenia u wielu starszych chorych. Pacjenci w zaawansowanym wieku i z wieloma chorobami współistniejącymi mogą mieć jednak inne potrzeby niż młodsi chorzy na cukrzycę, a przeprowadzone badania wskazują na to, że w tej populacji rozsądne może być wyznaczanie mniej rygorystycznych celów leczenia i ostrożniejsze stosowanie leków. Klinicyści nie powinni interpretować potrzeby takich modyfikacji leczenia jako wskazówki, że u chorych w podeszłym wieku leczenie cukrzycy nie jest ważne. Konieczne jest raczej indywidualizowanie leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku, uwzględniające swoiste problemy związane z wiekiem, a także potencjał większej szkodliwości i mniejszych korzyści ze standardowego leczenia cukrzycy, kiedy pacjenci starzeją się i rozwija się u nich coraz więcej chorób współistniejących.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 1, 2014, p. 20. Physiological changes in older adults and their effect on diabetes treatment. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.