Wskazania do wprowadzenia potrójnych leków złożonych w terapii nadciśnienia

000 osób w wieku 35-70 lat z kilkunastu krajów. Wykazano, że 40,8% uczestników badania chorowało na nadciśnienie tętnicze, ale jedynie 46,5% z nich było tego świadomych. Większość osób, które wiedziały o tym, że chorują na nadciśnienie tętnicze, była leczona, ale tylko 32,5% z nich było leczonych skutecznie ¹ .

Według najnowszych międzynarodowych dokumentów, poza niezmiennie podkreślaną rolą modyfikacji stylu życia, duży nacisk kładzie się na dobór odpowiedniej farmakoterapii hipotensyjnej. W podstawowym schemacie leczenia w większości sytuacji klinicznych zaleca się w pierwszym kroku zastosowanie leku dwuskładnikowego, a w razie nieskuteczności takiego postępowania konwersję na lek trójskładnikowy. Taka strategia ma za zadanie skrócić czas do osiągnięcia celu terapeutycznego, zwiększyć komfort pacjenta, poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich, czyli tzw. adherence, zmniejszyć wpływ inercji terapeutycznej lekarza prowadzącego leczenie i w efekcie zredukować odsetek osób leczonych nieskutecznie.

Ograniczenia w wykorzystaniu SPC trójskładnikowych są związane z działaniami niepożądanymi i przeciwwskazaniami do stosowania poszczególnych składników, a także z wielochorobowością, dostępnością preparatów na rynku oraz polityką refundacyjną.

Rozpowszechnienie i kontrola nadciśnienia tętniczego

Według danych World Health Organization z 2019 roku nadciś­nienie tętnicze jest chorobą dotykającą 1,28 mld osób w wieku 30-79 lat na całym świecie, co czyni je najczęstszym schorzeniem sercowo-naczyniowym i ważnym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak udar mózgu, choroba niedokrwienna serca czy niewydolność serca ^{2, 3} . Od 1990 do 2019 roku liczba osób z nadciśnieniem tętniczym na świecie podwoiła się ² . Nieco częściej chorują mężczyźni, aczkolwiek w starszej grupie wiekowej (>65 r.ż.) przeważają kobiety. W 2019 roku odsetek mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym na świecie wynosił 34%, a kobiet 32% ² . W centralnej i środkowej Europie wśród osób z nadciśnieniem tętniczym odsetek zdiagnozowanej i leczonej choroby jest zauważalnie wyższy niż globalnie, ale odsetek prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego jest porównywalny (25% vs 23% wśród kobiet i 17% vs 18% wśród mężczyzn) ² .

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w Polsce w 2019 roku wysokie ciśnienie tętnicze było najczęściej zgłaszaną dolegliwością przez mieszkańców w wieku ≥15 lat. Odsetek ten wyniósł 26,5% i był wyższy niż w podobnej analizie z roku 2014 (wówczas 23,1%). W przedstawionym przeglądzie kobiety raportowały problem z wysokim ciśnieniem tętniczym nieco częściej niż mężczyźni (28,4% vs 24,4%), a odsetek rósł z wiekiem, osiągając 68,9% wśród osób ≥80 r.ż. ⁴ W ciągu ostatnich dekad w naszym kraju przeprowadzono kilka badań populacyjnych w celu oszacowania częstości występowania chorób cywilizacyjnych, m.in. nad­ciśnienia tętniczego. Największa liczba osób została zrekrutowana do badania WOBASZ, które toczyło się w latach 2003-2005. W badaniu tym wykazano rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego na poziomie ok. 36% wśród osób w wieku 20-74 lata (42,1% wśród mężczyzn i 32,9% wśród kobiet) ⁵ . Najnowsze duże tego typu badanie zostało przeprowadzone w 2017 roku w ramach akcji May Measurement Month 2017 (MMM 2017). Badanie przesiewowe objęło wiele krajów, w tym Polskę, i dotyczyło osób w wieku ≥18 lat. W polskiej części badania nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 35,3% uczestników, z których prawie połowa nie była leczona, a jedynie około 1/4 była leczona skutecznie ^{6, 7} . Różnica w danych GUS i wynikach badań populacyjnych wynika najprawdopodobniej z uwzględnienia tylko zdiagnozowanych pacjentów w raporcie GUS.

Autorzy wytycznych European Society of Cardiology (ESC) i European Society of Hypertension (ESH) z 2018 roku dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym zdefiniowali kluczowe zagadnienia związane z dużym odsetkiem pacjentów leczonych nieskutecznie ⁸ . Wśród nich znajdują się:

• skuteczność terapii farmakologicznych – według dostępnych danych jedynie 10-20% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można zaklasyfikować jako opornych na leczenie hipotensyjne, a po weryfikacji przestrzegania zaleceń i wykluczeniu nadciśnienia wtórnego odsetek ten może być nawet niższy ⁹ . W związku z tym można wyciągnąć wniosek, że to nie nieskuteczne leki, lecz zbyt mała intensywność terapii hipotensyjnej jest przyczyną nieadekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego
• inercja terapeutyczna/lekarska – według dostępnych danych zbyt duża grupa pacjentów pozostaje przy monoterapii lub zbyt małych dawkach leków pomimo niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego. Lekarze zbyt często akceptują graniczne i lekko podniesione wartości ciśnienia tętniczego, rozpoznają błędnie zjawisko „białego fartucha” i bagatelizują cele terapeutyczne poszczególnych pacjentów. W badaniu przeprowadzonym w 2003 roku w Stanach Zjednoczonych z udziałem 49 000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że podwyższone wartości ciśnienia tętniczego zarejestrowano w trakcie 55% wizyt, a leczenie było modyfikowane jedynie podczas 10,9% wizyt ¹⁰ . W innym badaniu inercję terapeutyczną stwierdzono w 75% wizyt, częściej w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej niż specjalistycznej ¹¹
• przestrzeganie zaleceń przez pacjentów – w badaniach populacyjnych przestrzeganie zaleceń lekarskich jako odsetek zrealizowanych recept oceniano na mniej niż 50% u połowy badanych pacjentów ¹² . Ponadto przestrzeganie zaleceń spada wraz z upływem czasu, a około 50% pacjentów zaprzestaje kontynuacji terapii po mniej więcej roku ¹³ . Nieprzestrzeganie zaleceń jest większe wśród kobiet, przy polifarmakoterapii oraz wśród osób z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym ^{14, 15}
• niewystarczające wykorzystanie terapii skojarzonej – biorąc pod uwagę skomplikowaną patofizjologię odpowiedzialną za rozwój nadciśnienia tętniczego, jednoczesne stosowanie leków o różnych mechanizmach działania zwiększa szansę na powodzenie terapeutyczne. Kombinacja nawet małych dawek leków hipotensyjnych powoduje ich komplementarne działanie i potęguje efekt hipotensyjny w stosunku do monoterapii większą dawką ^{16, 17} . Ponadto terapia skojarzona pozwala na zastosowanie mniejszych dawek poszczególnych substancji, co redukuje nasilenie działań niepożądanych ¹⁶ . Co więcej, wiadomo, że większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, aby uzyskać cel terapeutyczny, ostatecznie będzie wymagać terapii skojarzonej ¹⁸
• złożoność schematów terapeutycznych – skomplikowane schematy terapeutyczne sprzyjają pominięciu dawek leków. Przestrzeganie zaleceń lekarskich spada wraz z liczbą zalecanych tabletek ^{14, 19} .

Terapia oparta na dwóch substancjach pozwala na osiągnięcie prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego w przypadku około 60% pacjentów, a dołączenie trzeciej substancji zwiększa ten odsetek nawet do 90% ⁹ . Terapia SPC daje lepsze efekty leczenia niż stosowanie monoterapii lub kilku tabletek ²⁰ . Rozbieżność pomiędzy możliwościami terapeutycznymi a faktyczną kontrolą ciśnienia tętniczego wynikającą z licznych badań populacyjnych jest niepokojąca.

Nadciśnienie tętnicze jest silnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Według danych z obszernej metaanalizy opublikowanej w 2003 roku przygotowanej na podstawie 61 badań prospektywnych ryzyko sercowo-naczyniowe podwaja się z każdym wzrostem ciśnienia skurczowego o 20 mmHg, a rozkurczowego o 10 mmHg, począwszy od wartości 115/75 mmHg wśród osób w wieku 40-69 lat ²¹ . Intensywna terapia hipotensyjna istotnie redukuje ryzyko zawału serca, udaru mózgu, albuminurii, progresji retinopatii i wystąpienia zaburzeń poznawczych ^{22, 23} .

Biorąc pod uwagę powyższe dane, znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz niezadowalające efekty leczenia mimo szerokiego dostępu do farmakoterapii o potwierdzonej skuteczności, poprawa kontroli ciśnienia tętniczego w skali globalnej stała się oczywistym celem środowisk medycznych uzasadnionym nie tylko w kontekście zdrowia publicznego, lecz także ekonomii. Strategia zaproponowana przez autorów wytycznych ESC/ESH 2018 była oparta na zastosowaniu leczenia skojarzonego jako docelowego u większości pacjentów, rozpoczynaniu terapii od leczenia skojarzonego zamiast monoterapii i upraszczaniu terapii skojarzonych ⁸ .

Korzyści ze stosowania SPC w terapii nadciśnienia tętniczego

W wytycznych ESC/ESH z 2018 roku dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego zwrócono uwagę, że zwiększanie dawki pojedynczego leku hipotensyjnego przynosi niewielki efekt kliniczny, a zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ⁸ . Zastosowanie leku SPC dwu- lub trójskładnikowego w małych dawkach pozwala na osiągnięcie takiego samego lub lepszego efektu hipotensyjnego jak terapia jedną substancją w maksymalnej dawce. Leki SPC umożliwiają uproszczenie schematu leczenia, co przekłada się na wyższy poziom przestrzegania zaleceń lekarskich. Rozpoczęcie terapii od dwóch leków zamiast monoterapii jest korzystne, gdyż wiąże się z krótszym czasem do osiągnięcia celu terapeutycznego. Ponadto włączenie na początku terapii leku, który ma potencjał na osiągnięcie celu terapeutycznego, zmniejsza negatywny wpływ inercji terapeutycznej lekarza, czyli braku modyfikacji terapii hipotensyjnej mimo takiej konieczności.

Algorytmy leczenia

Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2018

Według wytycznych ESC/ESH z 2018 roku ⁸ w większości przypadków leczenie nadciśnienia tętniczego należy rozpoczynać od leków łączonych, najlepiej SPC (I klasa zaleceń).

Terapia skojarzona pierwszego kroku powinna zawierać inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) lub antagonistę receptora angiotensyny (ARB – angiotensin receptor blocker) z antagonistą wapnia (CCB – calcium channel blocker), lub diuretykiem. W zależności od innych wskazań, przeciwwskazań, tolerancji i chorób współistniejących terapia łączona pierwszego wyboru może się składać także z innych połączeń leków z pięciu głównych klas (ACEI, ARB, β-adrenolityki, CCB, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne). Nie należy łączyć leków z grup ACEI i ARB. Przy współistnieniu choroby wieńcowej zaleca się włączenie β-adrenolityku, przy przewlekłej chorobie nerek ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) <30 ml/min/1,73 m ² – diuretyku pętlowego, przy migotaniu przedsionków – β-adrenolityku lub niedihydropirydynowego CCB. Monoterapię w leczeniu pierwszego rzutu należy rozważyć w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u osób w wieku podeszłym (≥80 lat) lub z zespołem kruchości.

W drugim kroku w przypadku nieosiągnięcia celu terapeutycznego za pomocą terapii dwulekowej należy zastosować schemat trójlekowy, najlepiej SPC z ACEI lub ARB, CCB i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (I klasa zaleceń).

Trzecim krokiem podstawowego schematu jest zastosowanie spironolaktonu lub innego leku, w warunkach optymalnych, jako czwartej substancji, a drugiej tabletki.

Schemat terapii hipotensyjnej przy występowaniu niewydolności serca z niską frakcją wyrzutową (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) znacząco odbiega od pozostałych. W pierwszym kroku zalecono trzy leki: ACEI lub ARB, lub ARB + inhibitor neprylizyny (ARNI – angiotensin receptor neprilysin inhibitor) z diuretykiem (pętlowym lub tiazydowym/tiazydopodobnym) oraz β-adrenolitykiem, a w drugim kroku dołączenie inhibitora receptora mineralokortykosteroidowego (MRA – mineralocorticoid receptor antagonist).

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym według PTNT 2019

Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 roku ²⁴ zgodzili się z wytycznymi ESC/ESH z 2018 roku co do ogólnej strategii farmakoterapii nadciśnienia tętniczego opartej na pięciu podstawowych grupach leków hipotensyjnych oraz terapii skojarzonej. Podkreślili jednak konieczność indywidualizacji terapii hipotensyjnej ze względu na wiek chorego, choroby współistniejące i sytuacje szczególne. Eksperci PTNT zwrócili również uwagę na dostępność różnych kombinacji dawek w SPC, ich wytyczne uwzględniają więc stosowanie leków złożonych zawierających dawki podstawowe lub dawki pełne leków hipotensyjnych. Monoterapia jako leczenie początkowe jest zalecana w kilku określonych przypadkach: w nadciśnieniu tętniczym 1 stopnia przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, w nadciśnieniu tętniczym 1 stopnia u osób w wieku podeszłym (65-80 r.ż.) oraz nadciśnieniu tętniczym 2 stopnia u pacjentów w wieku >80 r.ż.

W wytycznych przedstawiono trzy podstawowe algorytmy farmakoterapii z podziałem na przedziały wiekowe pacjentów: do 65 r.ż., między 65 a 80 r.ż. i >80 r.ż.:

• do 65 r.ż.: w tej grupie wiekowej leczenie rozpoczyna się od SPC dwuskładnikowego (ACEI/ARB z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym lub dihydropirydynowym CCB) w dawkach podstawowych, a w razie konieczności eskaluje terapię do SPC dwuskładnikowego w dawkach pełnych lub SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. Kolejnym krokiem terapeutycznym jest SPC trójskładnikowy w dawkach pełnych. Ponadto β-adrenolityki są zalecane w terapii pierwszego rzutu u pacjentów z powikłaniami kardiologicznymi (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) oraz w terapii pierwszego lub drugiego rzutu u osób z akcją serca >80/min oraz u kobiet planujących ciążę
• 65-80 r.ż.: w tej grupie wiekowej leczenie nadciśnienia tętniczego 1 stopnia można rozpocząć od monoterapii (diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny lub dihydropirydynowy CCB) lub SPC dwuskładnikowego w dawkach subpodstawowych (ACEI/ARB z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym lub dihydropirydynowym CCB). W razie konieczności zalecono eskalację terapii do SPC dwuskładnikowego w dawkach podstawowych, a następnie do SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. W przypadku nad­ciśnienia 2 i 3 stopnia leczenie rozpoczyna się od SPC dwuskładnikowego (diuretyk tiazydopodobny z dihydropirydynowym antagonistą wapnia lub ACEI/ARB z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym bądź dihydropirydynowym CCB) w dawkach podstawowych, a w razie konieczności terapię eskaluje się do SPC dwuskładnikowego w pełnych dawkach, następnie do SPC trójskładnikowego w pełnych dawkach
• >80 r.ż.: w przypadku nadciśnienia tętniczego 1 stopnia nie zaleca się rozpoczynania farmakoterapii. W nadciśnieniu tętniczym 2 stopnia rekomenduje się włączenie monoterapii (indapamid) oraz ewentualną eskalację leczenia do SPC dwuskładnikowego opartego na indapamidzie w dawkach podstawowych, a następnie SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. W przypadku nadciśnienia 3 stopnia leczenie należy rozpocząć od SPC dwuskładnikowego opartego na indapamidzie w dawkach podstawowych, następnie według potrzeb zwiększyć dawki do pełnych, ostatecznie terapię eskalować do SPC trójskładnikowego w dawkach pełnych.

Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego ESH 2023

W dokumencie ESH z 2023 roku ²⁵ ponownie zalecono rozpoczynanie terapii hipotensyjnej w większości przypadków od leków z pięciu głównych grup o potwierdzonej skuteczności w obniżaniu ciśnienia tętniczego i redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego (ACEI/ARB, CCB, β-adrenolityki, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne) oraz ich kombinacji (I klasa zaleceń). Podobnie jak w poprzednich dokumentach zalecaną kombinacją początkową jest połączenie ACEI/ARB z CCB lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (I klasa zaleceń). Zwrócono szczególną uwagę na korzyść ze stosowania β-adrenolityków w nadciśnieniu tętniczym w zależności od sytuacji klinicznej. β-adrenolityki powinny być włączone w pierwszym kroku przy współistnieniu HFrEF, przewlekłego zespołu wieńcowego, konieczności kontroli częstości rytmu w migotaniu przedsionków oraz w innych stanach, np. ostrych zespołach wieńcowych bądź u kobiet w okresie rozrodczym (I klasa zaleceń). Przedstawiono również wiele innych mniej oczywistych sytuacji klinicznych, w których włączenie β-adrenolityku może się okazać korzystne. Algorytm leczenia zakłada eskalację terapii z zastosowaniem SPC dwuskładnikowych do maksymalnych tolerowanych dawek, a dopiero w następnym etapie konwersję na SPC trójskładnikowe. Monoterapię jako leczenie pierwszego rzutu należy rozważyć w przypadku nadciśnienia 1 stopnia u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (gdy ciśnienie skurczowe nie przekracza 150 mmHg, a rozkurczowe nie jest wyższe niż 95 mmHg), wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u pacjentów z zespołem kruchości lub w zaawansowanym wieku (I klasa zaleceń). SPC rekomenduje się na każdym etapie leczenia (I klasa zaleceń).

Wytyczne leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia ESC 2024

Autorzy najnowszego dokumentu ESC ²⁶ zalecają rozpoczynanie farmakoterapii w większości przypadków od terapii skojarzonej dwulekowej, najlepiej z wykorzystaniem ACEI/ARB z diuretykiem lub CCB (I klasa zaleceń). β-adrenolityki należy zastosować w leczeniu skojarzonym z dowolnym lekiem z pięciu głównych zalecanych klas w przypadku współistnienia dławicy piersiowej, przewlekłego zespołu wieńcowego, HFrEF lub konieczności kontroli rytmu serca (I klasa zaleceń). Rekomenduje się ustalenie najdogodniejszej dla pacjenta pory dnia na przyjmowanie leków, by poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich (I klasa zaleceń). Pacjenci stosujący terapie skojarzone powinni przyjmować SPC (I klasa zaleceń). W razie nieskuteczności leczenia dwuskładnikowego w małych dawkach rekomenduje się eskalację do leczenia trójskładnikowego w małych dawkach, optymalnie w formie SPC (I klasa zaleceń). Mono­terapię należy wybierać w przypadku pacjenta w wieku ≥85 lat, występowania zespołu kruchości w co najmniej umiarkowanym stopniu, objawowej hipotonii ortostatycznej oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego (120/70-139/89 mmHg w pomiarach gabinetowych) u pacjentów ze wskazaniami do farmakoterapii wynikającymi z oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (I klasa zaleceń). Algorytm leczenia hipotensyjnego zgodny z wytycznymi ESC 2024 przedstawiono na rycinie 1.

Ograniczenia w stosowaniu SPC trójskładnikowych

Hipotensyjne SPC trójskładnikowe na wielu płaszczyznach wykazują przewagę nad lekami dwu- i jednoskładnikowymi, ale mają również pewne ograniczenia. Na polskim rynku jest dostępnych jeszcze stosunkowo mało SPC trójskładnikowych zarejestrowanych do leczenia nadciśnienia tętniczego. Wszystkie z nich opierają się na połączeniu ACEI lub ARB z CCB i diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym. Występowanie przeciwwskazań do stosowania lub istotnych zależnych od małych dawek działań niepożądanych któregokolwiek ze składników aktualnie dostępnych SPC trójskładnikowych automatycznie wyklucza możliwość ich użycia w terapii. Ponadto refundacją jest objęta niewielka część tych leków, co może rodzić niechęć części pacjentów do ich stosowania.

Włączenie dostępnych SPC trójskładnikowych jest niemożliwe w części scenariuszy klinicznych. Jedną z takich sytuacji jest ciąża lub okres prokreacyjny bez stosowania skutecznej antykoncepcji. Odpowiednimi lekami dla tej grupy pacjentek są CCB, metylodopa i labetalol, ostrożnie można stosować wybrane β-adrenolityki, natomiast ACEI, ARB, ARNI i MRA są przeciwwskazane. Diuretyki tiazydowe w ciąży są względnie przeciwwskazane. Przeciwwskazaniami do stosowania ACEI i ARB oprócz ciąży są też: ciężka hiperkaliemia (>5,5 mmol/l przy braku suplementacji), obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie i obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub tętnicy do jedynej czynnej nerki. Stosunkowo najmniej przeciwwskazań mają leki z grupy dihydropirydynowych CCB (względne: zaawansowane obrzęki obwodowe i HFrEF w 3 i 4 klasie New York Heart Association [NYHA]).

Zastosowanie SPC trójskładnikowych w HFrEF jest utrudnione również z innego powodu. Zalecana terapia HFrEF opiera się na połączeniu substancji z kilku grup leków hipotensyjnych (ACEI/ARB, β-adrenolityki, MRA, diuretyki), ale niedostępnych w trójskładnikowym preparacie łączonym. Zwykle włączenie tych leków przy HFrEF obniża ciśnienie tętnicze wystarczająco i nie ma konieczności poszerzania farmakoterapii. Poza tym CCB nie jest lekiem polecanym w HFrEF, a wszystkie aktualnie dostępne trójskładnikowe SPC zawierają ten składnik. Innym przykładem jest przewlekła choroba nerek z niskim wskaźnikiem GFR. W tej sytuacji zastosowanie wszystkich aktualnie dostępnych potrójnych SPC jest bezcelowe, ponieważ diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne wykazują bardzo słabe działanie przy GFR <30 ml/min/1,73 m ² . Diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych nie należy włączać również przy hiponatremii, przewlekłej chorobie nerek w przebiegu uropatii zaporowej oraz alergii na sulfonamidy, ponadto są względnie przeciwwskazane przy rozpoznaniu dny moczanowej, nietolerancji glukozy, hiperkalcemii, przerzutów do układu kostnego i hipokaliemii.

SPC trójskładnikowe dostępne w Polsce

Aktualnie w Polsce jest dostępnych osiem hipotensyjnych preparatów trójskładnikowych bazujących na pięciu kombinacjach substancji w różnych dawkach. Wszystkie dostępne połączenia zostały przedstawione w tabeli 1. Spośród wymienionych w tabeli 1 SPC w Polsce na dzień 1 lipca 2024 r. refundacji podlegają jedynie te zawierające amlodypinę, hydrochlorotiazyd i walsartan. Informacje na temat refundacji leków są dostępne i regularnie aktualizowane na oficjalnej stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia. Co ważne, warunki uzyskania prawa do refundacji SPC trójskładnikowych aktualnie do­stępnych do leczenia nadciśnienia tętniczego nie obejmują konieczności rozpoczynania terapii za pomocą tabletek jednoskładnikowych. Co prawda charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) większości preparatów łączonych (SPC) określa wskazania do ich przyjmowania na podstawie dotychczas oddzielnie stosowanych substancji w takich samych dawkach, ale pacjentom z nadciśnieniem tętniczym przysługuje refundacja na SPC trójskładnikowe nie tylko zgodnie z zapisem ChPL, lecz także we wskazaniu „nadciśnienie tętnicze u osób dorosłych, w przypadkach innych niż określono w ChPL”.

Tabela 1. Dostępne w Polsce hipotensyjne preparaty trójskładnikowe (SPC)

Wykorzystanie SPC trójskładnikowych w Polsce

Według danych udostępnionych przez Ministerstwo Zdrowia za pośrednictwem Centrum e-Zdrowie spośród wszystkich zrealizowanych recept na leki hipotensyjne (zdefiniowane jako należące do grup ATC: C02, C03, C07, C08, C09) w 2023 roku w Polsce jedynie około 1,92% dotyczyło preparatów trójskładnikowych. W tym samym czasie odsetek sprzedanych opakowań SPC trójskładnikowych w stosunku do wszystkich leków hipotensyjnych był podobny (niecałe 2%), a przy analizie tylko leków refundowanych (na podstawie tabel sprawo­zdawczych opublikowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia za 2023 rok) wyniósł niespełna 0,5%. Liczbę zrealizowanych recept na leki hipotensyjne refundowane w 2023 roku z podziałem na województwa przedstawiono w tabeli 2. Powyższe dane zwracają uwagę, że SPC trójskładnikowe są zalecane stosunkowo rzadko, aczkolwiek nie odpowiadają w sposób wprost proporcjonalny liczbie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych SPC trójskładnikowymi w stosunku do wszystkich pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Analiza nie zawiera podziału na recepty długo- i krótkoterminowe, jak również stosowania preparatów jednoskładnikowych z innych wskazań, np. niewydolności serca, arytmii czy choroby wieńcowej.

Tabela 2. Realizacja recept na leki hipotensyjne w Polsce w 2023 roku z podziałem na województwa z uwzględnieniem preparatów trójskładnikowych*

Podsumowanie

W ciągu minionych kilku lat leki hipotensyjne trójskładnikowe ugruntowały swoją wysoką pozycję w algorytmach terapii. Druga wizyta pacjenta w gabinecie lekarskim związana z nadciśnieniem tętniczym to moment, w którym bezwzględnie należy rozważyć wskazania do eskalacji terapii do SPC trójskładnikowego. Jak na razie żadne wytyczne nie rekomendują rozpoczynania terapii od kombinacji trójlekowej, choć pojawiają się już takie badania ²⁰ .

Z przytoczonych powyżej danych wynika, że istnieje duża przestrzeń do wprowadzania SPC trójskładnikowych w terapii hipotensyjnej wśród polskich pacjentów. Jeśli przyjmiemy zgodnie z opinią ekspertów ESH z 2023 roku, że 60% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może być skutecznie leczonych za pomocą terapii dwuskładnikowej, a ta liczba wzrasta do 90% przy dołączeniu trzeciego składnika, to około 30% pacjentów, czyli blisko 3,3 mln Polaków, powinno być leczonych 3 lekami, preferencyjnie w formie SPC. Stosowanie w tych przypadkach jedynie terapii skojarzonej SPC jest oczywiście niemożliwe z uwagi na liczne ograniczenia. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim niedużą liczbę leków trójskładnikowych hipotensyjnych dostępnych na rynku. Być może kolejnym krokiem w rozwoju SPC będzie stworzenie preparatów trójskładnikowych z β-adrenolitykiem, diuretykiem pętlowym, a może nawet spironolaktonem.