Syndrom widzenia komputerowego, czyli wpływ komputerów na narząd wzroku

na zdrowie człowieka. Początkowo największą uwagę poświęcano promieniowaniu, które emituje monitor, a jest to m.in. promieniowanie X, widzialne, o częstotliwościach fal radiowych oraz o niskich i ekstremalnie niskich częstotliwościach. ^{1, 2} Jednak wyniki badań nie potwierdziły jednoznacznie negatywnego działania na stan fizykalny organizmu człowieka, np. odnośnie do zwiększonego ryzyka rozwoju zaćmy ^{3, 4} czy samoistnego poronienia u ciężarnych ^{5, 6} . Zaobserwowano natomiast, że wśród użytkowników komputerów ze zwiększoną częstością pojawiają się dolegliwości ze strony oczu, takie jak zaczerwienienie, przemęczenie, podrażnienie, pieczenie oraz zamazane lub podwójne widzenie, w porównaniu z osobami wykonującymi inną pracę wzrokową do bliży. ^{7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14}

W związku ze stale rosnącym dostępem do komputerów CVS zaczyna stanowić coraz większy problem społeczny. Już w roku 2000 szacowano, że 75% wszystkich wykonywanych zawodów w Stanach Zjednoczonych wiązało się z używaniem komputerów. ¹² W Polsce, według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) z 2012 r., komputery wykorzystywało 95% przedsiębiorstw. Ponadto komputery coraz powszechniej używane w domach zmieniły nasz sposób spędzania wolnego czasu. W roku 1990, kiedy komputery dopiero zaczynały pojawiać się na rynku, tylko 15% gospodarstw domowych w USA posiadało komputer, natomiast w roku 2005 było to już 50%. Obecnie liczba ta jest na pewno znacznie większa, ponieważ Stany Zjednoczone są światowym potentatem w przemyśle elektronicznym.

Podobnie jak na świecie, również w Polsce odsetek gospodarstw domowych posiadających komputer systematycznie wzrasta. Według danych GUS w 2013 r. 74,7%, a w 2014 r. ok. 77,1% polskich gospodarstw domowych było wyposażonych w przynajmniej jeden komputer. Ponadto praca wzrokowa do bliży związana z monitorem nie ogranicza się obecnie tylko do komputerów, ale obejmuje również tablety czy smartfony, które dzięki swojej mobilności mogą być zabierane w dowolne miejsce i tym samym wydłużać sumaryczny czas korzystania z urządzeń elektronicznych. Tymczasem wyniki badań wskazują, że nawet 90% użytkowników doświadcza różnego rodzaju dolegliwości związanych bezpośrednio z długą pracą przy komputerze, ¹⁴ a ryzyko ich wystąpienia wzrasta szczególnie u osób, które spędzają ponad 4 godziny dziennie, wpatrując się w monitor. ¹⁵

Objawy CVS możemy podzielić na 3 grupy: pozaoczne, związane z powierzchnią oka oraz zaburzenia akomodacji i konwergencji. ^{7, 9} Zestawienie dolegliwości związanych z CVS i patomechanizm ich powstawania zawarto w tabeli 1.

Tabela 1. Objawy syndromu widzenia komputerowego (CVS) i ich prawdopodobny patomechanizm

Objawy pozaoczne CVS

Objawy pozaoczne to bóle głowy, karku, barków i pleców. Bóle głowy mogą stanowić objaw astenopijny, czyli być wynikiem nieskorygowanej lub źle skorygowanej wady refakcji bądź zeza. Wiele osób ma niewielkie zaburzenia wzrokowe, takie jak niedomoga akomodacji czy upośledzone widzenie obuoczne, które nie wpływają na codzienne funkcjonowanie, ale mogą powodować dolegliwości w przypadku wymagających zadań wzrokowych. ¹⁶ Z kolei bóle pleców czy karku wynikają najczęściej z nieprawidłowej pozycji przy komputerze (z powodu jego nieergonomicznego ustawienia), przyjmowanej w celu zapewnienia sobie jak najlepszej jakości obrazu na siatkówce.

Objawy CVS związane z powierzchnią oka

Do objawów związanych z powierzchnią oka zaliczamy dolegliwości o charakterze zespołu suchego oka, takie jak nadmierne łzawienie oczu, uczucie piasku pod powiekami, pieczenie oczu, ból oczu, przekrwienie spojówek lub nietolerancja soczewek kontaktowych, które dotychczas były dobrze tolerowane przez pacjenta. Ich powodem jest nadmierne wysychanie rogówki, które jest wynikiem względnie szerokiej szpary powiekowej oraz zmniejszonej częstości lub niepełnego mrugania.

Podczas czytania tekstu drukowanego wzrok najczęściej skierowany jest ku dołowi, w wyniku czego szpara powiekowa jest mniejsza. Ponadto w celu znalezienia dodatkowych informacji zwykle konieczne jest skierowanie oczu w inną stronę, co powoduje, że różne części rogówki są w danym momencie narażone na wysychanie. W przypadku gdy tekst wyświetlany jest na ekranie komputera, oś widzenia skierowana jest na wprost lub tylko nieznacznie poniżej, a wszystkie niezbędne informacje są możliwe do wyświetlenia w tym samym miejscu – na ekranie komputera – w wyniku czego nie ma konieczności zmiany kierunku patrzenia. Powoduje to większe ryzyko odparowywania łez z powierzchni oka i częstsze występowanie dolegliwości o typie zespołu suchego oka. ⁷ Ponadto praca wzrokowa do bliży zmniejsza częstość mrugania, przy czym im bardziej „wymagające” zadanie (np. mniejsza czcionka tekstu, mniejszy kontrast między tekstem a tłem), tym mniejsza częstość mrugania. ¹⁷

Tsubota i Nakamori ¹⁸ porównali częstość mrugania u 104 pracowników biurowych podczas odpoczynku, czytania książki i pracy przed ekranem komputera. Średnia częstość mrugania w czasie odpoczynku wynosiła 22 razy na minutę, podczas czytania tekstu drukowanego – 10 razy na minutę, natomiast tylko 7 razy na minutę podczas pracy przy komputerze. Chociaż średnie częstości mrugania mogą się nieco różnić w wynikach poszczególnych badań, ^{19, 20} nie ulega wątpliwości, że podczas pracy przy komputerze dochodzi do redukcji liczby mrugnięć na minutę nawet o 60% w porównaniu ze stanem spoczynku. ⁷ Schlote i wsp. ²⁰ zaobserwowali dodatkowo, że podczas pracy przy komputerze odstępy między poszczególnymi mrugnięciami nie są jednakowe, ale występują dłuższe i krótsze przerwy. Autorzy zasugerowali, że może być to adaptacja poznawcza do pracy przy ekranie monitora, która wymaga od użytkownika większego skupienia uwagi. Potwierdzeniem tego mogą być wyniki badania Portello i Rosenfielda, ²¹ którzy stwierdzili, że zwiększenie częstości świadomego mrugania zmniejsza zdolność osób badanych do wykonania zadania w sposób satysfakcjonujący. Oprócz zmniejszonej częstości mrugania u osób wykonujących pracę wzrokową na ekranie komputera zaobserwowano niepełną amplitudę mrugania, tj. górna powieka podczas mrugnięcia nie pokrywa całej powierzchni rogówki, pozostawiając dolną jej część cały czas odsłoniętą. ²² Chu i wsp. ¹⁶ stwierdzili zwiększoną liczbę niepełnych mrugnięć u osób czytających tekst wyświetlony na ekranie komputera w porównaniu z osobami czytającymi wydrukowany tekst. Ponadto Himebaugh i wsp. ²² zaobserwowali, że bardziej „wymagające” zadania korelują ze zwiększoną liczbą niepełnych mrugnięć, co prawdopodobnie również jest wynikiem swego rodzaju adaptacji poznawczej do pracy przy komputerze.

Specyfika obrazu komputerowego i jej wpływ na wysiłek wzrokowy

Obraz wyświetlany na ekranie komputera składa się z tysięcy malutkich „kropek”, czyli subpikseli. Mają one zwykle tylko 3 kolory – zielony, czerwony i niebieski (aczkolwiek pojawiły się na rynku ekrany najnowszej generacji, w których zastosowano czwarty kolor subpikseli – biały). Zespół subpikseli składa się na 1 piksel, który rejestrowany jest przez oko ludzkie. Może on mieć różne kolory w zależności od mocy świecenia poszczególnych subpikseli. I tak np. gdy wszystkie subpiksele są wygaszone, oko odbiera kolor piksela jako czarny, a gdy wszystkie subpiksele świecą z pełną mocą – jako kolor biały. Tak więc granice liter wyświetlanych na ekranie komputera nie są tak ostre jak w przypadku tekstu drukowanego, a im mniejsza rozdzielczość ekranu (liczba pikseli tworzących daną literę), tym mniejsza ostrość obrazu i większy wysiłek wzrokowy. Ponadto obraz na ekranie komputera nie jest wyświetlany w sposób ciągły, tylko ulega cyklicznemu odświeżaniu. Im mniejsza częstość odświeżania na minutę, tym większa tendencja do drżenia obrazu, co wiąże się ze zwiększoną częstością występowania bólów głowy, przemęczenia wzroku, podrażnienia oczu, a także napadów padaczkowych. ⁷ Bardzo ważne są również kwestie zbyt małego kontrastu tekstu z tłem (lepszy jest ciemny tekst na jasnym tle niż odwrotnie), zjawiska olśnienia spowodowanego zbyt intensywną jasnością ekranu w stosunku do oświetlenia panującego w pomieszczeniu, a także oślepienia wywołanego odbiciem światła (np. słonecznego) od ekranu komputera, powodujące zwiększenie wysiłku wzrokowego w celu zapewnienia dobrej jakości widzianego obrazu. ⁹

Zaburzenia akomodacji i konwergencji związane z CVS

Nie ma wiarygodnych dowodów na potwierdzenie teorii, że wysiłek akomodacyjny związany z pracą przy komputerze różni się znacząco od wysiłku spowodowanego czytaniem tekstu drukowanego znajdującego się w tej samej odległości i wysokości. ⁸ Zaburzenia akomodacji (zmniejszenie jej zakresu i szybkości) oraz konwergencji (oddalenie jej punktu bliży) pojawiają się najczęściej pod koniec dnia pracy i zwykle mają charakter przejściowy – ustępują po dłuższym odpoczynku od pracy wzrokowej. Jednakże wraz ze zwiększaniem się liczby miesięcy i lat spędzonych przed monitorem dolegliwości mogą pojawiać się po krótszym czasie od rozpoczęcia pracy przy komputerze i cechować się większym nasileniem. Ponadto wiele osób ma niewielkie zaburzenia akomodacji lub widzenia obuocznego, które w codziennym funkcjonowaniu nie stanowią problemu, ale mogą stać się przyczyną dyskomfortu pacjenta w przypadku przedłużonej pracy przy komputerze. ⁷ Wysiłek akomodacyjny związany z pracą do bliży jest niewątpliwym czynnikiem rozwoju i progresji krótkowzroczności. ²³ U osób dorosłych pracujących przy komputerze zaobserwowano ponadto pojawiające się na koniec dnia pracy niewielkie przesunięcie wady refrakcji w kierunku krótkowzroczności o ok. –0,12 Dsph w porównaniu z osobami pracującymi z tekstem drukowanym. ²⁴ Przesunięcie to było jednak zbyt małe, aby upośledzać widzenie. Gur i wsp. ²⁵ stwierdzili, że u osób wykonujących pracę przy komputerze po 4 dniach od badania wstępnego występuje większe zmniejszenie zakresu akomodacji (średnio o 0,69 dioptrii) w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej (średnio 0,18 dioptrii). W dostępnej literaturze niewiele jest wyników badań opisujących długotrwały wpływ komputerów na akomodację oka, ale dostępne są pojedyncze doniesienia o większej utracie zakresu akomodacji (szybszym rozwoju starowzroczności) u osób poniżej 40 r.ż. pracujących przy komputerze w porównaniu z grupą kontrolną. ²⁶ Ponadto wyniki badań wskazują, że bezpośrednio po długotrwałej pracy przy ekranie komputera dochodzi do oddalenia się punktu bliży konwergencji, będącego najprawdopodobniej wynikiem zmęczenia mięśni okoruchowych. ⁷ Może to prowadzić do pojawiania się objawów astenopijnych pod koniec dnia pracy. Dodatkowo współistniejące niewielkie i w związku z tym często nierozpoznane zaburzenia konwergencji mogą nasilać trudności w utrzymaniu wyraźnego, pojedynczego obrazu. ⁸

Tabela 2. Czynniki wpływające na nasilenie objawów syndromu widzenia komputerowego

Czynniki modyfikujące i leczenie CVS

Podczas długotrwałej pracy przy komputerze należy zadbać o eliminację możliwie jak największej liczby czynników nasilających CVS (tab. 2). Pozycja powinna być jak najbardziej ergonomiczna, a ekran komputera powinien być ustawiony naprzeciwko miejsca siedzenia. Wyniki badań wskazują, że monitor powinien znajdować się w odległości 90-100 cm i ok. 12-15 cm poniżej poziomu oczu. ^{27, 28} Należy również pamiętać o zapewnieniu odpowiedniej wielkości czcionki czytanego tekstu oraz korekcji ewentualnych wad refrakcji, aby uniknąć przybliżania się do ekranu komputera. W przypadku starowzroczności preferowane są okulary progresywne, ponieważ zapewniają dobre widzenie na różne odległości. ⁷ Nie ma wątpliwości, że długotrwała praca przy monitorze jest bezpośrednio związana z ryzykiem wystąpienia i nasileniem dolegliwości o charakterze CVS. ⁷ The National Institute of Occupational Safety and Health ustalił, że częste krótkie przerwy znacząco zmniejszają dyskomfort związany z CVS w porównaniu z historycznymi już dwiema 15-minutowymi przerwami – śniadaniową i popołudniową. ²⁹ Uznaje się, że patrzenie na odległy punkt co najmniej 2 razy na godzinę pozwala rozluźnić akomodację i tym samym zapobiegać przemęczeniu wzroku. ³⁰ Należy również uczyć pacjentów świadomego mrugania podczas pracy przy komputerze, zwłaszcza gdy pojawia się uczucie dyskomfortu na powierzchni oka. Można również zaproponować zwiększenie stopnia nawilżenia powietrza oraz częste wietrzenie pomieszczenia, w którym pacjent spędza najwięcej czasu, unikanie bezpośrednich nawiewów suchego powietrza na twarz, a także zadbanie o ergonomię stanowiska pracy, np. poprzez zamontowanie ściemniających rolet, które zmniejszą ryzyko oślepienia światłem słonecznym odbitym od ekranu. Ponadto pacjentom z CVS powinno się zalecić zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, unikanie nadużywania alkoholu i zaprzestanie palenia papierosów. Kolejnym krokiem może być próba leczenia substytucyjnego. Obecnie krople bez konserwantów są preferowane w leczeniu zespołu suchego oka. Żele i maści mogą być gorzej tolerowane przez pacjentów z CVS, ponieważ powodują dłuższe zamazanie widzenia bezpośrednio po aplikacji.

Podsumowanie

Obecnie praca wzrokowa do bliży na ekranie komputera nie jest już zarezerwowana wyłącznie do miejsca zatrudnienia. Komputery i inne urządzenia elektroniczne (laptopy, tablety, smartfony) dzięki swojej powszechnej dostępności i mobilności powodują, że znacząca większość populacji spędza ponad 4 godziny dziennie, wpatrując się w różnego rodzaju ekrany, często nie zwracając przy tym uwagi na jakiekolwiek zasady ergonomii. Co więcej, korzystanie z tych urządzeń nie jest już zarezerwowane tylko dla osób dorosłych. Badania z przełomu 2008 i 2009 r. wykazały, że amerykańskie dzieci w wieku 8-18 lat każdego dnia średnio przez 7,5 godziny korzystają z mediów rozrywkowych, w tym 4,5 godziny z telewizora, 1,5 godziny z komputera i ok. godziny grając w gry komputerowe. ³¹ Tymczasem nowoczesne społeczeństwa zmierzają w kierunku jeszcze większego korzystania z urządzeń elektronicznych, zarówno w godzinach pracy, jak i w trakcie odpoczynku, dlatego CVS w najbliższym czasie może stać się poważnym problemem społecznym. W przypadku pacjentów prezentujących objawy CVS w pierwszej kolejności należy pamiętać o eliminacji czynników ryzyka. Wyniki badania Daina i wsp. ³² jednoznacznie wykazały, że optymalizacja i ergonomia stanowiska pracy oraz częste przerwy znacząco redukują występowanie CVS (63,4% vs. 25,2%).