Kalkulacja mocy soczewek wewnątrzgałkowych u dzieci ‒ praktyczne problemy

wewnątrzgałkowych, w tym zmiana ich konstrukcji oraz materiałów, wraz z rozwojem nowoczesnej mikrochirurgii okulistycznej dają możliwość bezpiecznej implantacji wszczepu i stwarzają warunki do poprawy widzenia.

Mimo rosnącej częstości wszczepiania sztucznych soczewek u dzieci ich wybór nadal stanowi wyzwanie ze względu na wzrost długości osi anatomicznej gałki ocznej. Problemem jest także brak wzoru biometrycznego dla dziecięcych oczu i stosowanie wzorów mocy soczewek opartych na normatywnych wartościach dla dorosłych.

Zaćma jest patologicznym zaburzeniem naturalnej soczewki polegającym na jej częściowym lub całkowitym zmętnieniu, czego konsekwencją jest utrata jej przezierności i właściwości optycznych ¹ . Zaćma dziecięca stanowi jedną z głównych przyczyn pogorszenia widzenia u dzieci, odpowiada za 10% wszystkich przypadków ślepoty w populacji pediatrycznej. Częstość występowania wynosi 4,24/10 000 dzieci na całym świecie ² . W Polsce zaćmę wrodzoną diagnozuje się średnio u 2 dzieci na 10 000 żywych urodzeń ³ .

Zaćma dziecięca może być wrodzona bądź nabyta. Wrodzone zmętnienia (CC – congenital cataracta) występują przy urodzeniu lub mogą zostać zidentyfikowane w pierwszym roku życia dziecka ⁴ . Morfologia i lokalizacja zaćmy są zróżnicowane. Na podstawie badań epidemiologicznych wykazano, że CC najczęściej jest schorzeniem izolowanym, dziedzicznym, obejmującym kompletne zmętnienie soczewki ² .

Istnieje duża różnorodność czynników etiologicznych zaćmy i należą do nich:

• nieprawidłowości chromosomalne (np. zespół Downa)
• zespoły i choroby ogólnoustrojowe (zespoły nerkowe)
• uwarunkowania genetyczne
• schorzenia metaboliczne (np. cukrzyca)
• infekcje wewnątrzmaciczne (zespół TORCH)
• anomalie budowy gałki ocznej (małoocze, beztęczówkowość, przetrwałe unaczynienie płodowe)
• uraz
• narażenie na promieniowanie ^{4, 5} .

Leczenie zaćmy dziecięcej jest wyłącznie zabiegowe. Wskazaniem do operacji są zmętnienia uniemożliwiające prawidłowy rozwój procesów widzenia ⁶ . Jednostronną zaćmę powinno się usunąć przed osiągnięciem 8 tygodnia życia, optymalny czas to 4-6 tydzień, w przypadku zaćmy obustronnej – do ukończenia 10 tygodnia z odstępem 1-2-tygodniowym między oczami. Zabieg należy przeprowadzić przed pojawieniem się zeza lub oczopląsu ^{1, 7} . Zaćmy pourazowe, szczególnie u dzieci do 6 r.ż., wymagają zabiegu chirurgicznego w ciągu kilku tygodni po urazie ⁵ .

Korekcja bezsoczewkowości

Po operacji usunięcia zaćmy u dziecka istotne są skorygowanie wady wzroku powstałej w oku bezsoczewkowym i systematyczna rehabilitacja wzroku. Celami korekcji bezsoczewkowości są:

• zapobieganie powstaniu niedowidzenia, oczopląsu, zeza
• poprawa ostrości wzroku
• zapewnienie warunków do prawidłowego rozwoju pojedynczego widzenia obuocznego z fiksacją dołeczkową.

Na uzyskaną ostateczną ostrość wzroku mają wpływ stopień już obecnego niedowidzenia i wdrożona rehabilitacja wzroku ⁸ . W przypadku gdy nie zostanie implantowana sztuczna soczewka wewnątrzgałkowa (IOL – intraocular lens), bezsoczewkowość korygowana jest okularami lub soczewkami kontaktowymi ⁴ . Moce pomocy optycznych mogą być łatwo dostosowane do wzrostu gałki ocznej. Noszenie soczewek kontaktowych wymaga zachowania wysokiej higieny, by zapobiec powikłaniom rogówkowym ⁹ . Sukces obu metod zależy w znacznym stopniu od przestrzegania zaleceń przez rodziców i ich akceptacji przez dziecko. Rehabilitacja narządu wzroku w jednostronnej bezsoczewkowości przy nietolerancji soczewek kontaktowych jest niezwykle trudna. Najlepszym rozwiązaniem jest wtórny wszczep sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej ⁸ .

Zastosowanie soczewek wewnątrzgałkowych

Rozwój nowoczesnej mikrochirurgii okulistycznej daje możliwość poprawy jakości życia pacjentów z zaćmą dziecięcą. Wybór IOL do wyrównania bezsoczewkowości zależy przede wszystkim od badania stanu narządu wzroku, wieku pacjenta i analizy wymagań wzrokowych ⁴ .

Niezaprzeczalnymi zaletami wszczepienia sztucznej soczewki są:

• stworzenie możliwości odtworzenia pierwotnej refrakcji
• utrzymanie prawidłowych warunków anatomicznych oka
• brak anizeikonii.

Pozwala to na wykształcenie widzenia obuocznego ¹ .

Wykonywane są zabiegi implantacji IOL pierwotne, tj. z jednoczesną operacją zaćmy, oraz wtórne, czyli do oczu bezsoczewkowych w drugim etapie. Sztuczne soczewki najczęściej są wszczepiane do torebki soczewki, po uprzednim usunięciu zmętniałych mas soczewki własnej. Umieszczenie wszczepu w loży torebkowej niesie ze sobą najmniejsze ryzyko powikłań około- i pooperacyjnych ¹⁰ . We wtórnej implantacji preferowane są implanty tylnokomorowe. W doniesieniach literaturowych pojawiają się infor­macje o fiksacji sztucznych soczewek dotwardówkowo. Ze względu na spontaniczne przemieszczenia IOL z powodu przerwania ciągłości szwu fiksacyjnego zabieg nie jest rekomendowany w populacji pediatrycznej ¹¹ . Implanty przedniokomorowe lub mocowane do tęczówki wiążą się z powikłaniami: ektopią źrenicy, zrostami, krwistkiem, zapaleniem błony naczyniowej, a nawet odwarstwieniem siatkówki ¹ .

Postęp technologiczny w produkcji implantów obejmuje zmianę ich materiałów i konstrukcji, co wpływa na biokompatybilność i częstość występowania zmętnienia torebki tylnej soczewki ¹² . Idealny wszczep tylnokomorowy w chirurgii zaćmy u dzieci powinien być wykonany z tworzyw akrylowych o konstrukcji jednoczęściowej, jednoogniskowej, charakteryzować się zwijalnością i możliwością implantacji za pomocą iniektora, dwuwypukłą asferyczną optyką z kwadratową krawędzią tylną, angulacją o wartości 0° w płaszczyźnie przednio-tylnej ^{13, 14, 15} . Średnica strefy optycznej dostępnych IOL wynosi 5,25-6,6 mm ¹⁴ . Pavlović donosi, że implanty silikonowe są biokompatybilne z okiem dziecka, brakuje jednak obserwacji długoterminowych ¹⁶ .

Sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe multifokalne (MFIOL – multifocal intraocular lens) i o wydłużonej głębi ostrości zostały zaprojektowane w celu przezwyciężenia pooperacyjnego braku akomodacji, dzięki czemu możliwe jest uniezależnienie się od używania okularów. Producenci zalecają, aby je wszczepić do obojga oczu dla uzyskania optymalnych korzyści ¹⁴ . W obserwacjach wśród populacji dorosłych pojawiają się niekorzystne subiektywne zjawiska optyczne (halo, glare), zmniejszona wrażliwość na kontrast, szczególnie w warunkach mezopowych u pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia zaćmy wraz ze wszczepem soczewki multifokalnej ¹⁷ . W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o implantacji MFIOL u dzieci starszych, >4 r.ż., z jednostronną zaćmą jako alternatywie dla wszczepu jednoogniskowego ¹⁸ .

Mimo rosnącej częstości wszczepiania IOL u dzieci wybór sztucznej soczewki nadal stanowi wyzwanie ze względu na zależny od wielu czynników wzrost długości osi anatomicznej gałki (AL – axial length) oraz brak wzoru biometrycznego dla dziecięcych oczu ¹¹ . Dużą trudnością jest sama kalkulacja mocy wszczepu przy braku współpracy z dzieckiem. Dobrym rozwiązaniem jest wykonanie pomiarów niezbędnych przy wyborze soczewki w trakcie znieczulenia ogólnego. Brana jest także pod uwagę obecność wady wzroku u rodziców i rodzeństwa pacjenta.

Wiek dziecka

Wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej u niemowląt wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań – często wymagających reoperacji – i obecnie nie jest zalecane ^{11, 19} . Wczesna interwencja chirurgiczna, a następnie natychmiastowa korekcja optyczna i penalizacja oka dominującego powinny przyczynić się do rozwinięcia użytecznej ostrości wzroku. Pierwotna implantacja IOL u dzieci w wieku powyżej roku jest powszechnie akceptowana. U większości małych pacjentów, którzy pozostali bezsoczewkowi, wtórny wszczep sztucznej soczewki można przeprowadzić po 1-2 r.ż. ⁴ Kim i wsp. twierdzą, że optymalna granica wieku to 2 lata ²⁰ . W randomizowanym badaniu Kaplan i wsp. wykazano, że widzenie obuoczne na wyższym poziomie osiągają pacjenci poddani operacji zaćmy z pierwotną implantacją IOL >2 r.ż., natomiast zez częściej ujawnił się u dzieci po wtórnej implantacji IOL >2 r.ż. roku życia ²¹ . W celu zabezpieczenia przed zmętnieniem tylnej torebki wykonuje się pierwotną tylną kapsulektomię (z przednią witrektomią lub bez niej) zapewniającą przejrzystość osi wzrokowej. Procedura ta jest uważana za standard u małych dzieci, zwłaszcza <3 r.ż. ¹¹

Biometria

Operacje zaćmy u dzieci stwarzają większe trudności niż u dorosłych, gdyż wymagają uwzględnienia rozwoju oka. Na proces emmetropizacji składają się zmiany refrakcji struktur przedniego odcinka i wydłużenie oka, co prowadzi do osiągnięcia emmetropii oraz docelowych wymiarów gałki w wieku 15 lat ²² . Najintensywniejszy przyrost długości osiowej występuje w ciągu pierwszych 2 lat życia. Następnie tempo wzrostu spada i stabilizuje się w wieku 13 lat. W okresie niemowlęcym rogówka ulega ścieńczeniu i spłaszczeniu. Odzwierciedla to wartość keratometrii, wynosząca przy urodzeniu 52,0 D, zmniejszająca się do 42,0-43,0 D pod koniec pierwszego roku życia dziecka. Moc własnej soczewki po narodzinach wynosi 35 D, a jej ostateczna wartość to ok. 19 D. Znaczny spadek mocy następuje do końca 2 roku, w kolejnych latach redukuje się 2-4 D afakijnej refrakcji.

Zmiana długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej i keratometrii stanowi istotny czynnik przy kalkulacji mocy wszczepów wewnątrzgałkowych ^{4, 23} . Doboru wszczepu dokonuje się według jednego z przyjętych wzorów po oznaczeniu długości osiowej gałki ocznej za pomocą biometrii optycznej lub ultradźwiękowej oraz siły łamiącej rogówki. Dokładne pomiary mogą być trudne z uwagi na słabą współpracę z chorym; biometria musi być wykonywana w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Ideą zabiegu operacyjnego jest niedokorekcja implantowanych IOL, by uprzedzić zmniejszającą się nadwzroczność i uniknąć przesunięcia krótkowzrocznego w przyszłości ¹ .

Strategia określania docelowej refrakcji zmieniała się z biegiem czasu. Początkowo chirurdzy dążyli do uzyskania emmetropii w czasie operacji, aby ułatwić leczenie niedowidzenia. Jednak z uwagi na duże przesunięcie krótkowzroczne dzieci wymagały wymiany wszczepu. Pierwsze wytyczne dotyczące mocy soczewki wewnątrzgałkowej zasugerował Dahan. Zalecił wybór 80% mocy IOL potrzebnej do emme­tropii przed ukończeniem 2 r.ż. i 90% między 2 a 8 r.ż. Zmniejszenie wartości wynosi średnio 3,00-6,00 dioptrii. Preferowany jest wybór IOL w zależności od AL: moc wszczepu +28 D przy 17 mm, +27 D dla 18 mm, +26 D dla 19 mm, +24 D dla 20 mm, +22 D dla 21 mm ²⁴ . Enyedi i wsp. przedstawili precyzyjne zalecenia z różnymi docelowymi refrakcjami w zależności od wieku implantacji: +6,00 D w wieku 1 roku, +5,00 D w wieku 2 lat, +4,00 D dla 3-latków, +3,00 D – 4-latków, +2,00 D – 5-latków, +1,00 D w wieku 6 lat, od −1,00 D do −2,00 D w przypadku dzieci >8 lat ²⁵ . Kolejne rekomendacje prezentują Leksula i wsp. Uważają oni, że należy zredukować wartość IOL o 30% u dzieci w wieku 6-12 miesięcy, 25% w wieku 1-2 lat, 20% w wieku 2-3 lat, 15% w wieku 3-4 lat, 10% w wieku 4-5 lat oraz zastosować niedokorygowanie o 2 D u dzieci w wieku 5-8 lat, a 1 D w wieku 8-10 lat ²⁶ . Vasavada i Chauhan twierdzą, że przy długości gałki ocznej wynoszącej 22,0 mm optymalna moc wszczepu wewnątrzgałkowego wynosi 22,0 D; jeśli długość jest mniejsza, należy dodać 2,5 D na każdy 1 mm ²⁷ . Zgodnie z analizą Gordona i wsp. u małych pacjentów powinno się wszczepiać IOL o mocy 23-24,0 D ²⁸ . Spierer i wsp. wskazują, że implantacja soczewki o mocy +23,2 D pozwala osiągnąć emmetropię u ok. 10-letniego dziecka ²⁹ .

Trivedi i wsp. opracowali pierwszy model przewidujący wzrost oka u dzieci z obustronną wrodzoną zaćmą ³⁰ . Stanowi to duże osiągnięcie, ponieważ dwa badania oparte na kohorcie Infant Aphakia Treatment Study (IATS) wykazały, że wzrost oka u dzieci pseudofakijnych nie zależy od ostrości wzroku, stopnia niedowidzenia, wieku, długości gałki ocznej w momencie zabiegu ani mocy soczewki wewnątrzgałkowej ³¹ .

W 2023 r. Dupessey zaproponowała nową metodę obliczania mocy IOL według wieku i AL w momencie implantacji. Procedura wykorzystuje logarytm Napiera przewidujący wzrost długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej oraz zakłada osiągnięcie miarowości oka w wieku 15 lat (w dotychczasowych rekomendacjach był to 8 r.ż.). Szacowany błąd refrakcji przy użyciu wzoru logarytmicznego jest najbardziej zbliżony do emmetropii. Proponowany algorytm może pomóc w zmniejszeniu krótkowzroczności po zabiegu zaćmy u dzieci, wymaga jednak dalszych badań ³² .

Przesunięcie krótkowzroczne

Wydłużenie osi gałki ocznej po operacji zaćmy u dzieci nie może być w pełni skompensowane przez spłaszczenie rogówki, co skutkuje przesunięciem wady wzroku wraz z wiekiem w kierunku krótkowzroczności ³³ . Początkowa nadwzroczność pooperacyjna jest celowa u dzieci. Przechodzi ona stopniowo w emmetropię lub umiarkowaną krótkowzroczność w wieku dorosłym. Im młodszy pacjent w momencie zabiegu, tym większe przesunięcie, które utrzymuje się co najmniej do 8 r.ż.

Istnieje duża zmienność w pooperacyjnych zmianach refrakcji, a dokładne przewidzenie, kiedy i gdzie refrakcja ustabilizuje się u danego pacjenta, jest trudne ^{11, 34} . Aby zminimalizować konieczność wymiany IOL, oko powinno być niedokorygowane, a pozostała wada refrakcji skorygowana okularami lub soczewkami nagałkowymi (w wieku szkolnym i przedszkolnym okulary dwuogniskowe z pełną korekcją z uwagi na utratę akomodacji) ^{1, 24} . Weakley i wsp. zaproponowali cele hipermetropii pooperacyjnej odpowiednio +10,5 D w wieku 4-6 tygodni i 8,50 D od 7 tygodni do 6 miesięcy ³³ . Medsinge i wsp. bazują na zasadzie, zgodnie z którą dzieci do roku otrzymują korekcję +6,00 D, między 1-2 rokiem +4,00 D, w wieku 2-3 lat +3,00 D, 3-5 lat +2,00 D, 5-7 lat +1,00 D, 7-11 lat + 0,50 D ¹⁰ . Protokół kohorty IATS zakładał uzyskanie pozabiegowej nadwzroczności +6,0 lub +8,0 D dla oczu dla dzieci, którym pierwotnie wszczepiono soczewkę wewnątrzgałkową w wieku 2,5 miesiąca ³⁵ .

Formuła

Moc wszczepu jest korygowana w zależności od wieku dziecka i długości osi gałki ocznej. Najczęściej wykorzystywane są formuły trzeciej generacji: SRK/T, SRK II, Hoffer Q, Holladay I i II, Haigisa ¹ . Jedną z pierwszych metod do obliczenia mocy soczewek wewnątrzgałkowych był liniowy empiryczny wzór Sandersa-Retzlaffa-Kraffa (SRK) ²⁸ . Dawał on jednak błędne obliczenia dla oczu z nietypową anatomią przedniego odcinka lub krótszych ³⁶ . Do obliczenia przewidywanej refrakcji pozabiegowej oczu, w których wszczepiono pierwotną IOL, w badaniu IATS wykorzystano nowocześniejsze formuły Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, SRK II oraz teoretyczny model Sandersa-Retzlaffa-Kraffa (SRK/T). Mediana bezwzględnego błędu przewidywania wynosiła od 1,3 D przy wzorze SRK/T do 3,5 D przy wzorze Haigisa. Przy wzorach Holladay 1 i SRK/T otrzymano podobne wyniki ¹² . Dupessey podaje, że przy wykorzystaniu wzoru logarytmicznego przewidującego wzrost długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej mediana bezwzględnego błędu przewidywania przy wzorze SKR/T wynosiła 1,6 D. W oku z implantem wtórnym była wyższa (2,64 D, p = 0,035) mimo spersonalizowanej stałej a dla umiejscowienia bruzdy ³² .

Irfani i wsp. proponują, aby używać wzoru SRK/T podczas obliczania mocy soczewki wewnątrzgałkowej w chirurgii zaćmy u dzieci z uwagi na dokładność mimo zróżnicowanej długości osiowej i wieku ³⁷ . Joshi uważa, że SRK II jest najbardziej przewidywalną formułą służącą do obliczania mocy soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku populacji pediatrycznej z długością osiową <20 mm ³⁸ . Vasavada zaś podaje, że w przypadku oczu z AL <20 mm wzór SRK/T i Holladay 2 dają najmniejszy błąd predykcji ³⁹ .

Obecnie wielu chirurgów zaćmy rezygnuje z wzorów 3 generacji na rzecz wzoru Barretta II Universal (BU II). Metaanaliza Hong uwzględniająca trzynaście badań z udziałem 1781 dziecięcych oczu z zaćmą wykazała, że formuły BU II, SRK/T i Holladay 1 zapewniają największą dokładność obliczania mocy IOL, a metoda Barretta powinna być wykorzystana w celu uzyskania dobrych wyników u starszych dzieci ^{40, 41, 42} . W obserwacji Badakere’a wybór metody SRK/T z formułą BU II jest wymienny ⁴³ .

Kalkulator mocy soczewek wewnątrzgałkowych European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) jednocześnie wykorzystuje 6 wzorów obliczeniowych: BU II, EVO 2.0, Hill-RBF 3.0, Hoffer QST, Kane i PEARL-DGS ⁴⁴ . Użycie nowoczesnych formuł dostarczonych przez kalkulator ESCRS zapewnia dobrą przewidywalność pooperacyjnych wyników refrakcyjnych, porównywalną dla większości formuł z wynikami SRK/T, zwłaszcza w przypadku oczu po wykonanej kapsulektomii tylnej ^{45, 46} .

Podsumowanie

Zaćma dziecięca zaburza rozwój prawidłowego widzenia obuocznego, które kształtuje się w pierwszych miesiącach życia. Ważne są wczesne rozpoznanie zaćmy i podjęcie leczenia. Dalsze działania koncentrują się na skorygowaniu powstałej w oku bezsoczewkowym wady wzroku i wieloletniej systematycznej rehabilitacji wzrokowej. Rozwój mikrochirurgii okulistycznej, a także technologii i biokompaty­bilności soczewek wewnątrzgałkowych stwarza coraz większe możliwości implantacji IOL w populacji pediatrycznej. Mimo jej rosnącej częstości dobór wszczepu stanowi wyzwanie ze względu na trudną współpracę z pacjentem, nieoczekiwane wady refrakcji spowodowane niedokładnościami w technice biometrycznej, stosowanie wzorów mocy IOL opartych na normatywnych wartościach dla dorosłych oraz późne zmiany refrakcji wynikające z nieprzewidywalnego wzrostu oka.

Wyniki obserwacji dzieci poddanych operacji są dowodem na bezpieczeństwo i skuteczność implantologii dziecięcej, która stwarza warunki do poprawy widzenia i pozwala uzyskać sprawne funkcjonowanie.